膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備服務(wù)方案的構(gòu)建

Construction of discharge preparation service plan for patients with unicondylar knee arthroplasty

CHEN Nuo¹， GU Chunhong²， ZOU Qingsong¹， LIN Chao¹， CHENG Qian^2*

1.Wuxi School of Medicine， Jiangnan University， Jiangsu 214122 China；2. Tongren Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine

*Corresponding Author CHENG Qian， E?mail： chengqian@shsmu.edu.cn

Keywords unicondylar knee arthroplasty；discharge preparation service；evidence?based nursing；Delphi method

摘要目的：基于循證構(gòu)建膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備服務(wù)方案。方法：基于循證方法學(xué)，系統(tǒng)檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)篩選最佳證據(jù)，形成膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備服務(wù)方案初稿，通過2輪德爾菲專家函詢對方案初稿進(jìn)行修改并制定最終方案。結(jié)果：2輪德爾菲專家函詢中，專家積極系數(shù)分別為100.00%、94.12%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.849，0.854，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.266，0.273（均<0.001），形成包括出院準(zhǔn)備服務(wù)的目的及原則、出院準(zhǔn)備服務(wù)對象的篩選與評估、住院期間指導(dǎo)、出院前準(zhǔn)備、出院時指導(dǎo)、出院后追蹤、質(zhì)量控制7個方面，共31個條目的膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備服務(wù)方案。結(jié)論：構(gòu)建的膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備服務(wù)方案具有一定科學(xué)性和臨床適用性，可為臨床膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)病人的護(hù)理提供參考。

關(guān)鍵詞膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)；出院準(zhǔn)備服務(wù)；循證護(hù)理；德爾菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.21.023

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種退行性疾病。據(jù)報道，我國癥狀性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患病率約為8.1%^[1]。80%患有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)針對此種骨性關(guān)節(jié)炎病人治療效果較好。膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比僅進(jìn)行部分關(guān)節(jié)的置換，侵入性更小，恢復(fù)更快^[2?3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展、手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，近年來選擇此手術(shù)的病人越來越多。研究表明，采取膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)相比全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，病人對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能有更高的期望^{[4]nB9BVoeSNjXpQkmInuo2rA==}。近20%的膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)病人對術(shù)后康復(fù)效果不滿意，這些病人中大多數(shù)未按照醫(yī)療建議進(jìn)行必要的功能鍛煉^[5]。出院前，病人或陪護(hù)家屬掌握功能鍛煉技巧以及術(shù)后康復(fù)相關(guān)信息，對病人從醫(yī)院到家中、護(hù)理機(jī)構(gòu)或社區(qū)醫(yī)院的平穩(wěn)過渡至關(guān)重要^[6]。不充分的出院準(zhǔn)備、出院后未滿足的社會需求可能會導(dǎo)致病人的住院時間增加、治療依從性降低以及再入院率提高^[7?8]。據(jù)報道，高達(dá)77%的病人在術(shù)后康復(fù)知識方面未達(dá)到預(yù)期^[9]，由于缺乏知識信息、害怕關(guān)節(jié)損傷等原因未按照醫(yī)療建議進(jìn)行功能鍛煉，影響了手術(shù)治療效果。出院準(zhǔn)備服務(wù)是一個動態(tài)和系統(tǒng)的護(hù)理過程^[10]，在病人入院時即對病人進(jìn)行后續(xù)照顧需求的評估，再通過多學(xué)科團(tuán)隊（醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師、心理治療師、營養(yǎng)師等）構(gòu)建病人的出院準(zhǔn)備服務(wù)方案，該方案考慮了病人家庭環(huán)境的改造、醫(yī)療資源利用的信息以及對病人及其家屬的護(hù)理教育，使病人從醫(yī)院安全過渡到家中、護(hù)理機(jī)構(gòu)或社區(qū)^[11]，保證照護(hù)的完整性和連續(xù)性，降低病人的再入院率。目前，我國出院準(zhǔn)備服務(wù)的實施還處于起步階段，主要應(yīng)用于老年慢性病病人中，如慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、糖尿病、冠心病、腫瘤病人等^[12?16]，也常應(yīng)用于骨科病人中^[17]。本研究基于循證方法學(xué)構(gòu)建膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)病人的出院準(zhǔn)備服務(wù)方案，以期為臨床護(hù)理提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 確立循證問題

采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的循證問題工具PIPOST構(gòu)建循證問題。證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群：膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)病人。干預(yù)措施：與出院準(zhǔn)備服務(wù)相關(guān)的措施、證據(jù)應(yīng)用實施者：臨床醫(yī)務(wù)工作者。結(jié)局指標(biāo)：1）病人為出院準(zhǔn)備度、膝關(guān)節(jié)功能評分、疼痛評分、并發(fā)癥發(fā)生情況、1個月內(nèi)非計劃再入院率等；2）臨床工作人員為出院指導(dǎo)質(zhì)量。系統(tǒng)層面：證據(jù)執(zhí)行情況。證據(jù)應(yīng)用場所：骨科病區(qū)。證據(jù)類型：指南、臨床實踐手冊、系統(tǒng)評價、專家共識、最佳證據(jù)總結(jié)、隨機(jī)對照試驗。

