基于跨理論模型的老年人運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征分層健康管理方案的構(gòu)建

Construction of hierarchical health management scheme for older persons with motoric cognitive risk syndrome based on transtheoretical model of change

WU Xinyi， XU Linyan^*， ZOU Jihua， ZHU Xule， YAO Yuan， CHEN Zhuoqi， WANG Jialu， YANG Haodong

Lishui University， Zhejiang 323000 China

*Corresponding Author XU Linyan， E?mail： 569028432@qq.com

Keywords older persons；motoric cognitive risk syndrome；dementia；intervention programmes；Delphi method

摘要目的：以跨理論模型為指導(dǎo)，構(gòu)建老年人運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征分層健康管理方案。方法：基于跨理論模型，采用文獻分析法和危險因素分析制定方案初稿，通過2輪德爾菲專家函詢形成最終干預(yù)方案。結(jié)果：共納入專家15名，2輪問卷回收率均為100%；專家權(quán)威系數(shù)均為0.90；2輪專家意見的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.130，0.131（均<0.05）。干預(yù)方案包括4個干預(yù)模塊，分別為運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征科普宣教、飲食管理、認(rèn)知訓(xùn)練和身體管理。結(jié)論：構(gòu)建的運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征老年人分層健康管理方案科學(xué)可靠，可為有效預(yù)防或延緩癡呆發(fā)生提供借鑒。

關(guān)鍵詞老年人；運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征；癡呆；干預(yù)方案；德爾菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.21.022

運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征（motoric cognitive risk syndrome，MCR）是一種新的癡呆前綜合征，其特征是在沒有癡呆及運動障礙的老年人中同時存在主觀認(rèn)知下降和步速緩慢^[1]。運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征使癡呆和血管畸變的發(fā)生率升高，也是未來跌倒、行動不便和死亡率的重要預(yù)測指標(biāo)^[2]。鑒于此，運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征作為防治癡呆的“超早期”干預(yù)窗口，應(yīng)及時采取有效措施干預(yù)，使個體維持在臨床前期而不進展為癡呆，可有效保障其生活質(zhì)量。由于運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征的危險因素具有可控性，能通過行為改變來促進運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征狀態(tài)的改善甚至逆轉(zhuǎn)。跨理論模型（transtheoretical model of change，TTM）由無意圖階段、意圖階段、準(zhǔn)備階段、行動階段和維持階段構(gòu)成，能夠有效改變引發(fā)疾病或不適癥狀的錯誤行為或生活方式，可以促進健康的發(fā)展^[3]。同時，為填補運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征老年人獨自行為改變的空虛和孤獨性，需給予其同伴的社會支持和積極反饋，可通過建立分層管理路徑促進個體對健康行為的長期堅持，強化自我效能，從而有效改善其健康狀態(tài)^{x7NV5g2CQmykXzmD+tfQXABX7BpANEFzrjU8MCQ4tBs=[4]}。因此，本研究通過文獻分析、橫斷面調(diào)查研究和德爾菲專家咨詢法構(gòu)建基于跨理論模型的老年人運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征分層健康管理方案，旨在促進運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征老年人健康管理行為的正向改變，為有效預(yù)防或延緩癡呆發(fā)生發(fā)展提供借鑒。

1 資料與方法

方案構(gòu)建遵循2021年英國國家健康研究所和英國醫(yī)學(xué)研究委員會修訂的復(fù)雜干預(yù)設(shè)計及評價框架進行^[5]。

1.1 成立研究小組

研究小組由8名成員組成，包括教授1名、副教授1名、副主任醫(yī)師1名、講師2名、主管護師2名和本科生1名。教授主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)課題的設(shè)計及研究的質(zhì)量控制，副主任醫(yī)師和副教授參與擬定研究主題和制定干預(yù)方案，主管護師負(fù)責(zé)文獻檢索及整理分析相關(guān)數(shù)據(jù)，講師和本科生負(fù)責(zé)函詢問卷的發(fā)放、回收及意見整合。全員參與編制專家咨詢表、遴選咨詢專家和根據(jù)專家意見修改形成最終干預(yù)方案。本研究通過麗水學(xué)院倫理委員會審批（審批號：2023YR0030）。

