阿爾茨海默病病人認(rèn)知儲備研究進(jìn)展

Research progress on cognitive reserve in patients with Alzheimer's disease

HAN Xiaoxuan¹， XU Cuiping^2*， YANG Guodong¹， LIU Yue¹， ZHANG Chao¹， XU Longhui¹， LI Na¹， WANG Ronghui¹， LIU Xinru¹

1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Shandong 250014 China；2.Qianfoshan Hospital， Shandong Province

*Corresponding Author XU Cuiping， E?mail： xucuiping775@sohu.com

Keywords Alzheimer's disease；cognitive impairment；cognitive reserve；accurate nursing；chronic disease；review

摘要綜述認(rèn)知儲備的概念起源和發(fā)展、工作機(jī)制、評估工具、影響因素以及對阿爾茨海默病病人認(rèn)知儲備的干預(yù)策略，以期為本土化認(rèn)知儲備評估工具的發(fā)展和制定符合我國國情的阿爾茨海默病病人認(rèn)知儲備護(hù)理方案提供依據(jù)和借鑒意義。

關(guān)鍵詞阿爾茨海默??；認(rèn)知障礙；認(rèn)知儲備；精準(zhǔn)護(hù)理；慢性??；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.21.014

阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）是一種原發(fā)性退行性腦病，主要表現(xiàn)為語言、思維、記憶等認(rèn)知障礙以及情緒、性格、行為等方面的變化^[1]。據(jù)報道，阿爾茨海默病已成為全球公共衛(wèi)生問題，全球阿爾茨海默病的患病率占癡呆的60%～80%，且呈增長趨勢，我國阿爾茨海默病的患病率隨著年齡增長而增加，西部地區(qū)患病率最高^[1?2]。阿爾茨海默病患病率的增加嚴(yán)重增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。研究表明，減緩認(rèn)知功能下降是改善阿爾茨海默病認(rèn)知障礙的主要治療方法，認(rèn)知相關(guān)癥狀延遲9年發(fā)作可以使全球阿爾茨海默病的發(fā)生例數(shù)減少約2萬例^[3?4]。認(rèn)知儲備（cognitive reserve，CR）被認(rèn)為是個體在后天形成的、能夠預(yù)防大腦結(jié)構(gòu)惡化對認(rèn)知功能造成不良結(jié)局的一種能力，可有效預(yù)防認(rèn)知功能的下降^[4]。較高水平的認(rèn)知儲備對于神經(jīng)病理改變具有保護(hù)機(jī)制，可以有效預(yù)防癡呆的發(fā)生，獲得良好的健康結(jié)局^[5]。因此，了解并提高阿爾茨海默病病人的認(rèn)知儲備對于疾病預(yù)后以及積極迎接老齡化具有重要意義。目前，國外已對認(rèn)知儲備進(jìn)行深入探討，而我國對于認(rèn)知儲備的研究尚處于起步階段^[6]。鑒于此，現(xiàn)對國內(nèi)外阿爾茨海默病病人認(rèn)知儲備相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期為我國開展阿爾茨海默病病人認(rèn)知儲備的本土化干預(yù)研究提供參考。

