不同類型顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者焦慮抑郁情緒的差異

[關(guān)鍵詞] 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。?疼痛； 焦慮； 抑郁

[中圖分類號] R782.6 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/gjkq.2024039

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders，TMD） 是一系列影響顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌肉和相關(guān)組織的疾病，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)彈響、肌肉疼痛和張口受限等典型臨床癥狀[1]。過去，許多口腔醫(yī)生認(rèn)為咬合關(guān)系異常是TMD的主要病因，因此調(diào)和正畸治療也被認(rèn)為是治療TMD的推薦方案[2]。然而，近年來大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[2-3]表明，咬合關(guān)系異常僅能解釋部分TMD的發(fā)生，而調(diào)或正畸改善咬合關(guān)系對TMD患者的實際治療效果亦不明確。近年來，大多數(shù)研究者對TMD的認(rèn)識發(fā)生了由“生物醫(yī)學(xué)”模式到“生物－心理－社會醫(yī)學(xué)”模式的重大轉(zhuǎn)變[4]。在病因?qū)W方面，最近基于口面部疼痛前瞻性和風(fēng)險評估（orofacialpain prospective and risk assessment，OPPERA） 隊列的研究[5]結(jié)果顯示，焦慮、抑郁確為TMD的危險因素。而在TMD治療方面，Cochrane最新的系統(tǒng)評價[6]表明，心理干預(yù)如認(rèn)知行為療法對TMD有較好的治療效果。因此對TMD患者心理狀態(tài)，尤其是焦慮和抑郁情緒的進(jìn)一步分析，將有益于TMD病因和防治研究。國際TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（diagnostic criteria for temporomandibular disorders，DC/TMD） 將常見的TMD臨床診斷分為疼痛類TMD（pain-related TMD，PT） 與關(guān)節(jié)類TMD （intra-articularTMD，IT） 兩個具有較大異質(zhì)性的亞類，并在軸Ⅱ診斷中納入了廣泛性焦慮癥量表7 （generalizedanxiety disorder-7，GAD-7） 和患者健康問卷9 （patient health questionnaire-9，PHQ-9） 分別作為患者焦慮和抑郁情緒的測量工具[7]。本研究基于DC/TMD的分類方案、GAD-7和PHQ-9量表，探討中國TMD患者不同亞類的焦慮抑郁情緒差異及其關(guān)聯(lián)因素，為中國TMD患者的多學(xué)科治療提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對象

本研究納入2023年1—5月就診于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)科的TMD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1） 由顳下頜關(guān)節(jié)專科醫(yī)生診斷為TMD；2）年齡大于18歲；3） 自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1） 患有精神疾?。?） 不能理解或完成量表問卷。

本研究獲四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過（批件號：WCHSIRB-D-2022-212），所有患者在填寫問卷前均已知情同意。

1.2"一般資料

收集就診信息中患者的年齡和性別，并通過問卷收集患者的受教育水平、家庭人均月收入等社會人口學(xué)信息。受教育水平分為高中或中專及以下、大學(xué)?？苹虮究?、研究生3個等級。家庭人均月收入按照lt;3 000元、3000～6000元和gt;6000元分為3個等級。

1.3 測量工具

本研究使用GAD-7量表評估患者的焦慮情緒，使用PHQ-9量表評估患者的抑郁情緒。GAD-7和PHQ-9均為4點式李克特量表，具有可靠的信度和效度，已被廣泛應(yīng)用于焦慮和抑郁的篩查[8]。按照得分將GAD-7評分分為4個等級：1） 沒有焦慮：0～4分；2） 輕微焦慮：5～9分；3） 中度焦慮：10～14分；4） 重度焦慮：15～21分。PHQ-9評分被分為5個等級：1） 沒有抑郁：0～4分；2） 輕微抑郁：5～9分；3） 中度抑郁：10～14分；4） 中重度抑郁：15～19分；5） 重度抑郁：20～27分。作答不合邏輯和漏答問卷視為無效問卷。

