認(rèn)識(shí)乳腺原位癌

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，通常大家說(shuō)的往往是“浸潤(rùn)性癌”。乳腺癌分為原位癌和浸潤(rùn)癌，單純從字面上看，原位癌是比浸潤(rùn)癌早期的癌。但什么是原位癌呢，讓我們從不同角度認(rèn)識(shí)乳腺原位癌。

首先要認(rèn)識(shí)乳腺腺體內(nèi)部的解剖結(jié)構(gòu)。乳腺內(nèi)以乳頭為中心有15～20條乳腺大導(dǎo)管，呈放射狀向后分布，在導(dǎo)管的最末端是乳腺小葉?？梢园讶橄賹?dǎo)管系統(tǒng)理解為倒立的“樹”，“樹葉”為乳腺小葉，“樹枝”是各級(jí)導(dǎo)管，“樹干”為乳腺大導(dǎo)管。乳腺導(dǎo)管的作用是將乳腺小葉腺泡產(chǎn)生的乳汁運(yùn)輸至乳頭。

乳腺癌是生長(zhǎng)在乳腺導(dǎo)管和小葉的惡性腫瘤，因此也分為乳腺導(dǎo)管癌和乳腺小葉癌。不論是乳腺導(dǎo)管癌還是小葉癌，都分為浸潤(rùn)性癌和原位癌，即浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌和導(dǎo)管原位癌，浸潤(rùn)性小葉癌和小葉原位癌。

乳腺小葉原位癌的特點(diǎn)是惰性強(qiáng)，惡性風(fēng)險(xiǎn)低，目前已經(jīng)歸屬為乳腺“癌前病變”。但是如果患有小葉原位癌，其乳房發(fā)生浸潤(rùn)性癌的風(fēng)險(xiǎn)增加8～10倍，發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的可能性每年增加1%。因此，小葉原位癌發(fā)展為浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)高，需要遵醫(yī)囑給予藥物預(yù)防以及定期長(zhǎng)期復(fù)查等，不可掉以輕心。

乳腺導(dǎo)管原位癌是乳腺早期癌，可以發(fā)展為浸潤(rùn)癌。導(dǎo)管原位癌可以理解為“樹枝”或者“樹干”內(nèi)生長(zhǎng)了腫瘤，但是腫瘤并未侵犯“樹皮”，而是生在“樹枝”或“樹干”內(nèi)部，從外表上看不出來(lái)；當(dāng)然，如果腫瘤侵犯到“樹皮”，也就是說(shuō)從外面就可以看到腫瘤病灶，就發(fā)展為浸潤(rùn)癌了。在乳腺癌的病理學(xué)中，我們通常說(shuō)腫瘤突破乳腺導(dǎo)管基底膜（即“樹皮”）就發(fā)展成為浸潤(rùn)癌。

乳腺導(dǎo)管原位癌在乳房臨床檢查時(shí)可以表現(xiàn)為乳房腫塊、乳頭溢液或沒有明確表現(xiàn)。乳房腫塊多較硬，邊界不清，活動(dòng)度差，多位于乳房外上象限；乳頭溢液多為血性溢液或褐色，也可能是黃色、白色或者無(wú)色溢液。因此，自我乳房檢查時(shí)應(yīng)當(dāng)注意適當(dāng)擠壓乳頭，看是否有液體流出。乳腺超聲檢查通常表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，回聲不均，有血流信號(hào)，BIRADS分類為4類或以上，但也可能無(wú)明確表現(xiàn)；或乳腺X線檢查多表現(xiàn)為局部鈣化，密度高，形態(tài)不均，呈簇狀分布，BIRADS分類為4類或以上。乳腺核磁檢查雖然不是常規(guī)檢查，但其靈敏度較高，更容易發(fā)現(xiàn)可疑的病灶。

乳腺導(dǎo)管原位癌瘤體可以很小，也可以很大，小到不足0.5厘米，大到超過(guò)5厘米。瘤體直徑差異大也很容易理解：如果瘤體生長(zhǎng)在很細(xì)的“樹枝”，瘤體可能會(huì)很??；如果生長(zhǎng)在“樹干”，瘤體一般會(huì)大一些；或者在某一“樹枝”的多個(gè)分支上都生長(zhǎng)腫瘤，腫瘤的整體大小就會(huì)很大。因此，原位癌體積大小跟生長(zhǎng)方式有關(guān)。