1 認(rèn)知儲備的概念起源及發(fā)展

認(rèn)知儲備是一種腦損傷的潛在保護(hù)機(jī)制，指大腦主動嘗試或補(bǔ)充病理性損傷所帶來的認(rèn)知問題^[6]。2009年，Stern^[7]對認(rèn)知儲備的概念進(jìn)一步補(bǔ)充，用以解釋腦損傷或病理學(xué)程度與其臨床表現(xiàn)之間的脫節(jié)，并將認(rèn)知儲備劃分為神經(jīng)儲備和神經(jīng)代償兩部分。Pettigrew等^[8]總結(jié)指出，認(rèn)知儲備是一種認(rèn)知適應(yīng)過程，是在大腦未發(fā)生認(rèn)知障礙的情況下，對由于年齡或疾病因素造成的認(rèn)知問題而產(chǎn)生的認(rèn)知應(yīng)對能力，作為一種理論概念，認(rèn)知儲備無法直接觀察，可以通過代理指標(biāo)進(jìn)行衡量，如教育水平、智力、生活方式、休閑活動、經(jīng)濟(jì)水平等。2020年，Stern等^[9]發(fā)布認(rèn)知儲備與大腦儲備的概念界定白皮書，表明認(rèn)知儲備是非固定、動態(tài)且潛在的過程，主動接受日常生活中所遇到的各種知識，在大腦衰老、受損或其他負(fù)面因素下主動維持認(rèn)知功能和日常生活能力；而大腦儲備是固定且被動的，被認(rèn)為是腦容量或神經(jīng)生物學(xué)資本（神經(jīng)、突觸等的數(shù)量）。2021年，Stern^[10]進(jìn)一步闡釋認(rèn)知儲備的深度內(nèi)涵，表明認(rèn)知儲備不僅可以調(diào)節(jié)阿爾茨海默病病人和癡呆癥病人認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)和功能，對于腦卒中、精神分裂癥、多發(fā)性硬化癥、創(chuàng)傷性腦損傷以及人類免疫缺陷病毒（HIV）等病人均有重要意義，可用于預(yù)防認(rèn)知障礙^[10]。

2 認(rèn)知儲備的機(jī)制

2.1 神經(jīng)儲備機(jī)制

神經(jīng)儲備是指健康個體在面對認(rèn)知任務(wù)時，自身的腦網(wǎng)絡(luò)存在先天性個體差異，即在神經(jīng)系統(tǒng)受到與年齡相關(guān)的變化或疾病的挑戰(zhàn)之前，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的效率、容量或靈活性存在個體差異，這可能是智商、本能和各種生活方式暴露的結(jié)果。如果個體受到腦損傷或衰老的挑戰(zhàn)，這種差異可能會使得一部分健康人群相比于其他人能夠更好地應(yīng)對腦病理改變所帶來的高難度任務(wù)需求^[10]。神經(jīng)儲備水平較高的個體相對應(yīng)表現(xiàn)出較高效率的神經(jīng)活動，可以承受更嚴(yán)重的神經(jīng)病理表現(xiàn)，如阿爾茨海默病的記憶障礙、失語、失用等癥狀^[11]。

2.2 神經(jīng)代償機(jī)制

神經(jīng)代償是指受腦損傷或疾病影響，原有與認(rèn)知功能相關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)被打亂或破壞，個體為彌補(bǔ)受損神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知功能選擇使用代償性新網(wǎng)絡(luò)；這種借助新網(wǎng)絡(luò)的能力可能使個體在面對大腦變化時保持甚至產(chǎn)生更好的能力表現(xiàn)^[10?11]。研究表明，大腦額葉部分存在潛在代償機(jī)制，額葉區(qū)域與大腦其他部分的連接性反映了認(rèn)知儲備的儲備量，連接性越好，儲備量越高^[12]。

3 認(rèn)知儲備相關(guān)評估工具

3.1 認(rèn)知儲備指數(shù)問卷（Cognitive Reserve Index Questionnaire，CRIq）

該問卷由Nucci等^[13]于2012年編制，適用于18歲以上的人群，此問卷共包括受教育水平（2個條目）、職業(yè)活動（1個條目）和休閑活動（7個條目）20個條目。由開發(fā)者所提供的自動計算分?jǐn)?shù)的Excel文件分別計算每個維度出現(xiàn)的頻率和年數(shù)，最后產(chǎn)生總分，成為認(rèn)知儲備指數(shù)（cognitive reserve index，CRI），CRI得分越高，認(rèn)知儲備越高。CRI共分為5個等級水平：低（<70分）、中低（70～84分）、中（85～114分）、中高（115～130分）和高（>130分），問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.73，具有良好的內(nèi)在一致性^[13?15]。2022年，Cao等^[14]對CRIq進(jìn)行漢化，用以開展本土化研究。2023年，我國學(xué)者黃遠(yuǎn)秋等^[15]對中文版的CRIq進(jìn)行修訂和信效度檢驗(yàn)，Cronbach's α系數(shù)為0.835，且具有良好信效度。目前，CRIq已被翻譯超過15個語言版本，包括漢語、意大利語、土耳其語、英語、法語、西班牙語、德語等^[14]。

