處方瀑布：銀發(fā)世代的病與藥

十幾年前，我寫過一本書，叫《中國人的病與藥》。此處的“病與藥”是一個隱喻，說的是國人的疾苦觀、醫(yī)療觀，乃至健康觀、生死觀。十幾年眨眼間過去，又親歷了三年新冠疫情，人們對健康、疾苦、療愈有了更逼近的體驗與領(lǐng)悟，所謂大病之后才明白，大疫之后才清醒。明白什么？生命無常，健康也無常，健康危機無所不在，必須尋找到“降落傘”，藥物成為首選，慢病管理的特征之一就是終生服藥，對于許多銀發(fā)族來說，吃藥是常態(tài)，停藥反而不自在。所謂長壽，不過是藥物維持的“帶病延年”。相對于疫病、癌癥之類的“掉進冰窟”式失去健康，老人們對“溫水煮青蛙”一般的漸進式衰老、衰竭，更加無力、無奈。銀發(fā)世代的心緒十分復(fù)雜，不是表現(xiàn)為厭惡疾苦、拒絕死亡的惜命主義，就是展現(xiàn)出以過度技術(shù)干預(yù)、消費強迫癥為特征的健康主義，當(dāng)然，也有一些人表露出無視自律、蔑視規(guī)訓(xùn)的健康虛無主義。前兩類人會欣然接納“治未病”的理念，卻曲解了本意，治未病的本意是預(yù)防性干預(yù)，“未病”本就無需治療，無需服藥，卻被人們扭曲為恐老戰(zhàn)栗、藥物依賴，祈望靠藥物拽回青春年華。路易斯·阿倫森（Louise Aronson）將這一情形稱為“處方瀑布”。既然頭上有瀑布，心中就會有波瀾，腳下也會有漩渦……

最近在一次老年醫(yī)學(xué)座談會上，一位資深的全科醫(yī)生告訴我，他的某位患者曾經(jīng)有一段時間里每天服用七十種藥物。我十分擔(dān)憂這位老人的肝臟，會不會由此而出現(xiàn)藥物性肝病，因為所有的藥物都要經(jīng)過肝臟的解毒，這樣一個常識性的問題，難道處方醫(yī)生就沒有考慮到嗎？顯然不是，那位全科醫(yī)生告訴我，不是一張?zhí)幏介_出七十種藥物，而是若干張?zhí)幏剿幬锏寞B加，匯總成這道“處方瀑布”。對每一位老人來說，就診是寬松、自由的，許多人還兼具財務(wù)自由，可以任意發(fā)動診療行為，任性地選擇各級名醫(yī)，問題是沒有一位醫(yī)生居高臨下，負有統(tǒng)籌使命，于是才會釀成各種怪象。

聽聞此事，人們很自然地會斥之為“藥禍”，并推及“人禍”，阿倫森則斥之為“醫(yī)療暴力”，也是人類的新愚昧。一百多年前，哈佛名教授霍爾姆斯（Oliver Wendell Holmes）曾戲言：如果把世界上所有的藥物都拋入大海，對人類將是一件幸事，只是苦了魚類。依人類的理性，不會將所有的藥物傾倒進大海去禍害魚類，而打針吃藥做手術(shù)綿延數(shù)千載，是醫(yī)療干預(yù)的主要方法與途徑，片面地指責(zé)醫(yī)者昧良心開大處方，或聲討醫(yī)藥利益集團上下其手，制造藥禍，很能迎合當(dāng)下的輿論潮流，吸引眼球，但無助于剖析、解決“處方瀑布”問題，當(dāng)務(wù)之急在于破解縈繞在人們心頭的“藥之惑”。

首先要發(fā)問的是：處方瀑布，究竟是過度醫(yī)療，還是醫(yī)患共謀？分析這個案例的前因后果，其動因還不是阿倫森所說的“醫(yī)療暴力”，很大程度上是醫(yī)患共謀，相向而行，一個愿開，一個愿服。七十種藥物也未必都經(jīng)過了處方程序，三分之一是自行購買的營養(yǎng)藥、保健藥，三分之二則是由不同的專科醫(yī)生根據(jù)老者的基礎(chǔ)ed8645ae117e6a1d9a5368bd3523bc11病變和迫切的療愈訴求分別開具的，而老人每天都認(rèn)真服藥，表現(xiàn)出很好的依從性。他將全天時間分為若干時段，將七十種藥物分組投放，一段時間里居然還相安無事，沒有出現(xiàn)太明顯的毒副作用，直至成為世人矚目的“典型”，由某位老年科名醫(yī)出面干預(yù)，才把服藥品種減下來。

