醫(yī)院收入業(yè)務風險問題分析與管理改進措施

近年來，我國“互聯(lián)網(wǎng)+”計劃的逐步推行，為各行各業(yè)的經(jīng)營管理活動帶來了諸多便利。各地醫(yī)院運用互聯(lián)網(wǎng)智能化技術來實現(xiàn)醫(yī)院診療智能化管理。通過使用互聯(lián)網(wǎng)金融在醫(yī)院實施“銀醫(yī)通”項目，充分利用移動支付技術，依托微信公眾號平臺與自助設備，將原有醫(yī)療結算線上化。這些收入業(yè)務上的新變化給醫(yī)院的管理和患者就醫(yī)帶來了很大便利，但同時也對醫(yī)院的管理提出了新的要求。如果缺少國家政策層面支持和監(jiān)管，必然會帶來一定的風險。因此，如何加強收入業(yè)務管理防范財務風險，已成為醫(yī)院管理者必須面對的重要問題。

一、醫(yī)院收入業(yè)務風險管理的重要性

隨著當前社會經(jīng)濟的運行發(fā)展以及我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)改革的不斷深入，為了高效推動政府治理工作，最大化發(fā)揮事業(yè)單位作用與價值，政府隨即出臺了新《政府會計制度》。而醫(yī)院作為以救死扶傷為目的的醫(yī)療機構，占據(jù)著極為關鍵重要的地位，同時，醫(yī)院由于自身具備的特殊性質，推行該項新的政府會計制度中也無可避免出現(xiàn)較多難點。醫(yī)院面對新的經(jīng)濟環(huán)境，風險客觀存在。在當前階段，國內外的許多專家學者對醫(yī)院風險管理的的理論研究已取得一定的成果?，F(xiàn)有文獻對醫(yī)院收入業(yè)務風險管理的理論研究較寬泛，且大多是基于日常經(jīng)營中出現(xiàn)的風險等研究上。而在我國，醫(yī)院風險管理在理論和實務領域的發(fā)展起步較晚。有部分國內專家學者研究往往簡略地照搬國外已有的研究理論成果對國內的現(xiàn)實情況進行分析，且大多是從廣義角度和大方面對公立醫(yī)院風險管理進行理論研究。但是我國醫(yī)院的基礎條件與國外先進管理理論研究的對象之間有著明顯的差別：衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展起步晚，特殊性的非營利組織、醫(yī)療服務價格政策、醫(yī)療待遇政策、重大疾病保障政策，藥品和醫(yī)用耗材、器械保障政策等，使得相關收入業(yè)務風險管理很難直接找到對應參考的管理理論來進行客觀的，全面的和實踐性的研究。鑒于此實際情況，國家衛(wèi)生健康委也聯(lián)同國家中醫(yī)藥管理局一起制定了最新的《公立醫(yī)院內部控制管理辦法》（國衛(wèi)財務發(fā)【2020】31號）來進行規(guī)范。同時借鑒風險管理理論和內部控制理論，并根據(jù)醫(yī)院實際情況進行研究分析，從A醫(yī)院內部控制的角度來進行收入業(yè)務流程各節(jié)點的風險管控，目的在于幫助A醫(yī)院能夠有效應對風險。因此具有非常重要的意義。

二、收入業(yè)務風險問題原因分析

1.物價收費問題原因分析。一是醫(yī)院內部（專業(yè)技術、人員素質）控制存在漏洞；二是醫(yī)保改革付費新政策的推行導致，具體有醫(yī)保按普通住院與單病種區(qū)別付費，此外在A醫(yī)院最近一年才推行DRG方式，這些新的醫(yī)療政策變化給A醫(yī)院收入帶來了很多不良影響。與此同時，在財務收費方面問題產生的原因：一是收入業(yè)務（收費制度設計、監(jiān)控）流程控制缺失。二是互聯(lián)網(wǎng)移動支付等新型結算模式下，醫(yī)院的HIS系統(tǒng)的收費功能性能不能完全滿足收費與對賬的需要，從而為醫(yī)院收費管理帶來風險。