3.2 認(rèn)知儲備量表（Cognitive Reserve Scale，CRS）

CRS由Leon等^[16]于2011年編制，用以衡量西班牙人口的認(rèn)知儲備指標(biāo)，此量表共包括4個維度，分別為受教育信息、日常生活活動、日常愛好和社交活動，共25個條目，采用Likert 5級評分法評估每個條目出現(xiàn)的頻率，“每周3次”計1分，“每周1次或2次”計2分，“每月1次或多次”計3分，“每年1次或多次”計4分，“從未”計5分，量表總分與認(rèn)知儲備水平呈負(fù)相關(guān)，得分越低，則證明研究對象的認(rèn)知儲備水平越高，量表的Cronbach's α系數(shù)為0.81，在西班牙健康人群中具有良好的內(nèi)在一致性。2021年，Relander等^[17]對CRS進(jìn)行改良，共包括信息尋求、愛好、社交關(guān)系3個維度、20個條目，改良后量表的Cronbach's α系數(shù)為0.81，內(nèi)在一致性和穩(wěn)定性良好。目前，CRS已被翻譯為意大利版本，尚未檢索到中文版本^[18]。

3.3 認(rèn)知儲備問卷（Cognitive Reserve Questionnaire，CRQ）

CRQ由Rami等^[19]于2011年針對阿爾茨海默病病人和老年群體編制，問卷共包括8個維度，分別為學(xué)校教育（4個條目）、父母的教育程度（3個條目）、培訓(xùn)課程（4個條目）、就業(yè)程度（5個條目）、音樂訓(xùn)練（3個條目）、語言（4個條目）、閱讀活動（5個條目）、智力游戲（3個條目），共31個條目，每個條目采用Likert 4級評分法，得分越高則證明認(rèn)知儲備水平越高^[20]。目前CRQ已被翻譯為葡萄牙版本和西班牙版本，各版本的Cronbach's α系數(shù)分別為0.80和0.96，目前尚未檢索到中文版CRQ^[21]。

3.4 病前認(rèn)知功能量表（Premorbid Cognitive Abilities Scale，PCAS）

PCAS由Apolinario等^[22]于2013年針對于低教育程度的人群編制，彌補(bǔ)了欠發(fā)達(dá)地區(qū)人口認(rèn)知儲備現(xiàn)狀的調(diào)查工具，量表共包括8個維度，分別為閱讀能力（4個條目）、寫作能力（4個條目）、計算能力（2個條目）、使用技術(shù)的能力（3個條目）、查找特定信息的能力（4個條目）、閱讀習(xí)慣（2個條目）、受教育程度（1個條目）、職業(yè)（1個條目），共21個條目，每個條目基于研究對象家人或朋友的真實(shí)情況進(jìn)行評估，以此排除研究對象認(rèn)知障礙影響評估結(jié)果準(zhǔn)確性，此量表的Cronbach's α系數(shù)為0.90，具有較高的內(nèi)在一致性。認(rèn)知儲備假說認(rèn)為病前豐富的認(rèn)知儲備會減弱神經(jīng)系統(tǒng)疾病對認(rèn)知狀態(tài)的負(fù)面影響，但是目前尚未檢索到中文版PCAS用于評估本土人群的病前認(rèn)知功能^[23]。

