公共衛(wèi)生治理中的代際健康正義與人類衛(wèi)生健康共同體

[摘要]公共衛(wèi)生治理可能對(duì)不同年齡段的人群產(chǎn)生不同的健康影響，從而在不同群體間產(chǎn)生非傳統(tǒng)意義上的代際沖突——“代內(nèi)的代際沖突”，引發(fā)對(duì)代際健康正義的思考。自由主義進(jìn)路導(dǎo)致了公共衛(wèi)生治理的“代際健康囚徒困境”和治理失敗。公共衛(wèi)生危機(jī)強(qiáng)化了人們對(duì)共同體的追求，引發(fā)個(gè)體從共同體喚尋歸屬感、安全感與互助，以驅(qū)散籠罩著每個(gè)人的疾病與死亡陰影?？梢越?gòu)一個(gè)跨代的人類衛(wèi)生健康共同體，使健康成為維系共同體的代際紐帶。

[關(guān)鍵詞]公共衛(wèi)生治理；代際健康正義；人類衛(wèi)生健康共同體；能力原則

[作者簡(jiǎn)介]史軍，暨南大學(xué)馬克思主義學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師，暨南大學(xué)人與自然共同體重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室研究員。

*本文系國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金重大項(xiàng)目“構(gòu)建人類衛(wèi)生健康共同體的倫理路徑研究”（21ZD057）、國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目“重大疫情防控的倫理研究”（20AZX018）、教育部人文社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“代際氣候正義研究”（19YJA720012）的階段性成果。

公共衛(wèi)生危機(jī)及其治理對(duì)不同年齡段的人群造成了不同的健康影響。不同年齡段人群在病毒感染率和死亡率上的巨大差異可能會(huì)造成不同群體支持不同的公共衛(wèi)生治理政策。如果某次公共衛(wèi)生危機(jī)對(duì)老年人①的傷害風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)年輕人的傷害風(fēng)險(xiǎn)較低，而公共衛(wèi)生治理的收益主要由老年人享有，成本卻主要由年輕人承擔(dān)，那么，在這兩個(gè)群體間就會(huì)產(chǎn)生非傳統(tǒng)意義上的代際沖突——“代內(nèi)的代際沖突”。如果某項(xiàng)公共衛(wèi)生治理措施能使老年人群體延長(zhǎng)5年的人均壽命，但其經(jīng)濟(jì)和社會(huì)成本會(huì)導(dǎo)致年輕人的預(yù)期壽命縮短5年，那么，年輕人是否有道德義務(wù)為了老年人的健康而付出這種代價(jià)？這種義務(wù)的倫理基礎(chǔ)是什么？傳統(tǒng)的代際正義理論是否適用于對(duì)該問題的分析？人類衛(wèi)生健康共同體是否有助于解決公共衛(wèi)生治理中的這種代際健康沖突？本文試圖探討這些問題。

一、公共衛(wèi)生治理中的代際關(guān)系與代際沖突

之所以將公共衛(wèi)生治理中老年人與年輕人的關(guān)系作為代際關(guān)系進(jìn)行分析，是出于以下三個(gè)方面的考量：

首先，公共衛(wèi)生治理的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)公共健康，而公共健康是一個(gè)代際問題。傳統(tǒng)的代際正義研究聚焦于生態(tài)環(huán)境領(lǐng)域，關(guān)注前代人引發(fā)的環(huán)境污染、核廢料、氣候變化等給生命周期不重疊的后代人所帶來的嚴(yán)重健康風(fēng)險(xiǎn)。從表面上看，傳統(tǒng)的代際正義研究指向代際環(huán)境正義，但由于環(huán)境與健康密切相關(guān)，因此，代際環(huán)境正義的最終目的也是促進(jìn)代際健康正義。

其次，公共衛(wèi)生治理涉及所有年齡段的人，如果代與代之間可以重疊，那么公共衛(wèi)生治理就具有代際維度。人們?cè)谌粘Ｉ钪兴務(wù)摰拇c代之間的“代溝”，實(shí)則指向代內(nèi)關(guān)系，如“70后”和“00后”。傳統(tǒng)的代內(nèi)正義理論的研究對(duì)象是“生者對(duì)當(dāng)前生者”的義務(wù)，而傳統(tǒng)的代際正義研究對(duì)象是生命周期不重疊的世代間的正義關(guān)系，主要是“生者對(duì)在他們這一代死后才出生者”的義務(wù)。當(dāng)前主導(dǎo)西方跨代問題討論的哲學(xué)理論是原子主義式的，它們否認(rèn)不同世代的人們之間存在聯(lián)系。但由于生命不斷逝去的同時(shí)也有生命不斷誕生，人類各代間實(shí)際上一直存在重疊，形成人類從過去到現(xiàn)在連續(xù)互動(dòng)的鏈條。隨著人均壽命延長(zhǎng)和高齡人群數(shù)量不斷增加，曾經(jīng)不重疊的世代間的生命周期可能會(huì)發(fā)生重疊。例如，因技術(shù)進(jìn)步，大多數(shù)人都可以活到80歲。在一個(gè)人均預(yù)期壽命不超過40歲的世界里，這些人與當(dāng)前世代間沒有重合，但由于人均壽命的延長(zhǎng)，代際關(guān)系就變成了代內(nèi)關(guān)系。代際重疊加劇了老年人與年輕人之間的代際沖突。如果對(duì)老年人投入更多的醫(yī)療衛(wèi)生資源以延長(zhǎng)其壽命，那么這些投入可能會(huì)加重年輕人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與生活壓力，從而降低結(jié)婚率與生育率，阻止另一批能活80年的后代人出生。因此，雖然公共衛(wèi)生治理中的代際關(guān)系嚴(yán)格來說是當(dāng)代年輕人與當(dāng)代老年人之間的代內(nèi)正義關(guān)系，但仍具有代際意蘊(yùn)。“對(duì)于現(xiàn)在世代之內(nèi)的分配不公的糾正是對(duì)未來的世代之內(nèi)的分配不公的一種預(yù)先措施，也是實(shí)現(xiàn)世代之間正義的一個(gè)前提條件。”[1]（121）一些理論家強(qiáng)調(diào)共同體的連續(xù)性與代際合作，將祖先或后代人納入當(dāng)前的共同體，將對(duì)祖先或后代人的義務(wù)納入他們的代際正義理論，提出了“跨代共同體”的概念?？梢姡斜匾獢U(kuò)展代際關(guān)系的研究對(duì)象，使其涵蓋生命周期有重疊的老年人與年輕人之間的關(guān)系。

