基于“陽(yáng)有余而陰不足”理論治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥

〔摘要〕 甲狀腺功能亢進(jìn)癥是臨床常見(jiàn)的高代謝性疾病，西醫(yī)治療復(fù)發(fā)率高、副作用大，而中醫(yī)治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥具有較好的臨床療效。基于朱丹溪提出的“陽(yáng)有余而陰不足”理論，對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)癥的中醫(yī)病因病機(jī)及各階段治療展開(kāi)論述。該理論揭示了甲狀腺功能亢進(jìn)癥的致病核心，提出了甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病理基礎(chǔ)為“陰不足”，病理表現(xiàn)為“陽(yáng)有余”。臨證時(shí)，應(yīng)針對(duì)其不同時(shí)期的病理特點(diǎn)辨證論治：疾病初起時(shí)實(shí)邪當(dāng)瀉，注重解郁瀉火；疾病進(jìn)展時(shí)多見(jiàn)虛實(shí)夾雜，需補(bǔ)虛瀉實(shí)，既固護(hù)真陰又化痰逐瘀；疾病日久則重在平秘陰陽(yáng)。附臨床驗(yàn)案一則，以期為臨床辨證論治提供參考。

〔關(guān)鍵詞〕 甲狀腺功能亢進(jìn)癥；陽(yáng)有余；陰不足；陽(yáng)亢陰虧；分期論治

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R259 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.10.023

Treating hyperthyroidism based on the theory of

"excess yang and insufficient yin"

SU Lin1， ZHANG Liping2， WANG Conghui1， CHEN Qiaonan1， LOU Xi'en2*

1. The Third Clinical Medical School， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; 2. Department of Endocrinology， The Third Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Hyperthyroidism is a common high-metabolic disease in clinical practice. Western medicine treatment has a high recurrence rate and significant side effects， whereas Chinese Medicine offers better clinical efficacy in treating hyperthyroidism. This paper， based on ZHU Danxi's theory of "excess yang and insufficient yin"， discusses the TCM etiology and pathogenesis of hyperthyroidism， as well as the treatment at various stages. The theory reveals the core pathogenesis of hyperthyroidism， suggesting that the pathological basis of hyperthyroidism is "insufficient yin"， which manifests as "excess yang". In clinical practice， treatments should be tailored to the distinct pathological characteristics at the different stages of this disease： during the initial stage， where excess pathogens should be reduced， resolving stagnation and reducing fire should be emphasized; in the progressive stage， where a mixture of deficiency and excess is common， it is necessary to tonify deficiency and reduce excess simultaneously， consolidating the primordial yin and transforming phlegm and eliminating blood stasis; in the prolonged cases， the focus should be on balancing yin and yang. A verified medical record is provided as a reference for the pattern differentiation and treatment in clinical practice.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 hyperthyroidism; excess yang; insufficient yin; yang excess and yin deficiency; treatment based on staging

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（以下簡(jiǎn)稱“甲亢”）是指各種原因?qū)е碌募谞钕傧袤w持續(xù)高功能狀態(tài)、分泌過(guò)量甲狀腺激素，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體各系統(tǒng)興奮性增高、代謝亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)，如食欲亢進(jìn)、消瘦、心動(dòng)過(guò)速、心悸乏力、多汗畏熱、體溫升高等癥狀[1]。目前，西醫(yī)針對(duì)甲亢的治療以抗甲狀腺藥物、放射性131I治療及手術(shù)切除治療為主，但副作用多、易復(fù)發(fā)[2]。

甲亢歸屬于中醫(yī)學(xué)“癭氣”的范疇，最早見(jiàn)于《雜病源流犀燭·頸項(xiàng)病源流》，與“癭”同義?！锻饪普凇ぐ`瘤論》中提到：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！蹦壳安糠謱W(xué)者認(rèn)為，甲亢是由于情志失調(diào)導(dǎo)致氣、痰、瘀壅結(jié)而成，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，治以疏肝解郁、理氣化痰[3]。元代大家朱丹溪提出“陽(yáng)有余而陰不足”理論，認(rèn)為情志的變化易導(dǎo)致相火妄動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致陰液枯竭，陰不制陽(yáng)，人以之為病[4]，為闡釋甲亢的病因病機(jī)提供了新思路。本文基于該理論探討甲亢的生理病理特性，淺析其臨床辨治的診療思路。