有人感嘆技術(shù)主義、消費主義的世風(fēng)之下，健康理想主義盛行，很少有人能超然其外。正是“魔彈克病”觀念塑造了“處方瀑布”行為，先是診斷的精細化，隨后是治療的精準(zhǔn)化，醫(yī)生都是狙擊手，藥物都是精準(zhǔn)導(dǎo)彈，藥到病除，有益無害。果真如此？好友唐金陵（公共衛(wèi)生專家）對此頗有研究，據(jù)他相告，根據(jù)三千種化學(xué)藥的療效譜系分析，其中肯定有益的只占15%，可能有益的占23%，益禍相當(dāng)?shù)恼嫉?%，不太可能有益的占5%，很可能無益甚至有害的占4%，效果不明的占45%。古人有“是藥三分毒”的認(rèn)知，“良藥苦口利于病”說的是代價論，想要療愈就必須接受不佳的口感或其他毒副作用。藥物是雙刃劍，必須趨利避害，民間亦有“藥治不死病，佛度有緣人”的信念，“心病還需心藥治”的覺悟。

現(xiàn)代社會，許多領(lǐng)域里疑竇叢生，且無明斷，譬如老人生活的常態(tài)，究竟是疾病隱匿，還是健康隱匿？困擾老年人的是疾病，還是不適？就診歸來，是相信“心驚肉跳”的儀器探查結(jié)果，還是自持“心平氣定”的主觀體驗？沒有標(biāo)準(zhǔn)答案。在中文詞匯里，疾病有危厄、病患、抱恙之別，分別描述大病重病，小病小災(zāi)，或者分明就是“一串心事”（“患”字的會意）。在英文詞匯里，Ailment 是煩惱、小病；Disease 是不舒服，不舒暢，不放松；Disorder 是軀體功能失序；Illness 是人生不適，不幸，遭逢傷害，苦難；Sickness 是難受，不適，作嘔，眩暈；Suffering 是病患的過程體驗與主體感受。總而言之，疾病的詞義更多是指心理感受、社會適應(yīng)上的缺失與偏差，而不只是生物因素侵?jǐn)_，也非純粹客觀的疾病。在缺醫(yī)少藥的歲月里，小病軟拖，大病硬扛，全憑自愈力發(fā)威；如今，科技進步，醫(yī)療冗余，誘惑無限，人們的醫(yī)療行為也隨之大變，小病大診，小病大治成為新常態(tài)。在臺灣島，有一位老人全年就診數(shù)竟達到創(chuàng)紀(jì)錄的六百七十五次，著實令人匪夷所思。

既然生命長途中小恙居多，為何要大動干戈？何時大動干戈？“起爆點”大多與體檢相關(guān)聯(lián)，如今，體檢項目越來越多，體檢設(shè)備精細程度越來越高，查出的潛在疑點，指標(biāo)漂移也愈發(fā)明顯，在惜命主義者眼里，這些都是重大隱患，必須徹查到底，每一盞紅燈都要滅掉。一旦患者抱持絕對主義的健康觀，醫(yī)生又秉持理想主義的治療觀，“處方瀑布”的結(jié)果不難預(yù)料。其實，所謂的正常值不過是眾多個體（大樣本）指標(biāo)匯集起來加權(quán)平均的結(jié)果，是所謂的“標(biāo)準(zhǔn)人”指標(biāo)，而每一個具體人的情況一定會發(fā)生若干漂移，何況指標(biāo)采樣人群為正態(tài)分布，各個年齡組都具備，以青壯年居多，這樣的指標(biāo)未必完全符合兒童與中老年，有經(jīng)驗的老年科醫(yī)生會“槍口抬高一寸”，譬如血糖與血壓指標(biāo)，六十五歲初老期、七十五歲中老期、八十五歲深老期均有不同。一個奇怪的趨勢是，基因組計劃及大數(shù)據(jù)技術(shù)出現(xiàn)后，體檢的“網(wǎng)眼”越織越密，一些危險因素被放大成為疾病，眼袋、白發(fā)禿頂、老年雀斑、骨質(zhì)疏松癥、膽固醇偏高、獨居寂寞、停經(jīng)焦慮，折磨著許多老年朋友；心理測評之后，每個人都是精神（神經(jīng)癥）病人，精神藥物成為人生點心；偉哥沖擊波之下，每個男人都必須是雄獅，令人咋舌驚嘆。

