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    肺部超聲評(píng)分法與氧合法指導(dǎo)滴定呼氣末正壓治療急性呼吸窘迫綜合征患者的效果對(duì)比

    2024-11-11 00:00:00林文婷
    大醫(yī)生 2024年21期

    【摘要】目的 對(duì)比肺部超聲評(píng)分(LUS)法與氧合法指導(dǎo)滴定呼氣末正壓(PEEP)治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的效果,為臨床治療提供參考。方法 選取2023年1月至2024年5月惠州市第一人民醫(yī)院收治的60例ARDS患者的臨床資料,進(jìn)行回顧性分析。所有患者均采用PEEP遞增法進(jìn)行肺復(fù)張(RM)治療,根據(jù)RM滴定至最佳PEEP的方法不同分為LUS組(采用LUS法滴定至最佳PEEP,

    30例)和氧合組(采用最佳氧合法滴定至最佳PEEP,30例)。比較兩組患者肺機(jī)械力學(xué)指標(biāo)[平均氣道壓(Pmean)、氣道峰壓(Ppeak)、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)]、血?dú)夥治鲋笜?biāo)[pH值、血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(OI)]及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)]。結(jié)果 兩組患者Pmean、Ppeak、Cdyn、pH值、SaO2、PaO2、OI均具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異;兩組患者HR、CVP、MAP均具有時(shí)間差異,無組間、交互效應(yīng)差異(Pmean:F時(shí)間=255.523,P時(shí)間<0.001;F組間=5.512,

    P組間=0.026;F交互=2.963,P交互=0.037。Ppeak:F時(shí)間=189.734,P時(shí)間<0.001;F組間=12.978,P組間=0.001;F交互=3.095,P交互=0.045。Cdyn:

    F時(shí)間=5335.236,P時(shí)間<0.001;F組間=13.433,P組間<0.001;F交互=98.198,P交互<0.001。pH值:F時(shí)間=2300.558,P時(shí)間<0.001;F組間=4.361,

    P組間=0.041;F交互=26.273,P交互<0.001。SaO2:F時(shí)間=4559.765,P時(shí)間<0.001;F組間=4.540,P組間=0.037;F交互=33.432,P交互<0.001。PaO2:F時(shí)間=16926.817,P時(shí)間<0.001;F組間=4.447,P組間=0.039;F交互=45.811,P交互<0.001。OI:F時(shí)間=10187.496,P時(shí)間<0.001;F組間=49.093,P組間<0.001;F交互=117.117,P交互<0.001。HR:F時(shí)間=614.236,P時(shí)間<0.001;F組間=0.003,P組間=0.955;F交互=3.083,P交互=0.062。CVP:F時(shí)間=469.681,P時(shí)間<0.001;F組間=0.225,P組間=0.637;F交互=2.871,P交互<0.072。MAP:F時(shí)間=1129.520,P時(shí)間<0.001;F組間=0.062,

    P組間=0.804;F交互=0.138,P交互=0.937)。兩組患者RM開始前(T0)~滴定至最佳PEEP 2 h后(T3)的Pmean、Ppeak、Cdyn、pH值、SaO2、PaO2、OI均呈上升趨勢(shì),且LUS組T0~T3的Pmean、Ppeak、Cdyn、pH值、SaO2、PaO2、OI均高于對(duì)照組(均P<0.05)。兩組患者T0~T3的HR、CVP均呈先上升后下降趨勢(shì);兩組患者T0~T3的MAP均呈先降低后升高趨勢(shì),但兩組患者T0~T3的HR、CVP、MAP比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論 在治療ARDS患者時(shí),LUS法與氧合法指導(dǎo)滴定PEEP均能維持患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定,但LUS法在改善肺機(jī)械力學(xué)指標(biāo)和血?dú)夥治鲋笜?biāo)方面效果更好,值得臨床應(yīng)用。

    【關(guān)鍵詞】肺部超聲評(píng)分法;氧合法;呼氣末正壓;急性呼吸窘迫綜合征

    【中圖分類號(hào)】R722 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.21.0036.05

