抗菌光動(dòng)力療法與全身抗菌藥物輔助治療牙周炎療效比較的Meta 分析

[摘要] 目的 比較抗菌光動(dòng)力療法（aPDT） 與全身抗菌藥物輔助治療牙周炎的療效。方法 搜索Embase、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)共7 個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，搜索時(shí)間從建庫(kù)至2023 年11 月止，被搜索文獻(xiàn)的語(yǔ)言類型為中文或英文。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。用Cochrane 工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。用 RevMan 5.4 軟件和Stata 14.0 軟件對(duì)被納入的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析和發(fā)表偏倚檢測(cè)。結(jié)果 共有8 篇文獻(xiàn)被納入。Meta 分析結(jié)果表明，治療后3 個(gè)月時(shí)，當(dāng)光敏劑（PS） 為亞甲基藍(lán)（MB） 時(shí)，齦下刮治和根面平整術(shù)（SRP） +aPDT 對(duì)探診深度（PD） 的改善效果優(yōu)于SRP+全身抗菌藥物；治療后3 個(gè)月時(shí)，當(dāng)PS 為吩噻嗪氯時(shí)，SRP+全身抗菌藥物對(duì)PD的改善效果優(yōu)于SRP+aPDT （Plt;0.05）。治療后3 個(gè)月，SRP+aPDT/SRP+全身抗菌藥物對(duì)臨床附著水平（CAL）、探診出血（BOP） 的改善效果均無(wú)明顯區(qū)別（Pgt;0.05）；治療后6 個(gè)月，SRP+aPDT/SRP+全身抗菌藥物對(duì)PD、CAL、BOP 的改善效果均無(wú)明顯區(qū)別（Pgt;0.05）。與基線期相比，治療后3 個(gè)月時(shí)，SRP+aPDT 使PD、CAL、BOP 分別改善了（0.80±0.19） mm、（0.94±0.29） mm、19.74%±1.91% （Plt;0.05）；而SRP+全身抗菌藥物使PD、CAL、BOP 分別改善了（1.02±0.27） mm、（0.95±0.25） mm、19.39%±11.83%（Plt;0.05）。治療后6 個(gè)月，SRP+aPDT 使PD、CAL、BOP 分別改善了（1.37±0.47） mm、（1.29±0.52） mm、28.97%±2.43%（Plt;0.05）；而SRP+全身抗菌藥物使PD、CAL、BOP分別改善了（1.55±0.53） mm、（1.34±0.49） mm、29.34%±10.47%（Plt;0.05）。結(jié)論 SRP+MB-aPDT對(duì)PD的改善效果優(yōu)于SRP+全身抗菌藥物；SRP+全身抗菌藥物對(duì)PD的改善效果優(yōu)于SRP+吩噻嗪氯-aPDT，MB-aPDT 或許能成為全身抗菌藥物輔助治療牙周炎的替代方法。牙周炎類型、2 型糖尿病、吸煙、aPDT次數(shù)、全身抗菌藥物的種類及其治療時(shí)間等因素對(duì)于SRP+aPDT/SRP+全身抗菌藥物的治療效果影響相當(dāng)。

[關(guān)鍵詞] 抗菌光動(dòng)力療法； 抗菌藥物； 齦下刮治和根面平整術(shù)； 牙周炎； Meta 分析

[中圖分類號(hào)] R781.4 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/gjkq.2024074

牙周炎是由菌斑微生物和宿主免疫反應(yīng)之間相互作用而引起的慢性炎癥性疾病[1]。為了破壞菌斑生物膜， 通常采用齦下刮治和根面平整術(shù)（scaling and root planning，SRP） 對(duì)牙根表面進(jìn)行機(jī)械清創(chuàng)[2]。然而，僅SRP并不能完全清除所有菌斑生物膜和牙周病原體，尤其是在深牙周袋、根分叉、根面凹陷等牙周器械無(wú)法觸及的區(qū)域[3]。SRP后殘留的微生物可在以上部位重新定植，導(dǎo)致牙周炎癥復(fù)發(fā)[4]。為了克服SRP的局限性，牙周炎治療中存在一些輔助療法以加強(qiáng)治療效果。輔助療法包括抗菌光動(dòng)力療法（antimicrobial photodynamictherapy，aPDT） 和全身使用抗菌藥物等。牙周炎非手術(shù)治療結(jié)合全身抗菌藥物可以快速地抑制目標(biāo)微生物，加速建立與宿主相容的微生物群[5]；但全身抗菌藥物的使用可導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，因此開(kāi)發(fā)新的替代療法以減少濫用抗菌藥物的情況變得越來(lái)越重要[6]。aPDT能否成為全身抗菌藥物的替代療法尚存在爭(zhēng)議。據(jù)筆者整理所知，國(guó)外有4篇相關(guān)的Meta分析討論了aPDT與全身抗菌藥物輔助治療牙周炎的效果[6-9]，但研究者們并未得出一致結(jié)論，且以上4篇Meta分析均未納入2023年發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolled trial，RCT）[10]， 筆者擬對(duì)相關(guān)主題的Meta分析結(jié)果進(jìn)行一次更新，進(jìn)一步探討aPDT與全身抗菌藥物輔助治療牙周炎的療效。

