加強吞咽障礙的早期篩查及康復(fù)指導(dǎo)對提升神經(jīng)內(nèi)科?？谱o士能力的教學探索*

谷海燕，譚家澤，范玉蘭

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400016)

吞咽障礙是臨床常見的一組癥狀，由于引起吞咽困難的病因較多，而且涉及的科室較多，導(dǎo)致吞咽障礙的診斷和治療較為困難。相對于其他科室，神經(jīng)內(nèi)科發(fā)生吞咽障礙的病種更多，如腦卒中、吉蘭-巴雷綜合征、阿爾茨海默癥、帕金森綜合征、重癥肌無力等，其中51%～73%的腦卒中患者會發(fā)生不同程度的吞咽困難[1]。約1/3吞咽障礙患者會發(fā)生誤吸，伴吞咽困難的腦卒中患者中因肺炎的病死率高達27%～37%[2]，嚴重影響預(yù)后。盡管如此，目前國內(nèi)吞咽障礙的康復(fù)護理大多停留在對誤吸的防范方面，存在吞咽障礙篩查、健康教育不到位，營養(yǎng)管理未達指南要求，康復(fù)治療參與度低等問題[3]。神經(jīng)內(nèi)科累及吞咽障礙的急危重癥較多，而專業(yè)的康復(fù)治療師人手不足，無法滿足各科室?？苹颊叩呐R床需求，如果等待急性期病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入康復(fù)科治療，將會錯過早期康復(fù)的黃金時期。盡早開展對神經(jīng)內(nèi)科?？谱o士進行吞咽障礙的早期評估及康復(fù)護理方面的培訓(xùn)，旨在通過培訓(xùn)及早篩選出早期吞咽障礙的患者，以便進行早期吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練或管飼飲食，降低相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率,促使吞咽功能盡早恢復(fù)。本文就神經(jīng)內(nèi)科專科護士如何對吞咽障礙患者進行早期篩查及康復(fù)指導(dǎo)進行教學探討，以期提高專科護士對吞咽障礙的康復(fù)護理能力，促進專科護士的學科發(fā)展。

1 加強專科護士對吞咽障礙相關(guān)知識的培訓(xùn)與考核

目前，國內(nèi)臨床護理本?？平逃龑ν萄收系K的重視不夠，吞咽障礙理論培訓(xùn)僅限于病情評估、飲食護理及防止窒息，不能滿足現(xiàn)在多元化的臨床需求。近年來，神經(jīng)內(nèi)科?？谱o士培訓(xùn)越來越多，對神經(jīng)內(nèi)科的系統(tǒng)性理論培訓(xùn)及?？平逃M行了很好的推進及提高，但康復(fù)訓(xùn)練的培訓(xùn)目前主要集中在偏癱的早期康復(fù)指導(dǎo)方面。因此建議在神經(jīng)內(nèi)科?？谱o士培訓(xùn)時，增設(shè)吞咽障礙的康復(fù)護理培訓(xùn)，圍繞吞咽障礙的篩查及分級、吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練及治療設(shè)置培訓(xùn)課程，邀請神經(jīng)科醫(yī)師、康復(fù)治療師進行專題講座及操作示范，通過理論授課、技能操作示范，進行吞咽障礙基礎(chǔ)理論知識、康復(fù)護理、吞咽功能技能培訓(xùn)等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，同時進行床邊操作實訓(xùn)、學員間相互臨床實踐、錄像觀摩等。培訓(xùn)完畢后定期組織考核，制定統(tǒng)一考核標準，將吞咽障礙的篩查方法及早期康復(fù)指導(dǎo)納入?？谱o士考核內(nèi)容，成為神經(jīng)內(nèi)科專科護士除了偏癱的康復(fù)指導(dǎo)外的必須掌握的康復(fù)內(nèi)容之一。

