臨床導(dǎo)向的機(jī)用鎳鈦預(yù)備器械研究新進(jìn)展

[摘要]根管治療是牙髓及根尖周疾病的主要治療手段，為了增進(jìn)根管清理和成形的效果，不同材質(zhì)和設(shè)計(jì)的根管預(yù)備器械不斷涌現(xiàn)，其中機(jī)用鎳鈦預(yù)備器械極大提高了根管預(yù)備效率。然而，隨著根管系統(tǒng)解剖復(fù)雜性、根管治療目的和預(yù)后的認(rèn)識(shí)的深入，臨床實(shí)踐對(duì)機(jī)用鎳鈦預(yù)備器械提出了新需求，這些基于臨床導(dǎo)向的需求為器械改革創(chuàng)新提供了動(dòng)力。目前鎳鈦預(yù)備系統(tǒng)不斷推陳出新，新型機(jī)用鎳鈦預(yù)備系統(tǒng)的改良及優(yōu)勢(shì)何在，其如何提高根管預(yù)備效率，本文擬對(duì)這類問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)闡述。

[美鍵詞]根管治療；鎳鈦器械；機(jī)動(dòng)預(yù)備；微創(chuàng)；效率；臨床應(yīng)用

[中圖分類號(hào)]R781.05[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A[doi]10.7518/hxkq.2024.2024225

根管預(yù)備是根管治療中的重要步驟之一，其目的是應(yīng)用機(jī)械和化學(xué)預(yù)備手段徹底去除根管內(nèi)的感染物，為根管充填提供足夠的空間?；诟苤委煵±拈L(zhǎng)期隨訪及反饋，近年對(duì)根管預(yù)備提出了新的要求，包括微創(chuàng)預(yù)備避免健康牙體組織的損失、高效預(yù)備簡(jiǎn)化操作流程、三維成形提高復(fù)雜根管內(nèi)感染物的清理效能等。根管預(yù)備要求的提升引起了根管治療策略的變化，也伴隨著根管預(yù)備器械設(shè)計(jì)和應(yīng)用的改良。在過(guò)去的30多年中，機(jī)用鎳鈦器械的使用極大地提高了根管清理和成形的效率，成為臨床操作重要的組成部分。目前商品化的機(jī)用鎳鈦器械推陳出新，本文就近年新型鎳鈦器械的機(jī)械性能、微創(chuàng)成形能力及操作特點(diǎn)等相關(guān)研究進(jìn)展作一總結(jié)，歸納新型機(jī)用鎳鈦器械在解決臨床相關(guān)問(wèn)題方面的進(jìn)展。

1微創(chuàng)牙髓治療是否對(duì)鎳鈦預(yù)備器械的性能提出了新要求和新主張？

自2000年微創(chuàng)牙科學(xué)的概念提出以來(lái)，微創(chuàng)治療已應(yīng)用于臨床診療的不同階段，其強(qiáng)調(diào)保護(hù)原有組織結(jié)構(gòu)，在治療中盡可能減少健康組織的損失。在牙髓領(lǐng)域，為了達(dá)到更加安全、精準(zhǔn)和有效的治療效果，微創(chuàng)牙髓治療理念逐漸成為臨床治療的趨勢(shì)。微創(chuàng)牙髓治療不僅要求預(yù)防和治療患牙根尖周炎癥，還需要考慮患牙的遠(yuǎn)期保留，因此對(duì)傳統(tǒng)根管治療方法進(jìn)行了修正。微創(chuàng)牙髓治療的發(fā)展得益于根管治療器械的改進(jìn)。在機(jī)械預(yù)備中，微創(chuàng)治療要求預(yù)備器械充分清理根管的同時(shí)盡可能保留根管原有形態(tài)結(jié)構(gòu)，因此對(duì)預(yù)備器械提出了新要求。