1 材料和方法

本研究根據(jù)系統(tǒng)回顧和Meta分析的首選報(bào)告項(xiàng)目（preferred reporting items for systematic reviewsand Meta-analysis，PRISMA） 的擴(kuò)展聲明進(jìn)行[11]。PICOS （participants， interventions， control， outcome，study design） 策略通過(guò)以下問(wèn)題制定：與全身抗菌藥物相比，aPDT作為SRP的輔助療法對(duì)牙周炎的非手術(shù)治療有什么影響？考慮的標(biāo)準(zhǔn)如下。1） P：18周歲以上被診斷為侵襲性牙周炎（aggressiveperiodontitis，AP） /慢性牙周炎（chronicperiodontitis，CP） 的患者（根據(jù)1999年分類法）或被診斷為牙周炎的患者（根據(jù)2018年新分類法）；2）I：aPDT/全身抗菌藥物；3）C：SRP+aPDT/SRP+全身抗菌藥物；4） O：牙周臨床參數(shù)的改善，包括探診深度（probing depth，PD）、臨床附著水平（clinical attachment level，CAL）、探診出血（bleeding on probing，BOP）；5） S：RCT。

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1） 18周歲以上被診斷為AP/CP的患者（根據(jù)1999年分類法） 或被診斷為牙周炎的患者（根據(jù)2018年新分類法），不區(qū)分性別；2）分組：SRP+aPDT/SRP+全身抗菌藥物；3） 研究類型：RCT；4） 結(jié)局指標(biāo)包括PD、CAL、BOP的研究；5） 隨訪時(shí)間：治療后3、6個(gè)月；6） 中文或者英文文獻(xiàn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1） 體外研究；2） 文獻(xiàn)類型為非一次文獻(xiàn)；3） 文獻(xiàn)不能查看全文，或無(wú)原始數(shù)據(jù)者；4） 文獻(xiàn)重復(fù)、文獻(xiàn)質(zhì)量差者；5） 文獻(xiàn)研究對(duì)象為妊娠/哺乳期或絕經(jīng)期女性，研究前近3個(gè)月使用過(guò)抗菌藥物者，研究前近12個(gè)月接受過(guò)牙周治療者；6） 文獻(xiàn)研究設(shè)計(jì)的干預(yù)措施為局部給予抗菌藥物者。

1.2 文獻(xiàn)搜索策略

由第一和第二作者根據(jù)MESH中描述的主題詞+自由詞制定搜索策略，在Embase、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)上進(jìn)行搜索。搜索時(shí)間由建庫(kù)至2023年11月止。搜索文獻(xiàn)語(yǔ)言為中文或英文。

1.2.1 文獻(xiàn)搜索詞

中文搜索詞：牙周病、慢性牙周炎、侵襲性牙周炎、牙周炎、抗菌光動(dòng)力療法、全身抗菌治療、全身藥物、甲硝唑、多西環(huán)素、阿莫西林、阿奇霉素、齦下刮治術(shù)、根面平整術(shù)、齦下刮治和根面平整術(shù)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。英文搜索詞： periodontal disease、chronic periodontitis、aggressive periodontitis、periodontitis、antimicrobial photodynamic therapy、aPDT、systemicantimicrobial drug、systemic therapy、metronidazole、doxycycline、amoxicillin、azithromycin、subgingival scaling、root planning、scaling and rootplanning、SRP、randomized controlled trial、RCT。

