基于動靜觀與陰火理論探討兒童注意缺陷多動障礙的病機辨治

〔摘要〕 注意缺陷多動障礙作為兒科常見的神經發(fā)育障礙性疾病之一，嚴重影響廣大兒童身心健康與個人發(fā)展。中藥在改善核心癥狀、減輕藥物不良反應方面具有優(yōu)勢。中國古代動靜觀認為，疾病生于陰陽動靜的失衡，陰火源于脾胃虛損后陽氣升發(fā)與陰氣靜藏的動靜狀態(tài)失衡，是一種虛性火熱邪氣。凡動皆屬火，此病理狀態(tài)與注意缺陷多動障礙患兒神思渙散、行為躁動的表現(xiàn)多有相符之處。王俊宏教授認為，脾胃虧虛、元氣不足為注意缺陷多動障礙的發(fā)病基礎，陰火邸張、動靜失衡為其病勢動態(tài)，濕火閉塞、氣機郁結為其病理因素，治療上應以“除陰火、平動靜”為總綱，健運脾胃以伏火、益氣養(yǎng)陰以涵動、調和氣機以通靜，同時遵循兒童體質特點與動靜藥性配伍規(guī)律，附臨床驗案一則以供參考。

〔關鍵詞〕 注意缺陷多動障礙;動靜觀;陰火理論;脾胃虧虛;厚土伏火;益氣養(yǎng)陰;平衡動靜

〔中圖分類號〕R272" " " " "〔文獻標志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2024.12.024

Pathogenesis and treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children based on the view of movement and stillness and"the theory of yin fire

CHEN Xi， YUAN Zhenhua， ZHANG Qiang， LIU Miaomiao， LI Yuan， ZHOU Kangning，"YAN Yurou， WANG Junhong*

Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China

〔Abstract〕 Attention deficit hyperactivity disorder （ADHD）， as one of the common neurodevelopmental disorders in pediatrics， seriously affects the physical and mental health and personal development of children. Chinese medicines have advantages in improving its key symptoms and reducing adverse drug reactions. The ancient view of movement and stillness in China holds that diseases arise from the imbalance of movement and stillness between yin and yang. Yin fire originates from the imbalance between the rising of yang qi and the static storage of yin qi following the spleen and stomach deficiency， which is a deficiency type of fire-heat pathogenic factor. All movements belong to fire， and this pathological state is often consistent with the symptoms of inattention and restlessness in children with ADHD. Professor WANG Junhong believes that the spleen and stomach deficiency and insufficient yuan-primordial qi are the basis of ADHD. Yin fire stagnation and imbalance of movement and stillness are the conditions of the disease， while dampness-fire obstruction and qi stagnation are the pathological factors. Following the general principle of \"removing yin fire and balancing movement and stillness\"， the treatment involves strengthening the spleen and stomach to clear fire， supplementing qi and nourishing yin to regulate movement， and harmonizing qi to ensure stillness. At the same time， it should follow the characteristics of children's constitution and the compatibility rules of Chinese medicines with properties of movement or stillness. A clinical verified medical record is attached for reference.

〔Keywords〕 attention deficit hyperactivity disorder; the view of movement and stillness; the theory of yin fire; spleen and stomach deficiency; strengthening the spleen and stomach to clear fire; supplementing qi and nourishing yin; balancing movement and stillness

注意缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder， ADHD）是一種兒童、青少年時期常見的神經發(fā)育障礙性疾病，主要表現(xiàn)為與同齡兒童發(fā)育水平不相稱的注意缺陷、活動過度和沖動，常伴有學習困難、社會適應不良、對立攻擊行為、情緒障礙等癥狀[1]。ADHD全球發(fā)病率約為7.2%[2]，我國6～16歲兒童及青少年患病率約為6.4%[3]，臨床診治率低，共患病多，醫(yī)療費用較健康兒童明顯升高，已成為影響廣大兒童身心健康與個人發(fā)展的公共衛(wèi)生問題。

