公立醫(yī)院醫(yī)用設(shè)備成本精細(xì)化管理意義與建議

醫(yī)用設(shè)備作為現(xiàn)代公立醫(yī)院重要的醫(yī)療衛(wèi)生資源，為人群提供臨床診斷及治療服務(wù)，不僅具有經(jīng)濟價值，更具有帶動科研、教學(xué)等社會公益價值。醫(yī)用設(shè)備采購門檻高，投入資金多、投資回報期長，針對公立醫(yī)院醫(yī)用設(shè)備實施全過程成本精細(xì)化管理，可以有效降低成本，提高醫(yī)院和科室的效益。國家出臺一系列文件旨在推進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，公立醫(yī)院逐步從規(guī)模擴張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，從粗放的行政管理型向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，在這樣的背景下，公立醫(yī)院需放棄以規(guī)模取勝的路徑，轉(zhuǎn)向控本增效。完善與加強醫(yī)用設(shè)備全生命周期的成本精細(xì)化管理，成為控本增效的關(guān)鍵。

一、公立醫(yī)院醫(yī)用設(shè)備成本精細(xì)化管理的作用與意義

醫(yī)用設(shè)備為臨床診斷提供依據(jù)，提供治療工具，不僅具有為醫(yī)院帶來經(jīng)濟收益的價值，更具有提高醫(yī)院科研、教學(xué)等的社會效益，大型教學(xué)類醫(yī)院及醫(yī)學(xué)中心的醫(yī)用設(shè)備更是評價醫(yī)院綜合實力的一個重要指標(biāo)。

醫(yī)用設(shè)備管理存在諸多問題，設(shè)備投入醫(yī)院使用前，國家已出臺相應(yīng)的政策性文件實行設(shè)備采購與配置的行政許可制度，但醫(yī)院仍會出現(xiàn)重復(fù)采購與配置或采購與醫(yī)院經(jīng)濟預(yù)算不相符合等問題。此外，設(shè)備投入醫(yī)院使用后，設(shè)備信息不一致導(dǎo)致存檔信息錯誤；醫(yī)院缺乏專業(yè)的操作人員導(dǎo)致醫(yī)用設(shè)備使用及維護不規(guī)范等問題也層出不窮。在實踐中，醫(yī)療設(shè)備的利用率低、重復(fù)采購、維修滯后、報廢處置不規(guī)范等現(xiàn)象也成為醫(yī)院設(shè)備管理成本過高的問題。這些問題造成了國有資產(chǎn)的流失與浪費，增加了醫(yī)院成本，在公立醫(yī)院實施全面的精細(xì)化管理，提升高質(zhì)量發(fā)展的背景下，醫(yī)用設(shè)備的全成本管理成為醫(yī)院全面精細(xì)化管理，提升運營效率，提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵一環(huán)。

公立醫(yī)院運營管理是以全面預(yù)算管理和業(yè)務(wù)流程管理為核心，以全成本管理和績效管理為工具，對醫(yī)院內(nèi)部運營各環(huán)節(jié)的設(shè)計、組織、實施、控制和評價等管理活動的總稱，是對醫(yī)院人、財、物、技術(shù)等核心資源進行科學(xué)配置、精細(xì)管理和有效使用的一系列管理手段和方法。運營管理服務(wù)于醫(yī)療業(yè)務(wù)，提高資源配置使用效率效益。通過投入合理資源、提供患者最適宜的治療、獲得合理的經(jīng)濟補償，形成一個良性的業(yè)務(wù)運行閉環(huán)，達到控本增效的目的。醫(yī)用設(shè)備的合理計劃、立項與使用過程中的精細(xì)化管理可以為醫(yī)院提供這樣一個良性的業(yè)務(wù)閉環(huán)，實現(xiàn)控本增效。

公立醫(yī)院運營管理是以全面預(yù)算管理和業(yè)務(wù)流程管理為核心，以全成本管理和績效管理為工具，對醫(yī)院內(nèi)部運營各環(huán)節(jié)的設(shè)計、組織、實施、控制和評價等管理活動的總稱，是對醫(yī)院人、財、物、技術(shù)等核心資源進行科學(xué)配置、精細(xì)管理和有效使用的一系列管理手段和方法。運營管理服務(wù)于醫(yī)療業(yè)務(wù)，提高資源配置使用效率效益。通過投入合理資源、提供患者最適宜的治療、獲得合理的經(jīng)濟補償，形成一個良性的業(yè)務(wù)運行閉環(huán)，達到控本增效的目的。醫(yī)用設(shè)備的合理計劃、立項與使用過程中的精細(xì)化管理可以為醫(yī)院提供這樣一個良性的業(yè)務(wù)閉環(huán)，實現(xiàn)控本增效。