    DOI:10.3969/j.issn.2096-2665.2024.21.011

    急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)屬于臨床危急重癥,主要臨床表現(xiàn)為呼吸急促、呼吸困難、發(fā)紺、咳白色或粉紅色泡沫痰,嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙,甚至昏迷,具有極高的致殘率和死亡率,嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。機(jī)械通氣是救治ARDS患者的有效手段,在機(jī)械通氣時(shí)采用小潮氣量(VT)、合適水平的呼氣末正壓(PEEP)等肺保護(hù)性通氣方法,可明顯改善患者預(yù)后[2]。其中,肺復(fù)張(RM)后設(shè)置PEEP過低會(huì)無法改善患者肺通氣功能,易導(dǎo)致肺不張,而PEEP過高又可能導(dǎo)致肺泡過度牽張,造成肺二次損傷[3]。因此, RM后PEEP的合理設(shè)定極為重要,但目前臨床針對(duì)滴定最佳PEEP的有效方案仍存在爭(zhēng)議。臨床多采用氧合法調(diào)節(jié)PEEP,通過觀察氧合指數(shù)(OI)等指標(biāo),直觀地了解患者的氧氣交換情況,從而判斷對(duì)PEEP的調(diào)節(jié)能否有效改善患者的肺功能。但氧合法無法全面反映肺部的整體狀態(tài)和其他生理參數(shù),不能及時(shí)準(zhǔn)確地反映肺部在不同階段的變化,對(duì)于病情復(fù)雜多變的患者可能無法及時(shí)調(diào)整到最佳PEEP值,進(jìn)而無法及時(shí)進(jìn)行有效治療[4]。近年來,有研究根據(jù)肺部超聲評(píng)分(LUS)法調(diào)節(jié)PEEP,發(fā)現(xiàn)其可作為RM后滴定最佳PEEP的有效手段[5]?;诖?,本研究對(duì)比LUS法與氧合法指導(dǎo)PEEP滴定治療ARDS患者的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2023年1月至2024年5月惠州市第一人民醫(yī)院收治的60例ARDS患者的臨床資料,進(jìn)行回顧性分析。所有患者均采用PEEP遞增法進(jìn)行RM治療,根據(jù)RM后滴定至最佳PEEP方法不同,分為LUS組和氧合組,各30例。 LUS組患者中男性21例,女性9例;年齡28~79歲,平均年齡(53.96±12.31)歲;原發(fā)?。悍尾扛腥?4例,肺挫傷10例,全身性感染4例,其他2例;急性生理與慢性健康評(píng)估Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分[6]15~33分,平均APACHE Ⅱ評(píng)分(24.27±4.35)分。氧合組患者中男性20例,女性10例;年齡29~80歲,平均年齡(54.23±12.12)歲;原發(fā)?。悍尾扛腥?3例,肺挫傷9例,全身性感染5例,其他3例; APACHE Ⅱ評(píng)分15~33分,平均APACHE Ⅱ評(píng)分(23.95±4.47)分。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間具有可比性。本研究經(jīng)惠州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):⑴符合ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],且經(jīng)臨床檢查確診;⑵年齡18~80歲;⑶機(jī)械通氣時(shí)間>24 h;⑷臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):⑴妊娠或哺乳期婦女;⑵合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘等慢性呼吸系統(tǒng)疾病者;⑶處于肺部惡性腫瘤終末期者;⑷因胸腔手術(shù)、氣胸、大量胸腔積液等情況影響超聲圖像質(zhì)量者;⑸合并胸部嚴(yán)重畸形者;⑹合并全身感染性疾病者;⑺合并血液系統(tǒng)疾病者。

    1.2 治療方法 患者取仰臥位,行常規(guī)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、氣管插管后,采用呼吸機(jī)(深圳市普博醫(yī)療科技股份有限公司,國械注準(zhǔn)20233080457,型號(hào): Padus 7)進(jìn)行RM治療,設(shè)置PEEP為15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、控制壓力(PC)為20 cmH2O、吸入氧濃度為40%~60%,維持15 min。隨后以5 cmH2O的增量逐漸增加PEEP,每次增加后穩(wěn)定通氣1 min,直至RM充分后將PEEP調(diào)回15 cmH2O,維持15 min。而后將PEEP設(shè)置為20 cmH2O,調(diào)整PC至VT達(dá)6 mL/kg(PC最大值<30 cmH2O,若PC>30 cmH2O,應(yīng)以1 mL/kg的梯度逐漸降低VT至最低水平4 mL/kg),穩(wěn)定后以每5 min降低2 cmH2O的速度逐漸遞減PEEP,在PEEP遞減過程中不斷調(diào)整PC以維持VT。

    氧合組患者根據(jù)OI滴定至最佳PEEP,在PEEP遞減過程中,若OI較前一個(gè)PEEP降低>5%,重新RM后將PEEP增加2 cmH2O,即為最佳PEEP。