1.2 成立課題研究小組

研究小組共7人，包括研究生導(dǎo)師1人、骨科醫(yī)生1人、康復(fù)科醫(yī)師1人、科護(hù)士長1人、骨科病區(qū)護(hù)士長1人、在讀護(hù)理研究生2人。研究小組成員進(jìn)行出院準(zhǔn)備服務(wù)方案的文獻(xiàn)檢索、質(zhì)量評價、證據(jù)提取、方案構(gòu)建等。

1.3 擬定單髁置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備服務(wù)方案初稿

1.3.1 文獻(xiàn)檢索

以“單髁置換/單間室置換/膝關(guān)節(jié)置換/膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”“出院準(zhǔn)備服務(wù)/出院計劃/延續(xù)護(hù)理/過渡期護(hù)理”為中文關(guān)鍵詞，以“unicompartmental knee arthroplasty/unicondylar knee arthroplasty/partial knee arthroplasty/knee replacement arthroplasty”“discharge，patient/discharge planning/patient transfer/discharge coordination/discharge programme/discharge service/discharge preparation/discharge intervention/discharge procedure/discharge instruction/discharge readiness/discharge guidance/continuity of patient care”為英文關(guān)鍵詞，按照“6S”證據(jù)模型自上而下全面檢索。檢索UpToDate、BMJ Best Practice、國際骨關(guān)節(jié)炎研究協(xié)會（OARSI）、美國物理治療協(xié)會（APTA）、美國骨科醫(yī)師學(xué)會（AAOS）、美國醫(yī)學(xué)會-運(yùn)動醫(yī)學(xué)（AMSSM）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、蘇格蘭院際指南協(xié)作網(wǎng)（SIGN）、加拿大安大略省注冊護(hù)士協(xié)會（RNAO）、英國國家衛(wèi)生與照護(hù)優(yōu)化研究所（NICE）、澳大利亞衛(wèi)生保健安全和質(zhì)量委員會（ACSQHC）、澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)院（RACGP）、醫(yī)脈通指南網(wǎng)、PubMed、EMbase、Web of Science（WOS）、the Cochrane Library、CINAHL、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。檢索時限為自建庫至2023年8月1日。

1.3.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對象為膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)病人；2）研究內(nèi)容為涉及膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)病人的出院準(zhǔn)備服務(wù)、護(hù)理、康復(fù)等；3）語種為中文或英文；4）研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識、隨機(jī)對照試驗。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)等。

1.3.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價及納入情況

指南評價采用英國臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Assessment of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ）^[18]。證據(jù)總結(jié)采用證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評價工具（Critical Evaluation for Summaries of Evidence，CASE）^[19]進(jìn)行評價。專家共識、最佳實踐和系統(tǒng)評價采用Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)^[20]進(jìn)行評價。本研究最終納入文獻(xiàn)24項，其中包括指南4項^[21?24]，專家共識6項^[25?30]，系統(tǒng)評價5項^[31?35]，證據(jù)總結(jié)2項^[36?37]，隨機(jī)對照試驗7項^[38?44]，文獻(xiàn)基本特征見表1。

1.3.4 提取及匯總證據(jù)，形成出院準(zhǔn)備服務(wù)初稿

研究證據(jù)評價采用澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014）^[45]。證據(jù)等級分為Level 1～5 級。根據(jù)JBI的FAME結(jié)構(gòu)[證據(jù)的可行性（feasibility）、適宜性（appropriatness）、臨床意義（meanfullness）、有效性（effectiveness）]和JBI證據(jù)推薦級別給出推薦強(qiáng)度，A級推薦為強(qiáng)推薦，B級推薦為弱推薦。

1.4 德爾菲專家咨詢

1.4.1 遴選函詢專家

納入標(biāo)準(zhǔn)：從事骨科、康復(fù)科、護(hù)理管理的醫(yī)護(hù)人員；學(xué)歷為本科及以上；職稱為中級及以上；有10年以上的工作經(jīng)驗；愿意參與本次函詢。

1.4.2 實施專家函詢

采用電子郵件的方式進(jìn)行函詢，共進(jìn)行2輪函詢。第1輪函詢問卷收回后，研究小組根據(jù)專家意見討論并修改相關(guān)條目，在此基礎(chǔ)上形成第2輪專家函詢問卷，回收函詢問卷后討論并修改相關(guān)條目，形成最終方案。保留重要性均數(shù)>3.5分且變異系數(shù)（CV）<0.25的條目。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 26.0軟件分析數(shù)據(jù)。專家積極性系數(shù)通過問卷回收率表示，有效回收率>70%則表示專家積極性良好；專家的權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 專家一般情況