1.2 初步構(gòu)建方案

1.2.1 文獻檢索

在PubMed、CINAHL、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、Springer Link英文數(shù)據(jù)庫及中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普全文數(shù)據(jù)庫進行檢索。檢索詞：“運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征/運動認(rèn)知功能減退綜合征/運動認(rèn)知風(fēng)險（motoric cognitive risk syndrome，motoric cognitive risk，cognitive motoric risk）”和“老年人/老人（aged，old，senior，older adults，elderly）”，文獻檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2023年4月26日。文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征老年人；研究類型包括臨床決策、指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗和類實驗研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻無法獲取或不完整，重復(fù)發(fā)表；結(jié)局指標(biāo)評估工具或方法不明確。初步檢索獲得文獻1 305篇，剔除文獻1 275篇，2名研究者再根據(jù)澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)獨立對文獻質(zhì)量進行評價，交叉核對，如遇分歧由第3人仲裁，剔除C級文獻9篇，最終納入原始研究17篇^[6?22]和系統(tǒng)評價4篇^[23?26]。研究小組分析納入文獻了解國內(nèi)外運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征老年人的干預(yù)現(xiàn)狀及研究進展，分析相關(guān)研究經(jīng)驗及研究成果為方案構(gòu)建提供參考。

1.2.2 橫斷面調(diào)查

根據(jù)文獻分析和本團隊前期研究對浙江省5個城市的1 284名老年人的調(diào)查結(jié)果顯示，運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征危險因素主要集中于身體方面（低體力活動水平、肌量減少、有跌倒史）、認(rèn)知方面（睡眠質(zhì)量差、有抑郁癥狀）和營養(yǎng)方面（營養(yǎng)不良、糖尿病和肥胖）。因此，本研究將“BCD”[身體管理（body management，B）、認(rèn)知訓(xùn)練（cognitive training，C）、飲食管理（diet management，D）]作為干預(yù)老年人運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征的重要靶點，為老年人運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征健康管理方案的構(gòu)建提供理論依據(jù)。

1.2.3 設(shè)立分層健康管理模式

本研究基于張持晨提出的“SMG”分層管理路徑^[4]，即個人管理（self?management）?互助管理（mutual management）?團體管理（group management）分層管理路徑設(shè)立健康管理模式，管理強度從最強到最弱逐步降低。第1層：實施團體健康管理；團體按地域劃分，形成具有共同健康問題的群體，在研究人員的主導(dǎo)和志愿者的配合下，介紹健康管理的重要性及健康生活方式，對面臨健康問題的運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征老年人給予建設(shè)性管理。第2層：老年人間的互助管理；按照關(guān)系緊密、住址距離和興趣愛好等選擇老年人，形成同伴間的社會支持，必要時引入志愿者管理協(xié)助配對，提高老年人采納健康行為的依從性。第3層：運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征老年人個體化，培養(yǎng)其自我健康管理意識與能力，如自主就醫(yī)意識和自助醫(yī)療設(shè)備使用能力，以維持并優(yōu)化健康行為。將分層健康管理模式分為3個層次遞進實施，賦予老人充分授權(quán)，實現(xiàn)自我效能最大化，以期發(fā)揮最佳健康管理效果。

1.2.4 初步構(gòu)建研究方案

研究小組基于文獻分析和前期研究成果獲得運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征危險因素，結(jié)合“團體管理?互助管理?個人管理”分層管理路徑，經(jīng)小組討論后初步構(gòu)建了基于跨理論模型的老年人運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征分層健康管理方案，包含4個一級指標(biāo)、5個二級指標(biāo)和13個三級指標(biāo)。

1.3 專家咨詢

1.3.1 擬定專家咨詢表

基于初步構(gòu)建的方案編制專家咨詢問卷，問卷分為4個部分。第1部分：致專家信，簡要概述運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征和跨理論模型的概念及研究現(xiàn)狀、研究目的和意義等。第2部分：專家基本信息調(diào)查表。第3部分：專家對相關(guān)研究內(nèi)容的熟悉程度與判斷依據(jù)調(diào)查表。第4部分：專家咨詢表，包括干預(yù)階段及具體內(nèi)容描述，請專家對各條目的重要性進行評價，采用Likert 5級評分法，5分為很重要，1分為很不重要，同時設(shè)有備注欄供專家填寫修改或刪除意見。

1.3.2 專家遴選標(biāo)準(zhǔn)

專家納入標(biāo)準(zhǔn)：從事老年護理、健康教育、神經(jīng)外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)和運動學(xué)等領(lǐng)域的工作5年以上；研究生學(xué)歷；中級及以上職稱；知情同意且自愿參加。