1 “陽(yáng)有余而陰不足”與甲亢的病因病機(jī)

1.1 “陰不足”為甲亢的病理基礎(chǔ)

《素問(wèn)·寶命全形論篇》載：“人生有形，不離陰陽(yáng)?！标庩?yáng)互化，生命始生。朱丹溪認(rèn)為，人體順應(yīng)天地陰陽(yáng)變化，陰陽(yáng)互用，陽(yáng)氣的推動(dòng)、固攝等功能建立在陰精充盈的基礎(chǔ)上，同時(shí)，陰精對(duì)于臟腑經(jīng)絡(luò)的濡養(yǎng)作用也離不開(kāi)陽(yáng)氣的溫煦作用。若陰陽(yáng)二氣不歸其位，則見(jiàn)屬陽(yáng)之相火妄動(dòng)，真陰耗爍；陰精過(guò)度消耗，致其對(duì)虛陽(yáng)的制約能力減弱，繼而加劇陽(yáng)亢陰虧。

從甲狀腺的生理學(xué)機(jī)制出發(fā)，下丘腦-垂體-甲狀腺軸構(gòu)成了一個(gè)復(fù)雜的負(fù)反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)。在此系統(tǒng)中，促甲狀腺激素與甲狀腺激素的分泌相互制衡，共同維持機(jī)體的穩(wěn)態(tài)。甲狀腺激素作為具有促進(jìn)機(jī)體興奮、提高代謝等多重功能的激素，其性質(zhì)可歸屬于相對(duì)陽(yáng)性的物質(zhì)；而促甲狀腺激素則對(duì)其產(chǎn)生制約作用，可視為相對(duì)屬陰的物質(zhì)。在甲亢這一病理狀態(tài)下，可觀察到甲狀腺激素水平顯著升高。此時(shí)，由于負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制的作用，促甲狀腺激素的分泌大幅減少，這一現(xiàn)象可視為陽(yáng)亢導(dǎo)致陰虧的具體表現(xiàn)。從中醫(yī)的理論體系來(lái)看，甲亢以陰虧為本，以火熱為標(biāo)。情志波動(dòng)等因素均可視為甲亢發(fā)病的外因；而陰虛體質(zhì)以及由火熱內(nèi)生所導(dǎo)致的陰虧，則構(gòu)成了甲亢發(fā)病的內(nèi)因。朱丹溪認(rèn)為，陰以肝、腎為本，若其人平素陰虧，則肝腎之陰難制相火之烈，此陰虛不制陽(yáng)盛，終致甲亢之癥。即“相火易動(dòng)”是陽(yáng)有余的原因，“難成易虧”乃陰不足的特點(diǎn)，二者合而致病。研究表明，在甲亢的中醫(yī)辨證分型中，肝腎陰虛證是最為普遍且顯著的的證型，約占甲亢患者的57％[5]。

1.2 “陽(yáng)有余”為甲亢的病理表現(xiàn)