2 規(guī)范吞咽障礙的篩查方法及康復(fù)護理措施

2.1遴選并規(guī)范吞咽障礙早期篩查評估的方法 做好吞咽障礙的早期篩查評估，是吞咽障礙管理的首要環(huán)節(jié)。以往研究提示，吞咽障礙的早期篩查可有效提高誤吸防范效果，降低吸入性肺炎發(fā)生率[4]。在國外吞咽障礙的初期篩查工作多由護士進行。護士作為初篩者，如果能夠準確評估患者的吞咽功能，將對吞咽障礙的管理起到舉足輕重的作用，建議入院24 h內(nèi)完成[5]。用于吞咽障礙早期篩查的評估方法較多，經(jīng)過本科臨床遴選，選取簡便實用的洼田飲水試驗聯(lián)合指氧飽和度監(jiān)測的方法作為初篩；洼田飲水試驗評估可疑者，采用才藤氏吞咽障礙7級評估法進一步評估患者吞咽與進食情況。

2.1.1規(guī)范培訓(xùn)洼田飲水試驗 洼田飲水試驗聯(lián)合指氧飽和度監(jiān)測是判斷誤吸危險的安全簡便方法之一[6]。篩查發(fā)現(xiàn)有誤吸風險的患者，應(yīng)盡早鼻飼，并盡早予以專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)。洼田飲水試驗是讓患者采取半坐位或坐位，依次飲下1～3湯匙水，若無嗆咳，再囑患者飲水30 mL。試驗分為5級。Ⅰ級：1次順利喝完無嗆咳，可正常進食；Ⅱ級：分2次以上喝完，沒有嗆咳及停頓；Ⅲ級：能1次喝完但存在嗆咳；Ⅳ級：分2次以上喝完且有嗆咳；Ⅴ級：頻繁嗆咳，很難全部飲完[7]。正常：Ⅰ級；可疑：Ⅱ級；異常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級。同時觀察患者指血氧飽和度下降情況，下降大于2%則屬于吞咽異常。洼田飲水試驗Ⅱ級以上者行才藤氏吞咽障礙7級評價法進一步評估患者的吞咽與進食情況。但需注意的是，意識障礙患者和失語患者不適用洼田飲水試驗，無癥狀誤吸者也無法查出[8]。

2.1.2規(guī)范培訓(xùn)才藤氏吞咽障礙7級評價法 吞咽障礙程度分為7級。7級：攝食吞咽沒有困難。6級：輕度問題，攝食時有必要改變食物的形態(tài)，口腔殘留物較少，無誤咽，這種程度不一定要進行咽下訓(xùn)練。5級：口腔問題。雖然無誤咽，但存在吃飯時間延長，口腔攝食障礙，口腔內(nèi)殘留物較多，攝食時需要他人的提醒或監(jiān)視，此期是吞咽訓(xùn)練的適應(yīng)證。4級：機會誤咽。有時誤咽或咽部殘留明顯，經(jīng)過一口食量的調(diào)整和調(diào)整進食姿勢或咽下代償后可以充分防止誤咽，水和營養(yǎng)大多經(jīng)過口腔攝入，可能需要間歇性的靜脈營養(yǎng)補給，可以積極地進行咽下訓(xùn)練。3級：水的誤咽。存在水的誤咽，使用誤咽防止法也不能控制，改變食物形態(tài)后有一定效果，大多數(shù)情況下需要靜脈營養(yǎng)支持，有可能進行直接咽下訓(xùn)練。2級:食物誤咽，水和營養(yǎng)基本由靜脈供給，可以盡管進行間接訓(xùn)練，直接訓(xùn)練需要專門設(shè)施進行。1級：唾液誤咽。連唾液都產(chǎn)生誤咽，無吞咽反射或呼吸狀態(tài)欠佳，不能進行直接訓(xùn)練，必須進行持續(xù)靜脈營養(yǎng)支持[9-11]。評分1～3級者遵醫(yī)囑鼻飼飲食，請康復(fù)科會診，康復(fù)治療師進行吞咽功能的直接訓(xùn)練；評分4～6級者可由經(jīng)過培訓(xùn)的護士進行攝食訓(xùn)練和吞咽功能的基礎(chǔ)訓(xùn)練。評分7級可正常經(jīng)口進食。才藤氏吞咽障礙7級評估法現(xiàn)已大量應(yīng)用于吞咽障礙患者臨床診斷與康復(fù)治療中，對于指導(dǎo)患者如何進食具有較好的臨床實用價值[10]。