結合ADHD臨床表現(xiàn)，歸屬于中醫(yī)學“躁動”范疇[4]。古代哲學認為，動靜是萬事萬物存在與發(fā)展的根本形式[5]。“補土派”醫(yī)家李杲認為，脾屬陰土，主靜而不動，胃者陽土，主動而不息[6]，脾胃健運，動靜合宜則氣血和暢，生化有源;動靜失調則陰陽氣血乖亂，如《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中云“陰火乘土位，清氣不生，陽道不行，乃陰血伏火”。朱丹溪、葉天士等基于陰火提出“離位之心火說”、“腎中郁火說”、“脾胃虛火說”等諸多觀點，核心病機在于內傷脾胃引起的陰陽動靜失衡[7-8]。本研究團隊認為，ADHD躁動特征與中國古代動靜觀和陰火理論內涵統(tǒng)一，核心病機在于陰陽動靜失衡導致心身之動，治療應以“除陰火、平動靜”為總綱，健運脾胃以伏火、益氣養(yǎng)陰以涵動、調和氣機以通靜，遵循兒童體質特點與動靜藥性配伍規(guī)律?；谝陨侠碚撎接懕静〔C與辨治思路如下。

1 理論溯源與疾病病機

1.1" 脾虛陰火為發(fā)病基礎

李杲提出“脾胃氣虛，陰火邸張”疾病理論?！瓣帯痹从凇端貑枴ふ{經論》中“其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒”，象征內傷所致的臟腑虛損，陰火是《素問·四氣調神大論》中“陽氣者閉塞，地氣者冒明”的具體體現(xiàn)。脾具坤靜之德，而有乾健之運，元氣充足皆因脾胃之氣未受損傷，《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》載“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”，兒童稚陰稚陽，脾腎常虛，飲食不節(jié)、情志不遂常加重疾病狀態(tài)，谷氣閉塞而下流，釀生下焦陰火?！镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》云：“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利。”清陽健旺升浮、陰氣靜守涵養(yǎng)是元氣充足，腦竅通利的必要條件。陽氣不循其道，陰氣不能涵養(yǎng)，則九竅不利，諸病由生。ADHD患兒思維渙散、自我控制力差等高級精神功能發(fā)育異常的表現(xiàn)，是中醫(yī)所論腦竅不利、“元神”不能“任物”的體現(xiàn)?！镀⑽刚摗な⊙泽稹分休d：“氣乃神之祖，精乃氣之子，氣者精神之根蒂也?！敝斓は啤盎饍汝幎怅?，主乎動者也”，并提出“凡動皆屬火”的概念。元氣不足易致腦竅神機不充，陰火獨旺反映動靜樞機不利，出現(xiàn)注意力不集中、多動沖動、坐立不定、心智發(fā)育落后于同齡兒童的表現(xiàn)。

1.2" 心身之動為疾病特點

《莊子·刻意》云：“靜而與陰同德，動而與陽同波。”《素問·天元紀大論篇》云：“欲知天地之陰陽者，應天之氣，動而不息，故五歲而右遷，應地之氣，靜而守位，故六期而環(huán)會。動靜相召，上下相臨，陰陽相錯，而變由生也?！鄙顒邮顷庩栐趧屿o中取得統(tǒng)一的過程，疾病生于陰陽動靜之偏頗。目前，學者多從“陽動有余，陰靜不足”論治ADHD[9]。諸如小動作頻繁、活動過多等表現(xiàn)在外、具有運動亢奮特征的癥狀歸屬于形體之“動”，注意力不集中、思維邏輯幼稚混亂等表現(xiàn)在內的、具有游移渙散特征的癥狀則屬于思緒之“動”。兒童稚幼之時，陽氣促進生長發(fā)育易伴隨陰氣，即精血津液等營養(yǎng)物質的相對不足?！端貑枴け哉撈吩疲骸瓣帤庹?，靜則神藏，躁則消亡?！比犰o屬陰，動躁屬陽?！秲韧鈧婊笳摗け婧疅帷份d：“陰火上沖，作蒸蒸而躁熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身躁熱?！被純涸诎l(fā)病過程中出現(xiàn)思維活躍、難以專注、活動水平高、沖動煩躁的表現(xiàn)，實屬陽不循道、陰不涵養(yǎng)、虛火浮動的本虛標實之象，臨床上常兼而有之，給患兒人際交往、學習記憶等能力造成不良影響。