最后，代際關(guān)系既具有“未來”指向，也應(yīng)具有“歷史”指向。傳統(tǒng)的代際正義研究具有“未來”指向，是一種未來倫理，主要關(guān)心當(dāng)代人對(duì)未來人的道德義務(wù)，即“我們欠后代人什么”。它基于當(dāng)代人消耗了應(yīng)當(dāng)留給未來人的資源，要求當(dāng)代人的需要不能凌駕于未來人的需要之上，呼吁當(dāng)代人維護(hù)未來人過上健康和充實(shí)生活的權(quán)利。傳統(tǒng)的代際正義理論之所以很少探討當(dāng)代人對(duì)過去世代的義務(wù)，是因?yàn)榍按艘阉狼也粫?huì)復(fù)生，因此，當(dāng)代人不可能對(duì)前代人造成傷害。未來人雖然尚未存在，但會(huì)在未來出生，因而其權(quán)利可能因當(dāng)代人的不正當(dāng)行為而受到傷害。但人均壽命的延長(zhǎng)，以及傳染病對(duì)不同年齡段人群的差異性影響，會(huì)使公共衛(wèi)生中的代內(nèi)正義問題越來越具代際正義的特點(diǎn)。公共衛(wèi)生中的代際關(guān)系作為一種代際倫理，超出了未來倫理的范疇，需要考量所有世代之間的倫理關(guān)系，不僅包括當(dāng)代人與未來人之間，也包括前代人與當(dāng)代人之間，以及前代人與未來人之間的倫理關(guān)系。當(dāng)代的老年人仍是生者，年輕人的行為會(huì)對(duì)他們的健康造成危害。如果代與代之間可以重疊，那么公共衛(wèi)生治理中的代際關(guān)系在客觀上就有一定的“歷史”指向，其所考慮的是年輕人對(duì)老年人的義務(wù)，即“年輕人欠老年人什么”，它要求年輕人為老年人的健康付出一定的代價(jià)。因此，也可以擴(kuò)展代際關(guān)系理論的研究對(duì)象，使其具有“歷史”指向，使不同代的成員有機(jī)會(huì)以互利的方式合作。

在公共衛(wèi)生治理中，可能出現(xiàn)三類代際沖突：一是醫(yī)療資源分配中的代際沖突。在非“例外”狀態(tài)下，醫(yī)療資源的分配通常遵循先到先得原則或效率原則?！鞍葱试瓌t來說，行政部門應(yīng)該把有限的資源用來救護(hù)年輕人而不是老年人，因?yàn)槟贻p人的生命還很長(zhǎng)。如果可以的話，行政部門當(dāng)然應(yīng)該試圖救護(hù)一個(gè)75歲的老人使其活至80歲，但如果資源是有限的，那么救護(hù)一個(gè)20歲的青年人使其可以同樣活到80歲顯然更合算?！盵2]（217-218）但在公共衛(wèi)生危機(jī)或其他緊急狀態(tài)下，醫(yī)療資源的分配應(yīng)當(dāng)以病情的嚴(yán)重程度作為優(yōu)先標(biāo)準(zhǔn)。如果老年人的感染率、重癥率和死亡率最高，就應(yīng)該將稀缺的醫(yī)療資源（如呼吸機(jī)）優(yōu)先給老年人使用。正義通常要求社會(huì)在分配選擇中優(yōu)先考慮最脆弱的人群。約翰·羅爾斯（J. Rawls）也持這種“優(yōu)先論”正義觀。根據(jù)這個(gè)邏輯，病情最嚴(yán)重的人應(yīng)該得到稀缺的醫(yī)療資源，最極端形式的優(yōu)先論可能意味著將始終稀缺的資源無(wú)限投向弱勢(shì)人群。在緊急情況下，將年齡作為一項(xiàng)分配標(biāo)準(zhǔn)似乎是合理的。但在公共衛(wèi)生危機(jī)中，效率也同樣重要：如果將稀缺的醫(yī)療資源優(yōu)先給予那些最需要保護(hù)的人群，就可能無(wú)法治療更多的人。如果高齡患者使用呼吸機(jī)后仍出現(xiàn)非常高的死亡率，而年輕患者使用后有更大的存活機(jī)會(huì)呢？是否可以設(shè)定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，如人均壽命，超過了人均壽命的老年人就喪失了優(yōu)先權(quán)？斯拉沃熱·齊澤克（S.？i？ek）曾指出，資本主義當(dāng)權(quán)者們傳遞的信息是：“我們必須舍棄社會(huì)道德的基石，減少對(duì)老者和弱者的關(guān)懷……如果情況進(jìn)一步惡化，那些80歲以上或者患有其他嚴(yán)重疾病的人將會(huì)被放棄治療，直至死亡?！盵3]（132）由于老年人患病后的死亡率較高，需要獲取更多的醫(yī)療資源以挽救生命，在公共衛(wèi)生危機(jī)中，為了給其他人保留足夠的床位，一些國(guó)家限制將老年人轉(zhuǎn)診到醫(yī)院[4]（562）。除了需要分配醫(yī)療資源外，影響健康的社會(huì)因素也需要進(jìn)行合理的分配：自然資源、優(yōu)良的環(huán)境、必要的健康知識(shí)、健康的遺傳基因等。