《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》載：“心，君火也，為物所感則易動(dòng)，心動(dòng)則相火動(dòng)。”闡明情志之變尤易導(dǎo)致相火妄動(dòng)。相火在歷代醫(yī)家中的釋義存在爭(zhēng)議，但無(wú)外乎心、腎二臟。《格致余論·相火論》載：“君火，人火也；相火，天火也……以位而言，生于虛無(wú)，守位稟命，因其動(dòng)而可見(jiàn)，故謂之相?！敝斓はJ(rèn)為，相火于肝、膽、腎、心包絡(luò)、三焦等臟腑都有所寄，相火根于命門(mén)，以精血為養(yǎng)，以三焦為路，寄于各臟腑之中[6]。相火受君火的調(diào)度，溫煦推助全身氣血精液，此為稟命守位?！度彘T(mén)事親·三消之說(shuō)當(dāng)從火斷》載：“相火得其平，則烹煉飲食，糟柏去焉；不得其平，則燔灼臟腑。”若君相失制，則相火離位，燔炎灼上，諸臟皆受其擾，表現(xiàn)為“陽(yáng)有余”之象。甲亢發(fā)病的根源為肝陰腎精的虧耗，陰虧則相火無(wú)以寄，離位相火妄動(dòng)，寄于肝臟，則肝火熾盛，臨證可見(jiàn)患者煩躁易怒、頭暈?zāi)砍?、脅肋疼痛、口苦口干、目赤而突、耳鳴、夜寐不寧等癥。若離位相火橫逆犯胃，則胃熱熾盛，臨證可見(jiàn)煩渴引飲、消谷善饑、納差消瘦、多汗等癥。若離位相火熾盛，致患者肝腎陰虧，于臨床上可見(jiàn)手足心熱、口咽燥澀、耳鳴健忘、腰膝酸軟等癥?！陡裰掠嗾摗ゐB(yǎng)老論》載：“陰虛難降，則氣郁而生痰。”離位相火煎灼津液，煉液為痰，灼傷脈絡(luò)，煎血致瘀。氣、痰、瘀壅結(jié)而成，既是“陽(yáng)有余”的病理產(chǎn)物，又將進(jìn)一步耗傷人體陰液，加重“陰不足”的生理狀態(tài)[7]。此外，甲亢病因繁多，憂愁忿怒、謀慮勤動(dòng)、房勞不節(jié)、酒醉肥甘等皆可損陰助陽(yáng)，導(dǎo)致“陽(yáng)有余”[8]?！陡裰掠嗾摗り?yáng)有余陰不足論》載：“相火翕然而起，雖不交會(huì)，亦暗流而疏泄矣。”朱丹溪認(rèn)為，縱欲過(guò)度喪精傷陰，火動(dòng)而陰傷。但相火傷陰的原因不僅限于此?！陡裰掠嗾摗は嗷鹫摗份d：“火起于妄，變化莫測(cè)，無(wú)時(shí)不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死?！薄皯n愁忿怒，驚恐悲哀，醉飽勞倦，謀慮勤動(dòng)”之情均可傷陰。嗜食肥甘厚膩、辛辣刺激，酗酒酣飲，此為五味之過(guò)，火熱太盛，亦可傷陰助火，致“陽(yáng)有余”之證。

2 基于“陽(yáng)有余而陰不足”分期辨治甲亢

本研究團(tuán)隊(duì)基于“陽(yáng)有余而陰不足”的理論基礎(chǔ)，結(jié)合多年臨床實(shí)踐，根據(jù)病程長(zhǎng)短，將甲亢大致分為甲亢初起、甲亢進(jìn)展和甲亢日久。本研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，甲亢治療的重點(diǎn)，是明確各階段“陽(yáng)有余”和“陰不足”的側(cè)重，分期治療，辨證論治。甲亢初起應(yīng)治標(biāo)為主，針對(duì)“陽(yáng)有余”的病理產(chǎn)物應(yīng)行之、瀉之；甲亢進(jìn)展期應(yīng)補(bǔ)虛瀉實(shí)，一方面化痰逐瘀、滋陰降火，一方面固護(hù)真陰、調(diào)護(hù)生理局限、既病防變；甲亢日久，重在平秘陰陽(yáng)。故于甲亢之辨證論治，當(dāng)細(xì)察患者“陽(yáng)有余”與“陰不足”之偏頗，隨證治之。