髓腔進(jìn)入和初預(yù)備是根管治療的首要操作步驟，即在開(kāi)髓后進(jìn)行冠方預(yù)敞，并用小號(hào)預(yù)備銼探測(cè)和疏通根管。冠方預(yù)敞的優(yōu)點(diǎn)包括建立根管直線通路、減少因根管上端阻礙引起的根管偏移與器械分離、為沖洗液和牙本質(zhì)碎屑提供回流和排出空間。然而，過(guò)度擴(kuò)大根管口可能會(huì)損失頸周牙本質(zhì)。頸周牙本質(zhì)特指牙槽嵴附近的牙本質(zhì)，包括從位于牙槽嵴頂冠方4 mm至根方4 mm范圍內(nèi)的牙本質(zhì)區(qū)域。頸周牙本質(zhì)可將牙冠負(fù)荷傳遞至牙根以分散咬合力，并為修復(fù)提供必要的牙本質(zhì)肩領(lǐng)，因此頸周牙本質(zhì)的保留在根管治療后患牙修復(fù)中具有重要意義。傳統(tǒng)不銹鋼G鉆剛性強(qiáng)、震動(dòng)大，易發(fā)生根管偏移或造成根管上段微裂。機(jī)用鎳鈦開(kāi)口銼能夠更好地順應(yīng)根管走向，保持根管原有形態(tài)，避免頸周牙本質(zhì)受到過(guò)度切削。隨著新型鎳鈦器械發(fā)展，鎳鈦開(kāi)口銼的柔韌性和抗疲勞能力得以提高，中心定位能力增加、器械分離減少，在預(yù)備過(guò)程中自根管中段向上適度擴(kuò)大敞開(kāi)，避免過(guò)度預(yù)敞根管口。

在預(yù)備過(guò)程中隨著大錐度鎳鈦機(jī)用器械的廣泛使用，有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)鎳鈦機(jī)用器械預(yù)備至20號(hào)0.04錐度時(shí)根管冠1/3段已達(dá)到相對(duì)清潔，然而此時(shí)根尖1/3處仍存在大量玷污層，根管需繼續(xù)預(yù)備擴(kuò)大。以往機(jī)用鎳鈦器械以單一錐度為主，此時(shí)若繼續(xù)擴(kuò)大根管以徹底清理根尖區(qū)，勢(shì)必會(huì)造成根管口過(guò)度預(yù)備。那么可否組合多種類型鎳鈦器械達(dá)到微刨根管預(yù)備的效果呢？近年來(lái)新型機(jī)用鎳鈦器械就此問(wèn)題進(jìn)行了設(shè)計(jì)改良，超柔韌性材料的發(fā)明及可變錐度鎳鈦器械的設(shè)計(jì)為根管上段與下段預(yù)備寬度的矛盾提供了解決途徑。TruNatomy是2020年推出的新型鎳鈦銼系統(tǒng)，除特殊的熱處理工藝外，使用最大凹槽直徑為0.8 mm的細(xì)長(zhǎng)鎳鈦絲和偏心的平行四邊形橫截面設(shè)計(jì)制造，使器械在具備高柔韌度的同時(shí)，預(yù)備提拉過(guò)程可高效排出牙本質(zhì)碎屑，減少對(duì)根管冠方空間的依賴。其變錐度設(shè)計(jì)在冠方錐度減小，理論上利于頸周牙本質(zhì)的保護(hù)。在具體實(shí)踐中，不同研究者體外對(duì)比了TruNatomy與其他新型銼如ProTaperGold、ProTaper Ultimate、WaveOne Gold對(duì)牙體預(yù)備前后頸周牙本質(zhì)的改變，發(fā)現(xiàn)TruNatomy對(duì)頸周牙本質(zhì)的體積影響最小，提示TruNatomy在頸周牙本質(zhì)保存方面表現(xiàn)優(yōu)越。此外，新型鎳鈦銼VDW ROTATE同樣采取了變錐度設(shè)計(jì)，利用特殊熱處理工藝及偏心運(yùn)動(dòng)設(shè)計(jì)，提高了器械的靈活性，操作過(guò)程更加尊重根管原有解剖形態(tài)。在乳磨牙袋狀根管及恒切牙橢圓形根管中使用VDW.ROTATE均能有效清理根管內(nèi)碎屑并減少根管內(nèi)未預(yù)備表面積。在彎曲根管中，使用VDW.RO-TATE與TruNatomy有相似的成形效果，兩者均可保持良好的中心定位能力，避免根管偏移引起的過(guò)度預(yù)備。然而，鎳鈦器械不是微創(chuàng)根管預(yù)備的唯一手段，有學(xué)者組合不同髓腔人路設(shè)計(jì)與新型鎳鈦器械TruNatomy和WaveOne Gold對(duì)頸周牙本質(zhì)保留的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用微創(chuàng)保守髓腔人路對(duì)牙體剩余組織的保護(hù)作用優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)髓方式，且在微創(chuàng)入路的前提下兩種新型鎳鈦銼對(duì)根管壁牙本質(zhì)的保護(hù)作用相似，提示臨床操作中還需結(jié)合患牙具體情況針對(duì)性設(shè)計(jì)操作策略。

