IIA期結(jié)直腸癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素及預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

摘要：目的" 分析IIA期結(jié)直腸癌術(shù)后患者的獨(dú)立預(yù)后因素并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型。方法" 從SEER數(shù)據(jù)庫(kù)收集2010年1月1日～2015年12月31日在美國(guó)癌癥中心登記診斷為IIA期結(jié)直腸癌并行手術(shù)治療的患者4847例，應(yīng)用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，應(yīng)用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析影響IIA期結(jié)直腸癌術(shù)后患者預(yù)后的因素并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型。結(jié)果" 單因素COX回歸分析顯示，患者年齡、腫瘤部位、神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、癌胚抗原水平和輔助化療是患者總生存期的影響因素（Plt;0.001）。多因素分析確定了與總生存期有關(guān)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，分別是年齡、神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、癌胚抗原水平和輔助化療（Plt;0.001）。據(jù)此繪制生存曲線，并對(duì)不同神經(jīng)侵犯狀態(tài)患者進(jìn)行分層分析，PNI（+）和PNI（-）的患者經(jīng)過(guò)輔助化療后均表現(xiàn)出預(yù)后改善，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.652）。根據(jù)多因素COX分析結(jié)果構(gòu)建列線圖，ROC曲線顯示，列線圖可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)IIA期結(jié)直腸癌術(shù)后患者1年（AUC=0.727）、3年（AUC=0.697）、5年（AUC=0.692）的生存率，在測(cè)試集中1、3、5年生存率AUC分別為0.760、0.722和0.704。結(jié)論" 本研究構(gòu)建的列線圖模型能夠?yàn)镮IA期結(jié)直腸癌術(shù)后患者的預(yù)后及治療決策提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸癌；IIA期；術(shù)后；輔助化療；SEER數(shù)據(jù)庫(kù)；列線圖

Independent prognostic factors and prediction models construction of patients with stage IIA colorectal cancer

LI Yifan， LIU Xin， LI Shumeng， ZHANG Qing

Department of Oncology， Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Beijing 100010， China

Abstract： Objective To analyze the independent prognostic factors of postoperative patients with stage IIA colorectal cancer and construct a prediction model. Methods" A total of 4847 patients with a diagnosis of stage IIA colorectal cancer with concomitant surgical treatment registered at the American Cancer Center from January 1， 2010 to December 31， 2015 were collected according to the SEER database， and the Kaplan?Meier method was applied to draw the survival curves， and the COX proportional risk model was applied to analyze the factors affecting the prognosis of postoperative patients with stage IIA colorectal cancer and to construct a prediction model. Results Univariate COX regression analysis suggested that six factors， including patient age， tumor site， nerve invasion， number of lymph nodes cleared， carcinoembryonic antigen level and adjuvant chemotherapy， were the influencing factors of patients' overall survival （Plt;0.001）. Multifactorial analysis identified five independent risk factors associated with overall survival， which were age， nerve invasion， number of lymph nodes cleared， carcinoembryonic antigen level and adjuvant chemotherapy （Plt;0.001）. Accordingly， survival curves were plotted and stratified for patients with different neuroinvasive status， and both patients with PNI（+） and PNI（-） showed improved prognosis after adjuvant chemotherapy， but the difference between the two groups was not statistically significant （P=0.652）. Based on the results of the multifactorial COX analysis， a column-line diagram was constructed， and the ROC curve showed that the column-line diagram could accurately predict the survival rates of patients with stage IIA colorectal cancer after surgery at 1 year （AUC=0.727）， 3 years （AUC=0.697）， and 5 years （AUC=0.692）. AUCs of the 1-， 3-， and 5-year survival rates in the test set were 0.760， 0.722， 0.704， respectively. Conclusion The column?line graphical model can provide a basis for prognostic and therapeutic decision-making in postoperative patients with stage IIA colorectal cancer.