2.1 甲亢初起——實(shí)則瀉之

2.1.1 郁則行之 甲亢初期，多顯“陽(yáng)有余”實(shí)證，如煩躁易怒、失眠多夢(mèng)、口苦、兩脅脹痛、乳房脹痛等癥狀，常由七情過(guò)激所致，情志失暢則氣機(jī)郁結(jié)，肝失疏泄，肝郁乘脾，樞機(jī)不利，則氣滯難行。氣郁化火，煉液成痰，痰火氣結(jié)，則加重“陽(yáng)有余”之勢(shì)。因此，此階段需疏肝瀉肝，暢達(dá)全身氣機(jī)，遏制氣郁痰結(jié)之源。柴胡類(lèi)方劑為臨證必備底方，其中柴胡疏肝散在臨床廣泛使用，配伍精妙，療效奇佳[9]。此方中，柴胡獨(dú)具疏肝解郁之能，擅調(diào)暢氣機(jī)；川芎與香附二藥并施，“氣中血藥”與“血中氣藥”并行，協(xié)同柴胡，共奏疏肝理氣之效；枳殼、陳皮則各具寒溫之性，辛行苦降，以達(dá)理氣行滯之功；更兼白芍為佐，柔肝益陰。七情致病，治宜調(diào)和情志，可擇郁金、玫瑰花等甘柔之品。解郁安神宜用合歡皮、石菖蒲、百合等，皆秉甘平之性[10]。李超等[11]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，柴胡疏肝散可顯著降低血清中各項(xiàng)甲狀腺激素，并且柴胡疏肝散與甲巰咪唑聯(lián)合使用時(shí)，不僅可以改善甲亢患者的甲狀腺功能，還能有效提高整體治療效果，并顯著降低甲亢的復(fù)發(fā)概率。黃盛等[12]通過(guò)對(duì)柴胡疏肝散加減聯(lián)合西藥治療甲亢的Meta分析和試驗(yàn)序貫分析得出結(jié)論，柴胡疏肝散加減聯(lián)合西藥較單用西藥更具優(yōu)勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合治療甲亢能改善游離三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine， FT3）、游離甲狀腺素（free thyroxine， FT4）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone， TSH）等血清甲狀腺激素水平，提高臨床總有效率，且不良反應(yīng)少，安全性較高。

2.1.2 火則瀉之 甲亢初起，肝氣郁而化火，則患者多見(jiàn)頭部脹痛、面紅耳灼、口干口苦、急躁易怒等癥，均由肝氣郁結(jié)，引發(fā)火熱熾盛，燎原于內(nèi)所致。基于五行生克的哲理，木生火，木為火之母，火為木之子，火曰炎上，肝火更易上攻心，致心、肝二臟皆陷熱盛之境。此病理狀態(tài)下，甲亢患者常見(jiàn)汗出如注、畏熱難耐、心率加快、情緒波動(dòng)如潮、易怒暴躁等癥。此外，肝腎若虧，陰虛火旺，陽(yáng)亢于內(nèi)，亦可誘發(fā)火熱熾盛的實(shí)證。素體陰虛之人，若遇情志不暢，必致氣郁，郁而化火，內(nèi)熱益盛。此時(shí)，肝腎之陰雖有虧損，但程度較輕，尚未出現(xiàn)耗精傷陰的表現(xiàn)。因此，甲亢初期之火，臨證多呈實(shí)證，與心肝火勢(shì)相應(yīng)。因此，在探究甲亢初起的熱象治療時(shí)，無(wú)論患者是否素體陰虛，治療當(dāng)以“實(shí)則瀉之”為綱。臨證根據(jù)患者癥狀，予丹梔逍遙散加減。在逍遙散的基礎(chǔ)上配伍牡丹皮、梔子二味藥，更增其清解郁熱之功。逍遙散善清熱疏肝，牡丹皮善清肝膽之熱，梔子善引上焦心肺之熱下行，諸藥合用，解郁散火，使火退而愈。臨床可選用小劑量寒涼藥，如黃柏可滌熱降火，遏制火勢(shì)蔓延。同時(shí)，亦需擇取甘潤(rùn)滋養(yǎng)之品，如天花粉、麥冬，以潤(rùn)養(yǎng)肝腎之陰，預(yù)防實(shí)火深入傷陰，即所謂“既病防變”。針對(duì)虛實(shí)交雜之證，當(dāng)根據(jù)患者證候及舌脈的變化，靈活調(diào)整治療之策。秦立偉等[13]系統(tǒng)評(píng)價(jià)丹梔逍遙散治療甲亢的臨床療效與安全性，認(rèn)為丹梔逍遙散聯(lián)合常規(guī)治療可顯著提高甲亢的臨床療效，未增加不良反應(yīng)，安全性較好。田淋鎣等[14]通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)得出結(jié)論，丹梔逍遙散加減方聯(lián)合甲巰咪唑片治療甲亢患者臨床效果顯著，對(duì)激素分泌有良好調(diào)節(jié)作用，臨床應(yīng)用安全可靠。