神經炎癥協(xié)同多巴胺水平異常降低引發(fā)相應腦區(qū)受累，導致注意力分配、運動控制和學習記憶等方面障礙是ADHD機制的研究熱點，患兒存在血清炎性因子升高、腦內炎癥水平升高、氧化應激等特征[10-11]。陰陽動靜觀與現(xiàn)代醫(yī)學促炎、抗炎的平衡觀念相似，適度的炎癥信號級聯(lián)反應具有修復神經損傷、調節(jié)大腦功能的作用。正如陰靜陽動，守使相依則精神內守。過度的促炎反應會造成神經損傷，炎性反應屬于中醫(yī)學“火熱病”范疇，非感染性促炎反應多屬陰火。既往研究已證實，陰火與免疫異常、慢性炎癥、代謝異常、應激等密切相關，代表方劑如補中益氣湯等益氣升陽類方在臨床上治療免疫紊亂疾病具有較好療效[12-13]。

2 病機關鍵

2.1" 脾胃虧虛，元氣不足為發(fā)病基礎

兒童發(fā)育需消耗大量能量，及至學齡期學業(yè)壓力大，或伴飲食不節(jié)、家庭情志刺激等不利因素，常致先天不足之脾虛者愈虛。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中有“若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”的論述，脾胃健旺，元氣豐盈，兒童則可積精全神，脾胃一傷則“五亂互作”而發(fā)病?！度驑O一病證方論·健忘證治》中言：“脾主意與思，意者記所往事……脾受病，則意舍不清，心神不寧，使人健忘?！币庵魉矔r記憶、工作記憶、注意力等，脾病傷意，表現(xiàn)為思緒渙散、遲鈍、記憶力差、呼之不應、做事猶豫拖拉等[14]。

2.2" 陰火邸張，動靜失衡為病勢動態(tài)

兒童運動和思維能力均應由陽氣主導、陰氣涵養(yǎng)，二者和諧而蓬勃發(fā)展?！镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗吩疲骸捌⑽讣忍?，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣?！蓖帘t火動，脾胃之氣越虛，陰火越旺[15]，反沖于上，清陽不能升浮，出現(xiàn)難以自控的活動頻繁、沖動易怒等癥狀?！额惤浉揭怼めt(yī)易》中言：“靜者動之基，動者靜之機?！蹦I主骨生髓，腎陰主靜、主斂藏，與大腦發(fā)育、活動水平息息相關。下焦陰火灼傷真陰，陰氣無法涵養(yǎng)腦髓，則出現(xiàn)思維散亂、心智幼稚的表現(xiàn)，病勢動態(tài)為陰火所致的陰陽邸張，動靜失衡。

2.3" 濕火閉塞，氣機郁結為病理因素

《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中言：“胃氣既病而下溜，經云濕從下受之?！逼⑽敢惶摚瑒t濕邪下趨，陽氣不行陽道，反入陰道，煎熬郁結而成陰火，濕得火助，火得濕郁，愈使陰火邸張?！额惤浉揭怼めt(yī)易》云：“剛柔推蕩，易之動靜也;陰陽升降，氣之動靜也。”腦為至清之臟，陰火挾濕隨氣而動靜升降，蒙蔽腦竅，故見ADHD意舍不清之象。氣機郁結，七情不利，故患兒進入新環(huán)境、認識新朋友、學習新知識時畏難恐懼、沖動難靜。《脾胃論·脾胃勝衰論》中言：“肺金受邪，由脾胃虛弱，不能生肺，乃所生受病也……精神少而渴，情慘慘而不樂?！蓖撂摬荒苌?，ADHD患兒亦常見反復呼吸道感染、夜臥張口呼吸、倦怠懶語、感覺敏感的肺脾氣虛之象[16]。