Keywords： colorectal cancer; stage IIA; postoperative; adjuvant chemotherapy; SEER database; Nomogram

2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，中國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)生率、死亡率均處于世界較高水平［1-3］ 。自20世紀(jì)90年代以來(lái)，以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的輔助化療已被用于降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和提高生存率［4］ 。研究證實(shí)，單獨(dú)使用氟尿嘧啶輔助治療可將III期結(jié)直腸癌的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低10%～15%，聯(lián)合使用含奧沙利鉑的輔助治療可將死亡風(fēng)險(xiǎn)額外降低4%～6%［5］ 。盡管化療被普遍推薦用于III期癌癥患者，但關(guān)于II期結(jié)直腸癌患者術(shù)后化療的生存獲益，存在相互矛盾的證據(jù)［6］ 。一些研究表明化療可能無(wú)法改善II期患者的總生存期（OS）［7， 8］ ，其他研究表明輔助化療對(duì)于高危II期患者可能是有益的［9-11］ 。目前的TNM分期系統(tǒng)不能對(duì)II期結(jié)腸癌患者進(jìn)行足夠有效的預(yù)后預(yù)測(cè)及術(shù)后輔助化療獲益決策［12］ ，尤其對(duì)于淋巴結(jié)陰性的II期患者，即IIA期術(shù)后結(jié)直腸癌患者，如何選擇更適宜的治療方案以使其獲得更好的預(yù)后，并篩選出可受益于輔助化療的人群特征，需要進(jìn)一步研究［13］ 。本研究通過(guò)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所的監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和結(jié)果數(shù)據(jù)庫(kù)（SEER）進(jìn)行回顧性研究，分析與IIA期結(jié)直腸癌術(shù)后患者預(yù)后相關(guān)的因素，探索可能與輔助化療獲益相關(guān)的預(yù)測(cè)因素，并構(gòu)建預(yù)后模型，旨在為IIA期結(jié)直腸癌術(shù)后患者提供更個(gè)性化的治療建議。

1" 資料與方法

1.1" 資料來(lái)源

應(yīng)用SEER*Stat8.3.9.2軟件收集2010年1月1日～2015年12月31日在美國(guó)癌癥中心登記的IIA期術(shù)后結(jié)直腸癌患者共40 410例，篩選后最終納入4847例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)腸或直腸原發(fā)惡性腫瘤；AJCC分期為IIA期；進(jìn)行手術(shù)切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療、手術(shù)、病理信息不完整；存在多個(gè)原發(fā)癌；曾進(jìn)行其他治療。SEER數(shù)據(jù)庫(kù)是去除個(gè)人標(biāo)識(shí)的公共數(shù)據(jù)庫(kù)，因此經(jīng)倫理委員會(huì)同意本研究免于倫理審查，無(wú)需患者簽署知情同意書。

1.2" 研究方法

1.2.1" 信息變量采集及分類" "患者狀況（性別、確診時(shí)年齡、確診時(shí)年份）；腫瘤狀況[腫瘤部位、腫瘤大小、手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、病理類型、腫瘤侵犯程度、神經(jīng)侵犯（PNI）情況、AJCC 分期、癌胚抗原（CEA）水平]；治療狀況（是否化療、化療與手術(shù)順序）；生存狀況（生存時(shí)間、患者結(jié)局）。

1.2.2" 隨訪及目標(biāo)終點(diǎn)" "納入2010～2015年的患者以保證足夠的隨訪時(shí)間，對(duì)所有患者分別進(jìn)行為期1、3、5年的隨訪。確?；颊唠S訪數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性，以便后續(xù)生存分析的有效進(jìn)行。主要終點(diǎn)是IIA期大腸癌患者的OS，指從明確診斷為IIA期大腸癌至患者死亡或末次隨訪的時(shí)間。次要終點(diǎn)被是患者的疾病特異性生存，用于明確特定疾病導(dǎo)致的死亡減少或增加。就本研究而言，即是腫瘤特異性生存，指排除死于非腫瘤疾病的死亡后的生存情況。