2.2 甲亢進(jìn)展——補(bǔ)虛瀉實(shí)

2.2.1 以補(bǔ)為瀉，固護(hù)真陰 甲亢中期，病機(jī)紛繁。肝腎虧虛，相火妄動(dòng)，邪火漸侵五臟六腑，使其功能受其損，陰液受灼，日漸耗竭。陰液者，乃臟腑之濡養(yǎng)，經(jīng)脈之潤(rùn)澤。然火邪熾盛與陰液虧損形成惡性循環(huán)?；鹩?，陰愈虧；陰愈虧，火愈熾。虛火與實(shí)火交織，共肆于體內(nèi)，顯虛實(shí)錯(cuò)綜之態(tài)。此虛實(shí)夾雜之火灼傷心陰，則見(jiàn)心煩口渴、面紅、口舌生瘡、少寐多夢(mèng)等癥。灼傷肝腎之陰，則見(jiàn)兩目干澀、五心煩熱、潮熱盜汗、腰膝酸軟等癥。灼傷脾胃之陰，則見(jiàn)消瘦、饑不欲食，或消谷善饑、胃中嘈雜等癥?！陡裰掠嗾摗せ鹭M君相五志俱有論》載：“相火熾盛，以乘陰位……為火虛之病?！闭骊巺T乏，相火偏盛，失其制衡。治療之時(shí)，宜順其勢(shì)，以補(bǔ)為瀉，采用甘涼或甘寒滋潤(rùn)之品，如《名醫(yī)雜著·補(bǔ)陰丸論》載：“使陰與陽(yáng)齊，則水能制火，而水升火降。”火灼于心，則應(yīng)清熱除煩、滋陰寧神，宜五味子、麥冬、柏子仁等清火潤(rùn)燥、滋養(yǎng)陰液之品；心失所養(yǎng)，必致不寐，應(yīng)選酸棗仁、首烏藤、茯神等安神定志之品。灼之于肝腎，則應(yīng)滋養(yǎng)肝腎之陰，宜選用枸杞子、白芍、石斛等甘潤(rùn)滋陰之品[15]。肝火熾盛，必致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，引致手足顫動(dòng)；熱極生風(fēng)，肝陽(yáng)化風(fēng)，陰虛生風(fēng)，亦可致手足顫動(dòng)，治療上以升麻、龍骨、鉤藤、木瓜等藥平肝降火、息風(fēng)定顫[16]。灼之脾胃，可見(jiàn)多食易饑，或見(jiàn)消瘦，應(yīng)健脾益氣、清熱滋陰，以生地黃、知母、石膏、薏苡仁等補(bǔ)益脾胃。加減用藥時(shí)，可兼用甘緩之味，意在酸甘相濟(jì)，以滋陰液之根。朱丹溪曾在《局方發(fā)揮》所述，補(bǔ)益陰血，需“治以咸寒，佐以甘溫，收以苦甘，和以甘淡”[17]。陰虧日久，用藥不可一味滋膩，恐使氣郁更甚，故宜用白扁豆、茯苓甘淡之藥，以助氣暢[18]。

