血清淀粉樣蛋白A和超敏C反應(yīng)蛋白對缺血性腦卒中患者顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的預(yù)測作用

【摘要】目的 探討血清淀粉樣蛋白A（SAA）和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）對缺血性腦卒中（CIS）患者顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄（ICAS）的預(yù)測價(jià)值，為臨床治療提供參考。方法 選取2023年4月至2024年5月濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院收治的90例CIS患者為CIS組，選取同期收治的50例周圍性眩暈、神經(jīng)性頭痛、軀體化障礙等非CIS患者為非CIS組，進(jìn)行回顧性分析。通過MRI判斷顱內(nèi)新發(fā)的責(zé)任病灶，利用磁共振血管成像（MRA）評估顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度，根據(jù)Samuels標(biāo)準(zhǔn)將CIS患者分為無顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄（ICAS）組

（30例）、輕度ICAS組（19例）、中度ICAS組（16例）、重度ICAS組（25例）。比較CIS組與非CIS組患者SAA、hs-CRP水平及CIS組不同ICAS狹窄程度患者的SAA、hs-CRP水平，分析SAA、hs-CRP水平對CIS患者ICAS的診斷效能。結(jié)果 CIS組患者SAA、hs-CRP水平均高于非CIS組（均P<0.05）。CIS組ICAS患者SAA、hs-CRP水平均高于無ICAS組（均P<0.05）；不同ICAS程度患者SAA、hs-CRP水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且隨狹窄程度加重SAA、hs-CRP水平逐漸升高（均P<0.05）。受試者操作特征（ROC）曲線分析結(jié)果顯示：SAA、hs-CRP水平預(yù)測CIS患者ICAS程度的敏感度分別為66.70%、53.30%，特異度分別為93.30%、96.70%，截?cái)嘀捣謩e為5.905、3.730，曲線下面積（AUC）值分別為0.803、0.783（均P<0.05）。結(jié)論 SAA和hs-CRP水平的上升與CIS患者ICAS程度密切相關(guān)，均可作為預(yù)測ICAS的生物標(biāo)志物，對臨床早期診斷和干預(yù)具有較大的參考價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】血清淀粉樣蛋白 A；超敏C反應(yīng)蛋白；缺血性腦卒中；顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄

【中圖分類號(hào)】R743.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.21.0089.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.21.027

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見的腦血管疾病，主要分為缺血性和出血性兩種類型。缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke， CIS）通常由血液流動(dòng)不足、血栓形成或栓塞引起；出血性腦卒中則由腦內(nèi)出血引發(fā)，是卒中最常見的形式[1-2]。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄（intracranial atherosclerotic stenosis， ICAS）是CIS最常見的病因，其形成涉及多種細(xì)胞和分子間的復(fù)雜過程，包括脂質(zhì)沉積、炎癥反應(yīng)、免疫細(xì)胞活化等[3-4]。在這一過程中，炎癥標(biāo)志物，如血清淀粉樣蛋白A（SAA）和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），可在疾病的進(jìn)展和復(fù)發(fā)中持續(xù)發(fā)揮作用。有研究表明， SAA和hs-CRP作為系統(tǒng)性炎癥的敏感指標(biāo)，在預(yù)測CIS患者接受阿替普酶溶栓治療后發(fā)生顱內(nèi)出血及溶栓后的預(yù)后方面，顯示出較高價(jià)值[5]。基于此，本研究探討SAA和

hs-CRP對CIS患者ICAS的預(yù)測價(jià)值，以期為早期診斷和干預(yù)提供更為有效的生物標(biāo)志物，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年4月至2024年5月濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院收治的90例CIS患者為CIS組，選取同期收治的50例周圍性眩暈、神經(jīng)性頭痛、軀體化障礙等非CIS患者為非CIS組，進(jìn)行回顧性分析。非CIS組患者中男性20例，女性30例；年齡33～84歲，平均年齡（62.66±12.07）歲。 CIS組患者中男性64例，女性26例；

年齡35～85歲，平均年齡（62.34±11.09）歲。 CIS組中合并ICAS的60例患者中男性44例，女性16例；年齡35～85歲，平均年齡（63.87±10.60）歲。通過MRI判斷顱內(nèi)新發(fā)的責(zé)任病灶，利用磁共振血管成像（MRA）評估顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度，根據(jù)Samuels標(biāo)準(zhǔn)[6]將CIS患者分為無ICAS組（30例）、輕度ICAS組（19例）、中度ICAS組（16例）、重度ICAS組（25例）。 CIS組和非CIS組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴CIS組患者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)（①急性起?。虎诰衷钌窠?jīng)功能缺損，一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等；③少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；④影像學(xué)發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀/體征持續(xù)>24 h），發(fā)病時(shí)間≤14 d；⑵病歷資料和血液生化檢驗(yàn)結(jié)果完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在急性感染或慢性炎癥性疾病者（如自身免疫病、結(jié)締組織病等）；⑵存在嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；