2.2做好心理護理及健康教育 吞咽障礙的患者常常因嗆咳、進食困難、疲乏等出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，甚至失去生活信心。護士應(yīng)及時與患者和家屬充分溝通，了解患者和家屬的需求，及時給予心理疏導(dǎo)，并講解早期康復(fù)的重要性及康復(fù)過程，展示吞咽障礙恢復(fù)成功案例，鼓勵患者及家屬盡早積極主動參與康復(fù)，嚴重焦慮抑郁者可尋求專業(yè)的心理治療師幫助，必要時輔以藥物治療。

2.3攝食管理 吞咽困難患者常因攝食困難導(dǎo)致營養(yǎng)障礙，盡早進行進食方式的干預(yù)及個性化的健康教育，可最大限度地減少患者營養(yǎng)不良的發(fā)生。

2.3.1進食體位及食具選擇 取坐位或半臥位，頭略前傾，護理人員立于患者健側(cè)喂食，進食結(jié)束后，抬高床頭30°～45°，保持半小時，以防止食物反流發(fā)生的風險[12]，避免臥位進食或經(jīng)偏癱側(cè)口腔進食。協(xié)助患者用經(jīng)過改良的筷子或大手柄的勺子、有吸盤的碗進食，防止誤吸[13]。

2.3.2食物類型選擇 選擇患者喜愛的營養(yǎng)豐富易消化的富含蛋白、低鹽低脂、高維生素食物，可將食物調(diào)成糊狀或制成軟爛食物，做成患者喜歡的口味，如粥類、湯類、蛋羹、果汁類，有利于患者吞咽。液體食物易出現(xiàn)嗆咳，盡量避免[12]。

2.3.3吞咽方法的指導(dǎo) 偏癱患者吞咽時頭偏向健側(cè)肩部，防止食物殘留在患側(cè)梨狀隱窩內(nèi)；行點頭樣吞咽動作，利于食物進入食道[14]。對不能自行吞咽的患者，應(yīng)盡早鼻飼流質(zhì)飲食，并加強留置胃管的護理。

2.4早期康復(fù)護理指導(dǎo) 如何進行吞咽障礙的早期功能訓(xùn)練是康復(fù)培訓(xùn)的核心，護士可早期對患者進行吞咽功能的基礎(chǔ)訓(xùn)練。

2.4.1口腔周圍肌肉的基礎(chǔ)訓(xùn)練 指導(dǎo)患者發(fā)b、p、m音訓(xùn)練口唇的力量，通過發(fā)a、o、e等元音增強唇運動靈活性,并進行微笑、噘嘴、呲牙、縮唇吹蠟燭、吹口哨、吹泡泡等訓(xùn)練。

2.4.2舌部運動的訓(xùn)練 指導(dǎo)患者伸舌向上、下、前、后、左、右等各個方向的主動訓(xùn)練，也可用濕紗布包住患者的舌頭，協(xié)助患者向各個方向做舌的被動運動[14]。每天3次，每次運動5～10 min。

2.4.3面肌訓(xùn)練 鼓勵患者吮吸、鼓腮、露齒、空咀嚼或嚼口香糖[9]。鼓勵患者最大限度地做咬合動作，肌力低下可對咬肌進行振動或輕拍，也可讓患者口含壓舌板，護士或指導(dǎo)家屬往外拔，患者盡量使之不被拔出[15]。這些運動可刺激頰肌、咬肌、輪匝肌，促進吞咽功能恢復(fù)。

2.4.4咽部冷刺激與空吞咽 用棉簽蘸冰水刺激患者的咽后壁、上顎部、舌根部進行感覺刺激訓(xùn)練[16]，每天2～3次,每次5～10 min，然后囑患者做空吞咽動作，如果出現(xiàn)惡心、嘔吐須立即終止刺激[17]。