4 阿爾茨海默病病人認(rèn)知儲備的影響因素

4.1 人口社會學(xué)因素

阿爾茨海默病病人的年齡、性別、受教育程度、職業(yè)復(fù)雜性、休閑活動、雙語等因素在一定程度上是認(rèn)知儲備的影響因素，但目前仍未得出一致結(jié)論。1）年齡：黃遠(yuǎn)秋等^[15]調(diào)查認(rèn)知儲備與年齡的關(guān)系得出，認(rèn)知儲備與年齡呈正相關(guān)，越年長的人認(rèn)知儲備水平越高；但由于現(xiàn)階段社會經(jīng)濟(jì)水平和教育水平的提高，年輕群體的文化程度提高，使得認(rèn)知儲備水平也相應(yīng)提高。此外，唐小艷等^[24]指出在偏遠(yuǎn)落后地區(qū)，認(rèn)知儲備水平與年齡呈負(fù)相關(guān)，但相對于低認(rèn)知儲備，高認(rèn)知儲備的人群認(rèn)知功能高于同齡人，在80歲以上人群中未發(fā)現(xiàn)差異。2）性別：Laws等^[25]指出男性比女性擁有更高水平的認(rèn)知儲備；但Lee等^[26]指出，在阿爾茨海默病輕度認(rèn)知障礙階段，女性的認(rèn)知儲備優(yōu)于男性，且隨著阿爾茨海默病進(jìn)展，女性大腦皮質(zhì)變薄速度快于男性，認(rèn)知障礙逐漸加重。3）受教育程度：林嵐等^[27]指出，認(rèn)知儲備具有可塑性，通過教育可以產(chǎn)生新的認(rèn)知策略促進(jìn)認(rèn)知儲備，受教育程度越高，認(rèn)知儲備水平越高。4）職業(yè)復(fù)雜性：職業(yè)是提供認(rèn)知儲備的附加和獨(dú)立來源，從事復(fù)雜的職業(yè)可以增強(qiáng)認(rèn)知儲備^[28?29]。5）休閑活動：Kremen等^[30]調(diào)查指出，休閑活動與認(rèn)知儲備互相影響，從事休閑活動會增加認(rèn)知儲備，同時較高認(rèn)知儲備水平的人群傾向于從事休閑活動。6）雙語：有學(xué)者指出雙語者的認(rèn)知儲備水平優(yōu)于單語者，且雙語者阿爾茨海默病的發(fā)病年齡晚于單語者^[31]。

4.2 心理因素

童年不良生活經(jīng)歷所導(dǎo)致的心理逆境與阿爾茨海默病病人認(rèn)知儲備水平有關(guān)。智商可以在一定程度上影響認(rèn)知儲備^[32]。Holland等^[33]研究指出，經(jīng)歷過童年逆境（如在童年時期遭受暴力或嚴(yán)厲教育）的兒童智商較低，而智商與認(rèn)知儲備水平存在相關(guān)關(guān)系，因此童年逆境所產(chǎn)生的早期心理障礙影響兒童的認(rèn)知儲備。此外，Tani等^[34]研究日本阿爾茨海默病病人與童年不良生活經(jīng)歷的關(guān)系指出，童年環(huán)境對于發(fā)展認(rèn)知儲備至關(guān)重要，童年不良經(jīng)歷可導(dǎo)致大腦結(jié)構(gòu)和功能的缺陷，成為阿爾茨海默病患病率增加的風(fēng)險因素，其中女性童年不良生活經(jīng)歷較男性更嚴(yán)重，究其原因可能與日本“男尊女卑”的文化背景有關(guān)。

4.3 疾病因素

老年慢性病共病影響認(rèn)知儲備的水平。宋銀華等^[35]研究老年人主觀認(rèn)知功能與慢性病共病的關(guān)系指出，慢性病共病可能會使老年人的生活獨(dú)立性下降，從而減少休閑和社交活動，使認(rèn)知儲備的保護(hù)性因素減少。此外，顳葉是阿爾茨海默病病人常見的受累腦區(qū)，顳葉受損可導(dǎo)致認(rèn)知功能下降，同時，降低腦區(qū)血流灌注也會增加認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度，從而干擾認(rèn)知儲備的功能發(fā)揮^[23，36]。

目前，阿爾茨海默病病人的認(rèn)知儲備與人口社會學(xué)因素、心理因素以及疾病因素存有一定的關(guān)系，未來還應(yīng)增加多中心、大樣本、大范圍研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證和發(fā)現(xiàn)阿爾茨海默病病人認(rèn)知儲備的影響因素，從而促進(jìn)疾病的預(yù)防和護(hù)理。

5 阿爾茨海默病病人認(rèn)知儲備的干預(yù)策略

5.1 認(rèn)知教育干預(yù)