1.3.3 實施專家咨詢

于2023年6月—8月進行2輪專家函詢，發(fā)放和回收電子問卷，在問卷發(fā)放后適當(dāng)提醒，確保按時收回。第1輪專家咨詢問卷全部收回后，研究小組成員對數(shù)據(jù)進行整理與分析，結(jié)合條目的篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家意見，經(jīng)小組討論后對其進行調(diào)整并形成第2輪函詢問卷。第2vat+GMYiDq6qKyTuEx04Cw==輪函詢過程同上，所有專家意見趨于穩(wěn)定時結(jié)束函詢，形成方案終稿。各個條目的篩選標(biāo)準(zhǔn)為重要性均數(shù)>3.5分且變異系數(shù)<0.25的指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 27.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±）描述；定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述；專家積極程度用問卷回收率表示；專家權(quán)威程度以專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，由專家判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）和專家熟悉程度系數(shù)（Cs）決定，Cr=（Ca+Cs）/2；采用肯德爾和諧系數(shù)及變異系數(shù)表示專家意見協(xié)調(diào)程度。以<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性及權(quán)威性

第1輪共發(fā)放問卷15份，回收15份，專家積極系數(shù)為100%，5名專家提出修改意見；第2輪共發(fā)放問卷15份，回收15份，專家積極系數(shù)為100%，2名專家提出修改意見，專家參與積極性較高。2輪專家函詢專家Cs均為0.86，Ca均為0.93，Cr均為0.90，表明權(quán)威程度較高。

2.2 專家意見協(xié)調(diào)程度

第1輪和第2輪專家函詢各條目重要性評分的變異系數(shù)分別為0～0.219和0～0.239，均<0.25，提示專家協(xié)調(diào)程度較好。第1輪和第2輪專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.130（=0.011）和0.131（<0.001），說明2輪咨詢后專家意見基本趨于一致，對方案條目認(rèn)可的一致程度較高。

2.3 專家咨詢結(jié)果

在方案內(nèi)容上，專家沒有建議刪除的內(nèi)容；有專家提出要充分解讀跨理論模型，根據(jù)跨理論模型各個階段的側(cè)重點，對每種干預(yù)的不同階段進行針對性干預(yù)，如在行為階段需通過增加對正性行為變化的獎勵，調(diào)動運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征老年人依從性和積極性。為使研究更具有可操作性，專家建議在“藏紅花”條目中明確其用量，補充為“每次宜用80 ℃的200 mL開水泡藏紅花4根，每日沖泡6次”；有專家提出，需闡述如何進行運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征老年人每日自我打卡，改為“通過應(yīng)用程序記錄病人打卡情況，激發(fā)病人執(zhí)行力并評價其依從性并反饋”；有專家建議運動標(biāo)準(zhǔn)定位在中等強度體力活動，將進行鍛煉游戲的時間修改為“每周150 min”；有專家建議，將游戲Nintendo Switch Sports改為老年人容易理解和記憶的名字，統(tǒng)一名稱為“鍛煉游戲”。經(jīng)過咨詢，專家在本研究方案條目上的意見一致，最終形成基于跨理論模型的老年人運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征分層健康管理方案，見表1。

3 討論

3.1 構(gòu)建的運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征老年人分層健康管理方案具有科學(xué)性與可靠性

本研究以跨理論模型作為研究的理論基礎(chǔ)，結(jié)合文獻分析和前期研究成果構(gòu)建方案條目初稿，通過2輪德爾菲專家函詢對指標(biāo)進行修改、增加或刪減，經(jīng)小組討論后形成終版的老年人運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征分層健康管理方案，具有較高的科學(xué)性。本研究以Prochaska等^[3]提出的跨理論模型為理論框架構(gòu)建干預(yù)方案。該理論的改變階段強調(diào)人的認(rèn)知和情感的不斷成熟和變化，改變階段之間相互滲透，根據(jù)動機和意圖將病人分配到正確的改變階段，并通過與階段相匹配的干預(yù)措施提高其治療的有效性^[28]。該理論在指導(dǎo)飲食干預(yù)、體育活動、戒煙等行為改變上效果顯著^[29]。因此，本研究以跨理論模型為理論框架，根據(jù)運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征老年人不同變化階段的行為轉(zhuǎn)變需求，解決行為改變過程中的問題，糾正其不良行為，獲得并維持健康行為，最終改善運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征狀態(tài)，體現(xiàn)方案設(shè)計的科學(xué)性。其次，本研究中邀請的函詢專家來自老年護理、健康教育、神經(jīng)外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)和運動學(xué)等領(lǐng)域，并且在各自的領(lǐng)域具有較深的理論研究及實踐經(jīng)驗，其意見具有權(quán)威性。專家咨詢結(jié)果顯示，2輪專家函詢問卷回收率均為100%，專家積極性較高。本研究咨詢專家權(quán)威程度均較高，說明專家咨詢結(jié)果具有可靠性和權(quán)威性。第2輪專家咨詢肯德爾和諧系數(shù)為0.131（<0.001），且專家在各條目重要性評分上的變異系數(shù)為0～0.239，均<0.25，表明專家意見趨于一致。