2.5制定吞咽障礙分級管理干預(yù)方案 設(shè)立由臨床醫(yī)生、康復(fù)治療師、護士、營養(yǎng)醫(yī)生、心理咨詢師等組成的多學科合作團隊，制定以護士為主導(dǎo)的住院患者吞咽障礙篩查與分級干預(yù)方案[18]。各病區(qū)管床護士首先應(yīng)用洼田飲水試驗進行初篩，若洼田飲水試驗結(jié)果為Ⅱ級以上時，采用才藤氏吞咽障礙7級分級法進一步評估患者吞咽功能與進食情況。分級為7級，患者可正常經(jīng)口進食；分級為4～6級時，由經(jīng)過培訓(xùn)的吞咽護士進行攝食指導(dǎo)，包括食物的種類與調(diào)配，進食環(huán)境與順序、進食器皿、進食姿勢與體位等的指導(dǎo)[10]，并早期進食吞咽功能的基礎(chǔ)訓(xùn)練；分級為1～3級時，立即匯報主管醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑留置胃管，并做好鼻飼飲食的規(guī)范護理，同時請康復(fù)科會診，由康復(fù)治療師指導(dǎo)進行吞咽功能進一步的康復(fù)訓(xùn)練。存在營養(yǎng)障礙風險較高的患者請營養(yǎng)科醫(yī)生進行相應(yīng)營養(yǎng)干預(yù)。焦慮抑郁明顯，甚至存在輕生念頭的患者及早請心理咨詢師進行心理干預(yù)，必要時輔以藥物治療。

3 規(guī)范?？谱o理操作

吞咽障礙的患者病情較重，潛在風險較高，安置胃管，甚至氣管切開、氣管插管者較多。鼻飼飲食者鼻飼前需回抽胃液確定在胃內(nèi)且殘留物不超過200 mL方可喂食；抬高床頭至少30°，鼻飼完畢后保持半臥位或坐位30 min以上以防止誤吸或反流[19]。對留置胃管、氣管切開或氣管插管的患者每日行口腔護理3次，并嚴格做好氣道管道護理的無菌技術(shù)操作。

4 成立吞咽障礙管理小組

設(shè)置1名吞咽質(zhì)控員，負責管理科室吞咽護理工作，分享典型或特殊病例，進行經(jīng)驗分享、疑難解答，推送文獻、學術(shù)前沿問題和相關(guān)資料，供小組成員學習和參考[18]。定期為不同層次的護士進行吞咽功能相關(guān)知識及技能的培訓(xùn)與考核，做好相關(guān)記錄。按計劃實施并用PDCA循環(huán)法堅持質(zhì)量控制，保障吞咽障礙管理工作的持續(xù)完善和改進。成立科研興趣小組，對吞咽障礙的相關(guān)問題及取得的成效進行進一步的總結(jié)和探討。

5 延續(xù)性護理

對吞咽障礙者建立微信群，有條件的醫(yī)院可設(shè)立專科護理門診，專人管理并回答患者及家屬的咨詢，及時調(diào)整患者的治療或康復(fù)方案。根據(jù)患者和家屬的具體情況提供個性化的吞咽障礙健康教育[20]。定期隨訪了解患者的吞咽功能及營養(yǎng)狀況、心理狀況，及時給予正確的建議及指導(dǎo)，提高患者生活的質(zhì)量，降低再次入院率[21]。

總之，以護士主導(dǎo)的吞咽障礙早期篩查，能盡早識別患者的吞咽問題，針對吞咽障礙程度及早進行康復(fù)分級干預(yù)，通過多學科團隊合作，從病情治療、營養(yǎng)管理、康復(fù)治療、健康教育、心理干預(yù)等全方位管理患者，確保進食安全，保證營養(yǎng)的攝入[18]，促進吞咽功能盡早恢復(fù)，有效降低吞咽障礙并發(fā)癥，顯著改善患者臨床預(yù)后。對?？谱o士而言，進行吞咽障礙的早期篩查及分級干預(yù)的相關(guān)培訓(xùn)，提高了護士吞咽障礙康復(fù)護理的相關(guān)技能及知識，拓寬了臨床護士工作職能范圍和知識面，提升了?？谱o士的整體綜合能力，促進了護理?？频恼w發(fā)展，滿足了多元化的臨床護理需求。