2.退費問題原因分析。退費過程項目主要涵蓋：門（急）診退費（掛號費、藥品費、診察費、治療費等）和住院退費（預繳金、材料費、藥費、檢查費、手術費等），可以看出門診和住院的退費都需要經(jīng)過審批，操作如下。首先，門診退費：（1）診察、治療等門診費需要接診科室開具退費意或簽章；（2）退藥品費需要經(jīng)過藥房審批（核對藥品數(shù)量以及檢查退還藥品的質量等信息）；（3）退掛號費需要病人家屬明確已收到并簽字。其次，住院退費：（1）住院檢查費用計價有誤，需要主治醫(yī)生在住院發(fā)票背面標明原因并簽章交給病患到出入院處辦理退發(fā)票手續(xù)；（2）病人要求取消住院（或轉院）時要求退預繳金需住院部值班醫(yī)生告知病情后簽署意見后交由病患到出入院處辦理退費和退院。我們從上述門（急）診退費和住院退費過程中可以分析得出：導致退費操作風險問題發(fā)生的原因，首先是退費審批執(zhí)行的監(jiān)控力度和深度不夠；其次是退費流程節(jié)點各相關人員簽署退費意見的醫(yī)生和收費處經(jīng)辦人員權利不精確。

3.票據(jù)管理問題原因分析。上述三個問題具體來說：第一個問題，根據(jù)規(guī)定，收費處每日實際使用收費票據(jù)數(shù)目類型（醫(yī)療專用票、手工票）需與系統(tǒng)記錄一一對應。如果票據(jù)信息核對不規(guī)范和不及時會導致錯賬問題。第二個問題，根據(jù)財務制度中要求的日清月結，現(xiàn)實運行時出納和票據(jù)審核無法在當天結束便對收費員所上交票據(jù)單編碼和HIS系統(tǒng)收費流水號逐一核對；另外，因為工作（24H不間斷）運營，每日定時銀行收款結束后，不間斷的收費工作使得在收款員處會滯留大量現(xiàn)金，容易造成資金失竊風險。第三個問題，作廢票據(jù)過程中如果流程監(jiān)管不到位會也有可能給個別收費員借假作廢票據(jù)之名，實際套取醫(yī)院資金，造成經(jīng)濟損失。由上文調查可知，出現(xiàn)上述問題的主要原因：一是票據(jù)管理業(yè)務工作流程執(zhí)行不到位，二是對票據(jù)作廢流程監(jiān)督不足。

4.醫(yī)保付費問題原因分析。隨著人們生活水平的提高，人們對醫(yī)療的需求除了基礎病種治療外，開始大興的一些非疾病治療項目例如輔助醫(yī)療、祛疤美容、整形塑顏、醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定等項目，遠遠超出醫(yī)保報銷名錄范圍內的項目屬于自費醫(yī)療。然而作為患者的參保人角度認為理應享有相應醫(yī)療保險報銷相應待遇。醫(yī)療保險經(jīng)費來源固定且資金總額是有限度的。這些有限的醫(yī)保資金在進行醫(yī)療救助分配時，必然會出現(xiàn)參保人、醫(yī)療機構、醫(yī)保機構之間產生的醫(yī)保付費偏差問題。

三、改進措施

1.物價收費問題改進措施。（1）提高對物價收費問題重視程度。醫(yī)院在發(fā)展過程中，出現(xiàn)了前面章節(jié)中提到的物價收費問題，我們應該從單位層面和業(yè)務層面分別來進行梳理和改進物價收費問題，以及加強醫(yī)院物價收費內部控制。而作為整個醫(yī)療服務流程設計和決策的醫(yī)院管理者，更加應該注重提高對物價收費風險問題管理的重視程度。