3 辨治要領

《醫(yī)原·望病須察神氣論》云：“夫人之神氣，棲于兩目，而歷乎百體，尤必統(tǒng)百體察之……察其動靜，以辨陰陽?！痹\察神志病需密切關注患者陰陽動靜之變。ADHD的根本原因在于陰火亢盛、動靜失衡，臨床實踐中應將“除陰火、平動靜”并舉，使心身之動漸止?！额惤浉揭怼めt(yī)易》云：“動極者鎮(zhèn)之以靜，陰亢者勝之以陽。”動藥多具辛散、溫通、升浮、滲利之性，靜藥多具涼潤、斂降、靜守、滋養(yǎng)之用[17]。治療中平衡遣方，具合和之妙。

3.1" 健運脾胃，厚土伏火

小兒一生盛衰之基，全在幼時，腎精腎氣盈虧先天已定，而脾為后天之本，藏意智，升清陽，調護得宜可得形神健旺。李杲云“內傷脾胃，乃傷其氣……傷其內為不足，不足者補之”，認為治陰火“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽”，立甘溫除熱之名方補中益氣湯[18]。然而兒童為純陽之體，辛散溫中之品不宜過用，應辨別中虛之輕重、陰火之盛衰，以玉屏風散、當歸補血湯、六君子湯、歸脾湯等方為參考。黃芪、白術、太子參、甘草等藥平補中虛，健脾和胃;當歸養(yǎng)血和營，少佐陳皮、木香、香附、紫蘇梗等辛香理氣和胃藥，溫和不峻，調中快膈，補而不滯。培補健運中焦脾土，既能封藏下焦元陽，使元氣得充，又能厚土伏火，使虛越之陰火下潛，氣血陰陽運行恢復正常，促進兒童追趕發(fā)育。

3.2" 益氣養(yǎng)陰，以靜涵動

ADHD患兒脾胃內傷而致陰火妄動，損傷下焦腎陰，應以靜藥涵養(yǎng)，滋其化源?！毒霸廊珪ぺ舨莶俊吩剖斓攸S“陰虛而神散者，非熟地之守，不足以聚之……陰虛而躁動者，非熟地之靜，不足以鎮(zhèn)之;陰虛而剛急者，非熟地之甘，不足以緩之。”熟地黃所主“神散、躁動、剛妄”恰合ADHD注意缺陷、多動、沖動的典型表現(xiàn)。《張氏醫(yī)通·咳證》中言：“治里證者藥不宜動，動則虛火不寧?！蓖蹩『杲淌诔Ｓ渺o寧方治療ADHD，方中熟地黃以靜涵動、益腎填精，太子參益氣健脾、徐徐生發(fā)，五味子、枸杞子生津養(yǎng)陰斂氣，諸藥補、清、斂并舉，平補氣陰，使陰火得蠲，動癥自止。前期研究證實，靜寧方能下調多巴胺轉運體的表達，增加突觸間隙內多巴胺含量，有效緩解ADHD的核心癥狀[19]，作用機制可能與調控小膠質細胞活化與神經免疫水平相關。