二是社會(huì)管控中的代際沖突。如果老年人面對(duì)某種傳染病的風(fēng)險(xiǎn)極高，年輕人面對(duì)的健康風(fēng)險(xiǎn)極低，而靜態(tài)管理、封城、隔離等會(huì)對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成較大影響的社會(huì)管控措施是公共衛(wèi)生治理的主要手段，那么，老年人和年輕人群體對(duì)于這些治理措施的立場(chǎng)就會(huì)不同：老年人傾向于支持嚴(yán)格的社會(huì)隔離方法以保障自己的生命健康；而年輕人可能會(huì)反對(duì)嚴(yán)格的社會(huì)隔離方法以維持自己的經(jīng)濟(jì)收入和日常生活。年輕人反對(duì)的理由是，嚴(yán)格治理措施的健康利益主要由老年人享有，而經(jīng)濟(jì)成本卻主要由年輕人承擔(dān)，于是在這兩類人群之間產(chǎn)生了“代內(nèi)的代際沖突”。年輕人可能支持放松社會(huì)管控，使人群充分暴露在病毒中以產(chǎn)生“自然的”群體免疫，但這類措施會(huì)極大地增加老年人的健康風(fēng)險(xiǎn)，使脆弱的他們?cè)诓《久媲白兊酶哟嗳?。這種“群體免疫”是典型的社會(huì)達(dá)爾文主義，把社會(huì)公共衛(wèi)生問題變成了個(gè)人健康問題，將人們的生死置于“自然法則”之下。

三是疫苗接種中的代際沖突。疫苗接種是緩解傳染病最有效、最節(jié)省成本的戰(zhàn)略之一，為預(yù)防傳染病提供了一種保護(hù)性方法。但即使是最有效的疫苗，也需要一定的人群接種率才能實(shí)現(xiàn)完全的群體免疫。如果在疫情期間研制出了應(yīng)對(duì)疫苗，但老年人因身體狀況而無(wú)法接種該疫苗，需要由年輕人廣泛接種以建立免疫屏障，從而保障老年人的健康，但年輕人感染該傳染病病毒后的死亡率極低（而老年人感染后的死亡率較高），那么年輕人是否有義務(wù)為老年人接種疫苗？對(duì)年輕人來說，接種疫苗是有代價(jià)的，哪怕只是非常小的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與時(shí)間成本，更何況疫情的不確定性導(dǎo)致一些早期應(yīng)急疫苗存在著一定程度上的不確定性風(fēng)險(xiǎn)。

二、自由主義代際正義理論與公共衛(wèi)生治理中的囚徒困境

是否可以將公共衛(wèi)生治理中年輕人與老年人之間的代際沖突視為一個(gè)代際正義問題，并且用西方的代際正義理論解決沖突？如果風(fēng)險(xiǎn)與成本主要由年輕人承擔(dān)，老年人卻對(duì)此免費(fèi)“搭便車”，這是否公平？

西方的代際正義理論設(shè)想了這樣一個(gè)世界：在每個(gè)時(shí)間段內(nèi)都存在一群居民，他們被稱為一個(gè)世代，并與其他時(shí)間段內(nèi)的居民相互之間沒有任何交集。該理論之所以將研究對(duì)象設(shè)定為生命周期不重疊的代際，是因?yàn)樗鼘⒗褐髁x的個(gè)人理性運(yùn)用于代際關(guān)系的分析。假設(shè)每一世代都是自利的整體，都希望搭乘其他世代的“便車”，就會(huì)造成代際“公地悲劇”。各代之間似乎在進(jìn)行代際囚徒困境游戲，在代內(nèi)理性之下作出每一代的最優(yōu)解，反而導(dǎo)致代際非理性。即使困境在某個(gè)階段被突破，但合作的維持仍受到潛在的背叛威脅。

這種代際囚徒困境常見于環(huán)境污染與資源利用問題，那么，在公共衛(wèi)生治理中是否也可能存在代際囚徒困境？如果公共衛(wèi)生是跨代的常態(tài)化事件，那么，各代在公共衛(wèi)生治理中需要跨代合作才能實(shí)現(xiàn)跨代公共健康。然而，如果老年人與年輕人之間缺乏公共衛(wèi)生治理合作所必要的溝通機(jī)制，代際間的狹隘理性選擇則可能使他們?cè)诠残l(wèi)生治理中出現(xiàn)如下的代際囚徒困境：