1.2.2 文獻(xiàn)篩選

由第一和第二作者完成文獻(xiàn)篩選。對(duì)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初步閱讀，以選擇符合相關(guān)主題的文獻(xiàn)，在此基礎(chǔ)上根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。如果在此過(guò)程中以上兩名作者產(chǎn)生了分歧，則通過(guò)協(xié)商進(jìn)行解決，若無(wú)法通過(guò)協(xié)商解決的，則由通信作者根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)確定該研究是否可以被納入。

1.3 文獻(xiàn)資料和數(shù)據(jù)的提取

由第一和第二作者完成。在閱讀全文后，第一作者將相關(guān)資料和數(shù)據(jù)制成表格，第二作者負(fù)責(zé)對(duì)其進(jìn)行核查。如果在此過(guò)程中以上兩名作者產(chǎn)生了分歧，則通過(guò)協(xié)商進(jìn)行解決，若無(wú)法通過(guò)協(xié)商進(jìn)行解決的，則由通信作者根據(jù)既定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)解決分歧。文獻(xiàn)資料提取內(nèi)容包括：研究、文獻(xiàn)發(fā)表年份、樣本量（男/女）、SRP+aPDT組的年齡、SRP+全身抗菌藥物組的年齡、牙周炎的類型、研究對(duì)象是否患有2型糖尿?。╰ype 2 diabetesmellitus，T2DM）、研究對(duì)象是否吸煙、光敏劑（photosensitizer，PS） 種類、aPDT次數(shù)、全身抗菌藥物的治療時(shí)間、全身抗菌藥物的種類。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括：基線期、治療后3個(gè)月和6個(gè)月的PD、CAL、BOP的數(shù)值。沒(méi)有可提取的數(shù)據(jù)則予以排除。

1.4 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

由第一和第二作者根據(jù)Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具[12]對(duì)每個(gè)RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行獨(dú)立的質(zhì)量評(píng)價(jià)。如果在此過(guò)程中以上兩名作者產(chǎn)生了分歧，則通過(guò)協(xié)商進(jìn)行解決，若無(wú)法通過(guò)協(xié)商進(jìn)行解決的，則由通信作者根據(jù)既定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)解決分歧。文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果包含以下3種：1） 低偏倚風(fēng)險(xiǎn)（納入的文獻(xiàn)滿足該條標(biāo)準(zhǔn)）；2） 未描述的風(fēng)險(xiǎn)（納入的文獻(xiàn)沒(méi)有足夠的信息來(lái)判斷是否滿足該條標(biāo)準(zhǔn)）；3） 高偏倚風(fēng)險(xiǎn)（納入的文獻(xiàn)不滿足該條標(biāo)準(zhǔn)）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用RevMan 5.4 軟件對(duì)被納入的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料的分析以標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（standardmean difference， SMD） 以及95%置信區(qū)間（confidence interval，CI） 來(lái)表示，繪制森林圖。利用I2對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行定量分析，若I2≥50%，則提示存在顯著異質(zhì)性差異，需采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；若I2lt;50%，則提示異質(zhì)性較小，可采取固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。若存在顯著異質(zhì)性差異，需用亞組分析和敏感性分析來(lái)尋找異質(zhì)性來(lái)源。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

用Stata 14.0軟件的Meta分析包進(jìn)行發(fā)表偏倚的檢測(cè)并繪制漏斗圖，設(shè)納入文獻(xiàn)篇數(shù)為m，當(dāng)5

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)搜索與篩選的結(jié)果

文獻(xiàn)搜索與篩選過(guò)程如圖1所示。通過(guò)搜索7個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，共獲得90篇文獻(xiàn)，經(jīng)初步閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，剔除53篇，再根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)排除29篇文獻(xiàn)，最終有8篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)被納入Meta分析[10，13-19]。