乳腺導(dǎo)管原位癌容易多發(fā)。腫瘤可能在某一個(gè)“樹枝”上生長(zhǎng)，它既可能沿著“樹枝”向遠(yuǎn)處延伸，也可能“跳躍式”生長(zhǎng)，在一個(gè)“樹枝”里有多個(gè)不連續(xù)的病灶；腫瘤也可能同時(shí)生長(zhǎng)在不同的“樹枝”上，甚至在整棵“樹木”上有多處分散的病灶，也就是在乳房的不同部位均有散在的癌灶。乳腺導(dǎo)管原位癌根據(jù)發(fā)展階段的早晚不同，分為低級(jí)別、中級(jí)別及高級(jí)別。低級(jí)別導(dǎo)管原位癌屬于原位癌中更早期狀態(tài)，相當(dāng)于腫瘤的“萌芽”狀態(tài)。隨著各種檢查手段的不斷進(jìn)步，現(xiàn)在越來(lái)越多這個(gè)時(shí)期的癌病灶被發(fā)現(xiàn)，患者預(yù)后非常好。高級(jí)別導(dǎo)管原位癌更接近浸潤(rùn)癌，此時(shí)病理科醫(yī)生會(huì)格外重視病理閱片，明確是否有可能的浸潤(rùn)灶存在。

乳腺導(dǎo)管原位癌需要手術(shù)治療。根據(jù)乳腺超聲、X線以及核磁等檢查，需要做好手術(shù)前評(píng)估。手術(shù)方式分為保乳手術(shù)和乳房全切手術(shù)。前者病灶范圍小，而且低級(jí)別，有保乳條件。但很多患者會(huì)得到主治醫(yī)生乳房全切的建議，主要是由于導(dǎo)管原位癌容易多發(fā)，且分布范圍廣，局部切除可能會(huì)有癌灶遺留，影響預(yù)后。當(dāng)然，每個(gè)人的情況不一樣，手術(shù)方式選擇需要跟主治醫(yī)生詳細(xì)溝通。根據(jù)病情可能會(huì)切除“前哨淋巴結(jié)”，即原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)中的特殊淋巴結(jié)，是原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移必經(jīng)的淋巴結(jié)。

乳腺導(dǎo)管原位癌不需要化療，手術(shù)可以治愈。但如果選擇的是保乳手術(shù)，術(shù)后需要放療，目的是盡可能消滅“樹枝”中的潛在癌灶。原位癌患者需要根據(jù)雌激素受體（ER）情況，選擇是否需要內(nèi)分泌治療。如果ER陽(yáng)性，則需要服用內(nèi)分泌藥物5年；絕經(jīng)前女性多用他莫昔芬，絕經(jīng)后女性多用芳香化酶抑制劑，比如來(lái)曲唑、阿那曲唑、依西美坦等。服用他莫昔芬時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜情況，因?yàn)樗舴业母弊饔檬谴碳ぷ訉m內(nèi)膜增生甚至癌變；服用芳香化酶抑制劑則需要注意檢查血脂及骨密度，并注意定期補(bǔ)鈣。如果ER陰性，則不需要服用藥物。不論是否服用藥物，術(shù)后3年內(nèi)一般建議3個(gè)月復(fù)查一次，聽從主治醫(yī)師的診療建議。目前尚無(wú)原位癌需要靶向治療的依據(jù)。

總之，乳腺原位癌是乳腺癌的最早時(shí)期。目前國(guó)家鼓勵(lì)適齡女性定期參加乳腺癌早期篩查，如乳腺超聲、乳腺X線檢查（鉬靶）甚至乳腺核磁等，目的就是發(fā)現(xiàn)早期癌。乳腺癌發(fā)現(xiàn)得越早，治愈率越高，治療的經(jīng)濟(jì)支出也越少。因此，我們鼓勵(lì)女性積極主動(dòng)參加乳腺癌篩查，做好乳房健康保健。在乳腺原位癌時(shí)期就發(fā)現(xiàn)癌灶，及時(shí)診療，能夠讓患者生存時(shí)間更長(zhǎng)，生活質(zhì)量更好。