誰在限制患者單次住院天數(shù)？

打破單次住院天數(shù)限制的“潛規(guī)則”，需要醫(yī)保、醫(yī)院等各方共同努力，需要持續(xù)深化醫(yī)療體制改革。

近兩個月，北京居民陳西奔波于4家醫(yī)院之間，只為給父親辦理住院、出院手續(xù)。

陳西的父親年過七甸，此前患有糖尿病、帕金森等疾病，今年又確診了阿爾茨海默癥，處于臥床半失能狀態(tài)。因病情復(fù)雜、治療周期漫長，老人又行動不便，陳西希望父親能在一家醫(yī)院持續(xù)住院治療，可每次入院十多天就不得不另尋醫(yī)院—一醫(yī)生稱，根據(jù)有關(guān)政策規(guī)定，像他父親這樣的患者，原則上單次住院天數(shù)是有限制的。

“幾家醫(yī)院的醫(yī)生都這么說，我特意去醫(yī)保部門咨詢，對方說沒有相關(guān)規(guī)定?！标愇髡f，他不得不帶著父親輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院，“老人的身體已經(jīng)到了承受極限，還要在出院、轉(zhuǎn)院過程中增加消耗?？粗赣H痛苦的樣子，我太心疼了，卻又無能為力。”

陳西父親的遭遇并非孤例。多名患者及其家屬也反映，在住院時，因一些醫(yī)院對住院天數(shù)有限制，不得不多次轉(zhuǎn)院，在不同的醫(yī)院之間來回折騰，身心俱疲。

國家醫(yī)保部門曾于今年4月對此作出回應(yīng)，稱從未出臺此類限制性規(guī)定。堅決反對少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的“均值”變“限額”，以“醫(yī)保額度到了”的理由強(qiáng)行要求患者出院，轉(zhuǎn)院或自費(fèi)住院的情況，歡迎群眾向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門反映，也可以直接向國家醫(yī)保局反映。

那么，究竟是誰在限制患者單次住院天數(shù)？背后癥結(jié)何在？

住院天數(shù)受到限制，被迫轉(zhuǎn)院或“分解住院”

“現(xiàn)在只要住院超過一周，我心里就會發(fā)慌，因為不知道這家醫(yī)院還會讓我們住多久，下一家醫(yī)院有沒有床位、能不能住上院?！眮碜陨綎|的真宏陪母親就醫(yī)已有大半年，對于單次住院天數(shù)限制，他深有體會也深感無奈。

真宏的母親今年年初確診胰腺癌，由于發(fā)現(xiàn)早，病情很快穩(wěn)定了下來。在一家醫(yī)院住到第14天時，醫(yī)生通知他辦理出院。出院后過了一段時日，母親的病情出現(xiàn)反復(fù)，他帶著母親再次來到該院。同樣，在住院治療10多天后，母親再次被要求出院或轉(zhuǎn)院。

李欣的經(jīng)歷如出一轍。她的女兒做了甲狀腺腫瘤手術(shù)后在醫(yī)院住了5天便出院了，可回家后突然發(fā)高燒，病情急劇惡化。為了讓女兒能在有高壓氧設(shè)備的醫(yī)院治療，李欣帶著女兒往返于山東省多家三甲醫(yī)院之間，每家醫(yī)院的住院時長都沒有超過20天。

來自湖南的夏琳今年72歲，前段時間因丹毒誘發(fā)多種基礎(chǔ)病，需要“長住院”治療。她在老家某三甲醫(yī)院住院15天后，被要求出院。無奈之下，她轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)匾患叶夅t(yī)院又住了十多天，結(jié)果再次被要求出院。

在北京工作的邢先生則遭遇了“分解住院”。去年，他因細(xì)菌和病毒合并感染在當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院住院治療。住院十多天后，醫(yī)生建議他先出院，再重新住院。