2.2 文獻(xiàn)的相關(guān)信息

本研究納入的8篇文獻(xiàn)發(fā)表年份為2009—2023年，共納入223名患者，具體的信息見(jiàn)表1。

納入的8篇文獻(xiàn)中，有4篇/4篇的研究對(duì)象分別被診斷為CP/AP；有2篇/6篇的研究對(duì)象分別被診斷為有/無(wú)T2DM；有2篇/6篇的研究對(duì)象分別為吸煙/不吸煙； 有3 篇/5 篇的PS分別為亞甲基藍(lán)（methylene blue，MB） /吩噻嗪氯。納入的8篇文獻(xiàn)中，aPDT的次數(shù)為1～4次不等；有6篇/2篇的全身抗菌藥物治療時(shí)間分別為7 d/14 d；有6篇/2篇的全身抗菌藥物的種類分別為阿莫西林（amoxicillin，AMX） +甲硝唑（metronidazole，MTZ） /多西環(huán)素（doxycycline，Dox）。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究分別有1篇采用隨機(jī)比例塊，4篇采用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)化表進(jìn)行隨機(jī)分配，余下3篇未描述隨機(jī)分配方法。4篇采用按順序編號(hào)的密封不透明信封來(lái)確保隨機(jī)化的盲法，其余4篇未描述分配方案的隱藏方式。有1篇采用研究者和患者盲法，1篇采用研究者盲法，1篇采用患者盲法，其余5篇未描述是否對(duì)研究者或患者進(jìn)行盲法。5篇對(duì)檢查者采用了盲法，其余3篇未描述是否對(duì)檢查者采用了盲法。8篇的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)均完整。8篇均無(wú)選擇性報(bào)告研究結(jié)果。8篇均未描述是否有其他偏倚來(lái)源。文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

2.4 Meta 分析結(jié)果

在治療后的不同隨訪時(shí)間點(diǎn)，試驗(yàn)組與對(duì)照組組間比較的Meta分析結(jié)果見(jiàn)表3：在治療后3、6個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組和對(duì)照組的PD、CAL、BOP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。試驗(yàn)組與對(duì)照組在治療后的不同隨訪時(shí)間點(diǎn)與基線期相比，其組內(nèi)比較的Meta分析結(jié)果見(jiàn)表4：在治療后3、6個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組、對(duì)照組與基線期相比，PD、CAL、BOP的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。

2.4.1 PD

8篇文獻(xiàn)[10，13-19]納入分析，治療后3、6個(gè)月時(shí)，卡方檢驗(yàn)顯示I2≥50%，說(shuō)明被納入的文獻(xiàn)之間異質(zhì)性較大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。治療后3、6個(gè)月時(shí)，SRP+aPDT/SRP+全身抗菌藥物組PD的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），提示治療后3、6個(gè)月時(shí)，SRP+aPDT/SRP+全身抗菌藥物組在改善PD的效果上均無(wú)明顯差別。治療后3、6個(gè)月時(shí)，SRP+aPDT/SRP+全身抗菌藥物組與基線期相比，PD的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。治療后3、6個(gè)月時(shí)，SRP+aPDT組與基線期相比，PD分別減少了（0.80±0.19） 、（1.37±0.47） mm；SRP+全身抗菌藥物組與基線期相比，PD分別減少了（1.02±0.27）、（1.55±0.53）mm（表4）。

2.4.2 CAL

8篇文獻(xiàn)[10，13-19]納入分析，治療后3個(gè)月時(shí)，卡方檢驗(yàn)顯示I2lt;50%，說(shuō)明被納入的文獻(xiàn)之間異質(zhì)性較小，選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；治療后6個(gè)月時(shí)，卡方檢驗(yàn)顯示I2≥50%，說(shuō)明被納入的文獻(xiàn)之間異質(zhì)性較大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。治療后3、6個(gè)月時(shí)，SRP+aPDT/SRP+全身抗菌藥物組CAL的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），提示治療后3、6個(gè)月時(shí)，SRP+aPDT/SRP+全身抗菌藥物組在改善CAL的效果上均無(wú)明顯差別（表3）。治療后3、6個(gè)月時(shí)，SRP+aPDT/SRP+全身抗菌藥物組與基線期相比，CAL的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。治療后3、6 個(gè)月時(shí)，SRP+aPDT 組與基線期相比， CAL 分別減少了（0.94±0.29）、（1.29±0.52） mm； SRP+全身抗菌藥物組與基線期相比，CAL分別減少了（0.95±0.25）、（1.34±0.49） mm（表4）。

2.4.3 BOP

6篇文獻(xiàn)[13，15-19]納入分析，治療后3個(gè)月時(shí)，卡方檢驗(yàn)顯示I2lt;50%，說(shuō)明被納入的文獻(xiàn)之間異質(zhì)性較小，選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；治療后6個(gè)月時(shí)，卡方檢驗(yàn)顯示I2≥50%，說(shuō)明被納入的文獻(xiàn)之間異質(zhì)性較大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。治療后3、6個(gè)月時(shí)，SRP+aPDT/SRP+全身抗菌藥物組BOP的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），提示治療后3、6個(gè)月時(shí)，SRP+aPDT/SRP+全身抗菌藥物組在改善BOP的效果上均無(wú)明顯差別（表3）。治療后3、6個(gè)月時(shí)，SRP+aPDT/SRP+全身抗菌藥物組與基線期相比，BOP的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。治療后3、6 個(gè)月時(shí)，SRP+aPDT 組與基線期相比， BOP 分別減少了19.74%±1.91%、28.97%±2.43%； SRP+ 全身抗菌藥物組與基線期相比，BOP分別減少了19.39%±11.83%、29.34%±10.47%（表4）。