在當(dāng)下，有一種疾病叫體檢焦慮，醫(yī)學(xué)影像的狂熱癥造就了大批“磨玻璃”“結(jié)節(jié)”憂傷；倘若如今開展基因普查，估計天底下沒有一個健康人。體檢綜合征的濫觴是沒病被查出有病可以原諒，即放任“細網(wǎng)捕魚”，有病沒有查出病絕不能原諒，嚴(yán)懲疏網(wǎng)漏診。記得蘇珊·桑塔格曾說過：健康身份上，我們都擁有“雙重國籍”，既是健康國度的居民，又是疾病國度的居民，處在交疊地帶。人生不完美，身體也不完美，不求健，但求康，七分健康，三分疾苦。對于老年人來說，有病不必強求治愈，但求好轉(zhuǎn)，有健康問題，不必過分厘清病理路徑與細節(jié)，在歐美，老年科醫(yī)生都熟知兩條金句，一句是“Just wait and see”（再等等，再觀察），另一句是“To do，Don’t go too far”（干預(yù)，別走得太遠）。

既然絕對主義立場不可取，那么，健康與療愈的刻度如何駕馭？如何評價？目前的臨床療愈大致可分為四種類型，或者稱之為“四階梯”。一類（高階）是疾病的病因干預(yù)：消殺病原體，從疾病原初靶點發(fā)力，解決疾病發(fā)生發(fā)展的基本點，如青霉素消殺革蘭氏陽性細菌而控制感染，靶向藥物易瑞沙殺滅癌細胞。第二類（次高階）是發(fā)病環(huán)節(jié)干預(yù)：在疾病演進過程中的某個節(jié)點上發(fā)力，形成阻斷效應(yīng)，猶如“扳機效應(yīng)”的制止，如阿司匹林干預(yù)血液黏滯度。第三類（中階）是疾病癥狀干預(yù)：針對疾病境遇中的各種癥狀給予對癥治療，如嗎啡止痛，瀉蒙停的止瀉。第四類（低階）是安慰劑治療：指病人在接受了不含有效成分的治療以后癥狀仍然有所減輕的現(xiàn)象，如貌似特效藥包裝的蒸餾水、淀粉片或空膠囊。因此，醫(yī)學(xué)社會學(xué)家摩爾曼（Daniel Moerman）堅定地認(rèn)為：臨床療效不是單一因素的生物靶點效應(yīng)，而是復(fù)合因素作用下的交互效應(yīng)，藥物、手術(shù)的效果不限于軀體的技術(shù)響應(yīng)，還包括治療語境中更廣泛的因素，包括心理響應(yīng)、對意外的接納與恐懼、靈魂的寧靜與忐忑，即對于疾苦、救療、生死的意義響應(yīng)，患者與家庭、社區(qū)、社群的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)。

剖析處方瀑布的成因，必然要面對二元的身體，生病的身體與欲望的身體，誰更需要藥物干預(yù)？古往今來，人們對于“靈丹妙藥”的渴求透出生命的哲理。為何欲望戰(zhàn)勝宿命？不老藥（玻尿酸）、長壽藥（仙丹）大有市場，燃情藥（春藥）、銷魂藥（嗎啡、海洛因）、蒙汗藥（迷幻劑）時有所聞，助陽藥（偉哥）改變著婚配的年齡落差及家庭格局，它們都是在治療之外的藥物。為此，人類發(fā)明了處方制度，細分為處方藥、紅處方藥、無處方（非處方）藥，謎面是藥物監(jiān)管與患者安全，謎底卻是欲望管理。

讓醫(yī)患雙方都頗為頭痛的問題是：必然用藥與或然用藥難以區(qū)分?，F(xiàn)代臨床用藥譜系中，一個新的趨勢是精神癥狀干預(yù)藥物急劇增加，原因是各種神經(jīng)癥（原來叫神經(jīng)衰弱）大幅飆升，老年精神障礙、阿爾茨海默癥的表現(xiàn)也大多集中在精神領(lǐng)域，且不說許多藥物干預(yù)無效，將悲傷和生活中的緊張情緒、短暫焦慮、死亡恐懼統(tǒng)統(tǒng)視為精神障礙，是醫(yī)學(xué)對個人情感的侵犯。由此帶來不必要的藥物治療和相應(yīng)開支，不僅浪費了醫(yī)療資源，同時使得真正需要幫助的患者難以獲得關(guān)注。因此，應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗抑郁藥之類的精神藥物，諸如老年人因生活節(jié)奏、社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)（喪親、喪偶、喪友）改變導(dǎo)致的輕度抑郁、輕度失憶，表現(xiàn)為沮喪、憂傷、失意、失落，根本無需藥物治療，轉(zhuǎn)而進行談話療法、音樂療法、運動療法乃至信仰療法、尊嚴(yán)療法（生命回顧）。