本研究函詢了來自上海、吉林、鎮(zhèn)江、晉城4個城市，共7所醫(yī)院的17名專家，其中女12人，男5人；年齡（42.76±4.68）歲；副高級及以上職稱9人，中級職稱8人；工作年限（20.06±6.25）年；本科學(xué)歷8人，碩士及以上學(xué)歷9人。

2.2 專家的積極性和權(quán)威性

2輪函詢均發(fā)放問卷17份，第1輪回收17份，專家積極性為100.00%；第2輪收回16份，專家積極性為94.12%，專家積極性較高。專家權(quán)威系數(shù)分別為0.849，0.854，均≥0.70，專家權(quán)威程度較高。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度

第1輪專家函詢Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.266（<0.001），第2輪專家函詢Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.273（<;0.001），專家意見協(xié)調(diào)程度均較好。

2.4 專家函詢結(jié)果

第1輪函詢中，參考專家的意見，經(jīng)小組討論、修改條目。病人的出院需求評估、出院計劃制定及實施、出院后的隨訪不應(yīng)只有?？谱o(hù)士參與，應(yīng)增加醫(yī)生參與；術(shù)后功能鍛煉應(yīng)告知病人無頭暈不適等情況，可下地行走訓(xùn)練，鍛煉時應(yīng)循序漸進(jìn)，感到不疲勞為宜；出院前評估要確定病人的主要照顧者；補(bǔ)充術(shù)后疼痛管理的相關(guān)證據(jù)；出院后藥物管理歸于出院指導(dǎo)；“評估病人

當(dāng)前和后續(xù)的護(hù)理需求”和“出院準(zhǔn)備服務(wù)實施對象篩查”2個條目合并；“制定切實可行、量化的出院標(biāo)準(zhǔn)”和“出院標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容”2個條目合并；刪除“出院后2周開始進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練”條目；一級條目重新概括，并設(shè)二級和三級條目。第2輪專家咨詢后，未修改條目。最終形成包括7個方面、31個條目的膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)病人的出院準(zhǔn)備服務(wù)方案。見表2。

3 討論

3.1 構(gòu)建的膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備服務(wù)方案具有重要意義

病人出院時雖達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，但身體未完全康復(fù)，出院后仍面臨許多挑戰(zhàn)。研究表明，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果差的5個最常見的原因是疼痛、未進(jìn)行必要的功能鍛煉、醫(yī)療建議信息不足、害怕?lián)p傷關(guān)節(jié)和缺乏信心^[46]。出院準(zhǔn)備服務(wù)不足的病人治療依從性降低、再入院率增加。出院準(zhǔn)備服務(wù)在入院時即對病人當(dāng)前和后續(xù)的照護(hù)需求進(jìn)行評估，評估病人的年齡、日常生活活動能力、照護(hù)者照護(hù)能力、經(jīng)濟(jì)狀況、認(rèn)知狀況等，并對病人的營養(yǎng)狀況進(jìn)行篩查，有營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良者制訂營養(yǎng)支持計劃，采取更全面的方法來確定病人的需求和提供多學(xué)科的出院準(zhǔn)備服務(wù)^[47]，盡早為病人出院做好準(zhǔn)備，最大限度地提高病人自我護(hù)理能力^[48]。研究表明，早期制定出院計劃有助于縮短病人的住院時間、增加病人及其照顧者對出院后居家康復(fù)管理的信心、提高病人健康素養(yǎng)和自我效能、提高對社區(qū)資源的利用、降低非計劃再入院率^[49]。出院準(zhǔn)備服務(wù)的實施確保病人從醫(yī)院安全過渡至家中，保證了護(hù)理的連續(xù)性。基于循證構(gòu)建的單髁置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備服務(wù)方案可為醫(yī)護(hù)人員臨床決策提供借鑒指導(dǎo)。

3.2 基于循證構(gòu)建膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備服務(wù)方案內(nèi)容分析