研究指出，阿爾茨海默病病人的受教育水平與認(rèn)知儲備能力密切相關(guān)，隨著時間的推移，受教育程度越高，人們的認(rèn)知功能下降的速度越慢^[27，37]。在兒童期，父母及學(xué)校應(yīng)給予兒童正確的家庭和學(xué)校教育，營造和諧完好的家庭氛圍和以書本為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)環(huán)境，密切關(guān)注兒童心理變化，實(shí)行“民主式”“關(guān)懷式”“包容式”教育，拒絕“暴力式”“體罰式”“疏忽式”教育，通過參加益智類課程或游戲促進(jìn)兒童智力開發(fā)，充分保證早期兒童大腦的正常發(fā)育以及認(rèn)知結(jié)構(gòu)的完整性^[38?39]。在老年期，Chi等^[40]采用集中授課制為社區(qū)老年人設(shè)置積極老齡化課程，其中認(rèn)知功能訓(xùn)練課對老年人進(jìn)行注意力和記憶力訓(xùn)練、音樂療法等活動，每節(jié)課60 min，每周2門課程，為期5周。王鼎凱等^[41]指出，基于數(shù)字化技術(shù)的認(rèn)知教育具有便捷性和靈活性，可以動態(tài)監(jiān)測認(rèn)知軌跡，從而進(jìn)行針對性認(rèn)知教育訓(xùn)練。此外，雙語思維是認(rèn)知儲備的保護(hù)因素，可以增加語言課程或其他受教育機(jī)會提高雙語思維，如各級教育系統(tǒng)應(yīng)促進(jìn)外語培訓(xùn)、社區(qū)組織可以通過增加外語服務(wù)維持外語的應(yīng)用、政府應(yīng)承認(rèn)語言的多樣性并鼓勵社會使用多語言進(jìn)行日常交流，以此樹立終身學(xué)習(xí)的思想^[31]。

5.2 推進(jìn)健康視域下老年人口的社會融入

目前，隨著老齡化逐漸加劇，我國阿爾茨海默病患病率逐年上升，老年社會孤立是導(dǎo)致認(rèn)知障礙的重要因素，保持終身社交和精神活躍有益信息交流、促進(jìn)大腦健康^[1]。Chi等^[40]成立老年社區(qū)福利班指出，社區(qū)組建社交網(wǎng)絡(luò)可以幫助老年人培養(yǎng)更多的社交技能，形成全新的老年理念，提高社會參與度，使老年人成為老齡化進(jìn)程的積極參與者、積極貢獻(xiàn)者和受益者。徐勇等^[42]指出，動員并培訓(xùn)低齡老人加入社會志愿組織可以有效形成互助式社交網(wǎng)絡(luò)，填補(bǔ)老年服務(wù)資源不足現(xiàn)象。此外，老年大學(xué)也是促進(jìn)老年人社會融入的有效途徑，通過老年大學(xué)的形式，老年人可以在休閑娛樂以及學(xué)習(xí)過程中獲得更多認(rèn)識同齡人的機(jī)會，產(chǎn)生更多共同話題，提高其社交活躍度和生活滿意度，豐富老年人精神世界，從而減輕認(rèn)知障礙，增加認(rèn)知儲備^[43]。此外，多媒體、互聯(lián)網(wǎng)模式提供了更多的線上社交途徑，建議社區(qū)和家庭可教授老年人適當(dāng)應(yīng)用電子產(chǎn)品，在維護(hù)老年人網(wǎng)絡(luò)安全感的同時促進(jìn)其“數(shù)字化生活”。