3.3" 調和氣機，以動通靜

《呂氏春秋·盡數(shù)》載：“流水不腐、戶樞不螻，動也，形氣亦然。形不動則精不流，精不流則氣郁?！崩铌秸J為：“惟瀉陰中之火，味薄風藥升發(fā)，以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣?！薄额惤洝の逵糁l(fā)之治》云：“凡火所居，其有結聚斂伏者，不宜蔽遏，故當因其勢而解之、散之、升之、揚之，非獨止于汗也?！眲有运幘哂型ㄐ袣庋?、展布氣機、防止壅滯的作用，常少佐以通靜，用之陽氣得升，濕邪可除，郁火可消[20]。如用柴胡、升麻、葛根升陽散邪，陳皮理氣行滯等，白術生用健脾、炒用止瀉，能補能利，能靜能動，使清陽上出于陰氣，清濁各歸其位，則九竅通利。過用溫燥、辛散之動藥易耗散元氣，在臨床運用要注意中病即止，常配伍生甘草、白芍酸甘養(yǎng)陰，制其動燥之性。

3.4" 遵循規(guī)律，用藥審慎

對于一些ADHD兒童常見的兼夾證候，如共患抽動者加天麻、鉤藤、全蝎等祛風通絡;理解記憶差、社交淡漠、言行幼稚者加半夏、僵蠶、茯神等祛痰益智;口臭、嗝氣、便秘等食火之證加神曲、山楂、麥芽、雞內金消食化積;腹脹、腹瀉等濕阻之證加蒼白術、半夏、陳皮、木香等和中祛濕;皮膚干燥甲錯、易起風疹者加當歸、白芍、刺蒺藜等息風養(yǎng)血?！秱备瘛し赫摗费裕骸胺仓尾≈溃哉{六氣陰陽，使無偏傾，各守其常，平和而已。”ADHD患兒稚陰稚陽不耐克伐，應以柔潤之品少伍剛燥之劑，靜不過用滋膩寒涼，動不過用溫燥攻伐，做到動靜相宜。

4 驗案舉隅

劉某某，男，12歲。初診：2024年3月16日。主訴：注意力不集中、小動作多1年，加重2個月。1年前，患兒無明顯誘因出現(xiàn)上課注意力不集中，做事拖拉，小動作多，情緒敏感，家長未予重視。2個月前因上癥加重，至首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院完善相關檢查后確診為ADHD，口服鹽酸托莫西汀膠囊（江蘇正大豐海制藥有限公司，國藥準字H20133346）治療1周，每天1次，20 mg/次，其間出現(xiàn)食欲變差故停藥。本次就診時查注意力缺陷多動障礙評定量表[21]：注意力不集中15分，多動/沖動5分，對立違抗9分，總分29分;康納兒童行為評定量表（父母版）[21]：品行問題0.75分，學習問題2.2分，身心障礙0.6分，沖動多動0.75分，焦慮0分，多動指數(shù)1.3分。現(xiàn)癥見：上課走神，注意力不集中，完成作業(yè)需家長陪同，小動作多，情緒急躁易怒，偶有頭暈頭疼，神疲乏力，納可，眠中汗出，大便1～2日1行，質干，小便正常，面色不華。舌紅，苔薄白，脈細滑。既往有過敏性鼻炎病史。西醫(yī)診斷：注意缺陷多動障礙;中醫(yī)診斷：躁動（脾氣虧虛、引火偏亢證）。治以益氣養(yǎng)陰，寧神止動。方擬靜寧方加味：太子參10 g，熟地黃10 g，醋五味子10 g，枸杞子10 g，石菖蒲6 g，制遠志6 g，北柴胡6 g，黃芩片10 g，瓜蔞15 g，麩炒枳實10 g，生白術10 g，醋雞內金10 g，生山楂10 g，牡丹皮10 g。共14劑，每日1劑，水煎服，分兩次溫服。囑患兒家長保持耐心關愛，鼓勵患兒制訂學習、起居計劃，培養(yǎng)良好學習習慣，避免過度勞累及情緒刺激。

二診：2024年4月13日?；純悍蒙戏胶笞孕蟹?周，期間注意力較前稍好轉，完成作業(yè)效率、準確率增高，偶與朋友起沖突，脾氣急躁，眠中汗出、大便干較前好轉。舌體淡紅稍胖，苔薄白，脈細滑。前方減麩炒枳實，加茯苓10 g、夏枯草10 g、佛手10 g。共28劑，煎服法同前。