針對(duì)進(jìn)展階段陰虛火旺之證，臨證常予當(dāng)歸六黃湯加減。黃連、黃芩、黃柏三藥，以其苦寒之性，常用以清熱瀉火、滌蕩體內(nèi)熱邪；生地黃、熟地黃均為味甘質(zhì)潤(rùn)之品，有滋陰潤(rùn)燥之功；當(dāng)歸、黃芪二者相伍，益氣養(yǎng)血，調(diào)和體內(nèi)氣血平衡。諸藥合用，養(yǎng)陰瀉火之力倍增，共奏滋陰清熱之效。臨證依患者體內(nèi)陰火與實(shí)火之偏頗，可酌情調(diào)整藥物劑量。實(shí)熱證如心悸不寧、口干舌燥、煩躁不安、多食善饑、便秘尿黃等癥顯著時(shí)，可重用黃連、黃芩、黃柏，以強(qiáng)清熱瀉火之效。黃芪、當(dāng)歸、熟地黃的使用，則不宜大量，以防其滋膩助熱。若患者陰虛較重，癥見(jiàn)飲多、心悸、乏困、手顫、盜汗、大便干燥，則應(yīng)減少苦寒藥用量，加用滋陰藥補(bǔ)益肝腎。亦可加入生脈散，以助補(bǔ)氣生津之力。處方時(shí)應(yīng)特別留意黃連、黃芩、黃柏的劑量，此三藥尤為苦寒，雖有清熱瀉火之良效，過(guò)量恐傷陽(yáng)氣，須斟酌使用。臨床上常將當(dāng)歸六黃湯與丙硫氧嘧啶合用，可提高療效，顯著改善甲亢的臨床癥狀[19]。李紅照[20]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸六黃湯加減能改善甲亢患者的甲狀腺上動(dòng)脈血流變化，改善患者臨床癥狀，提高治療總有效率，從而縮短治療時(shí)間。

2.2.2 化痰逐瘀 甲亢中期，火熱雖熾，然陰虛癥狀已現(xiàn)。此時(shí)，實(shí)火與虛火交熾，尤以虛火為甚，其勢(shì)漸張。虛火燎烈，灼津?yàn)樘担蒲獮轲?。七情之?dòng)亦可誘發(fā)氣機(jī)之郁閉，致氣機(jī)紊亂益甚，久郁則痰瘀相結(jié)[21]。氣滯、痰凝、瘀血、火旺等病理現(xiàn)象，既為疾病的病理產(chǎn)物，也是疾病進(jìn)展的病因，與陰液的耗損，互為因果，息息相關(guān)。陰液枯竭，經(jīng)脈失潤(rùn)干枯，血流遲緩，則血液凝滯，形成血瘀。瘀血又阻遏氣機(jī)暢行，反致氣滯。氣滯之余，痰液亦隨之凝聚，從而形成氣滯、痰凝與血瘀交織的復(fù)雜病理狀態(tài)。氣痰瘀久滯而不化，必致郁熱內(nèi)生，火旺之癥更使陰液耗損加劇?！吨T病源候論·癭瘤等病諸候》載：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生……搏頸下而成之?！碧叼瞿陬i下，臨床可見(jiàn)患者甲狀腺腫大，若其質(zhì)柔，則以化痰散結(jié)為主，宜貓爪草、浙貝母、玄參之類(lèi)；若質(zhì)地堅(jiān)硬，則需活血化瘀之法，宜三棱、莪術(shù)、紅花、桃仁之類(lèi)[22]。痰瘀日久，不通則痛，需破血消癥，宜乳香、沒(méi)藥、穿山甲之品，也可予川芎行氣消品，正和“氣為血帥”“氣行則血行”之意。李東垣在《蘭室秘藏·諸脈者皆屬于目論》有言：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目?！碧叼瞿陔p目，亦可致突眼，宜夏枯草、蒺藜之類(lèi)[23]，臨證常予消瘰丸治甲亢痰瘀互結(jié)證。此方中，玄參苦、咸，既能滋陰潤(rùn)燥，又可解毒散結(jié)。牡蠣咸、涼，有軟堅(jiān)散結(jié)之效。浙貝母功在清熱化痰。若痰瘀日久，常伍以當(dāng)歸、赤芍、川芎、穿山甲等行氣活血、化瘀通絡(luò)之品，以共奏解毒化痰、活血化瘀之效。姚沛雨等[24]隨機(jī)將甲亢患者分為兩組進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，對(duì)照組患者僅接受甲巰咪唑的治療，觀察組患者則采用甲巰咪唑聯(lián)合消瘰丸加減進(jìn)行治療，研究結(jié)果顯示，在不同時(shí)間段內(nèi)，觀察組在癥狀積分、甲狀腺功能指標(biāo)、總有效率以及復(fù)發(fā)率等多個(gè)方面的表現(xiàn)均顯著優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 甲亢日久——平秘陰陽(yáng)