根管探查和疏通的目的是建立順滑通路，即建立一從根管口到生理性根尖孔的平滑順暢的通道。建立順滑通道可以減少側(cè)穿風(fēng)險(xiǎn)，引導(dǎo)成型銼在根管中安全順暢運(yùn)動(dòng)。臨床常使用小號(hào)手動(dòng)不銹鋼K銼進(jìn)行根管疏通，其具有良好的觸覺(jué)反饋，但切削效率較低，同時(shí)技術(shù)敏感性高，易將牙本質(zhì)碎屑推出根尖孔發(fā)生根尖部堵塞。機(jī)用疏通銼的出現(xiàn)優(yōu)化了順滑通道的建立。有研究表明，在彎曲根管中，與傳統(tǒng)K銼相比，機(jī)用疏通銼如PathFile和ProGlider操作時(shí)間更短，且施力更均勻，減少碎屑推出根尖孔，術(shù)后患者發(fā)生診間疼痛的比例降低。在使用相同鎳鈦銼成形的條件下，對(duì)比機(jī)用疏通銼與手用K銼疏通對(duì)彎曲根管偏移的影響，發(fā)現(xiàn)K銼在根尖1/3產(chǎn)生偏移。在根管疏通過(guò)程中引起的根管偏移后期會(huì)隨著大錐度鎳鈦器械的使用而放大，導(dǎo)致機(jī)械清理效率降低、根管側(cè)穿風(fēng)險(xiǎn)增加，并因過(guò)度切削健康牙體影響患牙的遠(yuǎn)期保留。K銼剛性較大，尖端切削能力強(qiáng)，在遇到根管彎曲或阻塞時(shí)易偏離原有方向；而機(jī)用疏通銼使用半引導(dǎo)尖，柔韌性高，利于維持根管解剖形態(tài)，避免根管口擴(kuò)大和根管拉直。目前多種商品化序列銼推出配套使用的機(jī)用疏通銼，對(duì)比不同類型機(jī)用疏通銼，有研究發(fā)現(xiàn)，使用特殊熱處理加工工藝的疏通銼ProGlider和WaveOne Gold Glider的抗疲勞能力均優(yōu)于傳統(tǒng)鎳鈦疏通銼PathFile。另外，盡管根尖區(qū)中心定位能力相似，特殊的往復(fù)運(yùn)動(dòng)方式疏通銼Wa，veOne Gold Glider和R-Pilot在根管中上段的中心定位能力均優(yōu)于ProGlider。同時(shí)，臨床隊(duì)列對(duì)照研究結(jié)果顯示，相比于ProGlider，WaveOneGold Glider疏通根管引起的術(shù)后疼痛發(fā)生率更低。TruNatomy與TruNatomy Glider配套使用在微創(chuàng)保守髓腔人路中則更具優(yōu)勢(shì)，相比于WaveOne Gold與WaveOne Gold Glider，TruNatony在微創(chuàng)保守髓腔入路中操作時(shí)間更短。需要注意的是，已有學(xué)者提出目前大部分機(jī)用疏通銼的目的是初步擴(kuò)大根管而非探查和疏通根管，因此臨床上特別是在狹窄彎曲及鈣化根管中，在使用機(jī)用疏通銼之前仍需首先使用8號(hào)或10號(hào)手用銼初步建立順滑通道。