三診：2024年5月18日?；純悍幒笄榫w急躁較前明顯好轉，注意力、小動作較前好轉，神疲乏力好轉，未見頭暈頭疼。舌質淡紅苔薄白，脈滑。復查注意力缺陷多動障礙評定量表：注意力不集中2分，多動/沖動0分，對立違抗3分，總分5分;康納兒童行為評定量表（父母版）：品行問題0.25分，學習問題1.25分，身心障礙0分，沖動多動0.25分，焦慮0分，多動指數(shù)：0.5分。前方加郁金10 g、炒酸棗仁15 g，余藥不變。共14劑，煎服法同前。

患兒服用上方后規(guī)律復診，2024年7月1日隨訪時，家長訴患兒上癥明顯好轉，學校老師評價課堂紀律及期末考試成績明顯改善，囑患兒假期制訂學習計劃，循序漸進完成學業(yè)任務，適當戶外運動，服藥頻率降低至每2日1劑。

按：患者學齡期兒童，ADHD臨床診斷明確，屬于中醫(yī)學“躁動”范疇?；純合灯淠傅?胎第1產，先天元氣不足，正值升學階段心理壓力較大，飲食不節(jié)，加重脾胃虛弱，谷氣運化不暢，釀生陰火，治療以靜寧方加味。方中太子參、熟地黃為君藥，一動一靜，一陰一陽，相須為用;醋五味子、枸杞子為臣藥，味酸能收，味甘能補，靜而能守，陰液得養(yǎng)則躁動自止;北柴胡、黃芩升陽解郁，石菖蒲、制遠志祛痰開竅，四藥共為佐藥，滌蕩有形無形濕火邪氣，通利氣機;生白術、雞內金、山楂健脾開胃，瓜蔞、麩炒枳實寬中下氣，牡丹皮清肝涼血退虛熱，諸動藥使陰火有所出路。二診時，患兒大便干較前好轉，減麩炒枳實，見舌苔薄白而胖，脾虛夾濕之象，然患兒仍有急躁亢奮表現(xiàn)，氣浮者多熱，此時不宜動之燥之，加茯苓甘淡滲利，夏枯草、佛手清肝瀉火，共引浮熱而下。三診時，患兒情況穩(wěn)定，加郁金、炒酸棗仁悅心寧神，余方不變。近代著名醫(yī)家岳美中先生提出在組劑處方中“動用靜藥，靜用動藥”[22]，相佐相制?？墒招АDHD是以脾氣虧虛為本、陰火亢盛為標的心身動性疾病，治療應以靜藥涵之守之，用量宜大，靜藥屬陰，無力自動，故少佐動藥升之行之，隨證加減，效如桴鼓。

5 結語

ADHD的診治是中醫(yī)兒科長期關注的難點問題，本文認為脾胃虧虛、元氣不足是其發(fā)病基礎，心身之動是其首要特點，陰火邸張、動靜失衡是其病勢動態(tài)，濕火閉塞、氣機郁結是其病因要素，共同導致患兒出現(xiàn)思維渙散、形體躁動、性格剛妄等表現(xiàn)。治療上應健運脾胃以伏火、益氣養(yǎng)陰以涵動、調和氣機以通靜，同時遵循兒童體質特點與動靜藥性配伍規(guī)律，諸藥共奏“除陰火、平動靜”之功，改善患兒核心癥狀，促進兒童身心發(fā)育。

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〔基金項目〕國家自然科學基金面上項目（82274581）;北京中醫(yī)藥大學中央高?；究蒲袠I(yè)務費專項（揭榜掛帥項目）（2023-JYB-JBZD-011）。

〔通信作者〕*王俊宏，女，博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師，E-mail：drjhwang@bucm.edu.cn。