⑶近3個(gè)月內(nèi)有重大外科手術(shù)或創(chuàng)傷史者；⑷存在心臟病發(fā)作或其他主要心血管手術(shù)史者；⑸妊娠期或哺乳期婦女；⑹近期服用過影響炎癥指標(biāo)測量的藥物者（如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等）；⑺存在彌漫性血管內(nèi)凝血、靜脈系統(tǒng)血栓栓塞或心源性栓塞者；⑻非CIS組患者經(jīng)顱腦核磁顯示為新發(fā)梗死灶或存在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。

1.2 檢查方法 頭顱MRI影像學(xué)檢查：兩組患者均在入院后3 d內(nèi)接受頭顱MRI檢查，儀器為中國聯(lián)影UIH uMR770及uMR780 3.0 T磁共振掃描儀。⑴MRI掃描序列和參數(shù)如下。①T1加權(quán)成像（TIWI）：重復(fù)時(shí)間（TR）2 000 ms、回波時(shí)間（TE）8.9 ms、層厚5 mm、層間距1.5 mm、矩陣304×190、視野（FOV）230 mm×200 mm、掃描時(shí)間1 min 32 s。②T2加權(quán)成像（T2WI）： TR 3 610 ms、TE 84 ms、層厚5 mm、層間距1.5 mm、矩陣448×312、視野230 mm×200 mm、掃描時(shí)間54 s。③液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列掃描： TR7 500 ms、TE 90 ms、層厚5 mm、層間距1.5 mm、矩陣272×177、視野230 mm×200 mm、掃描時(shí)間2 min。④彌散加權(quán)成像（DWI）： TR 2 500 ms、TE 78 ms、層厚5 mm、層間距1.5 mm、矩陣160×160、視野230 mm×200 mm， b值0、 1 000 s/mm2，掃描時(shí)間53 s。在T1WI上，梗死灶表現(xiàn)為低信號(hào)，而在T2WI上表現(xiàn)為高信號(hào)。 DWI是評估急性腦梗死的關(guān)鍵技術(shù)，通常在缺血發(fā)生數(shù)分鐘后至2 h內(nèi)顯示出明顯的異常信號(hào)。所有MRI影像均由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科技術(shù)人員進(jìn)行采集和初步報(bào)告。診斷結(jié)果由臨床神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行確認(rèn)，若有異議，由高級(jí)醫(yī)師小組討論決定最終診斷結(jié)果。

頭頸部MRA檢查：⑴前期準(zhǔn)備。提前告知患者不可攜帶金屬物品或其他可能干擾MRI的物品，并向患者解釋檢查流程和目的，獲取其同意和配合。⑵檢查操作。①體位與線圈放置：患者取仰臥位，頭部置于頭線圈內(nèi)，保持舒適穩(wěn)定。調(diào)整頭顱位置，使其正中矢狀面與線圈縱軸一致，垂直于檢查床。②定位與掃描：利用快速成像序列進(jìn)行3個(gè)方向（冠、矢、橫）的定位掃描。根據(jù)定位圖像，精確設(shè)定掃描范圍，通常以腦Willis環(huán)為中心。后選擇時(shí)間飛躍血管成像（TOF-MRA）序列進(jìn)行掃描，設(shè)置FOV為220 mm×180 mm，層厚1.1 mm，選擇矩陣大小為320×209，采用并行采集技術(shù)（PI），PI=2。⑶圖像后處理。采用最大密度投影（MIP）圖像重建技術(shù)，多視角展示腦血管結(jié)構(gòu)。通過觀察重建后的圖像及TOF原始圖像，評估顱內(nèi)動(dòng)脈的狹窄程度。⑷狹窄程度的判定標(biāo)準(zhǔn)。采用顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的評估及分型（WASID）方法判定狹窄百分比，狹窄百分比=[1-（動(dòng)脈直徑狹窄最嚴(yán)重的部位/正常近端動(dòng)脈的直徑）]×100%。動(dòng)脈存在≥30%的狹窄或動(dòng)脈完全閉塞為ICAS。根據(jù)Samuels標(biāo)準(zhǔn)[6]，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄分為無狹窄（≤30%）、輕度狹窄（30%～50%）、中度狹窄（>50%～70%）、重度狹窄（>70%～99%）。⑸責(zé)任動(dòng)脈的評估。評估的顱內(nèi)動(dòng)脈包括頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦中動(dòng)脈M1和M2段、大腦前動(dòng)脈A1和A2段、大腦后動(dòng)脈P1和P2段、基底動(dòng)脈。對照患者的神經(jīng)功能缺損癥狀、體征及DWI影像學(xué)檢查證實(shí)的責(zé)任病灶，行頸部血管多普勒超聲檢查以排除頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄。

1.3 觀察指標(biāo) SAA及hs-CRP檢測：于入院次日，采集患者空腹靜脈血10 mL，使用含枸櫞酸鈉的抗凝試管進(jìn)行收集。以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速（離心半徑10 cm）離心10 min，取上層血清，使用特定蛋白分析儀（深圳普門科技股份有限公司，型號(hào)： PA-990pro）進(jìn)行檢測，通過免疫比濁法測定SAA和hs-CRP水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料符合正態(tài)分布的采用（x）描述，進(jìn)行t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（P25-P75）表示，進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，預(yù)測價(jià)值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SAA、 hs-CRP水平比較 CIS組患者SAA、 hs-CRP水平均高于非CIS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 CIS組不同ICAS程度患者的SAA、 hs-CRP水平比較 CIS組ICAS患者SAA、 hs-CRP水平均高于無ICAS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；不同ICAS程度患者SAA、 hs-CRP水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且隨狹窄程度加重SAA、 hs-CRP水平逐漸升高（均P<0.05），見表2、表3。