近年來，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)在國內(nèi)發(fā)展迅速，并得到了廣泛的應(yīng)用^[28]，但與此相關(guān)的護(hù)理研究較少。本研究方案根據(jù)病人入院時、住院期間、出院前、出院時、出院后不同時間節(jié)點(diǎn)制定全面的出院準(zhǔn)備服務(wù)方案，確保病人得到科學(xué)、合理的照護(hù)，滿足病人需求，實現(xiàn)從醫(yī)院到家中的“無縫銜接”。術(shù)前運(yùn)用個性化、多模式的宣教方法，向病人介紹手術(shù)和麻醉過程的詳細(xì)信息及術(shù)后康復(fù)計劃。多模式、個性化的健康教育方式可提高病人對康復(fù)鍛煉的興趣和依從性，使病人更好地掌握相關(guān)信息^[50]。一項Meta分析表明，關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前教育是一種有用的輔助治療手段，尤其是對于術(shù)前存在焦慮、抑郁、期望過高的病人^[51]。手術(shù)的成功不僅取決于手術(shù)本身還取決于術(shù)后康復(fù)和后續(xù)功能恢復(fù)的有效性。麻醉恢復(fù)后即可指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)地進(jìn)行早期功能鍛煉。術(shù)后早期活動是影響關(guān)節(jié)活動度的主要因素，也是減少深靜脈血栓等并發(fā)癥的主要因素^[52]。出院前制定切實可行、可量化的出院標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)評估病人是否具備出院的條件。對病人家中環(huán)境進(jìn)行評估改造，是否具有術(shù)后康復(fù)必需的設(shè)備（如助行器、洗浴椅等），讓病人無后顧之憂地返回家中。病人在恢復(fù)期間往往由于多種原因?qū)е鹿δ苠憻捯缽男缘?，疼痛是主要原因之一，病人由于對?zhèn)痛藥的錯誤認(rèn)知常常做不到按時服藥，因此糾正病人的認(rèn)知，教育病人預(yù)期用藥、合理服用鎮(zhèn)痛藥對病人規(guī)范參加功能鍛煉有重要意義^[53]。出院后的持續(xù)追蹤隨訪使病人感受到密切的監(jiān)測和支持^[54]，遠(yuǎn)程解答病人疑惑，實時反饋、了解病人情況，可提高病人滿意，加速病人的康復(fù)進(jìn)程^[55]。

3.3 膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)病人循證實踐方案具有科學(xué)性、可靠性和適用性

本研究以循證護(hù)理為理論框架，遵循循證方法學(xué)的步驟，通過文獻(xiàn)回顧系統(tǒng)總結(jié)了國內(nèi)外關(guān)于膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備服務(wù)相關(guān)護(hù)理措施，并根據(jù)證據(jù)的FAME原則，通過德爾菲專家咨詢法使證據(jù)本土化，結(jié)合專家意見調(diào)整、補(bǔ)充、完善方案內(nèi)容，如增加出院后藥物管理等，使方案更具科學(xué)性和臨床適用性。本研究選取的專家涉及骨科、康復(fù)科的醫(yī)療或護(hù)理專家。咨詢專家中，高級職稱9人，碩士及以上學(xué)歷9人，專家權(quán)威系數(shù)為0.849，0.854，專家的權(quán)威程度高。2輪函詢專家問卷的回收率分別是100.00%和94.12%，專家積極性較高。2輪專家咨詢結(jié)果顯示，Kendall和諧系數(shù)均有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.001），提示專家意見的協(xié)調(diào)程度較高、一致性較好，函詢結(jié)果客觀、科學(xué)，因此本研究方案具有科學(xué)性和可靠性。最終方案包括7個方面、31個條目，包含出院準(zhǔn)備服務(wù)的目的及原則、出院準(zhǔn)備服務(wù)對象的篩選與評估、住院期間指導(dǎo)、出院前準(zhǔn)備、出院時指導(dǎo)、出院后追蹤、質(zhì)量控制，具有臨床適用性，可為臨床護(hù)士實施膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)病人的出院準(zhǔn)備服務(wù)干預(yù)提供參考。

4 小結(jié)

本研究通過國內(nèi)外文獻(xiàn)回顧、形成證據(jù)總結(jié)、2輪德爾菲專家函詢構(gòu)建了膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)病人的出院準(zhǔn)備服務(wù)方案，具有科學(xué)性和臨床適用性，可為臨床護(hù)理實踐提供參考，更好地促進(jìn)單髁置換術(shù)病人術(shù)后快速康復(fù)。但國內(nèi)外針對膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)護(hù)理的研究相對較少，納入的膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備服務(wù)護(hù)理干預(yù)措施有限，部分證據(jù)的針對性不強(qiáng)、等級不高，未來還需進(jìn)行更多高質(zhì)量研究來加以驗證。

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（本文編輯崔曉芳）

基金項目上海市衛(wèi)生健康委員會科研計劃項目，編號：202140433；上海交通大學(xué)中國醫(yī)院發(fā)展研究院社區(qū)醫(yī)療研究所開放項目，編號：2024SQYL02

作者簡介陳諾，碩士研究生在讀

通訊作者程千，E?mail：chengqian@shsmu.edu.cn

引用信息陳諾，顧春紅，鄒青松，等.膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備服務(wù)方案的構(gòu)建[J].護(hù)理研究，2024，38（21）：3896?3903.