2.5 亞組分析結(jié)果

治療后3個(gè)月，PD、CAL納入的文獻(xiàn)數(shù)量為7篇gt;5篇，因此進(jìn)行亞組分析。治療后3個(gè)月時(shí)，BOP納入的文獻(xiàn)數(shù)量為5篇≤5篇，樣本量過(guò)小，不進(jìn)行亞組分析。治療后6個(gè)月時(shí)，PD、CAL納入的文獻(xiàn)數(shù)量為4篇lt;5篇，BOP納入的文獻(xiàn)數(shù)量為3篇lt;5篇，樣本量過(guò)小，不進(jìn)行亞組分析。

2.5.1 根據(jù)牙周炎類型的亞組分析結(jié)果

1） 治療后3個(gè)月，對(duì)PD進(jìn)行亞組分析，卡方檢驗(yàn)顯示，I2為81%（gt;50%），進(jìn)一步將牙周炎分為CP和AP兩個(gè)亞組，此時(shí)I2分別為81% （gt;50%） 和49% （lt;50%），提示牙周炎類型并不是治療后3個(gè)月時(shí)PD異質(zhì)性較大的原因。兩個(gè)亞組的P值分別為0.91和0.21，均gt;0.05，提示無(wú)論是CP還是AP，SRP+aPDT/SRP+全身抗菌藥物在治療后3個(gè)月時(shí)對(duì)PD的改善效果無(wú)明顯區(qū)別。

2） 治療后3個(gè)月，對(duì)CAL進(jìn)行亞組分析，卡方檢驗(yàn)顯示，I2為42%（lt;50%），進(jìn)一步將牙周炎類型分為CP和AP兩個(gè)亞組，兩亞組的P值分別為0.98 和0.71， 均gt;0.05， 提示無(wú)論是CP 還是AP，SRP+aPDT/SRP+全身抗菌藥物在治療后3個(gè)月時(shí)對(duì)CAL的改善效果無(wú)明顯區(qū)別。

2.5.2 根據(jù)研究對(duì)象有/無(wú)T2DM 的亞組分析結(jié)果

1） 治療后3個(gè)月，對(duì)PD進(jìn)行亞組分析，卡方檢驗(yàn)顯示，I2為81%（gt;50%），進(jìn)一步將研究對(duì)象分為有/無(wú)T2DM兩個(gè)亞組，此時(shí)I2分別為94%和72%，均gt;50%，提示研究對(duì)象有/無(wú)T2DM并不是治療后3個(gè)月時(shí)PD異質(zhì)性較大的原因。兩亞組的P值分別為0.74和0.50，均gt;0.05，提示無(wú)論研究對(duì)象有/無(wú)T2DM，SRP+aPDT/SRP+全身抗菌藥物在治療后3個(gè)月時(shí)對(duì)PD的改善效果無(wú)明顯區(qū)別。

2） 治療后3個(gè)月，對(duì)CAL進(jìn)行亞組分析，卡方檢驗(yàn)顯示，I2為42%（lt;50%），進(jìn)一步將研究對(duì)象分為有/無(wú)T2DM兩個(gè)亞組，兩亞組的P值分別為0.40 和0.97， 均gt;0.05， 提示無(wú)論研究對(duì)象有/無(wú)T2DM，SRP+aPDT/SRP+全身抗菌藥物在治療后3個(gè)月時(shí)對(duì)CAL的改善效果無(wú)明顯區(qū)別。

2.5.3 根據(jù)研究對(duì)象是否吸煙的亞組分析結(jié)果

1） 治療后3個(gè)月，對(duì)PD進(jìn)行亞組分析，卡方檢驗(yàn)顯示，I2為81%（gt;50%），進(jìn)一步將研究對(duì)象分為吸煙/不吸煙兩個(gè)亞組，此時(shí)I2分別為34%（lt;50%）和77% （gt;50%），提示研究對(duì)象是否吸煙并不是治療后3個(gè)月時(shí)PD異質(zhì)性較大的原因。兩亞組的P值分別為0.13和0.22，均gt;0.05，提示無(wú)論研究對(duì)象是否吸煙，SRP+aPDT/SRP+全身抗菌藥物在治療后3個(gè)月時(shí)對(duì)PD的改善效果無(wú)明顯區(qū)別。