邢先生表示不解，認(rèn)為自己雖然病情有所緩解，但尚未痊愈，經(jīng)受不住出院再住院帶來的折騰。醫(yī)生回復(fù)稱，醫(yī)院有平均住院日考核，如果患者經(jīng)過長時間住院治療后病癥減輕但仍需住院，那么醫(yī)院就會要求其“分解住院”，他們對此也很無奈。

北京某三甲醫(yī)院感染科一名護(hù)工表示，其所在醫(yī)院對患者住院時長的規(guī)定通常不超過20天，一般患者住了兩周以后，醫(yī)護(hù)人員就會提醒患者或家屬轉(zhuǎn)院或辦理“分解住院”。

通過對多家二級、三級醫(yī)院進(jìn)行走訪發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院一般不會限制急性治療期患者的住院時間，可是當(dāng)患者進(jìn)入康復(fù)治療期，轉(zhuǎn)到康復(fù)科住院，一些醫(yī)院就會對患者單次住院天數(shù)做出限制，除非患者沒有參加醫(yī)保或由第三方支付醫(yī)療費(fèi)用。這些患者多為老年人，通常是住院天數(shù)較長的慢性病或康復(fù)期患者。

單次住院天數(shù)被限制，多名患者及家屬普遍反映“身心俱?！薄搬t(yī)療負(fù)擔(dān)加重”。

邢先生吐槽，“分解住院”雖然耗時較短、省去了轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院路上的折騰，但出院再住院也會讓本就虛弱的患者多走幾道程序，而且重新辦理住院也要增加部分費(fèi)用。

夏琳說：“除了找醫(yī)院、轉(zhuǎn)院過程中的身心消耗以外，換了其他醫(yī)院后還要做一些檢查，這也是一筆負(fù)擔(dān)?！?/p>

在健康中國研究中心理事梁嘉琳看來，多次轉(zhuǎn)院的情況，輕則導(dǎo)致患者及其家屬跑腿，增加了非診療成本，嚴(yán)重來講可能會耽誤病情。此外患者重復(fù)辦理住院、出院手續(xù)，乃至在多院區(qū)之間、醫(yī)共體內(nèi)各單位之間無序流轉(zhuǎn)，不僅加大了整體醫(yī)療成本和社會成本，還潛藏流程風(fēng)險。

政策執(zhí)行中變了形，一些醫(yī)院逐利控費(fèi)

多名相關(guān)醫(yī)療工作者稱，對于急性期患者，無論其住院多長時間，醫(yī)院都會全力救治；但對處于慢性康復(fù)期、情況相對穩(wěn)定的患者，住院一定天數(shù)后，醫(yī)院可能會動員其出院或轉(zhuǎn)院。因為在現(xiàn)行的按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)保政策下，醫(yī)院需要維持成本。

據(jù)了解，過去，醫(yī)?；馂橹委熯^程中消耗的各個項目付費(fèi)，在確定藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項目范圍和報銷比例后，將報銷費(fèi)用直接支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。近年來，國家推動按病組（DRG）和病種分值（DIP）改革，將過去醫(yī)?；鹣蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)“按項目付費(fèi)”為主改為“按病種付費(fèi)”為主，即將“為治療過程”付費(fèi)改為“為治療結(jié)果”付費(fèi)，從而對每一個病例實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)既能控制成本又能獲得收入。

有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這一改革能推動醫(yī)療控費(fèi)“擠水分”，提高了基層醫(yī)院醫(yī)療水平，但也存在現(xiàn)行政策適用度不夠靈活的問題，在強(qiáng)調(diào)經(jīng)營收入的考核機(jī)制下，一些基層醫(yī)院不得不承壓。

“根據(jù)DRG付費(fèi)政策，相當(dāng)于單病種付費(fèi)，要求一種病只能花這么多錢，我們計算出患者的日均費(fèi)用后，就知道一個患者大概能住院多少天。比如，一個病治療下來需要1萬元，快到1萬元的時候，就得提醒患者出院?！北本┠橙揍t(yī)院一名醫(yī)生說。