面對“處方瀑布”，臨床醫(yī)學(xué)界有無反思力，如何去反思？老年醫(yī)學(xué)怎樣發(fā)聲？單病指南與共病指南如何統(tǒng)籌？?？漆t(yī)生與全科醫(yī)生如何對話？都是社會良知要追究的話題。無疑，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)依仗百年的?？苹M程，大幅增強了診療效果，不可抹殺其進步性、先鋒性。問題是如何在自我批判、自我反省中自我矯正、自我更新。價值醫(yī)學(xué)（Value-based medicine）理念的提出，是臨床版圖的碎片化修復(fù)進程中的標(biāo)志性事件，該理念由布朗（Gary Brown）于二00二年提出，是一種建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上的系統(tǒng)思維，而循證醫(yī)學(xué)的真諦在于三個充分：充分的證據(jù)，充分的資源，價值觀的充分尊重。力求在患者的生命價值與治療費用，醫(yī)療可及性與可負擔(dān)性，繼而統(tǒng)籌軀體疾苦與心理訴求、社會關(guān)系重建，疾病改善與健康維護、疾病預(yù)防、臨床療愈與人文關(guān)懷、照護與康復(fù)，全科思維與專科思維，近期療效與遠期療效，院內(nèi)服務(wù)與院外服務(wù)之間實現(xiàn)互補互洽，統(tǒng)籌兼顧。該理念的基本點是關(guān)注多元生命價值與臨床動態(tài)平衡，反對劍走偏鋒與刻舟求劍。以“患者中心論”對沖“疾病中心論”，希望用最少的成本獲取最優(yōu)的治療效果，以應(yīng)對醫(yī)療費用的無節(jié)制攀升。

最后需要檢討的是“衛(wèi)生”與“厚生”意識的分野，兩個詞都源自中國古代文獻，但其內(nèi)涵、外延的現(xiàn)代復(fù)活均來自日文，現(xiàn)代衛(wèi)生與厚生意識的背后是職業(yè)價值、生命觀念、臨癥姿態(tài)的差池，前者揮灑出少年意氣，后者流淌著長者豁達。說起“衛(wèi)生”，是保衛(wèi)生命的縮略，本意是城池防御，有強烈的抗?fàn)幹?，是急病、傳染病時期的醫(yī)學(xué)策應(yīng)之道，語境里透出濃烈的戰(zhàn)爭氣息，抗拒疾病、衰老、死亡，一切都不容妥協(xié)，戰(zhàn)爭模型躍然紙上。談起“厚生”，則是健康平衡、內(nèi)在修煉的意思，字面上也顯得語境和緩、行事從容，有敬畏、調(diào)攝、頤養(yǎng)、順應(yīng)、容涵之意，是慢病時代、銀發(fā)世代適宜的醫(yī)學(xué)應(yīng)答。治療與照顧，技術(shù)與人性的張力盡在不言中。

當(dāng)銀發(fā)世代的人們“隨大溜”“趕大集”般地踴躍服藥，力求延緩衰老，殊不知它完全違背了生長壯老已的自然規(guī)律。老人超量用藥，很大一部分理由是奔著抗衰老而來。但許多人并不去深究衰老的本質(zhì)，它是疾病，還是一種生存境遇？是系統(tǒng)性衰退，還是局部器官退化、衰竭？衰老的時鐘可以人為調(diào)節(jié)嗎？藥物有調(diào)節(jié)衰老時鐘的魔法嗎？面對處方瀑布飛流直下，人們不禁要問：醫(yī)學(xué)神圣宮殿的穹頂在哪里？醫(yī)學(xué)的終極價值是什么？醫(yī)生的答案是救死扶傷，永不言棄；百姓的希冀是不病不痛，不老不死；智者的所悟是活得長，病得晚，老得慢，死得快。

在很長一段時間里，人們普遍認(rèn)為衰老是萬病之先，也是萬病之基。但認(rèn)定衰老本身不是疾病，而是健康交響曲的終末樂章，必須順應(yīng)、接納、快樂奔赴。但是，二0一八年六月，新版《國際疾病分類》（十一版）新增病名MG2A（不包含精神紊亂與阿爾茨海默病的高齡與老化的個體不適、不安、不甘），并宣告從二0二二年一月一日起采用。潛臺詞很明顯，抗衰老費用應(yīng)該由醫(yī)療保險承付，融合醫(yī)保（可逆的疾病療愈與康復(fù)）與健保（不可逆的衰老、衰竭）的區(qū)隔。拋開借力保費資源應(yīng)對老齡時代的權(quán)宜之計，將人類衰老徹底并入疾病版圖，糾結(jié)也隨之而來，五花八門的抗衰老藥、似是而非的要素營養(yǎng)藥都將匯入醫(yī)療的處方瀑布，形成新的激流、濁流，全科醫(yī)學(xué)專家們的前期努力看來要打水漂了。