1.4 TMD亞類分類

DC/TMD將常見的TMD分為2個亞類：1） 疼痛類TMD：包括肌痛、關(guān)節(jié)痛和TMD相關(guān)頭痛；2）關(guān)節(jié)類TMD：包括關(guān)節(jié)盤移位、退行性關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)半脫位。在臨床實踐中，患者常常同時兼具多種TMD臨床診斷。因此，本研究將同時具有疼痛類和關(guān)節(jié)類兩個亞類TMD臨床診斷的患者單獨劃分為復(fù)合性TMD （combined TMD，CT）。這一分類方法在TMD研究中已被較為廣泛地使用[9-11]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究采用R 4.2.2進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析，使用Shapiro-Wilk檢驗檢查連續(xù)型變量是否服從正態(tài)分布。對正態(tài)分布的連續(xù)型變量使用均值和標(biāo)準(zhǔn)差表示，并使用t檢驗進(jìn)行假設(shè)檢驗，多重比較時使用Tukey事后檢驗并采用Bonferroni-Holm方法校正；對非正態(tài)分布的連續(xù)型變量使用中位數(shù)、下四分位數(shù)和上四分位數(shù)表示，并使用Wilcoxon秩和檢驗進(jìn)行假設(shè)檢驗；多重比較時，使用Dunn事后檢驗并采用Bonferroni-Holm方法校正；等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗；分類資料采用計數(shù)和百分比表示，使用Fisher精確檢驗進(jìn)行比較。Pearson積矩相關(guān)系數(shù)和Spearman秩相關(guān)系數(shù)被用于分析焦慮和抑郁情緒之間的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)的絕對值大于0.7則認(rèn)為變量之間存在強相關(guān)。線性回歸被用于分析焦慮和抑郁情緒與年齡、性別、受教育水平、家庭人均月收入和TMD亞類之間的關(guān)聯(lián)。統(tǒng)計學(xué)顯著性水平α設(shè)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者基線信息

本研究共向TMD患者發(fā)放問卷380份，回收有效問卷362份，有效回收率95.3%。納入的362名TMD患者中，女性289例（79.8%），中位年齡27.0歲；男性73例（20.2%），中位年齡30.0歲，患者年齡的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.088，表1）。年齡分布上，男女患者的年齡分布都主要集中于20～40歲，并在50歲左右存在一個小高峰（圖1）。Shapiro-Wilk檢驗顯示：年齡、PHQ-9和GAD-7評分均不服從正態(tài)分布（Plt;0.05）?；颊呤芙逃降牟町悾≒=0.434），大學(xué)?？苹虮究茖W(xué)歷者占多數(shù)，其次是高中或中專及以下，研究生學(xué)歷者最少。

男性患者收入顯著高于女性（P=0.023），而GAD-7 評分和PHQ-9 評分都顯著低于女性（Plt;0.001，P=0.032）。按等級劃分的焦慮情緒男性顯著低于女性（P=0.004），而抑郁情緒無顯著性別差異（P=0.061）（表2）。在TMD亞類方面，男女性沒有表現(xiàn)出顯著差異（P=0.455）。

2.2 TMD患者GAD-7 和PHQ-9評分的分布

TMD患者的GAD-7評分和PHQ-9評分存在顯著的強正相關(guān)趨勢， Pearson 積矩相關(guān)系數(shù)r=0.733，Plt;0.001；Spearman秩相關(guān)系數(shù)ρ=0.710，Plt;0.001，具體見圖2。在不同的TMD亞類患者中，GAD-7評分和PHQ-9評分中位數(shù)均表現(xiàn)出CT患者大于PT患者大于IT患者的趨勢，其中CT患者的GAD-7 評分和PHQ-9 評分顯著高于IT患者（Plt;0.001，P=0.002）。