（2）完善醫(yī)療項目物價標準。a.醫(yī)療收費服務項目管理。物價收費問題的改進可以從完善醫(yī)療項目物價標準著手。新增醫(yī)療服務項目應體現(xiàn)技術先進性、經(jīng)濟合理性、符合社會需求并有利于基本醫(yī)療服務開展的需求。未經(jīng)審批的醫(yī)療服務項目不得收費，“醫(yī)療服務收費標準”的價格調整由專門的物價管理辦公室負責，嚴禁其他人員進入計算機的“價格處理”系統(tǒng)?！皟r格處理”系統(tǒng)如出現(xiàn)異常，需立即報告。b.完善費用清單制度。醫(yī)療收費服務過程中需要完善費用清單制度。通過完善住院費用清單制度可以使物價收費問題得到部分改善。當患者出院時，病房對住院費用核實無誤后方可辦理預出院手續(xù)，待患者核實費用項目及金額無誤后再由出入院處辦理費用結賬手續(xù)。費用清單制度落實情況由物價管理辦公室檢查，檢查包括常規(guī)和非常規(guī)診療及用藥情況。例如，對于一些限制性藥品需具體細化才能進入醫(yī)保報銷條件，如使用治療疾病種類、用藥年齡限制，累計使用天數(shù)限制等。c.價格公開。醫(yī)院相關收入管理制度中應當規(guī)定包含價格確定、價格執(zhí)行、票據(jù)管理、款項收繳、收入核算等工作內容，規(guī)范收入管理、票據(jù)管理等業(yè)務工作流程，加強醫(yī)療服務價格管理、醫(yī)療收費、退費、結算、票據(jù)等重點環(huán)節(jié)的控制。還要求在醫(yī)療機構門診大廳和住院處配置醫(yī)療服務收費標準電子觸摸屏，及時公示醫(yī)療服務價格、明碼標價、規(guī)范服務、并接受價格監(jiān)督檢查，這樣使得醫(yī)院的良好形象得以向公眾社會展示和傳遞。d.實現(xiàn)物價收費智能審核。醫(yī)院在進行日常醫(yī)療健康服務活動中，其對應的物價收費項目品種眾多且項目繁雜：即每實施一次醫(yī)療健康服務項目，配套需要發(fā)生一次物價收費操作。為了實現(xiàn)物價收費的有效管理，根據(jù)醫(yī)院物價收費的特殊性，應建立相對應的醫(yī)療項目物價收費標準，并使用物價收費智能審核，必然會非常有益于物價收費工作的完整、完善、完全，這樣的改進不僅提高了醫(yī)院工作效率，還降低了人工成本，同時這些改進措施也是現(xiàn)代化醫(yī)療健康服務收費技術變革的方向。

2.退費問題改進措施。（1）門（急）診退費問題改進措施。a.持就診卡退費。如果病患家屬要求就診卡余額退費的：由收費員先刷卡，現(xiàn)金退款先核對患者手機尾號后四位并詢問患兒家長卡中具體信息（如姓名、出生年月、電話號碼、家長姓名等），回答正確的才可按規(guī)定退款并在退款小票正面簽字、留電話號碼備查，回答不正確的應查看戶口本、身份證、駕駛證等有效證件，在退款小票上寫明退款人身份證號碼，申請強制退費處理。每月由收費處負責人對強制退費記錄與錄像進行逐筆核對，并留存?zhèn)洳?。手機支付充值的，收費員應提示家長退款路徑，并提醒及時核對退款到賬情況?，F(xiàn)金退款不能準確說出卡內信息的且無法提供有效證件的，一律不予辦理退款。本班工作結束后，收費員整理裝訂收回的退款單據(jù)，上交科室負責人、由審核人員逐張審核，發(fā)現(xiàn)問題及時登記查找原因。如患兒家長需要退款單據(jù)的可以補打。b.（就診卡遺失）退費。如果病患家屬門急診卡遺失且要求退費，此時就需要請患兒家長提供戶口本、醫(yī)保卡、駕照或身份證等有效證件，先到門診大廳收費處西邊窗口補卡，按規(guī)定填寫掛失單，留存?zhèn)€人有效身份證件復印件，然后再退款。c.自助機故障退費。如果病患家屬在自助設備現(xiàn)金充值失效的而導致的退費，要求病患家屬憑充值失效單由自助機信息化管理人員填寫統(tǒng)一制式的充值失效退款單，由患者、自助機信息化管理人員雙方簽字蓋章后，憑單到收費窗口進行退費業(yè)務。