二、公立醫(yī)院醫(yī)用設(shè)備成本管理存在的問題

1.醫(yī)用設(shè)btMTG7vyrTz9hfpniJdY/A==備全生命周期。公立醫(yī)院醫(yī)用設(shè)備的成本分為固定成本與變動成本。固定成本包括設(shè)備折舊、操作人員工資、房屋費等；變動成本包括電費、衛(wèi)生材料費、操作人員獎勵性工資等。醫(yī)用設(shè)備的折舊通常占到醫(yī)用設(shè)備成本一半以上，而設(shè)備的折舊取決于采購成本與使用率。醫(yī)用設(shè)備的變動成本取決于醫(yī)用設(shè)備的使用率與使用操作過程。此外，醫(yī)用設(shè)備如果操作、維護保養(yǎng)得當(dāng)，達報廢年限后可延長使用期限，以此可相應(yīng)降低設(shè)備折舊費，減少醫(yī)用設(shè)備的再投資等。因此，對醫(yī)用設(shè)備的成本管理與控制涉及醫(yī)用設(shè)備的全生命周期的成本管理。本文認(rèn)為，醫(yī)用設(shè)備從計劃、立項、采購、安裝、使用、報廢的整個過程視為設(shè)備的全生命周期，全生命周期的每一個階段都需要對設(shè)備進行精細(xì)化的成本管理。以醫(yī)用設(shè)備的全生命周期視角實現(xiàn)設(shè)備的成本管理，是以醫(yī)用設(shè)備帶動醫(yī)療服務(wù)、教學(xué)、科研整體提升，實現(xiàn)醫(yī)院資金效益最大化的重要途徑，對于公立醫(yī)院投入效益的改善和醫(yī)院精細(xì)化管理水平的提升，有著極為重要的理論意義和現(xiàn)實意義。

2.公立醫(yī)院醫(yī)用設(shè)備計劃時存在的問題。為逐步加強醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理，2004年，由衛(wèi)生部（原）、國家發(fā)展和改革委員會、財政部制訂并發(fā)布《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，將醫(yī)用設(shè)備分為甲、乙兩類進行系統(tǒng)分級管理；2017年，國務(wù)院發(fā)布《國務(wù)院關(guān)于修改〈醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例〉的決定》（國務(wù)院令第680號）對《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》部分條款作出修改，其中，增加一款將大型醫(yī)用設(shè)備配置的批準(zhǔn)改為行政許可事項；2018年，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于修改〈醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例〉的決定》（國務(wù)院令第680號），國家衛(wèi)健委制訂并發(fā)布《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可管理目錄（2018年）》，目錄將大型醫(yī)用設(shè)備分為甲、乙兩類，甲類包括5類大型醫(yī)用設(shè)備，由國家衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)配置許可；乙類包括7類大型醫(yī)用設(shè)備，由省級衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)配置許可；另外，根據(jù)國務(wù)院關(guān)于修改〈醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例〉的決定》（國務(wù)院令第680號），國家衛(wèi)健委制訂并發(fā)布《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法（試行）》，并根據(jù)該辦法，制訂并發(fā)布了《甲類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可管理實施細(xì)則》。由此，針對大型醫(yī)用設(shè)備的配置管理，國家衛(wèi)健委已經(jīng)形成了以《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》為核心、分級管理為框架的行政許可管理體系。

在現(xiàn)有的管理體系下，形成了以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、功能定位、設(shè)備審批、服務(wù)量和病種預(yù)測、經(jīng)濟發(fā)展水平、人口、資金來源以及預(yù)算為指標(biāo)的配置原則。站在公立醫(yī)院角度，計劃采購時通常因為缺乏配置的有效論證，醫(yī)院的設(shè)備配置計劃通常超過醫(yī)院的承受能力，導(dǎo)致資金困難從而增加了成本；醫(yī)院在設(shè)備計劃配置時所做的市場調(diào)研不足，導(dǎo)致配置的設(shè)備使用率低從而增加了成本；另外，部分醫(yī)院針對設(shè)備的配置先購置后計劃，品牌與價格選擇不當(dāng)，與醫(yī)院承受能力不匹配，給醫(yī)院帶來過高的成本。