2） 治療后3個(gè)月，對(duì)CAL進(jìn)行亞組分析，卡方檢驗(yàn)顯示，I2為42%（lt;50%），進(jìn)一步將研究對(duì)象分為吸煙/不吸煙兩個(gè)亞組，兩亞組的P值分別為0.65和0.83，均gt;0.05，提示無(wú)論研究對(duì)象是否吸煙，SRP+aPDT/SRP+全身抗菌藥物在治療后3個(gè)月時(shí)對(duì)CAL的改善效果無(wú)明顯區(qū)別。

2.5.4 根據(jù)PS 種類的亞組分析結(jié)果

1） 治療后3個(gè)月，對(duì)PD進(jìn)行亞組分析，卡方檢驗(yàn)顯示，I2為81%（gt;50%），進(jìn)一步根據(jù)PS種類分為MB和吩噻嗪氯兩個(gè)亞組，此時(shí)I2分別為0%和23%，均lt;50%，提示PS種類可能是治療后3個(gè)月時(shí)PD異質(zhì)性較大的原因。MB組的P值為0.01 （lt;50%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組低于對(duì)照組，提示在治療后3個(gè)月時(shí)，當(dāng)PS為MB時(shí)，SRP+aPDT對(duì)PD的改善效果優(yōu)于SRP+全身抗菌藥物；吩噻嗪氯組的P值為0.000 6 （lt;50%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組高于對(duì)照組，提示在治療后3個(gè)月時(shí)，當(dāng)PS為吩噻嗪氯時(shí)，SRP+全身抗菌藥物對(duì)PD的改善效果優(yōu)于SRP+aPDT。分析結(jié)果見(jiàn)圖2。

2） 治療后3個(gè)月，對(duì)CAL進(jìn)行亞組分析，卡方檢驗(yàn)顯示，I2為42%（lt;50%），進(jìn)一步根據(jù)PS種類分為MB和吩噻嗪氯兩個(gè)亞組，兩亞組的P值分別為0.97和0.56，均gt;0.05，提示無(wú)論P(yáng)S為MB或吩噻嗪氯，SRP+aPDT/SRP+全身抗菌藥物在治療后3個(gè)月時(shí)對(duì)CAL的改善效果無(wú)明顯區(qū)別。

2.5.5 根據(jù)aPDT 次數(shù)的亞組分析結(jié)果

1） 治療后3個(gè)月，對(duì)PD進(jìn)行亞組分析，卡方檢驗(yàn)顯示，I2為81%（gt;50%），進(jìn)一步將aPDT次數(shù)分為≤3和gt;3兩個(gè)亞組，此時(shí)I2分別為81%和53%，均gt;50%，提示aPDT次數(shù)并不是治療后3個(gè)月時(shí)PD異質(zhì)性較大的原因。兩亞組的P值分別為0.67 和0.62， 均gt;0.05，提示無(wú)論當(dāng)aPDT次數(shù)≤3或當(dāng)aPDT次數(shù)gt;3時(shí)，SRP+aPDT/SRP+全身抗菌藥物在治療后3個(gè)月時(shí)對(duì)PD的改善效果無(wú)明顯區(qū)別。

2） 治療后3個(gè)月，對(duì)CAL進(jìn)行亞組分析，卡方檢驗(yàn)顯示，I2為42%（lt;50%），進(jìn)一步將aPDT次數(shù)分為≤3和gt;3兩個(gè)亞組， 兩亞組的P值分別為0.41 和0.59， 均gt;0.05， 提示當(dāng)aPDT次數(shù)≤3或當(dāng)aPDT次數(shù)gt;3時(shí)，SRP+aPDT與SRP+全身抗菌藥物在治療后3個(gè)月時(shí)對(duì)CAL的改善效果無(wú)明顯區(qū)別。