2.3 TMD 患者GAD-7 和PHQ-9評分的線性回歸分析

線性回歸分析結(jié)果（表3）顯示：GAD-7評分與男性性別[β=-1.94；95%置信區(qū)間（confidenceinterval，CI）（-3.05，-0.83） ]、家庭人均月收入為3 000～6 000 元[β =-1.42； 95% CI （ -2.79，-0.05） ] 以及高于6 000 元[β =-2.27； 95%CI（-3.65，-0.88） ]、受教育水平為大學(xué)?？苹虮究芠β=-1.80；95%CI （-2.99，-0.61） ]顯著負(fù)相關(guān)，而與CT亞類顯著正相關(guān)[β=1.81； 95%CI （0.80，2.83） ]； PHQ-9 評分與年齡[β =-0.05； 95%CI（-0.09， -0.009） ]、男性性別[β =-1.34； 95%CI（-2.46，-0.22） ]以及家庭人均月收入高于6 000元[β=-1.64；95%CI （-3.03，-0.26） ]顯著負(fù)相關(guān)，而與CT亞類[β=1.38；95%CI （0.35，2.40） ]顯著正相關(guān)。

3"討論

本研究基于GAD-7量表和PHQ-9量表分別分析了TMD患者中不同亞類患者焦慮抑郁傾向分布的差異，發(fā)現(xiàn)CT患者的焦慮抑郁情緒顯著強于IT患者。而GAD-7評分和PHQ-9評分的聯(lián)合分布顯示，焦慮和抑郁情緒在TMD患者中存在顯著的強正相關(guān)。在線性回歸分析中，CT與患者的焦慮和抑郁情緒顯著正關(guān)聯(lián)。此外，線性回歸分析還顯示了社會人口學(xué)變量與TMD患者焦慮和抑郁情緒之間的關(guān)聯(lián)。

CT患者與IT患者焦慮抑郁情緒的顯著差異說明，疼痛在TMD患者焦慮抑郁情緒中扮演了重要角色。疼痛與焦慮和抑郁等精神疾病存在雙向關(guān)聯(lián)，二者可以通過激活共享腦區(qū)、相似的神經(jīng)遞質(zhì)異常和下丘腦—垂體—腎上腺軸等多種機(jī)制相互影響[12-14]。這同樣解釋了本研究在GAD-7評分和PHQ-9評分聯(lián)合分布中所發(fā)現(xiàn)的TMD患者焦慮和抑郁情緒的強相關(guān)性。在疼痛強度方面，Su等[15]報道了TMD患者中疼痛強度與焦慮和抑郁的顯著正相關(guān)，并且抑郁是疼痛相關(guān)殘疾的最佳預(yù)測指標(biāo)，這與本研究的結(jié)果相一致。因此，在TMD的臨床治療中可能需要重點關(guān)注疼痛類TMD患者的焦慮、抑郁情緒，對具有焦慮抑郁情緒的疼痛類TMD患者適當(dāng)進(jìn)行心理干預(yù)或多學(xué)科聯(lián)合治療，可能對改善患者TMD癥狀有更好的治療效果。

在TMD患者年齡分布方面，本研究發(fā)現(xiàn)無論男女患者都存在類似的年齡分布，即20～40歲為就診患者年齡高峰，并且在50歲左右出現(xiàn)一個小高峰。先前的研究中也觀察到了類似的青年患者分布密度的高峰和中老年患者分布密度的小高峰，前者可能由青年人的心理健康風(fēng)險較高所致，而后者可能與后牙缺失和繼發(fā)性面肌痙攣有關(guān)[16]。TMD患者女性和男性比例在本研究中約為4∶1，性別比例的差異通常被解釋為男女在性激素、心理、社會角色和文化方面的差異所致[17]。美國2017—2018年國家健康訪談?wù){(diào)查[18]顯示，TMD患者女性和男性比例約為2∶1，低于本研究中所發(fā)現(xiàn)的比例。而國內(nèi)一項同樣基于就診患者的研究[19]所報告的TMD患者性別比例則與本研究較為接近，說明這一差異可能是由于種族差異、地區(qū)差異和就診機(jī)會偏倚等原因?qū)е碌摹?/p>