3.公立醫(yī)院醫(yī)用設(shè)備立項時存在的問題。公立醫(yī)院在設(shè)備計劃采購后，應(yīng)由需要設(shè)備的科室作出設(shè)備采購的立項。目前由于科室對所購設(shè)備的立項缺乏有效及深入的論證，或者缺乏立項書，導(dǎo)致增加了采購成本與使用成本。

4.公立醫(yī)院醫(yī)用設(shè)備采購環(huán)節(jié)存在的問題。公立醫(yī)院在醫(yī)用設(shè)備采購環(huán)節(jié)經(jīng)常因未提前做好調(diào)研及可行性報告，采購流程缺乏專家論證，導(dǎo)致采購周期過長，采購方式不符合醫(yī)院實際，從而增大了成本；此外，在醫(yī)用設(shè)備采購環(huán)節(jié)由于缺乏有效的價格談判機制，沒有考慮性價比，而一味追求品牌和進口設(shè)備也使得醫(yī)院設(shè)備的成本增高。

5.公立醫(yī)院醫(yī)用設(shè)備安裝環(huán)節(jié)存在的問題。由于部分影像設(shè)備體積大、重量大，例如CT、磁共振一般有幾噸，醫(yī)院會因為承重原因?qū)⑦@些設(shè)備安裝在地下室或一樓，但是2022年江西上饒區(qū)突發(fā)洪水，導(dǎo)致江西上饒瑞東醫(yī)院負(fù)一樓影像科全部淹沒，該院所有大型設(shè)備全部損壞；2021年鄭州暴雨水災(zāi)，也導(dǎo)致?lián)p失高達10億。另外，武漢協(xié)和醫(yī)用的醫(yī)生因設(shè)備輻射致癌的新聞也屢見不鮮。由此可見，醫(yī)用設(shè)備的安裝管理也是不可忽視的一個環(huán)節(jié)。安裝地理位置的選擇尤為重要，未考慮風(fēng)險防范所導(dǎo)致的水災(zāi)被淹，以及輻射問題都是成本管理的關(guān)鍵。此外，設(shè)備安裝前期由于缺乏有效的可行性報告，也使得設(shè)備安裝周期沒有預(yù)算，周期過長。

6.公立醫(yī)院醫(yī)用設(shè)備使用環(huán)節(jié)存在的問題。醫(yī)用設(shè)備投入醫(yī)院使用后，由于歸所屬醫(yī)院管理，國家未出臺相應(yīng)政策性文件進行管理，醫(yī)院也對設(shè)備未分類，進行一刀切的成本核算考核，導(dǎo)致設(shè)備使用的科室勞動量增大但績效并未因此提高，從而使得科室配置大型設(shè)備的積極性不高。此外，設(shè)備的一刀切核算考核也使得績效管理無法在設(shè)備使用的過程中發(fā)揮指揮棒的調(diào)節(jié)作用。

7.公立醫(yī)院醫(yī)用設(shè)備報廢環(huán)節(jié)存在的問題。對于符合報廢條件的醫(yī)用設(shè)備，需向所屬的的衛(wèi)生主管部門和國資部門提出報廢申請，包括報廢理由、使用年限、第三方評估監(jiān)測報告等內(nèi)容，由衛(wèi)生主管部門組織專家進行審核，實施報廢審批流程。由于設(shè)備在上述使用過程中存在的問題，導(dǎo)致設(shè)備維修養(yǎng)護不當(dāng)，未達使用年限即達報廢水平，不僅造成國有資產(chǎn)的流失，也增加了醫(yī)院采購時的成本。