2.5.6 根據(jù)使用的全身抗菌藥物的種類和治療時(shí)間的亞組分析結(jié)果

1） 治療后3個(gè)月，對(duì)PD進(jìn)行亞組分析，卡方檢驗(yàn)顯示，I2為81%（gt;50%），進(jìn)一步將使用的全身抗菌藥物分為AMX+MTZ和Dox兩個(gè)亞組，其中AMX+MTZ組的治療時(shí)間為7 d，而Dox組的治療時(shí)間為14 d，此時(shí)I2分別為72%和94%， 均gt;50%， 提示使用的全身抗菌藥物的種類和治療時(shí)間并不是治療后3個(gè)月時(shí)PD異質(zhì)性較大的原因。兩亞組的P值分別為0.50和0.74，均gt;0.05，提示無(wú)論全身抗菌藥物是AMX+MTZ且治療時(shí)間為7 d， 還是全身抗菌藥物是Dox 且治療時(shí)間為14 d，SRP+aPDT/SRP+全身抗菌藥物在治療后3個(gè)月時(shí)對(duì)PD的改善效果無(wú)明顯區(qū)別。

2） 治療后3個(gè)月，對(duì)CAL進(jìn)行亞組分析，卡方檢驗(yàn)顯示，I2為42%（lt;50%），進(jìn)一步將使用的全身抗菌藥物分為AMX+MTZ和Dox兩個(gè)亞組，其中AMX+MTZ組的治療時(shí)間為7 d，而Dox組的治療時(shí)間為14 d，兩亞組的P值分別為0.97和0.40，均gt;0.05，提示無(wú)論全身抗菌藥物是AMX+MTZ且治療時(shí)間為7 d，還是全身抗菌藥物是Dox且治療時(shí)間為14 d，SRP+aPDT/SRP+全身抗菌藥物在治療后3個(gè)月時(shí)對(duì)CAL的改善效果無(wú)明顯區(qū)別。

2.6 敏感性分析

PD 在治療后3 個(gè)月時(shí)I2=81%， PD、CAL、BOP在治療后6個(gè)月時(shí)I2分別為76%、75%、73%。因PD、CAL、BOP在治療后6個(gè)月時(shí)納入的文獻(xiàn)數(shù)量均lt;5篇，因此只對(duì)PD在治療后3個(gè)月時(shí)的結(jié)果進(jìn)行敏感性分析。通過(guò)亞組分析可知，PS種類可能是治療后3 個(gè)月時(shí)PD 異質(zhì)性較大的來(lái)源（圖2）。

2.7 發(fā)表偏倚檢測(cè)結(jié)果

本研究納入了8篇文獻(xiàn)，只有在治療后3個(gè)月時(shí)PD、CAL納入的篇數(shù)550%）、CAL 的P=1.00 （gt;50%），提示無(wú)發(fā)表偏倚。

3 討論

目前aPDT能否成為全身抗菌藥物的替代療法尚存爭(zhēng)議。筆者查閱了4篇國(guó)外發(fā)表的相關(guān)主題的Meta分析[6-9]并進(jìn)行了分析比較。Akram等[7]共納入了5項(xiàng)研究，其中包括本研究納入的4項(xiàng)研究[14-17]，以及1項(xiàng)SRP+aPDT/SRP+局部米諾環(huán)素的研究[20]，結(jié)果認(rèn)為aPDT輔助SRP顯著改善了CAL，但對(duì)PD無(wú)明顯影響。Pal等[8]共納入了5項(xiàng)研究，其中包括本研究納入的3項(xiàng)研究[15-16，18]、1項(xiàng)SRP+aPDT/SRP+局部米諾環(huán)素的研究[20]以及1項(xiàng)超聲清潔+aPDT/超聲清潔+克拉霉素的研究[21]，結(jié)果認(rèn)為SRP+aPDT/SRP+全身抗菌藥物在改善PD、CAL和BOP方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Souza等[6]、Ai等[9]納入了5項(xiàng)研究[13，15-16，18-19]，其Meta分析結(jié)果與Pal等[8]得出的結(jié)果一致。因以上2項(xiàng)研究[20-21]不符合本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，未納入Meta分析。

盡管納入的研究不全相同，但本研究結(jié)論與Souza等[6]、Pal等[8]、Ai等[9]基本一致。本研究中，Meta分析結(jié)果顯示：治療后3、6個(gè)月時(shí)，SRP+aPDT/SRP+全身抗菌藥物的PD的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但通過(guò)亞組分析可知，治療后3個(gè)月時(shí)，PS種類不同，aPDT對(duì)PD的改善效果也不同。本課題組此前進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析[22]得出了相似的結(jié)論。在本研究中， 治療后3個(gè)月時(shí)， 當(dāng)PS為MB時(shí)，SRP+aPDT對(duì)PD的改善效果優(yōu)于SRP+全身抗菌藥物；而當(dāng)PS為吩噻嗪氯時(shí)，SRP+全身抗菌藥物對(duì)PD的改善效果優(yōu)于SRP+aPDT?；诖?，筆者推測(cè)這也是Meta 分析結(jié)果顯示治療后3 個(gè)月時(shí)，SRP+aPDT/SRP+全身抗菌藥物的PD的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因。