2提高臨床預(yù)備效率是否提倡使用單支銼系統(tǒng)代替多支序列銼？

當(dāng)代牙髓治療不僅要求微創(chuàng)操作，也對(duì)操作效率提出要求。一方面顯微鏡的普及使臨床醫(yī)生能在放大明亮視野中操作，促進(jìn)根管治療效率的提升；另一方面，機(jī)用鎳鈦器械的改良，尤其是單支銼系統(tǒng)的出現(xiàn)進(jìn)一步提高了預(yù)備效率。單支銼系統(tǒng)采用單一器械同步完成根管口預(yù)敞和根管順滑通路預(yù)備，簡(jiǎn)化操作流程，達(dá)到高效的根管預(yù)備。體外研究發(fā)現(xiàn)，使用Reciproc R25（VD-w）在沒(méi)有預(yù)先建立根管通路的前提下，90.7％的彎曲根管和96.4％的直根管均可順利到達(dá)根管工作長(zhǎng)度。另一項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究同樣證實(shí)，利用Reciproc R25預(yù)備上頜磨牙MB2根管無(wú)須順滑通路，約86％病例能直接預(yù)備至工作長(zhǎng)度，預(yù)備效率高于手用銼。

單支銼系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)不僅基于材料及器械設(shè)計(jì)的發(fā)展，而且與器械的運(yùn)動(dòng)模式有關(guān)。目前商品化的單支銼可根據(jù)其運(yùn)動(dòng)方式分為連續(xù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)式和往復(fù)運(yùn)動(dòng)式。連續(xù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)是最常見(jiàn)的機(jī)用鎳鈦銼的工作模式，通過(guò)馬達(dá)驅(qū)動(dòng)以中心對(duì)稱旋轉(zhuǎn)或偏心旋轉(zhuǎn)的方式在根管內(nèi)進(jìn)行360°旋轉(zhuǎn)。在圓形根管中連續(xù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)中心穩(wěn)定性良好，但在彎曲根管中旋轉(zhuǎn)過(guò)程切削刃易嵌入牙本質(zhì)壁進(jìn)而產(chǎn)生較大的扭轉(zhuǎn)力。而往復(fù)運(yùn)動(dòng)模式則是依據(jù)“平衡力”原理提出，即大角度正向旋轉(zhuǎn)與小角度反向旋轉(zhuǎn)相結(jié)合的運(yùn)動(dòng)方式。大角度旋轉(zhuǎn)有利于切割牙本質(zhì)壁成形根管，而小角度逆向旋轉(zhuǎn)可緩解根管壁的壓力并釋放器械應(yīng)力，從而提高器械抗疲勞性能。研究證實(shí)，使用相同的鎳鈦器械，往復(fù)運(yùn)動(dòng)模式器械的抗疲勞性能強(qiáng)于連續(xù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。此外，單支銼在保護(hù)碎屑推出根尖孔、減少術(shù)后疼痛方面具有優(yōu)勢(shì)。在牙髓炎或根尖周炎的患牙中，當(dāng)根管預(yù)備過(guò)程中不慎將感染碎屑推出根尖孔，可引發(fā)根尖周區(qū)域的急性炎癥反應(yīng)并引起疼痛。體外試驗(yàn)對(duì)根尖推出物進(jìn)行定量分析，對(duì)比傳統(tǒng)手用銼、多支序列銼ProTaper與往復(fù)式單支銼WaveOne、Reciproc的根尖碎屑推出情況，發(fā)現(xiàn)手用銼技術(shù)推出物最多，ProTaper其次，WaveOne、Reciproc推出碎屑最少。以上結(jié)果提示單支銼系統(tǒng)在預(yù)備效率和能力方面比傳統(tǒng)預(yù)備器械有所提升。