還有醫(yī)生說：“醫(yī)保局確實沒有出臺過限制患者住院天數(shù)的文件，但根據(jù)DRG付費(fèi)政策，如果患者長期住院，超過了DRG費(fèi)用線，醫(yī)院就會扣醫(yī)生的錢。這種情況下，大多醫(yī)生也只能選擇讓患者先出院?！?/p>

通過對多家醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研了解到，醫(yī)保政策雖然沒有直接限制患者單次住院天數(shù)，醫(yī)院也沒有明確規(guī)定患者住院天數(shù)，但考慮到DRG付費(fèi)政策，患者住院時間越長，產(chǎn)生的實際費(fèi)用越多，如果超出醫(yī)保分值付費(fèi)的總額，那么差額部分基本就由醫(yī)院來承擔(dān)，如此就會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)成本增加，經(jīng)營壓力變大，所以一般不會讓患者住院太長時間。

有醫(yī)保部門從業(yè)人員指出，DRG付費(fèi)政策本質(zhì)上是按病種付費(fèi)，讓醫(yī)院之間有竟價，從而降低醫(yī)療費(fèi)用，通過精細(xì)化管理控制醫(yī)保成本，提高醫(yī)療效率。然而，這一政策在一些醫(yī)院的實際執(zhí)行過程中變了形，甚至設(shè)置單次住院天數(shù)限制的“潛規(guī)則”，將費(fèi)用超出部分加壓給醫(yī)療工作者，同時損害了患者的利益，這一做法與DRG付費(fèi)政策的初衷是背離的。

“DRG改革的目的是促使醫(yī)院降本增效，規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)過嚴(yán)格計算的，一些醫(yī)院出現(xiàn)住院天數(shù)限制的問題是因其逐利性導(dǎo)致的。與傳統(tǒng)的按醫(yī)療服務(wù)項目付費(fèi)相比，在DRG/DIP付費(fèi)機(jī)制下，醫(yī)院的利益動機(jī)發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變，從‘多供給醫(yī)藥服務(wù)，就能多賺錢’轉(zhuǎn)為‘降本增效，合理診療，就能多賺錢’?！绷杭瘟照f。

他介紹，患者實際費(fèi)用超出醫(yī)保部分的差額承擔(dān)方式，目前存在兩種處理方式：一種是超支不補(bǔ)，由醫(yī)院完全承擔(dān)；另一種是超支分擔(dān)，主要針對醫(yī)院中急診等項目，在診療中優(yōu)先考慮救命而非金錢，醫(yī)保與財政共同承擔(dān)。醫(yī)院成本包括物料（藥品耗材、大型設(shè)備）、基建（醫(yī)院樓房、床位等）、技耗（醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)投入對應(yīng)的人力成本），其中DRG會影響到物耗以及技耗中涉及住院的方面。在DRG/DIP政策執(zhí)行不到位、不規(guī)范的地區(qū)，醫(yī)生和患者權(quán)益更容易受損。

“有些醫(yī)院反映‘病人住院時間越長，醫(yī)院虧得越多’，背后的癥結(jié)主要有兩個，一是醫(yī)院的逐利性，二是醫(yī)院沒有設(shè)置‘防火墻’，向醫(yī)生下達(dá)創(chuàng)收或者控費(fèi)的指標(biāo)，導(dǎo)致醫(yī)生需要承擔(dān)治病和經(jīng)濟(jì)兩重壓力。”梁嘉琳說。

他注意到，近年來，一些醫(yī)院對醫(yī)改不夠重視，沒有及時設(shè)置“醫(yī)院一科室”“科室一醫(yī)生”兩道績效考核‘防火墻’，而是違反規(guī)定向醫(yī)生下達(dá)控費(fèi)指標(biāo)；也沒有通過控制床位數(shù)、優(yōu)化人力資源、節(jié)約藥品耗材與辦公用品等內(nèi)部挖潛，而是想著怎么從扣除醫(yī)護(hù)人員績效工資方面“摳”出錢來。