A：集體理性鼓勵(lì)兩代人互相合作：每代人都希望其他代的人也限制其行為，通過遵守嚴(yán)格的公共衛(wèi)生治理政策，以產(chǎn)生公共健康效果。

B：個(gè)體理性鼓勵(lì)兩代人互相背叛：每代人都有權(quán)決定自己這一代人是否要承擔(dān)公共衛(wèi)生治理的代價(jià)時(shí)，每一代人都理性地傾向于承擔(dān)較小的代價(jià)，而不管其他代需要承受的負(fù)擔(dān)。

C：結(jié)果是：雖然互相合作比互相背叛產(chǎn)生的效益更大，但由于每代人都缺乏有效的手段來確保其他代人會(huì)進(jìn)行合作，于是，每代人都根據(jù)自己的利益理性行事，最終結(jié)果是各代集體地破壞公共健康利益。

西方的正義理論承認(rèn)老年人和嬰幼兒等脆弱人群應(yīng)該獲得更多資源與關(guān)照，但其價(jià)值基礎(chǔ)是利益上的互惠。這意味著，如果一個(gè)群體無(wú)法對(duì)另一個(gè)群體實(shí)現(xiàn)互惠，那么，他們相互之間就可能不存在道德義務(wù)。這是代際正義理論遭受質(zhì)疑的一個(gè)方面——既然未來人與當(dāng)代人之間無(wú)法形成互惠，當(dāng)代人就不虧欠后代人任何東西。代際正義理論家們的反駁是：利益的代際轉(zhuǎn)移也是一種互惠。這類似于在代際間按比例傳承下去的遺產(chǎn)，我們當(dāng)代人從上一代繼承多少遺產(chǎn)，就留給下一代相同比例的遺產(chǎn)。但是如果某代人因自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)或“道德失敗”沒有給他們的下一代留下充足的遺產(chǎn)，后繼的世代是否繼續(xù)依照比例傳遞，也要復(fù)制前代人的失敗或錯(cuò)誤？如果某代人發(fā)明了某種突破性技術(shù)，能比其前一代人創(chuàng)造更多的財(cái)富，那么這一代人是否有權(quán)利消耗更多，僅依照比例留給后代人他們從其前一代繼承的微薄遺產(chǎn)？從大的歷史趨勢(shì)上看，由于科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和財(cái)富的不斷積累，后代人總比前代人更健康（人均壽命更長(zhǎng)）。但環(huán)境與技術(shù)、政治風(fēng)險(xiǎn)也發(fā)生滾雪球效應(yīng)，后代人面臨著更大的危機(jī)，如氣候與生態(tài)災(zāi)難。這時(shí)如何定義公平分配、公平負(fù)擔(dān)？可見，由于各代的機(jī)會(huì)與能力不同，他們所應(yīng)承擔(dān)的代際責(zé)任也不同。

代際互惠不是代際道德義務(wù)的必要條件，正如人不是為了得到回報(bào)才養(yǎng)育孩子。公共衛(wèi)生危機(jī)之下，代際間可能不存在直接的互惠。有人或許會(huì)說存在其他形式的互惠，如長(zhǎng)期的、間接的互惠。在公共衛(wèi)生治理中，可能只存在單向的援助情況，如年輕人為了老年人的健康而限制個(gè)體利益。這也類似于傳統(tǒng)的代際正義理論所考慮的前代人對(duì)后代人的單向傷害或單向義務(wù)。因此，人類衛(wèi)生健康共同體無(wú)法基于普遍、現(xiàn)實(shí)的互惠，而是基于一種“反射性互惠”，即保護(hù)和促進(jìn)未來世代的權(quán)利，看起來會(huì)有利于當(dāng)今世代的權(quán)利。

代際囚徒困境產(chǎn)生的前提是代際間的自由主義設(shè)定。西方的代際正義理論是一種典型的自由主義研究進(jìn)路，它通過設(shè)定一個(gè)理想的“純代際”，把不同世代的人完全分開，割斷實(shí)際情況中代與代之間的紐帶，進(jìn)而將他們之間的關(guān)系視為囚徒之間的個(gè)人理性分析與討價(jià)還價(jià)的博弈關(guān)系。在一個(gè)被無(wú)情地個(gè)體化和私有化的自由主義世界中，“每個(gè)人都是他人，都是可能的敵人而不可信任”[5]（58）。人的健康與安全感一樣，也必定是一個(gè)由自己負(fù)責(zé)完成的任務(wù)。但在公共衛(wèi)生治理中，這種自由主義路徑注定會(huì)失敗。當(dāng)核沖突不可避免時(shí)，個(gè)人有可能建設(shè)一個(gè)家庭式防核掩體嗎？在全球變暖時(shí)，個(gè)人有可能完全生活在空調(diào)房中嗎？在傳染病肆虐時(shí)，個(gè)人有可能完全與社會(huì)隔離嗎？公共衛(wèi)生治理需要的是一個(gè)通過集體努力建構(gòu)的社會(huì)“防毒掩體”，以此為個(gè)人提供安全的生存環(huán)境。這個(gè)共同體是人們健康的防護(hù)墻和守衛(wèi)的大門。