那么單支銼的出現(xiàn)是否可以替代多支序列銼呢？首先在成形效果方面，單支銼系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)尚存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)研究在20°-40°的下頜磨牙根管中對(duì)比單支銼系統(tǒng)OneShape、Reciproc、WaveOne與多支序列銼ProTaper Next、TFA、ProTaper Universal的預(yù)備效果，發(fā)現(xiàn)其在根管偏移、根管彎曲度、中心定位等方面均未發(fā)現(xiàn)明顯差異。Saleh等在樹(shù)脂塊中對(duì)WaveOne、Reciproc和OneShape三種單支銼的成形能力進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)連續(xù)運(yùn)動(dòng)式單支銼OneShape比往復(fù)運(yùn)動(dòng)式單支銼WaveOne和Reciproc能更好地保存S型根管曲度。但Saber等則得到了相反的結(jié)論，他們利用彎曲度25°-35°的下頜磨牙，發(fā)現(xiàn)往復(fù)運(yùn)動(dòng)式單支銼WaveOne、Reciproc能更好地維持根管原有形態(tài)，而連續(xù)運(yùn)動(dòng)式單支銼OneShape預(yù)備所需時(shí)間最短。這些結(jié)果提示，除了鎳鈦器械本身性能，體外研究模具材質(zhì)、根管形態(tài)、操作者經(jīng)驗(yàn)等多種因素也會(huì)影響根管的成形能力。其次，在碎屑推出方面，研究對(duì)比WaveOne Gold、Twisted Files和ProTaper Next推出物重量，發(fā)現(xiàn)三者推出物程度相似，提示新型多支序列銼同樣可以減少根尖碎屑推出。一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分析了新型鎳鈦銼引起術(shù)后疼痛的表現(xiàn)，將120例下頜第一磨牙不可復(fù)性牙髓炎患者分為3組，分別使用手用銼、ProTaper Next和WaveOne Gold進(jìn)行預(yù)備，觀察術(shù)后12 h到1周不同時(shí)間點(diǎn)患者的疼痛情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管在遠(yuǎn)期效果反饋中三者對(duì)患者疼痛評(píng)分無(wú)明顯差異，但機(jī)用銼在術(shù)后12 h較手用銼疼痛評(píng)價(jià)下降，提示新型單支銼及多支序列銼均能有效避免術(shù)后短時(shí)疼痛。以上研究提示，單支銼系統(tǒng)雖然較傳統(tǒng)預(yù)備手段有所改進(jìn)，但尚不能完全替代多支序列銼。

3根管三維成形的要求是否倒逼全新設(shè)計(jì)的預(yù)備系統(tǒng)的問(wèn)世？

盡管各種鎳鈦系統(tǒng)通過(guò)材料、設(shè)計(jì)及運(yùn)動(dòng)方式的改良在根管預(yù)備的效率、成形效果及防范并發(fā)癥方面均有改進(jìn)，但根管系統(tǒng)錯(cuò)綜復(fù)雜，包括卵圓形、C形、袋狀根管，還有形態(tài)各異的根管彎曲、根管交通、根管分歧和側(cè)副根管，這些因素均增加了根管清理和成形的難度。在x線影像中能觀察到傳統(tǒng)鎳鈦器械預(yù)備的根管呈光滑連續(xù)錐形，但隨著三維CT的應(yīng)用，研究發(fā)現(xiàn)臨床中機(jī)械預(yù)備清潔根管的表面積常不足根管壁總面積的60％，并伴隨部分健康牙體組織過(guò)度切削，尚無(wú)一種鎳鈦器械可達(dá)到對(duì)所有根管壁完整預(yù)備。因此，實(shí)現(xiàn)根管預(yù)備的三維成形成為現(xiàn)代預(yù)備器械的目標(biāo)。旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的機(jī)用鎳鈦器械切削牙本質(zhì)在橫截面上僅能形成對(duì)稱圓形截面，無(wú)法對(duì)不規(guī)則根管橫截面均勻切割。自調(diào)節(jié)根管銼（SAF）系統(tǒng)及Gentlefile系統(tǒng)采用全新的設(shè)計(jì)及運(yùn)動(dòng)模式，在根管三維成形方面提出新思路。