三、公立醫(yī)院醫(yī)用設(shè)備成本管理的建議

1.醫(yī)用設(shè)備縱向成本管理建議。針對公立醫(yī)院醫(yī)用設(shè)備在各周期所存在的具體問題，公立醫(yī)院可以對應(yīng)的給予解決。首先，公立醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)用設(shè)備配置前期計劃與立項時就進行充分的論證與市場調(diào)研，并結(jié)合醫(yī)院自身經(jīng)濟與診療情況，配置與采購適合醫(yī)院而非高精尖的醫(yī)用設(shè)備。為避免重復(fù)投資，醫(yī)院可以建立區(qū)域設(shè)備中心，由中心統(tǒng)一管理調(diào)配。其次，在設(shè)備安裝階段，需要將便利病人使用的因素納入安裝地理位置的選擇范圍，以此降低成本。再其次，也需將各類自然災(zāi)害和輻射風(fēng)險考慮周全，避免造成不必要的損失。

在醫(yī)用設(shè)備投入使用開始，即進行設(shè)備編碼，實現(xiàn)碼與碼、設(shè)備與碼、設(shè)備與設(shè)備的三統(tǒng)一。另外，對于由各科室共同使用的設(shè)備，如果相關(guān)科室使用率不高，則由設(shè)備科統(tǒng)一管理，相關(guān)科室租用，例如呼吸機的租用已被部分醫(yī)院采納。

在設(shè)備使用過程中，操作人員需嚴(yán)格按操作規(guī)程操作，從而減少故障天數(shù)；在醫(yī)用設(shè)備的各使用階段管理中，均需選擇合適的設(shè)備維護保養(yǎng)方式，根據(jù)地域保證設(shè)備的保養(yǎng)與防護尤為重要，北方設(shè)備的防護核心是防塵，南方設(shè)備的防護核心是防潮。另外，醫(yī)用設(shè)備所需的電耗較大，應(yīng)加強開機關(guān)機時電的管理，安裝穩(wěn)壓器可減少設(shè)備的損耗，設(shè)備需加強定期保養(yǎng)維護，既可以選擇院內(nèi)日常保養(yǎng)維護方式，由每個科室設(shè)置設(shè)備管理員，也可以選擇由醫(yī)學(xué)裝備科統(tǒng)一管理維護，醫(yī)學(xué)裝備科需要有專業(yè)工程師實施網(wǎng)格化管理，以及責(zé)任制管理，并與績效掛鉤。醫(yī)學(xué)裝備科在此基礎(chǔ)上匯總設(shè)備維護臺賬，對于重復(fù)性問題可快速作出相應(yīng)的解決方案，降低故障天數(shù)。此外，設(shè)備的使用過程中為提高設(shè)備的使用效率，可將醫(yī)用設(shè)備操作與臨床操作相結(jié)合，攤薄固定成本，既可以避免技術(shù)迭代帶來的不可控成本，也可以實現(xiàn)人工成本的相應(yīng)控制。以超聲為例，超聲醫(yī)生可與經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的錄入員協(xié)作操作；再如口腔科的四手操作；影像中心讓核磁、CT、普放混合排班，混合上機操作以及設(shè)置醫(yī)師助理，這樣組織架構(gòu)的設(shè)計，均可以降低設(shè)備使用過程中的人力成本，提高設(shè)備使用率。

在設(shè)備的報廢環(huán)節(jié)，針對超過規(guī)定的年限仍可以延長使用的設(shè)備則延長使用，延長使用期間須有相對應(yīng)的不同的考核方法，讓使用科室可以共享延長設(shè)備使用帶來的效益。

2.醫(yī)用設(shè)備橫向成本管理建議。從醫(yī)用設(shè)備成本管理的橫向角度探究，可以采用貫穿醫(yī)用設(shè)備全生命周期成本管理的方法，即在計劃與立項時就對醫(yī)用設(shè)備全生命周期進行論證并出具可行性研究報告。在報告中，設(shè)備采購論證時即應(yīng)將設(shè)備進行分類，本文提出將其分為戰(zhàn)略投資類設(shè)備與效益投資類設(shè)備。戰(zhàn)略投資類設(shè)備包括大型醫(yī)用設(shè)備。平臺類設(shè)備，如手術(shù)室、導(dǎo)管室、日間手術(shù)室；各病床單元基礎(chǔ)設(shè)施；急診急救類設(shè)備、科研教學(xué)類設(shè)備；除上述戰(zhàn)略投資類設(shè)備外均為效益投資類設(shè)備。戰(zhàn)略投資類設(shè)備為醫(yī)院發(fā)展所帶來的收益不僅局限于經(jīng)濟收益，更為醫(yī)院帶來社會效益，因此管理的方法與效益投資類設(shè)備不同。