3.2 構(gòu)建的運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征老年人分層健康管理方案具有有效性與可行性

本研究基于團隊前期研究結(jié)果將干預(yù)靶點對準(zhǔn)運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征危險因素的身體、認(rèn)知和飲食3個方面，將鍛煉游戲、音樂療法和地中海飲食進行整合干預(yù)。有研究表示，鍛煉游戲能夠促進營養(yǎng)因子合成和分泌增加來作用于大腦增強神經(jīng)可塑性^[30]，并且通過增強肌肉骨骼力量和保持肌肉纖維緊張、執(zhí)行認(rèn)知功能和運動控制來幫助改善平衡^[31]，從而有助于降低跌倒風(fēng)險和提高體力活動水平。音樂療法已被證明會誘導(dǎo)大腦中的許多神經(jīng)可塑性變化，增加神經(jīng)遞質(zhì)，提高神經(jīng)營養(yǎng)因子水平，同時能夠降低自主神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)分泌活動減少焦慮，以改善抑郁和睡眠質(zhì)量^[32]，可以使許多皮質(zhì)和皮層下區(qū)域的灰質(zhì)和白質(zhì)體積增加，控制人類的聽覺、運動和認(rèn)知功能^[33]。同時，地中海飲食基于氧化應(yīng)激和炎癥的減少以及Aβ肽的較低積累，可履行神經(jīng)保護功能，改善炎癥水平，進而提高認(rèn)知功能^[34]。同時嚴(yán)密等^[35]指出地中海飲食富含高質(zhì)量優(yōu)質(zhì)蛋白及植物蛋白，微量元素均衡且豐富，其對肥胖、糖尿病及心血管疾病等風(fēng)險有顯著的控制效果。以上干預(yù)內(nèi)容精準(zhǔn)瞄準(zhǔn)運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征危險因素開展，確保了干預(yù)措施的有效性和針對性，三者相互作用可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)^[36]，以有效實現(xiàn)改善老年人運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征狀態(tài)，保障其生活質(zhì)量。

此外，本研究建立“團體管理?互助管理?個人管理”分層管理路徑，使運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征老年人在承擔(dān)自我健康責(zé)任的同時通過同伴互相鼓勵來刺激其持續(xù)健康管理的決心，在人際關(guān)系的加持下提高自我健康責(zé)任，有利于加強自主健康管理能力和依從性。另外，對按照社交網(wǎng)絡(luò)關(guān)系劃分的團體進行個性化管理，可激勵提高群體自我健康行為改變的意識并形成組內(nèi)活躍向上的氣氛。以上將分層健康管理模式分為3個層次遞進實施，以期發(fā)揮最佳健康管理效果，也保障了干預(yù)的可行性。

4 小結(jié)

本研究通過文獻分析、老年人運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征危險因素分析和德爾菲法構(gòu)建了基于跨理論模型的老年人運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征分層健康管理方案，響應(yīng)“健康中國”戰(zhàn)略并助力在癡呆的二級預(yù)防和制定公共衛(wèi)生相關(guān)政策方面發(fā)展新的概念。但本方案尚未應(yīng)用于臨床，方案的可行性和有效性尚未得到驗證，后續(xù)將進行可行性和預(yù)試驗評價，進一步修訂方案后進行臨床應(yīng)用評價，以期為護理人員實踐提供理論參考。

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（本文編輯崔曉芳）

基金項目浙江省衛(wèi)生科技計劃項目，編號：2024KY591；麗水市科技計劃項目，編號：2022GYX62

作者簡介鄔馨益，本科在讀

*通訊作者徐林燕，E?mail：569028432@qq.com

引用信息鄔馨益，徐林燕，鄒繼華，等.基于跨理論模型的老年人運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征分層健康管理方案的構(gòu)建[J].護理研究，2024，38（21）：3890?3895.