SAF由120 mm的鎳鈦晶體組成薄壁中空網(wǎng)狀圓柱形設(shè)計(jì)，尖端為非對(duì)稱錐體。器械進(jìn)入根管后可輕易發(fā)生壓縮及拉伸形變從而主動(dòng)貼合根管原有形態(tài)，并對(duì)根管壁產(chǎn)生持續(xù)壓力。器械與根管壁接觸面粗糙，通過(guò)振幅0.4 mm的高頻軸向震動(dòng)，在卵圓形及不規(guī)則根管中顯著減少未預(yù)備根管壁的面積。中空設(shè)計(jì)允許整個(gè)根管預(yù)備期間持續(xù)沖洗，同時(shí)也不會(huì)產(chǎn)生沖洗壓力，避免碎屑和沖洗液推出根尖孔。一項(xiàng)針對(duì)不可復(fù)性牙髓炎患者的臨床對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，SAF預(yù)備患者術(shù)后疼痛程度低于XP-endo Shaper鎳鈦銼，且兩種機(jī)用器械引起的術(shù)后疼痛均低于手用器械，展示了SAF在減少術(shù)后疼痛方面的優(yōu)勢(shì)。但是SAF系統(tǒng)的使用也存在局限，首先是SAF通過(guò)對(duì)根管壁施力清理根管，施力隨著根管壁的擴(kuò)大而逐漸減小，目前該系統(tǒng)有1.5 mm和2.0 mm兩種直徑規(guī)格，因此對(duì)于超出直徑范圍的粗大根管尚不適用。其次，疲勞檢測(cè)發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)的網(wǎng)格與縱軸連接節(jié)點(diǎn)是薄弱點(diǎn)，可能出現(xiàn)網(wǎng)格斷裂，增加了器械分離的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦重復(fù)使用，增加了治療成本。

Gentlefile系統(tǒng)采用不銹鋼絲制作，中央主絲直徑小于0.15 mm，根尖段盤繞第二根直徑小于0.2 mm的不銹鋼絲，根中上段盤繞第三根直徑小于0.35 mm的不銹鋼絲。盡管由不銹鋼絲組成，體外研究發(fā)現(xiàn)Gentlefile的抗疲勞性能優(yōu)于鎳鈦器械ProTaper Next和RevoS，且在工作中對(duì)根管壁施加的力明顯小于后者，減少了臨床器械分離的風(fēng)險(xiǎn)。這可能與Gentlefile的運(yùn)動(dòng)模式有關(guān)，器械表面粗糙化處理，工作時(shí)表面同樣通過(guò)“刮擦”牙本質(zhì)進(jìn)行機(jī)械清潔和管壁擴(kuò)大，避免了工作刃直接嵌入牙本質(zhì)內(nèi)形成應(yīng)力集中。成形能力評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)在曲度15°～25°的離體前磨牙中，Gentlefile預(yù)備后根管偏移小于ProTaper Next和HyFlex EDM，且清除玷污層的能力更強(qiáng)。然而目前關(guān)于Gentlefile的研究十分有限，在鈣化、彎曲等不同根管條件下Gentlefile的成形能力有待驗(yàn)證，同時(shí)尚未見(jiàn)臨床研究觀察其遠(yuǎn)期效果，因此仍需大規(guī)模體內(nèi)外研究評(píng)估。但不可否認(rèn)，這類新型運(yùn)動(dòng)方式預(yù)備系統(tǒng)的出現(xiàn)為鎳鈦機(jī)用器械的變革打開(kāi)思路。

4根管系統(tǒng)的復(fù)雜性是否為多策略協(xié)同鎳鈦機(jī)械預(yù)備的推手？

迄今為止，尚未有一種預(yù)備系統(tǒng)可以機(jī)械清理全根管，而在器械難以進(jìn)入的區(qū)域可容納大量組織碎屑和感染物，尤其在感染根管中根管壁表面玷污層會(huì)含有多菌種生物膜，降低根管治療的成功率，因此臨床操作需要多策略協(xié)同配合鎳鈦機(jī)械進(jìn)行根管清理。根管化學(xué)沖洗是根管清理必不可少的組成部分，注射器沖洗是臨床常規(guī)使用方法，然而由于“氣鎖效應(yīng)”的存在，根尖區(qū)根管內(nèi)很難得到充分清潔；同時(shí)注射器沖洗效率與根管預(yù)備體積呈正相關(guān)，根管微創(chuàng)預(yù)備部分限制了注射器沖洗的潛能。因此動(dòng)能沖洗設(shè)備應(yīng)運(yùn)而生，在液體輸送和激活方面發(fā)揮重要作用。