（2）住院退費問題改進措施。a.持單據(jù)材料出院結算。病人辦理出院結算需退款的，病人應出具完整預交金收據(jù)，收費員仔細核對預交金收據(jù)上的姓名、住院號、科室、交款金額無誤后，給予辦理結賬退款，現(xiàn)金收付款做到唱收唱付，當面點清，住院病人出院結算退現(xiàn)金的，收費員打印兩張電子票據(jù)開票通知單，一份給患兒家屬，一份由患兒家屬在通知單正面簽名、留電話號碼備查。b.單據(jù)遺失出院結算。對預交金單據(jù)遺失的患者辦理出院時，需提供個人有效身份證件及復印件，并在復印件上注明交款時間、金額、聯(lián)系電話，經(jīng)收費員核對無誤后，方能辦理退款結算手續(xù)，復印件等資料交組長留存 年備查。c.退院和退押金。未發(fā)生費用的病人辦理退院和退費，醫(yī)生或護士需在原住院許可證上說明原因，簽字同意退院并加蓋病區(qū)章，憑預交金收據(jù)到窗口辦理退款手續(xù)，由患兒家屬在收回的預交金原件正面簽名、留電話號碼備查，原預交金收據(jù)收回，同時取消醫(yī)保登記和住院號。d.住院退藥費。對檢查科室、藥房退藥費的，收費員需將檢查科室提供的退費單據(jù)與電腦內退費項目進行核對，核對無誤后，留下退費單據(jù)，才能辦理退費，移動支付的退費要提醒病人家屬原路退回，注意及時查收。e.退款方式。辦理出院結算存在剩余款項和報銷結余款項需要退還時，退款界面提示有多條預繳充值記錄的，收費人員應優(yōu)先選擇移動支付原路退還，并且要求款項必須按照最近時間退款為原則來辦理退款（先退最后充值的記錄，記錄為現(xiàn)金，則可按照現(xiàn)金退款處理，退款金額最大為該筆充值記錄，該筆未能退完余額的，繼續(xù)退下一筆，直至賬戶內余額為零）。每張退款單應按正常退款方式處理。

3.票據(jù)管理問題改進措施。（1）完善票據(jù)管理制度。完善票據(jù)管理制度可以改善上述票據(jù)管理存在的一些問題。醫(yī)療收費票據(jù)在醫(yī)院收入業(yè)務活動中有著至關重要的作用。它不僅是醫(yī)療收入活動的記錄載體。同時它還具有醫(yī)療收費票據(jù)的特殊性，與其他財政票據(jù)、稅務發(fā)票不能互相串用。A醫(yī)院應當按照規(guī)定程序詳細列明領購醫(yī)療收費票據(jù)的種類、使用范圍等。a.票據(jù)領用。醫(yī)療收費票據(jù)需由收費處負責人統(tǒng)籌管理。收費處負責人完成收費票據(jù)的統(tǒng)一領用、分發(fā)、登記工作。票據(jù)領用時，收費處負責人在票據(jù)領用記錄本上，登記票據(jù)類型、用途、票據(jù)序列號碼、領用聯(lián)次、領取簽章等領用明細賬信息。每年末最后一天由收費處負責人進行結存票據(jù)核查和結轉工作，并將相關信息也記錄在NLxmj3jEYyYtif9cGj7cPA==記錄本上，最后統(tǒng)一交至醫(yī)院檔案室歸檔。b.票據(jù)保管。收費處收費員領取到的醫(yī)療收費票據(jù)后，要妥善保管收費票據(jù)。每位收費員配備醫(yī)療收費票據(jù)存放專用柜和專用箱。收費員已領用但暫時不用的票據(jù)不得散放在外，應存放在固定票據(jù)專用柜中。如有票據(jù)遺失，要及時上報收費處負責人，查找問題并報告。c.票據(jù)使用。收費處收費員在領用醫(yī)療票據(jù)后，只能專人專用，不得相互借用票據(jù)，以免造成管理混亂。且收費員電腦個人操作密碼要嚴格保密，不定期更換，避免泄密或賬戶被盜用造成資金安全風險。d.票據(jù)作廢。在工作中會碰到醫(yī)療收費重復或其他錯誤情況，需要辦理票據(jù)作廢操作。作廢的收費票據(jù)（記賬聯(lián)、交財務聯(lián)和存根等聯(lián)次）要完整齊全回收，并在票據(jù)上注明作廢原因。每天當班結束后，收費票據(jù)統(tǒng)一裝訂上交相關負責人，并由審核人員逐張審核登記，發(fā)現(xiàn)問題需及時上報處理。