本研究還發(fā)現(xiàn)了大量與TMD患者焦慮和抑郁情緒相關(guān)的社會心理學(xué)因素，在TMD患者中，年齡與焦慮和抑郁情緒表現(xiàn)出顯著負(fù)相關(guān)，這與當(dāng)前中國社會心理健康普遍狀況是一致的。根據(jù)《中國國民心理健康發(fā)展報告（2021～2022）》[20]，在成年人群中，青年為中國焦慮和抑郁的高風(fēng)險人群，年齡和收入是我國人群焦慮和抑郁的主要影響因素。具體來說，抑郁風(fēng)險檢出率18～24歲年齡組顯著高于其他年齡組，而25～34歲年齡組顯著高于35歲及以上各年齡組，焦慮影響因素與抑郁高度相似[20]。中國人群焦慮和抑郁高風(fēng)險年齡段與本研究中TMD患者的年齡分布高峰高度重合，因此在臨床實踐中可能需要關(guān)注青年TMD患者的抑郁情緒。此外，本研究發(fā)現(xiàn)TMD患者中男性性別與焦慮情緒顯著負(fù)相關(guān)，這與一般人群中的研究結(jié)論一致[21]。然而，TMD患者的按等級劃分的抑郁情緒卻沒有表現(xiàn)出性別差異。類似的現(xiàn)象在其他常與焦慮和抑郁共病的疾病，如多發(fā)性硬化癥中也被觀察到，可能與焦慮和抑郁之間病因的差異有關(guān)[22]。

本研究發(fā)現(xiàn)，較高的社會經(jīng)濟(jì)地位，包括受教育水平為大學(xué)?？苹虮究啤⒓彝ト司率杖? 000～6 000元以及高于6 000元與患者的焦慮情緒負(fù)相關(guān)，而家庭人均月收入高于6 000元和患者的抑郁情緒負(fù)相關(guān)。類似的關(guān)聯(lián)在一般人群中同樣存在，體現(xiàn)了社會因素對焦慮和抑郁情緒的影響[20，23]。低收入和低教育水平TMD患者的心理狀況可能需要重點關(guān)注。值得注意的是，本研究同時發(fā)現(xiàn)女性TMD患者具有較低的收入水平和較高的焦慮情緒。這提示，低收入可能是女性TMD患者較高焦慮情緒的中介因素。本研究中研究生學(xué)歷沒有表現(xiàn)出與焦慮情緒的顯著關(guān)聯(lián)，這可能是由于所納入的患者中研究生學(xué)歷者數(shù)量較少。

本研究存在一定的局限性，首先，橫斷面研究類型使得本研究無法確定上述關(guān)聯(lián)對應(yīng)的因果關(guān)系，需要進(jìn)一步縱向研究；其次，本研究中PT亞類患者數(shù)量較少，因此PT與IT患者之間焦慮抑郁情緒的差異性仍需要未來更大樣本量的臨床研究驗證；最后，本研究為單中心研究，上述結(jié)果和結(jié)論能否推廣至其他地區(qū)仍有待進(jìn)一步的多中心研究確認(rèn)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)TMD患者中不同亞類患者焦慮抑郁傾向分布存在差異。既有關(guān)節(jié)類TMD又伴有疼痛類TMD的患者其焦慮抑郁情緒顯著強于單純的關(guān)節(jié)類TMD患者。同時，焦慮和抑郁情緒在TMD患者中存在顯著的正相關(guān)。線性回歸分析進(jìn)一步證實了復(fù)合性TMD與焦慮抑郁情緒之間的正關(guān)聯(lián)，并且社會人口學(xué)變量也與焦慮抑郁情緒存在關(guān)聯(lián)。結(jié)果提示，在TMD的臨床治療中，需要重點關(guān)注復(fù)合性TMD患者的焦慮和抑郁情緒，并且對具有焦慮抑郁情緒的TMD患者進(jìn)行必要的心理干預(yù)，以獲得更好的治療效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。