除了常見(jiàn)的聲波蕩洗、超聲沖洗及蕩洗等動(dòng)能沖洗設(shè)備，近年來(lái)出現(xiàn)了負(fù)壓動(dòng)能沖洗、機(jī)動(dòng)動(dòng)能沖洗、激光動(dòng)能沖洗等手段。負(fù)壓動(dòng)能沖洗（如EndoVac）通過(guò)負(fù)壓推動(dòng)沖洗液從髓腔到根尖方向的閉環(huán)流動(dòng)，解除了氣鎖效應(yīng)導(dǎo)致的根尖區(qū)沖洗不到位的問(wèn)題。但在操作中，回收套管頭須到達(dá)根尖，因此要求根尖預(yù)備直徑須至少大于套管外徑0.32 mm，多適用于粗大根管。機(jī)用動(dòng)能沖洗系統(tǒng)是將鎳鈦合金器械制備成非錐體形態(tài)放入根管內(nèi)，通過(guò)攪動(dòng)蕩洗達(dá)到根管清洗效果。體外研究在下頜磨牙中加入糞腸球菌，發(fā)現(xiàn)機(jī)用動(dòng)能沖洗系統(tǒng)XP-Endo Fnusher清除細(xì)菌效率較超聲沖洗系統(tǒng)高，但兩種系統(tǒng)對(duì)根管峽部及根尖區(qū)生物膜的清除效果均不明顯。激光動(dòng)能沖洗利用紅外激光激活沖洗劑，通過(guò)產(chǎn)生的氣泡內(nèi)爆沖洗波并繼發(fā)流體運(yùn)動(dòng)有效清潔根管壁，大大提高了玷污層清除效率。光子誘導(dǎo)光聲流（photon-initia-ted photo acoustic streaming，PIPS）使用短脈寬激光持續(xù)作用創(chuàng)造強(qiáng)烈的光聲沖擊波，將錐形尖端放入髓腔即可使整個(gè)根管系統(tǒng)達(dá)到有效清潔。沖擊波增強(qiáng)型發(fā)射光聲流（shock wave enhanced emission photo acoustic streaming，SWEEPS）通過(guò)同步激光脈沖輸送，增加次生氣泡在根管壁周圍產(chǎn)生剪切流，增加清潔效果。研究表明，在彎曲根管中使用PIPS及SWEEPS對(duì)根中及根尖段生物膜的清潔能力明顯高于注射器、超聲蕩洗及聲波蕩洗。一項(xiàng)臨床研究對(duì)200例下頜前磨牙不可逆性牙髓炎患者分別使用注射器沖洗、聲波蕩洗、超聲沖洗、PIPS及SWEEPS進(jìn)行根管沖洗，發(fā)現(xiàn)PIPS和SWEEPS可顯著減少術(shù)后疼痛。但激光動(dòng)能沖洗尚未普及，其臨床效果仍待驗(yàn)證。目前尚未有任何一種沖洗手段可以完全清除根管內(nèi)微生物及碎屑，臨床亦無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化程序，因此對(duì)于沖洗手段及組合策略的研究仍需深入。在復(fù)雜根管系統(tǒng)的患牙，尤其是感染根管內(nèi)，必須聯(lián)合鎳鈦預(yù)備及化學(xué)沖洗，采取多種策略協(xié)同清理感染物。

綜上，隨著根管治療的應(yīng)用及長(zhǎng)期隨訪觀察，對(duì)根管解剖系統(tǒng)的復(fù)雜性、根管治療的目的和預(yù)后有了更深入的認(rèn)識(shí)和理解，這些新發(fā)現(xiàn)和臨床新問(wèn)題是根管預(yù)備器械改革創(chuàng)新的動(dòng)力。目前商品化的新型鎳鈦器械層出不窮，而其預(yù)備成形和清理效果需在臨床中接受檢驗(yàn)。通過(guò)臨床實(shí)踐與器械設(shè)計(jì)改良雙向互動(dòng)的良性循環(huán)，機(jī)用鎳鈦預(yù)備器械產(chǎn)生螺旋式上升的質(zhì)變效應(yīng)，將逐步接近完美的根管清理效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。