（2）突發(fā)事件應急管理。當發(fā)生突發(fā)公共事件時（停電、軟硬件故障、網(wǎng)絡中斷、病毒入侵等情況），可能造成HIS系統(tǒng)不能正常使用。為了保障醫(yī)院醫(yī)療服務的持續(xù)運轉，應按相關流程規(guī)定轉入手工記賬模式。a.手工票據(jù)使用。首先，手工收費票據(jù)由收費處負責人統(tǒng)一管理，統(tǒng)一分發(fā)，并在領用本簽字登記。突發(fā)事件時各院區(qū)均應有指定人員負責此項事宜的現(xiàn)場指導。當收費人員啟用手工收費票據(jù)，應保證醫(yī)療健康服務即治病救人原則不能中斷。要求收費員對患兒家長及時做好解釋工作，收費處負責人根據(jù)窗口排隊情況，及時加派收費人員。HIS系統(tǒng)恢復正常后可以立即終止手工收據(jù)，啟用HIS系統(tǒng)收費，實現(xiàn)醫(yī)療收費票據(jù)的完美接收契合。其次，在開具手工收費票據(jù)時，登記患者交費項目明細，后期啟用HIS系統(tǒng)收費時再將手工收費票據(jù)交易信息在HIS系統(tǒng)補充完整。b.手工票據(jù)稽核。在突發(fā)事件中使用手工票據(jù)記賬時，每個收費員班次結束時，收費人員應自行盤存，結清手工收費票據(jù)及賬款。這個過程應包含將清點已使用的手工收費票據(jù)交給當班負責人，并在手工收費票據(jù)封面注明收款總金額。當班負責人在交賬前應全面稽核收款金額和票據(jù)號碼信息，最后由審核人員復核后在上交手工賬的封面簽字和注明時間。

4.醫(yī)保付費問題改進措施。（1）建立醫(yī)保付費預算編制與會計核算體系。a.成立醫(yī)保付費預算管理小組，小組人員應包含醫(yī)保辦、醫(yī)務處、物價管理、財務部等關鍵人員。b.小組人員綜合參照前一個年度的醫(yī)保付費標準以及當前醫(yī)院的運行年度目標計劃情況和未來的戰(zhàn)略規(guī)劃來考慮，首先，應進行醫(yī)保付費預算編制（預算草案編報和預算審批下達）工作；其次，要進行醫(yī)保付費預算執(zhí)行（預算指標責任落實、預算執(zhí)行與監(jiān)督與預算調整與審批）工作；再其次，進行決算與考評（決算編制與審批與考核與評價）工作。c.落實醫(yī)療新政即DRG付費改革和醫(yī)院績效考核工作，積極開展新技術、新項目，全面提升學科建設水平，持續(xù)推進智慧醫(yī)院建設。

（2）健全醫(yī)保付費監(jiān)督管理。根據(jù)國家醫(yī)療保障局的相關規(guī)定，醫(yī)院應當確保醫(yī)保付費資金的使用符合國家規(guī)定的支付范圍。在醫(yī)保付費這個過程中，就需要激勵與約束并重的監(jiān)管機制，能更大激發(fā)A醫(yī)院規(guī)范使用醫(yī)?；鸬膬壬鷦恿Γ沟闷溽t(yī)療業(yè)務、財務收費、信息安全和風險管理上建立協(xié)同監(jiān)管機制。同時，積極參與國家醫(yī)保改革政策推行以及DRG實施所需基礎資源配套完善，提升醫(yī)護工作積極性，達到更優(yōu)質的服務于病人的目的。