甲亢日久，陽(yáng)亢于外，不可斂陰，陰虛內(nèi)甚，不足以化陽(yáng)，故陽(yáng)有余之勢(shì)漸衰，演變?yōu)殛庩?yáng)俱損，陰陽(yáng)二氣失源則顯氣虛諸證，如患者常覺(jué)體力虛微、疲憊不堪、四肢困重、心悸氣短、神疲乏力、少氣懶言、口干舌燥、汗出、五心煩熱等癥。女子可見(jiàn)月經(jīng)稀少或經(jīng)閉，男子可見(jiàn)陽(yáng)事不舉或腰酸遺精。陰陽(yáng)俱虧，臨床常以平秘陰陽(yáng)為要，旨在使機(jī)體歸于陰平陽(yáng)秘之態(tài)。然甲亢之人，體質(zhì)多偏于陽(yáng)亢陰虛，故須慎用溫陽(yáng)之藥，以免助長(zhǎng)陽(yáng)亢之勢(shì)，加重病情。因此在治療時(shí)，以滋陰藥為主，取陰中求陽(yáng)之意，旨在滋陰以涵養(yǎng)陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣生化有源，從而達(dá)到陰陽(yáng)平衡的目的。臨床常用生脈飲合用滋陰藥，以奏益氣養(yǎng)陰滋陽(yáng)之功。方中黨參補(bǔ)中益氣；麥冬養(yǎng)陰生津、清熱除煩；五味子味酸，收斂外散之氣，生津安神。補(bǔ)、清、斂三藥合用，則氣復(fù)津生。若患者口干口渴之癥甚重，則可加用天花粉、石斛之類(lèi)，助養(yǎng)陰生津之力。臨證多選熟地黃、桑椹、女貞子之類(lèi)以滋養(yǎng)肝腎，固其根本。熟地黃補(bǔ)腎填精，養(yǎng)血滋陰；桑椹滋補(bǔ)肝腎，明目烏發(fā)；女貞子補(bǔ)益肝腎，清熱明目。更可加黃芪、茯苓等健脾益胃，補(bǔ)益后天。陸士成等[25]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得出結(jié)論，氣陰兩虛型甲亢患者予以生脈飲加減治療，可顯著改善病情，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，并能夠改善患者肝功能，促使病情康復(fù)。

3 驗(yàn)案舉隅

王某，女，53歲。初診：2022年7月10日。主訴：心悸、失眠2年，加重1個(gè)月。患者2020年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸汗出、失眠多夢(mèng)、身體消瘦、神疲乏力等癥狀，經(jīng)檢查于外院診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，自述服用甲巰咪唑治療后緩解，具體診療過(guò)程不詳，自述現(xiàn)口服甲巰咪唑10 mg/d維持治療，具體不詳。1個(gè)月前患者因情緒原因出現(xiàn)急躁易怒、失眠多夢(mèng)、心悸加重，遂就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科婁錫恩主任專(zhuān)家門(mén)診。現(xiàn)癥見(jiàn)：形體消瘦、雙眼突出、急躁易怒、心悸心煩、周身乏力、口干口苦、多食易饑、失眠多夢(mèng)，二便調(diào)。舌尖紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。體格檢查：心率92 次/min，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大。甲狀腺功能示，F(xiàn)T3：21.6 pmol/L，F(xiàn)T4：177 pmol/L，TSH<0.01 mIU/L。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥。中醫(yī)診斷：癭?。幪摶鹜C）。治法：清熱養(yǎng)陰，除煩安神。方藥：當(dāng)歸六黃湯加減。具體藥物：黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，黃連5 g，黃芩10 g，黃柏10 g，生地黃15 g，熟地黃8 g，黨參15 g，枳殼10 g，郁金10 g，茯神15 g，首烏藤20 g，酸棗仁20 g，五味子10 g。共7劑，每日1劑，水煎劑，早晚分服。繼服甲巰咪唑，用量同前。囑患者避免劇烈活動(dòng)，忌服碘鹽。