MB作為aPDT中使用最為廣泛的PS之一，其吸收峰值約為660 nm，在有氧的條件下，MB易被波長(zhǎng)為630～980 nm的二極管激光激活[23]，活化的MB到達(dá)靶組織并與細(xì)菌細(xì)胞壁結(jié)合，在某些情況下，MB可穿透到細(xì)菌細(xì)胞質(zhì)中，產(chǎn)生單線態(tài)氧或活性氧[24]，這些產(chǎn)物會(huì)對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜和DNA造成損傷，使細(xì)菌細(xì)胞膜失去完整性而導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞死亡[25]。此外，MB帶正電荷，可優(yōu)先與帶負(fù)電荷的細(xì)菌結(jié)合，如牙齦卟啉單胞菌、伴放線聚集桿菌等[26]。吩噻嗪氯與MB結(jié)構(gòu)類似，稱為MB類似物[27]，同樣具有抗菌作用。然而關(guān)于吩噻嗪氯在aPDT中的作用機(jī)制目前尚少見(jiàn)報(bào)道。在Villafuerte等[28]的研究中發(fā)現(xiàn)：與100 μg/mL的吩噻嗪類氯化物-aPDT相比，10 mg/mL的MB-aPDT顯示出更好的治療效果，該作者認(rèn)為MB作為PS，能更有效地降低局部炎癥反應(yīng)，并能更好地促進(jìn)結(jié)締組織結(jié)構(gòu)排列，從而更好地改善PD。

本研究的局限性如下：1） 能納入研究的樣本量仍較少，未來(lái)需要建立更多的相關(guān)RCT來(lái)驗(yàn)證本研究結(jié)果；2） 納入的研究中只提及了納入患者的數(shù)量，并未提及納入的患牙數(shù)量以及患牙的牙位，限制了進(jìn)一步的亞組分析；3） 吩噻嗪氯在aPDT中的作用機(jī)制研究極少，尚不能解釋MB-aPDT對(duì)于PD的改善效果為何優(yōu)于吩噻嗪氯-aPDT。

4 小結(jié)

在本研究范圍內(nèi)，治療后3個(gè)月時(shí)，當(dāng)PS為MB時(shí)，SRP+aPDT對(duì)PD的改善效果較好；而當(dāng)PS為吩噻嗪氯時(shí)，SRP+全身抗菌藥物對(duì)PD的改善效果較好。治療后3個(gè)月時(shí)，SRP+aPDT在改善CAL、BOP方面的效果與SRP+全身抗菌藥物相當(dāng)；治療后6個(gè)月時(shí)，SRP+aPDT在改善PD、CAL、BOP方面的效果與SRP+全身抗菌藥物相當(dāng)。牙周炎類型、T2DM、吸煙、aPDT次數(shù)、全身抗菌藥物的種類及其治療時(shí)間等因素對(duì)于SRP+aPDT/SRP+全身抗菌藥物的治療效果影響相當(dāng)。MB-aPDT或許能成為全身抗菌藥物輔助治療牙周炎的替代方法，但需要更多數(shù)量、樣本量更大的高質(zhì)量RCT來(lái)驗(yàn)證此研究結(jié)果。

目前直接對(duì)比MB-aPDT/吩噻嗪氯-aPDT在牙周炎輔助治療中療效的研究還很少，將來(lái)可以以此為方向建立相關(guān)研究，以驗(yàn)證本Meta分析的研究結(jié)果。周珊珊等[29]進(jìn)行的Meta分析結(jié)果支持鹽酸氨基酮戊酸作為PS時(shí)，治療口腔白斑的光動(dòng)力療法療效優(yōu)于其他種類PS （例如MB、甲苯胺藍(lán)）。鄒政[30]的研究結(jié)果提示：在應(yīng)用aPDT治療口腔疾病時(shí)，可能需要根據(jù)不同疾病選擇不同種類的PS。在將來(lái)的研究中需要尋找更適合牙周炎治療的PS，以提高aPDT在牙周炎中的輔助治療效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

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（ 本文編輯 吳愛(ài)華 ）