2.3 SAA、hs-CRP水平對CIS患者ICAS程度的診斷效能 ROC曲線分析結(jié)果顯示： SAA、 hs-CRP水平對預(yù)測CIS患者ICAS程度的敏感度分別為66.70%、 53.30%，特異度分別為93.30%、 96.70%，截?cái)嘀捣謩e為5.905、 3.730，曲線下面積（AUC）分別為0.803、 0.783，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見圖1、表4。

3 討論

中國CIS和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者中，ICAS發(fā)生率達(dá)46.6%[7]。CIS作為一種神經(jīng)系統(tǒng)急癥，是由血栓形成或栓塞導(dǎo)致局部腦組織缺血缺氧而引起的腦功能障礙。其病因多樣，包括顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞、小動(dòng)脈病變等，而顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化是其最常見的病因。有研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化是以脂質(zhì)積累為核心，伴隨炎癥細(xì)胞及其相關(guān)因子相互作用引起的慢性血管炎癥性疾病，可導(dǎo)致持續(xù)的血管損傷[8]。

SAA是一種急性期反應(yīng)蛋白，主要由肝臟在急性炎癥反應(yīng)產(chǎn)生，其表達(dá)水平會(huì)在炎癥、感染或創(chuàng)傷后迅速上升[9]。王學(xué)之等[10]研究表明，SAA水平升高在AIS患者中被視為具有重度神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)因素，會(huì)促進(jìn)膽固醇水平上升，加快斑塊的形成，從而加重患者的病情。hs-CRP是由肝臟合成的急性期蛋白，其水平在組織損傷、感染或其他炎癥條件下迅速升高。林國輝等[11]研究發(fā)現(xiàn)，SAA和hs-CRP作為炎癥標(biāo)志物，在未受感染或無組織損傷的健康個(gè)體中通常呈現(xiàn)較低的表達(dá)水平，而在感染或發(fā)生損傷后，其水平會(huì)迅速上升。根據(jù)目前臨床研究，炎癥反應(yīng)被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的主要成因，同時(shí)血清中SAA及hs-CRP的濃度與頸動(dòng)脈硬化的程度及心血管疾病的發(fā)生有顯著相關(guān)性[12]。

本研究結(jié)果顯示，CIS組患者SAA、hs-CRP水平均顯著高于非CIS組，CIS組ICAS患者的SAA、hs-CRP水平明顯高于無ICAS組；不同狹窄組患者的SAA、hs-CRP水平表現(xiàn)出明顯差異，且隨狹窄程度加重SAA、hs-CRP水平逐漸升高。這提示SAA和hs-CRP水平的上升與CIS患者ICAS程度密切相關(guān)。分析原因?yàn)椋珻IS患者機(jī)體常發(fā)生炎癥反應(yīng)，這種反應(yīng)涉及炎癥細(xì)胞的激活與炎癥介質(zhì)的釋放，從而引發(fā)血管內(nèi)皮功能障礙和血管狹窄。SAA通過其載脂蛋白特性，能替代載脂蛋白A-1（ApoA-1）與高密度脂蛋白（HDL）結(jié)合，將原本具有保護(hù)作用的HDL轉(zhuǎn)變?yōu)楣δ苁д{(diào)的HDL，從而失去其抗炎特性[13]。同時(shí)，SAA能激活NLRP3炎癥小體，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，并通過轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）作用增加血管中的二聚糖含量和血管壁的脂質(zhì)沉積。hs-CRP通過促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞中的黏附分子的表達(dá)，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞對低密度脂蛋白（LDL）的攝取，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)膽固醇酯的積累，并抑制內(nèi)皮細(xì)胞中的NO活性，從而推動(dòng)CIS的發(fā)展。ROC曲線分析結(jié)果顯示：SAA、hs-CRP水平預(yù)測CIS患者ICAS程度的敏感度分別為66.70%、53.30%，特異度分別為93.30%、96.70%，截?cái)嘀捣謩e為5.905、3.730，AUC值分別為0.803、0.783。這提示SAA和hs-CRP均可作為預(yù)測ICAS的生物標(biāo)志物。

綜上所述，SAA和hs-CRP水平的上升不僅反映CIS患者的炎癥狀態(tài)，且與ICAS程度密切相關(guān)。這一發(fā)現(xiàn)對于早期診斷和干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化具有重要意義，有助于減少腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的臨床管理和預(yù)后。

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1基金項(xiàng)目：濟(jì)寧市重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（編號(hào)：2022YXNS136）

作者簡介：陳玉民，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：腦血管疾病及運(yùn)動(dòng)障礙疾病的診治。

通信作者：趙秀珍，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：腦血管病及神經(jīng)疾病的診療。E-mail：chenyumin202409@163.com