羅爾斯構(gòu)想的“無(wú)知之幕”遮蔽了人與人之間的關(guān)系，在未知身份的前提下追求公平正義。也就是說，如果能夠屏蔽代際間的健康信息，使他們成為理性的陌生人，就有利于在此基礎(chǔ)上追求代際間的健康公平。傳統(tǒng)的代際正義理論需要在代際互惠的基礎(chǔ)上追求代際平等，以保障各代盡可能充分（不比其他代更少）享有資源和盡量少（不比其他代更多）地付出代價(jià)。然而，在陌生人之間形成的市場(chǎng)交易關(guān)系當(dāng)中，沒有無(wú)緣無(wú)故的愛和付出，任何一代人都不愿意承擔(dān)更多責(zé)任，而是力求承擔(dān)更少責(zé)任并希望其他代的人承擔(dān)更多責(zé)任。每一代都想搭便車，成為坐吃山空的“躺平”一代，揮霍前代人積累并傳遞的財(cái)富，卻不給后代人留下足夠的財(cái)富。然而，公共衛(wèi)生危機(jī)不是在各代際都會(huì)發(fā)生的常態(tài)化事件，其代際分布本身是不平等的隨機(jī)事件，不是每一代人都一定會(huì)遇到疫情，也不是每一代年輕人變老后都會(huì)遇到公共衛(wèi)生危機(jī)。在自由主義方案中，遇到公共衛(wèi)生危機(jī)的一代或受公共衛(wèi)生危機(jī)影響最大的一代只能自認(rèn)倒霉，因?yàn)楣残l(wèi)生危機(jī)是無(wú)情的天災(zāi)。實(shí)際上該觀點(diǎn)凸顯了代際不正義，因?yàn)槿藗儗?duì)公共衛(wèi)生危機(jī)并非無(wú)能為力，“不幸與不正義之間的區(qū)別往往和我們的意愿與能力有關(guān)，要看我們是否站在受害者的立場(chǎng)采取行動(dòng)，是進(jìn)行譴責(zé)還是宣告無(wú)罪，是去提供幫助、排憂解難、作出補(bǔ)償，還是直接掉頭走開”[6]（4-5）。在公共衛(wèi)生危機(jī)面前，其他代可以伸出援手，以社會(huì)責(zé)任取代個(gè)人自由的錯(cuò)誤表達(dá)，這有助于提高公共衛(wèi)生治理的效果。

可見，自由主義的代際正義路徑不能解決公共衛(wèi)生治理中的代際沖突問題，反而是產(chǎn)生代際沖突的理論根源。因?yàn)樽杂芍髁x將自由與正義置于生命之前，荒謬地將自由與正義等視為目的本身，而實(shí)際上自由與正義只是保障人類生命與福祉的手段。公共衛(wèi)生治理的目的也不是直接促進(jìn)人類個(gè)體或代際間的自由與正義，而是保障人類個(gè)體生命與整個(gè)種族的延續(xù)。

三、人類衛(wèi)生健康共同體與代際能力共享

1.人類衛(wèi)生健康共同體的代際維度

既然傳統(tǒng)的代際正義理論無(wú)法為公共衛(wèi)生治理中的代際沖突提供解決方法，那么是否可以通過建構(gòu)一個(gè)跨代的人類衛(wèi)生健康共同體，作為當(dāng)代人承擔(dān)對(duì)后代人的健康義務(wù)以及年輕人承擔(dān)對(duì)老年人健康義務(wù)的道德基礎(chǔ)？健康能否成為維系共同體的代際紐帶？代與代之間是否有健康上的道德義務(wù)？如果有，這種義務(wù)是什么？既然我們關(guān)注前代人和后代人的健康，那么，人類衛(wèi)生健康共同體是否應(yīng)當(dāng)包括前代人與后代人？如果包括，如何在健康問題上討論當(dāng)代人與后代人之間的正義與權(quán)利問題？

現(xiàn)代國(guó)家本質(zhì)上是一個(gè)跨代政體，社會(huì)可以看作一個(gè)代際共同體，各世代以義務(wù)與權(quán)利的關(guān)系聯(lián)系在一起。共同體主義者堅(jiān)持認(rèn)為自我在本質(zhì)上嵌入在一個(gè)共同體中，個(gè)人認(rèn)同其他成員，自身利益和公共利益相同或至少相交。這種利益和成員的身份創(chuàng)造了他們的義務(wù)并激發(fā)了他們的行動(dòng)，因此，個(gè)人理應(yīng)承擔(dān)從過去衍生到未來的義務(wù)。從共同體的視角看，生命與族群的延續(xù)是一個(gè)具有最高優(yōu)先級(jí)的價(jià)值目標(biāo)。公共衛(wèi)生治理的目的不是在個(gè)體或代際間實(shí)現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的平衡，而是保障社會(huì)整體的公共健康利益。未來的偏好是不確定的，但未來世代對(duì)健康的集體偏好是確定的。換言之，這種利益不僅是超越個(gè)體、跨群體的，還是跨代的。因此，在公共衛(wèi)生治理中，公共健康利益優(yōu)先于個(gè)人權(quán)利。公共衛(wèi)生危機(jī)使人們成為一個(gè)命運(yùn)共同體，在代際重疊的情況下，不同代的成員有機(jī)會(huì)以互利的方式合作。