針對效益投資類設(shè)備，按照效益設(shè)備進行論證，因為效益投資類設(shè)備給醫(yī)院帶來經(jīng)濟效益，因此需在折舊期滿前收回成本。配置與采購適用“誰使用誰申請，誰申請誰負(fù)責(zé)”的原則。在此原則下，效益投資類設(shè)備論證的流程需先由使用科室申請，經(jīng)過科務(wù)會2/3以上多數(shù)通過或經(jīng)科室全體人員通過。配置采購前的論證必須形成數(shù)字化的可行性研究報告，可行性研究報告需要量化，基本數(shù)據(jù)包括：（1）設(shè)備型號、廠家、規(guī)格及價格；（2）不同設(shè)備型號的優(yōu)劣性比較；（3）設(shè)備使用的科室，每個科室使用權(quán)重的預(yù)測；（4）設(shè)備能帶來的醫(yī)療服務(wù)項目；（5）每個項目的收費標(biāo)準(zhǔn)；（6）每次操作的直接成本；（7）由此而得出每次操作的直接結(jié)余，以及每次項目的結(jié)余率；（8）設(shè)備投入使用后日平均操作頻次預(yù)測，日項目收入預(yù)測，日項目成本預(yù)測，日結(jié)余額預(yù)測；（9）由日得出月收入、成本及結(jié)余額的預(yù)測，從而得出年收入、成本及結(jié)余額的預(yù)測，并據(jù)此可預(yù)測設(shè)備回收周期；（10）上述論證中的回收預(yù)測需基于文獻研究或根據(jù)提前投入使用的醫(yī)院的數(shù)據(jù)研究，并在可行性報告中具體寫明。在形成可行性報告后，申請使用的科室將報告提交醫(yī)院納入預(yù)算。

當(dāng)效益設(shè)備投入使用后，醫(yī)院將按照可行性報告對使用科室進行績效核算。同步制定效益投資類設(shè)備的黑名單，以此監(jiān)控論證不嚴(yán)謹(jǐn)導(dǎo)致設(shè)備投入使用率不高未按期收回成本的科室，此類科室需承擔(dān)設(shè)備未按期回收的成本。納入黑名單的期限一般可定為1-3年期，在此期間，該科室暫停效益類設(shè)備的投資，三年期過后恢復(fù)該科室的醫(yī)用設(shè)備配置采購時醫(yī)院需全程參與論證。

針對戰(zhàn)略投資類設(shè)備，在計劃立項論證時應(yīng)由醫(yī)院決策，職能部門牽頭，與使用科室一起論證，形成的可行性研究以職能科室為主。在論證時應(yīng)確定醫(yī)院與使用科室關(guān)于設(shè)備使用成本分?jǐn)偟谋壤?dāng)項目成本>項目收入時，成本高出收入的部分由醫(yī)院承擔(dān)，確保使用科室購置戰(zhàn)略投資類設(shè)備積極性不會受到影響。

在可行性報告中確定成本分?jǐn)偙壤螅t(yī)用設(shè)備使用科室即按照效益投資類設(shè)備的管理方法形成數(shù)字化的可行性報告提交醫(yī)院預(yù)算，并全程根據(jù)該報告進行績效考核?？己宋赐ㄟ^的科室納入黑名單，三年期限通過，恢復(fù)采購資格后，醫(yī)院也同樣全程參與使用科室的論證。

四、結(jié)語

在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的背景下，實現(xiàn)醫(yī)用設(shè)備全生命周期的精細(xì)化管理不僅可以使醫(yī)院降低成本，提高效率，也可以為醫(yī)院帶來優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量，提高科研與教學(xué)水平等社會收益。將醫(yī)用設(shè)備分為戰(zhàn)略投資類設(shè)備與效益投資類設(shè)備，并從計劃、立項、采購環(huán)節(jié)開始分類別做出可行性報告，并在使用過程中分別進行相應(yīng)管理，再利用績效管理的杠桿作用，針對各生命周期的實際問題做出相應(yīng)改進措施，從而實現(xiàn)醫(yī)用設(shè)備全方面的精細(xì)化管理。