5.3 運(yùn)動療法維持腦區(qū)活力

運(yùn)動后腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain?derived neurotrophic factor，BDNF）升高，大腦的可塑性提高，從而減輕由疾病或非疾病因素導(dǎo)致的大腦功能障礙，改善認(rèn)知功能，有益大腦健康^[44]。運(yùn)動療法主要包括有氧運(yùn)動（如戶外散步、太極、八段錦等）、下肢力量訓(xùn)練、聯(lián)合運(yùn)動療法等^[45]。楊姍姍等^[46]指出，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對阿爾茨海默病病人進(jìn)行運(yùn)動強(qiáng)度達(dá)到50%～70%的最大運(yùn)動心率或50%～70%的最大耗氧量，每周2次或3次，每次30～60 min的中度有氧運(yùn)動，可以有效改善認(rèn)知功能，增加認(rèn)知儲備能力，從而補(bǔ)償由年齡所引起的腦儲備下降。此外，Zhu等^[47]指出，有氧舞蹈是一項非常受中老年人歡迎的社交活動，主要包括倫巴舞、恰恰舞、華爾茲等多舞種，舞蹈過程容納了社交互動、情感表達(dá)、感官刺激、運(yùn)動協(xié)調(diào)等因素，同時音樂訓(xùn)練刺激大腦的靈活性，激活大腦皮質(zhì)的可塑性，有益于維持認(rèn)知功能，提高認(rèn)知儲備。

5.4 優(yōu)化慢性病共病管理模式

阿爾茨海默病作為老齡化進(jìn)程中的常見病，主要由心腦血管病等慢性病共病的因素所導(dǎo)致，改進(jìn)優(yōu)化慢性病共病管理模式可以有效降低認(rèn)知儲備不良因素和阿爾茨海默病并發(fā)癥，提高老年群體生活質(zhì)量^{[2，35，42]}。徐勇等^[42]提出建立“社區(qū)?醫(yī)學(xué)中心?家庭/康養(yǎng)中心”阿爾茨海默病全程管理模式，由社區(qū)進(jìn)行健康宣教和認(rèn)知障礙篩查，從而提高知識儲備，由醫(yī)學(xué)中心對阿爾茨海默病病人進(jìn)行疾病診斷和治療，由家庭或康養(yǎng)中心進(jìn)行長期護(hù)理，全方位構(gòu)建疾病知識網(wǎng)絡(luò)，保障阿爾茨海默病病人的疾病愈后和康復(fù)。朱璇等^[48]提出創(chuàng)新型慢性病照護(hù)框架更貼合發(fā)展中國家國情，主要強(qiáng)調(diào)同伴教育、頒布共病管理相關(guān)政策法規(guī)、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、社區(qū)家庭聯(lián)動以及借助智慧醫(yī)療，提高慢性病管理技術(shù)水平，形成管理閉環(huán)等。鑒于此，多方位多學(xué)科管理阿爾茨海默病病人，可以在疾病治療、后期護(hù)理、日常保健中提供多方面的健康知識，從而維持阿爾茨海默病病人認(rèn)知功能，彌補(bǔ)大腦結(jié)構(gòu)功能障礙導(dǎo)致的認(rèn)知缺陷。

6 小結(jié)

認(rèn)知障礙嚴(yán)重影響病人日常生活。目前，國內(nèi)對于阿爾茨海默病病人認(rèn)知儲備的研究仍處于探索階段，阿爾茨海默病病人的認(rèn)知儲備有待提高，較高水平的認(rèn)知儲備可以延遲阿爾茨海默病發(fā)病時間，降低阿爾茨海默病的發(fā)病率，減輕疾病壓力，使老年群體更輕松地享受晚年生活，提高生活質(zhì)量及生活滿意度。但是，目前研究對于我國阿爾茨海默病病人認(rèn)知儲備的本土化評估量表較少，同時針對認(rèn)知儲備的影響因素仍有待進(jìn)一步探討和解決。鑒于此，為充分迎接老齡化的浪潮，建議未來應(yīng)減少認(rèn)知儲備的不良因素，提高老年人口的社會融入和運(yùn)動鍛煉，促進(jìn)腦功能訓(xùn)練，優(yōu)化慢性病共病管理模式，針對性制定阿爾茨海默病病人護(hù)理方案和策略，以提高阿爾茨海默病病人的認(rèn)知儲備水平。

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（本文編輯崔曉芳）

基金項目山東省社科聯(lián)2023年度人文社會科學(xué)項目，編號：2023?JKZX?06

作者簡介韓孝萱，護(hù)士，碩士研究生在讀

通訊作者許翠萍，E?mail：xucuiping775@sohu.com

引用信息韓孝萱，許翠萍，楊國棟，等.阿爾茨海默病病人認(rèn)知儲備研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2024，38（21）：3852?3856.