傳統(tǒng)共同體常會(huì)制造或“發(fā)明”來自共同體外部的威脅與敵人，“敵人是一種存在，即使是我們所想象或虛構(gòu)的存在，我們也認(rèn)為它是一種真實(shí)的存在”[7]（75）。利用不安全感和恐懼來建構(gòu)共同體的高墻，這種共同體可能是虛假的。但引發(fā)公共衛(wèi)生危機(jī)的疾病是人類共同面對(duì)的真實(shí)敵人，威脅的真實(shí)性保證了人類衛(wèi)生健康共同體的真實(shí)性，盡管它不是現(xiàn)實(shí)的。人類衛(wèi)生健康共同體具有超越性，區(qū)別于其他有各種邊界的共同體，這是因?yàn)槠涑蓡T包括所有人，不僅包括在空間意義上跨越地理與政治邊界的所有當(dāng)代人，也應(yīng)包括在時(shí)間意義上過去的人與未來的人。因此，在陌生人之間建立紐帶正是人類衛(wèi)生健康共同體需要完成的任務(wù)，突破時(shí)間與空間的距離，把陌生人變成自己人，關(guān)心遙遠(yuǎn)地方的人與后代人。代與代之間的共同體紐帶就是這樣一條陌生人之間的健康紐帶。

人類衛(wèi)生健康共同體中的成員包括在世的所有人，那么，是否應(yīng)該包括尚未出生的人？如果把那些尚未出生的人視作我們的后代，顯然，應(yīng)當(dāng)包括他們。過去的健康科學(xué)發(fā)展為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高歌猛進(jìn)奠定了基礎(chǔ)，這是我們與前代人之間存在的健康互動(dòng)。而今天的健康科學(xué)在未來幾個(gè)世紀(jì)仍可以發(fā)揮作用，因此也可以假設(shè)我們與后代人之間存在健康互動(dòng)。我們確實(shí)對(duì)遙遠(yuǎn)的后代負(fù)有某些義務(wù)：在自由主義視角下，我們與他們是陌生人，但我們可能會(huì)傷害到他們，因此我們負(fù)有消極義務(wù)。在共同體視角下，我們都屬于同一個(gè)人類共同體，共同體歸屬意味著對(duì)其他共同體成員的義務(wù)感，因此我們有維系人類種族的積極義務(wù)——在衛(wèi)生健康方面，留給后代人更健康的環(huán)境、更健康的生活方式、更健康的基因、更先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)等。前一代人的許多努力不是僅僅為了促進(jìn)自己這一代人的利益，“我們?cè)诮裉熳兊梅e極是為了避免、緩解或者預(yù)防明天或者后天的問題和危機(jī)”[8]（35），不然人們就不會(huì)那么努力去研究可能多年后才會(huì)見效的科學(xué)技術(shù)。如果我們知道自己這一代人就要終結(jié)，我們會(huì)不會(huì)選擇“躺平”，提前退休或過度消費(fèi)？我們還會(huì)那么重視探索宇宙和保護(hù)生態(tài)嗎？對(duì)基于共同善意的共同體成員而言，對(duì)后代的義務(wù)源于共同體意識(shí)，該意識(shí)將當(dāng)代人與后代人聯(lián)系起來，關(guān)心子孫后代的福祉引發(fā)了我們對(duì)“自我”概念的理解問題。它提請(qǐng)我們注意自我的構(gòu)成依賴于自我超越限制經(jīng)驗(yàn)生命形式的所有方式，將個(gè)人置于共同體形式中，通過愛、承諾和共同體認(rèn)識(shí)個(gè)人與他人的關(guān)系并非純粹外在于自我——未來的人也是我們“自我”的一部分，未來的形象由我們共同的愿望和共同目標(biāo)塑造。自我超越意味著將未來世代視為將享受我們所承諾的未來的人，并且我們期望他們進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)愿景，所以現(xiàn)階段不能忽視代際合作的概念。

人類衛(wèi)生健康共同體是否應(yīng)該包括過去的世代呢？這個(gè)問題似乎很奇怪，我們?cè)趺纯赡艽龠M(jìn)逝者的健康利益？在本文的案例背景下，假設(shè)年輕人不積極參與公共衛(wèi)生治理，使80歲以上的老年人大量死亡，那么，我們便人為造成了80歲以上人群的消失。如果年輕人積極防控，產(chǎn)生了將人均壽命從80歲延長(zhǎng)到100歲的積極效果，那么，曾經(jīng)可能“消失”的一代人便繼續(xù)在世了，所以，人類衛(wèi)生健康共同體應(yīng)當(dāng)包括過去的世代。我們生活的共同世界“是我們不僅與我們一起生活的人共同擁有，而且也與我們的前人和后代共同擁有的東西”[9]（36）。共同體的視角要求盡其所能地在所有人群間進(jìn)行互助。健康是一種共同的生命價(jià)值，公共衛(wèi)生治理要求擴(kuò)大共同體的時(shí)空邊界，建構(gòu)一個(gè)包含全人類的、跨代的人類衛(wèi)生健康共同體。人類衛(wèi)生健康共同體建立在代際間的共同利益、共享價(jià)值與共同情感之上。如果否定了共同的健康利益，個(gè)人的健康則得不到保障；否定了個(gè)體的健康利益，整體也會(huì)面臨健康層面的集體失敗。如果當(dāng)代人有責(zé)任和義務(wù)為后代人留下可以使其實(shí)現(xiàn)最低限度的幸福的環(huán)境與資源，那么，在公共衛(wèi)生治理中，一代人也有責(zé)任保護(hù)另一代人的基本健康需求，包括前一代人的健康需求，因?yàn)槲覀冞@代人是源遠(yuǎn)流長(zhǎng)的民族、文化的一員，與過去世代維系在同一條代際鏈條上。