二診：2022年7月16號(hào)?；颊咴V心悸氣短、急躁易怒、失眠多夢(mèng)等癥狀較前好轉(zhuǎn)，偶有心煩，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈弦。雙側(cè)甲狀腺腫大及雙眼突出未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。上方加夏枯草20 g。共14劑，煎服法同前。西藥繼服。

三診：2022年7月30號(hào)?；颊咴V諸證緩解。舌淡紅，苔薄白。上方去黃芩、黃連，加麥冬10 g。共14劑，煎服法同前。囑患者服藥1個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能。

四診：2022年8月13號(hào)。復(fù)查甲狀腺功能示，F(xiàn)T3：4.68 pmol/L，F(xiàn)T4：51 pmol/L，TSH：0.15 mIU/L。囑患者繼服上方，煎服法同前?；颊哌B續(xù)服用中藥至2023年1月7日復(fù)查甲狀腺功能正常。

按：患者以“心悸、失眠”為主癥，舌尖紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，辨病屬“癭病”范疇?；颊邽橹心昱?，年逾50，沖任衰竭，天癸漸枯，肝腎虧虛，可見(jiàn)形體消瘦、多食易饑；素體陰虛，又因情志不暢致相火妄動(dòng)，可見(jiàn)急躁易怒、口干口苦；相火煎液成痰，聚于頸下、雙眼，可見(jiàn)甲狀腺腫大、雙眼突出；陰虧陽(yáng)亢，虛火上炎，可見(jiàn)心悸、失眠多夢(mèng)。根據(jù)舌脈，可辨證為陰虛火旺證，證屬甲亢進(jìn)展階段，治以清熱降火、滋陰安神，予以當(dāng)歸六黃湯加減。方中當(dāng)歸、生地黃、熟地黃有育陰養(yǎng)血、清熱滋陰之效；黃芩、黃連、黃柏，則能清熱除煩、瀉火堅(jiān)陰；黃芪、黨參、五味子益氣養(yǎng)陰；茯神、首烏藤、酸棗仁寧心安神；枳殼、郁金疏肝解郁。諸藥配伍，標(biāo)本兼顧，共奏瀉火育陰、滋陰安神、益氣養(yǎng)陰之功。二診甲狀腺腫大、雙眼突出未見(jiàn)緩解，加夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)。三診由舌象可知患者的熱證減輕，故去苦寒之黃芩、黃連，加麥冬養(yǎng)陰生津?；颊叱踉\可見(jiàn)明顯的相火妄動(dòng)，肝腎陰虛之象，故先針對(duì)其“陽(yáng)有余”之象解郁清熱、寧心安神，予滋陰降火之品以防肝腎更虧。二診合用軟堅(jiān)散結(jié)之品。三診火熱之象明顯緩解，加用滋陰之品補(bǔ)益肝腎之陰，調(diào)護(hù)體質(zhì)之不足。四診患者甲狀腺功能已恢復(fù)正常水平，囑患者繼服中藥?kù)柟摊熜??？v觀治療全程，選方用藥緊扣陰虛火旺、肝腎虧虛的病機(jī)，主以清熱瀉火，輔以滋陰除煩，兼顧痰瘀互結(jié)之兼證，調(diào)和陰陽(yáng)，促進(jìn)疾病向愈。

4 結(jié)語(yǔ)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)病與“陽(yáng)有余而陰不足”理論密切相關(guān)，治療應(yīng)辨別患者“陽(yáng)有余”與“陰不足”之偏頗，初起治宜郁則行之，火則泄之；進(jìn)展宜以補(bǔ)為瀉，固護(hù)真陰，化痰逐瘀；日久宜平秘陰陽(yáng)。中醫(yī)治療甲亢，應(yīng)瀉有余之陽(yáng)，補(bǔ)不足之陰，辨證論治，靈活加減。本文基于“陽(yáng)有余而陰不足”理論對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)癥進(jìn)行探討，進(jìn)一步梳理甲亢的發(fā)病機(jī)制及各階段用藥特點(diǎn)，以期為甲亢的中醫(yī)藥治療提供新思路。

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