    LUS組患者根據(jù)LUS法滴定至最佳PEEP,在PEEP遞減過程中,采用便攜式彩色多普勒超聲診斷儀(深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司,粵械注準(zhǔn)20142060246,型號(hào):S9 Exp)檢查。LUS規(guī)則:超聲表現(xiàn)為0~2條B線,計(jì)為0分;超聲表現(xiàn)為3~5條B線,存在被正常胸膜線分離的胸膜下小實(shí)變,計(jì)為1分;超聲表現(xiàn)為>5條B線聚集,存在被增厚、不規(guī)則胸膜線分離的胸膜下小實(shí)變,計(jì)為2分;超聲表現(xiàn)為實(shí)變影或胸膜下大片實(shí)變,計(jì)為

    3分[8]。當(dāng)連續(xù)2次LUS降低>30%時(shí),重新RM后將PEEP增加2 cmH2O,即為最佳PEEP。

    兩組患者每天機(jī)械通氣時(shí)長<12 h,采用生命體征監(jiān)測(cè)儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司,粵械注準(zhǔn)20162070982,型號(hào):VS-900)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者體征,若出現(xiàn)異常體征及時(shí)采取相應(yīng)措施。

    1.3 觀察指標(biāo) ⑴肺機(jī)械力學(xué)指標(biāo)。于RM開始前(T0)、滴定至最佳PEEP 15 min后(T1)、滴定至最佳PEEP 1 h后(T2)、滴定至最佳PEEP 2 h后(T3),通過呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)面板觀察并記錄兩組患者平均氣道壓(Pmean)、氣道峰壓(Ppeak)、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)。⑵血?dú)夥治鲋笜?biāo)。于T0、 T1、 T2、 T3,采集兩組患者動(dòng)脈血2 mL,使用血?dú)夥治鰞x(武漢明德生物科技股份有限公司,鄂械注準(zhǔn)20192222635,型號(hào): ST2000)測(cè)定酸堿度(pH值)、血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、 OI。⑶血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。于T0、 T1、 T2、 T3,通過生命體征監(jiān)測(cè)儀面板,觀察并記錄兩組患者心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(x)表示,采用t檢驗(yàn),多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析,兩兩間比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者肺機(jī)械力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者Pmean、Ppeak、Cdyn均具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者T0~T3的Pmean、 Ppeak、 Cdyn均呈上升趨勢(shì),且LUS組T0~T3的Pmean、 Ppeak、 Cdyn均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表1。

    2.2 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 兩組患者pH值、 SaO2、 PaO2、 OI均具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者T0~T3的pH值、 SaO2、 PaO2、 OI均呈上升趨勢(shì),且LUS組T0~T3的pH值、 SaO2、 PaO2、 OI均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

    2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者HR、 CVP、 MAP均具有時(shí)間差異,無組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者T0~T3的HR、 CVP均呈先上升后下降趨勢(shì);兩組患者T0~T3的MAP均呈先降低后升高趨勢(shì),但兩組患者T0~T3的HR、 CVP、 MAP比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表3。

    3 討論

    低氧血癥是診斷ARDS的先決條件,患者氧合功能的改善情況與RM程度密切相關(guān)。因此,以氧合法指導(dǎo)RM后最佳PEEP的滴定有助于患者OI的改善,但氧合法存在轉(zhuǎn)運(yùn)困難、難以多次比較的局限性,且該方法操作復(fù)雜,需多次進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)鈾z查[9]。隨著超聲設(shè)備及成像技術(shù)的不斷發(fā)展,床旁超聲憑借無創(chuàng)、重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì),實(shí)現(xiàn)肺部可視化,已成為ARDS患者診斷、監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)臨床決策的重要工具。LUS法是根據(jù)不同呼吸條件下肺部超聲征象動(dòng)態(tài)變化來量化肺通氣減少程度的評(píng)價(jià)工具[10]。近年來,LUS法逐漸被應(yīng)用于ARDS患者RM后PEEP的指導(dǎo),獲得了一定效果。但臨床對(duì)于ARDS患者RM后如何設(shè)定最佳PEEP仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過對(duì)比LUS法與氧合法在RM后滴定最佳PEEP的有效性及安全性,以改善