“這就導(dǎo)致醫(yī)生、護(hù)士、技師等個人承擔(dān)了單位管理不善的后果，不得不‘一邊出門診，一邊當(dāng)會計’。”梁嘉琳說，此外，少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員把壓力轉(zhuǎn)嫁給患者，為了防止所謂的“醫(yī)保虧損”，棄用本來可用的先進(jìn)技術(shù)設(shè)備、藥品耗材，甚至以各種理由把患者推到其他科室或醫(yī)院。

深化醫(yī)療體制改革，提高精細(xì)管理能力

多名專家、醫(yī)療工作者認(rèn)為，打破單次住院天數(shù)限制的“潛規(guī)則”，需要醫(yī)保、醫(yī)院等各方共同努力，需要持續(xù)深化醫(yī)療體制改革。

具體而言，一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極推動分級診療機(jī)制、建設(shè)醫(yī)共體，打通醫(yī)院間轉(zhuǎn)診通道，推動檢查結(jié)果互認(rèn)，降低患者醫(yī)療成本；另一方面，醫(yī)保部門應(yīng)深化醫(yī)保支付方式改革，比如可以推動DRG與適合康復(fù)治療的醫(yī)保支付方式相銜接，確?；颊呓邮荛L期康復(fù)治療時得到醫(yī)保支持。與此同時，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，確保政策的落實和執(zhí)行不走樣、不變形。

在梁嘉琳看來，解決一些醫(yī)院過度逐利的辦法就是加大財政投入力度，做好財政預(yù)算，既要考慮醫(yī)療衛(wèi)生體系安全性，又要刺激醫(yī)院創(chuàng)造良好的績效，這一績效指的是患者的診療結(jié)果。

“此外，要提高公立醫(yī)院的精細(xì)管理能力，醫(yī)院不能直接把創(chuàng)收或控費(fèi)指標(biāo)攤派給醫(yī)生。對于一些‘薄弱’科室，比如老年科、兒科、康復(fù)科、急診科等，本身患者的接收是不確定的，這些科室在醫(yī)院的績效分配中應(yīng)該有所傾斜。”梁嘉琳說。

“現(xiàn)在有些醫(yī)院把平均住院日作為一個核心指標(biāo)，揚(yáng)言5年內(nèi)要把平均住院日從10天縮短至7天，有的甚至要從7天縮短至5天?！绷杭瘟照f，建議衛(wèi)健部門、醫(yī)保部門短期內(nèi)分類施策，對不同?？坪筒煌燃夅t(yī)院提出不同要求；長期來看，要積極用好大數(shù)據(jù)，從客觀數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)規(guī)律，使醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者形成共識，基于責(zé)任形成聯(lián)動。

今年7月23日，國家醫(yī)保局召開DRG/DIP2.0版本分組方案新聞發(fā)布會，提出要用好特例單議機(jī)制為復(fù)雜危重病人兜底。近期，部分地區(qū)提出對腦梗死、腦出血等相關(guān)康復(fù)病種開展按床日付費(fèi)，廣東等地醫(yī)保部門出臺新政策，要求不再對單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)總額預(yù)算控制指標(biāo)，并提出完善長時間住院等特殊病例單議機(jī)制。

對此，相關(guān)醫(yī)療工作者認(rèn)為，相關(guān)改革措施有望在一定程度上緩解住院難的問題，期待這些措施的具體標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)節(jié)能夠不斷細(xì)化和完善，以更好地與醫(yī)療服務(wù)的實際運(yùn)行成本相匹配。也希望這些措施能夠充分考慮到患者因合并癥、并發(fā)癥以及特殊體質(zhì)等原因?qū)е碌尼t(yī)療費(fèi)用超標(biāo)情況，從而更加貼合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大群眾的實際需求。

“我相信隨著制度與醫(yī)療體系的不斷完善，就醫(yī)過程中的矛盾一定能逐漸消弭，也希望一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行相關(guān)政策時能夠更加人性化，讓老百姓少折騰、少奔波?！毙舷壬f。（微信公眾號“法治日報”）