2.人類衛(wèi)生健康共同體構(gòu)建的倫理原則：代際能力共享

由于資金和資源總是匱乏的，因此，正義在公共衛(wèi)生治理中起作用的一種主要方式就是在資源分配決策上，要在相互競(jìng)爭(zhēng)又同樣需要幫助的群體間分配資源?！罢x的概念要挑戰(zhàn)制度化的宰制和壓迫，理應(yīng)提供一種承認(rèn)并主張群體差異的異質(zhì)公共性?！盵10]（10）例如，有限的醫(yī)療資源應(yīng)留給老年人還是年輕人？功利主義邏輯在傳統(tǒng)上占主導(dǎo)，但沒有考慮到其分配可能導(dǎo)致的不平等。這個(gè)弊端表明正義在公共健康中的重要性，正義要求所有人都盡可能擁有平等的生命健康機(jī)會(huì)。如果我們采取平等主義立場(chǎng)，采取行動(dòng)改善境況較差者的健康狀況，就可以減少他們不應(yīng)得的健康問題，帶來直接的健康收益。這種直接的健康收益是公共健康的核心善，符合照顧社會(huì)最弱勢(shì)群體需求的公共衛(wèi)生傳統(tǒng)。

一般情況下，公共衛(wèi)生危機(jī)給老年人帶來更大的健康挑戰(zhàn)，如免疫能力較弱、營(yíng)養(yǎng)狀況較差等；年齡歧視、功利主義等因素可能降低老年人獲得醫(yī)療保健、護(hù)理方面的支持。年輕人的免疫力更強(qiáng)，我們認(rèn)為他們應(yīng)當(dāng)在公共衛(wèi)生治理過程中承擔(dān)更多責(zé)任。有人可能反駁這樣對(duì)年輕人不公平，理由是公共衛(wèi)生危機(jī)不是由年輕人造成，卻因?yàn)閭€(gè)人能力而要承擔(dān)不是因自身過錯(cuò)產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)。為避免共同利益被破壞，需要解釋的是，應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生危機(jī)不在于確定是誰(shuí)的責(zé)任，而在于誰(shuí)有能力解決公共衛(wèi)生危機(jī)。即使厘清責(zé)任，問題本身仍可能沒有得到解決，并且公共衛(wèi)生危機(jī)也不是老年人的錯(cuò)，讓沒有應(yīng)對(duì)能力的老年人承擔(dān)過多代價(jià)更加不公平，違反了不傷害原則。由此，應(yīng)從以責(zé)任原則主導(dǎo)轉(zhuǎn)向以能力原則構(gòu)建人類衛(wèi)生健康共同體。年輕人與老年人的免疫能力與經(jīng)濟(jì)能力存在較大差異，有能力的年輕人負(fù)有更大的道德責(zé)任，強(qiáng)行對(duì)兩代人的成本與收益進(jìn)行平衡忽略了代際能力的不平等。

健康雖是個(gè)人所享有的，卻需要集體的努力。共同體是個(gè)人健康與福祉的基礎(chǔ)，個(gè)人的健康離不開共同體力量的支持，為成員提供健康與安全保障是共同體的基本功能。如果每個(gè)人可以在自然與社會(huì)中獨(dú)自生活得很好，共同體就沒有存在的必要。個(gè)體的脆弱性是追求共同體的生理前提。脆弱性是人的命運(yùn)，在公共衛(wèi)生危機(jī)之下，個(gè)體無(wú)法確保自身的絕對(duì)安全。公共衛(wèi)生危機(jī)強(qiáng)化了人們對(duì)共同體的追求，它的不確定性引發(fā)個(gè)體從共同體中喚尋歸屬感、安全感與互助，以驅(qū)散籠罩著每個(gè)人的疾病與死亡陰影。共同體是安全感的來源，人們能夠在共同體中互相依靠。由于共享資源與能力，弱勢(shì)群體總能得到其他群體的幫助，從而渡過難關(guān)。在共同體之外則危險(xiǎn)重重，“失去共同體，意味著失去安全感”[11]（6-7）。在這個(gè)迅速全球化的世界中，彼此相互依賴，存在著每個(gè)個(gè)體都要面對(duì)但又不能獨(dú)自解決的任務(wù)，沒有人能夠獨(dú)自掌握自己的命運(yùn)。在共同體的視角下，許多全球性問題都能夠得到較好的解決，如饑荒與氣候變化。當(dāng)某個(gè)國(guó)家陷入糧食危機(jī)，其他糧食豐收地區(qū)或糧食儲(chǔ)備豐富的地區(qū)就可以向其提供援助。應(yīng)對(duì)氣候變化也需要發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)發(fā)展中國(guó)家提供資金和技術(shù)援助。如果沒有共同體，公共衛(wèi)生危機(jī)所帶來的“不幸”，只能由個(gè)體或部分群體獨(dú)自承受，但公共衛(wèi)生危機(jī)之下的健康問題不得不通過集體才能解決，只有集體行動(dòng)才能避免更大的災(zāi)難。