    ARDS患者的預(yù)后。

    本研究結(jié)果顯示,兩組患者Pmean、Ppeak、Cdyn均具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異;兩組患者T0~T3的Pmean、Ppeak、Cdyn均呈上升趨勢(shì),且LUS組T0~T3的Pmean、Ppeak、Cdyn均高于對(duì)照組。這提示LUS法滴定最佳PEEP可有效改善ARDS患者肺機(jī)械力學(xué)指標(biāo)。分析原因?yàn)?,LUS法能根據(jù)不同呼吸條件下肺部超聲征象的動(dòng)態(tài)變化,量化肺通氣減少的程度,更準(zhǔn)確地評(píng)估肺組織的狀態(tài)和功能變化。在滴定至最佳PEEP的過程中,LUS法可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)肺復(fù)張的程度和肺泡的開放情況,從而更精準(zhǔn)地調(diào)整PEEP的水平,達(dá)到最佳的肺機(jī)械力學(xué)狀態(tài)[11]。此外,與傳統(tǒng)的氧合法相比,LUS 法具有無創(chuàng)、重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì),可在床旁進(jìn)行操作,避免頻繁的動(dòng)脈血?dú)鈾z查帶來的不便和風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),LUS 法可多次進(jìn)行監(jiān)測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺機(jī)械力學(xué)指標(biāo)的變化、根據(jù)變化調(diào)整治療方案,從而更好地改善患者的肺機(jī)械力學(xué)狀態(tài)。

    本研究結(jié)果顯示,兩組患者pH值、SaO2、PaO2、OI均具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異;兩組患者T0~T3的

    pH值、SaO2、PaO2、OI均呈上升趨勢(shì),且LUS組T0~T3的pH值、SaO2、PaO2、OI均高于對(duì)照組。這提示LUS法滴定最佳PEEP可更好地改善ARDS患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)。分析原因?yàn)?,LUS法能更精準(zhǔn)地確定最佳PEEP 值,使肺泡在合適的壓力下保持開放狀態(tài),從而優(yōu)化肺通氣與血流比例。當(dāng)PEEP設(shè)置合理時(shí),可有效減少肺內(nèi)分流,增加氧氣的攝取和二氧化碳的排出,進(jìn)而改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)。同時(shí),LUS 可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)肺部的動(dòng)態(tài)變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并調(diào)整可能影響血?dú)夥治鲋笜?biāo)的不良因素[12]。例如,若發(fā)現(xiàn)局部肺組織通氣不良,可通過調(diào)整PEEP來改善該區(qū)域的通氣狀況,從而避免因局部通氣問題導(dǎo)致整體血?dú)夥治鲋笜?biāo)的惡化。

    本研究結(jié)果顯示,兩組患者HR、CVP、MAP均具有時(shí)間差異,無組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者T0~T3的HR、CVP均呈先上升后下降趨勢(shì);兩組患者T0~T3的MAP均呈先降低后升高趨勢(shì),但兩組患者T0~T3的HR、CVP、MAP比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示LUS法與氧合法指導(dǎo)滴定PEEP均能維持ARDS患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定。分析原因?yàn)椋鹾戏ㄖ饕罁?jù)OI等指標(biāo)調(diào)節(jié)PEEP,但在臨床實(shí)踐中,醫(yī)生會(huì)綜合考慮患者的整體情況,避免過度調(diào)整PEEP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生的不良影響。通過分析動(dòng)脈血?dú)?、綜合考慮患者的臨床表現(xiàn),可在一定程度上平衡氧合改善與血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定之間的關(guān)系,防止因PEEP過高或過低導(dǎo)致心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)發(fā)生劇烈波動(dòng)[13]。LUS法通過觀察肺部超聲征象的動(dòng)態(tài)變化評(píng)估肺通氣狀態(tài),能更直觀地了解肺部的順應(yīng)性和壓力變化,更精準(zhǔn)地把握對(duì)肺組織的作用程度,避免對(duì)循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生過高的壓力[14]。

    綜上所述,在治療ARDS患者時(shí),LUtOI8OjdK5TpDbpVUnnhcaU6LP/WRBcuhYP8Yl1EAJvs=S法與氧合法指導(dǎo)滴定PEEP均能維持患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定,但LUS 法在改善肺機(jī)械力學(xué)指標(biāo)和血?dú)夥治鲋笜?biāo)方面效果更好,值得臨床應(yīng)用。

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    1基金項(xiàng)目:惠州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):2023CZ010104)

    作者簡(jiǎn)介:林文婷,大學(xué)本科,主治醫(yī)師,研究方向:重癥醫(yī)學(xué)。

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