可見，人類衛(wèi)生健康共同體是一個(gè)照顧成員與成員共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的共同體，也需要通過代際能力共享才能得以實(shí)現(xiàn)和維系。共同體可以保護(hù)弱者，于是有較強(qiáng)應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與不確定性能力的強(qiáng)者可能有脫離共同體的沖動(dòng)，試圖獨(dú)自應(yīng)付困難與謀生，但“自主性、自我決定的能力以及使其實(shí)現(xiàn)的條件，不能脫離共同體的相互作用”[12]（5-6）。這是因?yàn)閭€(gè)人會(huì)經(jīng)歷生老病死，在“弱者—強(qiáng)者—弱者”的生命歷程中，成為強(qiáng)者只是生命的某個(gè)階段。在每個(gè)階段，身體抵抗傳染病的免疫能力不同，對(duì)醫(yī)療和社會(huì)資源的需求程度也不同。從歷時(shí)性的角度看，每個(gè)人都有脆弱的時(shí)候，尤其在嬰幼兒期和老年期，更容易遭受傳染病的侵襲。從共時(shí)性的角度看，嬰幼兒一代和老年人一代都需要青壯年一代的照顧才能保持健康。一般情況下，年輕人最有能力發(fā)起大規(guī)模免疫應(yīng)答，因此受病毒的影響較小。然而在1918年的西班牙流感中，“近一半的死者是正值人生頂峰的二三十歲的年輕人”[13]（5）。也就是說，在公共衛(wèi)生危機(jī)中的強(qiáng)者也不能保證自己永遠(yuǎn)是強(qiáng)者，并且強(qiáng)者的能力不是“應(yīng)得”的，而是存在一定的運(yùn)氣成分。因此，強(qiáng)者也需要一個(gè)如溫馨的家一般的共同體存在，以便變成弱者之后能夠隨時(shí)得到共同體的保護(hù)。

從個(gè)體生命成長(zhǎng)看，其他人對(duì)個(gè)體不同階段的幫助都是合理與應(yīng)當(dāng)?shù)?。這里面存在一種無(wú)私幫助，而非“互惠”。“如果說在這個(gè)個(gè)體的世界上存在著共同體的話，那它只可能是（而且必須是）一個(gè)用相互的、共同的關(guān)心編織起來的共同體”[11]（186），人類衛(wèi)生健康共同體是一個(gè)比“利益共同體”更為真實(shí)與持久的“情感共同體”。群體延續(xù)是共同體的一個(gè)基本價(jià)值目標(biāo)。人類奮斗的目標(biāo)不是使我們自己在未來獲得永生，而是“通過我們的后代在未來獲得永生”[14]（310）。繁衍或器官捐贈(zèng)體現(xiàn)了人們希望延續(xù)生命的樸素心理。人類衛(wèi)生健康共同體不僅在公共健康危機(jī)之下出現(xiàn)，并且在整個(gè)人類的延續(xù)中持續(xù)存在。它不僅是公共衛(wèi)生治理的手段，它還是目的本身。如果一個(gè)群體只重視自己的健康，很少或根本不關(guān)心其他人的健康，這將是一種特別嚴(yán)重的道德錯(cuò)誤。

家庭就是最小的衛(wèi)生健康共同體，上一代對(duì)下一代的養(yǎng)育并非為了獲得回報(bào)。社會(huì)衛(wèi)生健康共同體與家庭衛(wèi)生健康共同體之間的區(qū)別在于，家庭成員間有直接的代際互動(dòng)，如“溫馨而自發(fā)的照料，親情的表露以及對(duì)康復(fù)的共同愿望”[15]（18），而社會(huì)層面的不同群體都是陌生人，如果缺乏這種互動(dòng)，那么對(duì)家人的健康義務(wù)如何擴(kuò)展到陌生人群？對(duì)家人的照顧在很大程度上是基于“自利”和本能，而照顧他人的健康則需要利他的動(dòng)機(jī)。共同體的共享與互助特征，使其成為“弱者的哲學(xué)”，但在公共衛(wèi)生危機(jī)之下，每個(gè)人都是弱者。那些缺少家庭代際支持的脆弱群體，如孤兒、孤寡老人等，就需要家人之外的社會(huì)支持，需要從更大的共同體中得到幫助以渡過難關(guān)。這是一種“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”的道德擴(kuò)展主義和天下大同理念，有助于修復(fù)在城市化、老齡化進(jìn)程中漸弱的代際依賴?！暗厍虮痪o緊包在人類相互依賴的網(wǎng)中，因而沒有什么別人做的或能做的事情我們可以確定不會(huì)影響我們的未來、機(jī)遇和夢(mèng)想?！盵16]（106）隨著老齡化社會(huì)和少子化社會(huì)的來臨，會(huì)有越來越多的老年人需要家庭之外的社會(huì)健康支持，需要他人的下一代提供健康支持，以形成穩(wěn)固的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)。

結(jié)語(yǔ)

如果選擇自由主義，我們將面臨傳統(tǒng)的代際正義理論引發(fā)的難題——公共衛(wèi)生治理中的囚徒困境。在這種情況下，構(gòu)建人類衛(wèi)生健康共同體是解決公共衛(wèi)生治理中代際沖突的倫理路徑。從歷時(shí)性角度來看，應(yīng)該借鑒共同體主義關(guān)于當(dāng)代人對(duì)待前代人、后代人的觀點(diǎn)，給出人類衛(wèi)生健康共同體這一共同體主義方案，超出傳統(tǒng)的代際正義理論所研究的時(shí)間范圍，考量各世代之間的倫理關(guān)系。

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（責(zé)任編輯：朱海林）

①為便于簡(jiǎn)化分析，本文將人群分為老年人和年輕人，而不具體區(qū)分不同的年齡段。