1.3" 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)分析及圖表繪制采用R4.0.1軟件，列線圖構(gòu)建和驗(yàn)證采用rms、survival、pec和timeROC軟件包，生存曲線的繪制采用survminer、survMisc、ggsci、ggpubr和ggplot2 軟件包［14］ 。采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，采用Levene's檢驗(yàn)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（最小值，最大值）表示，組間差異的比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；應(yīng)用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，Log-rank法比較生存率，單因素和多因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型用于確定影響患者OS的獨(dú)立預(yù)后因素，所有的風(fēng)險(xiǎn)比以95% CI表示。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 患者臨床特征

將4847例患者按7：3隨機(jī)分為訓(xùn)練集和測(cè)試集，其中訓(xùn)練集3422例，測(cè)試集1425例（表1）。訓(xùn)練集中不同生存結(jié)局的患者在性別、腫瘤大小、腫瘤侵犯程度和手術(shù)方式之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），在年齡、腫瘤部位、CEA、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、PNI和是否化療之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05，表2）。

2.2" 單因素與多因素分析

單因素COX回歸分析提示，患者年齡、腫瘤部位、PNI、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、CEA水平和術(shù)后化療是患者OS的影響因素（Plt;0.05），將單因素分析中對(duì)患者預(yù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入到多因素COX回歸分析中，多因素COX回歸分析顯示年齡、PNI、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、CEA水平和輔助化療是影響IIA期結(jié)直腸癌術(shù)后患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

2.3" 生存分析

年齡20～44歲、CEA水平正常、PNI（-）、輔助化療是患者OS的保護(hù)因素（圖1）。根據(jù)PNI情況不同對(duì)患者進(jìn)行分層分析，發(fā)現(xiàn)PNI（+）和PNI（-）的患者經(jīng)過(guò)輔助化療后均表現(xiàn)出了顯著的預(yù)后改善（圖2），兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.652）。

2.4" 列線圖

根據(jù)COX多因素分析的結(jié)果，使用年齡、CEA狀態(tài)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、神經(jīng)侵犯和輔助化療構(gòu)建IIA期結(jié)腸癌術(shù)后患者的預(yù)后列線圖。根據(jù)COX分析的結(jié)果構(gòu)建列線圖，通過(guò)對(duì)各獨(dú)立預(yù)后因素的分析對(duì)每位患者進(jìn)行評(píng)分，預(yù)測(cè)患者1、3、5年的生存情況（圖3）。

2.5" 列線圖模型的驗(yàn)證

通過(guò)校準(zhǔn)曲線來(lái)評(píng)估模型的校準(zhǔn)度，通過(guò)ROC曲線來(lái)評(píng)估模型的區(qū)分度（圖4）。不同OS的校準(zhǔn)曲線與45°線均接近，該模型具有很好的校準(zhǔn)度。ROC曲線顯示該模型對(duì)1年（AUC=0.727）、3年（AUC=0.697）、5年（AUC=0.692）患者結(jié)局的預(yù)測(cè)均具有較好的準(zhǔn)確性。

使用測(cè)試集對(duì)列線圖模型進(jìn)行外部驗(yàn)證（圖5），校準(zhǔn)曲線顯示列線圖預(yù)測(cè)1年、3年和5年OS的結(jié)果都與實(shí)際觀察結(jié)果之間具有良好的一致性，測(cè)試集的ROC曲線顯示出該模型具有良好的區(qū)分度和預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，1年AUC=0.760、3年AUC=0.722、5年AUC=0.704。

3" 討論

研究表明，結(jié)直腸癌患者在病變?cè)缙?，可能已?jīng)開(kāi)始發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移［15， 16］ 。這為早期結(jié)直腸癌在接受根治性手術(shù)后仍會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移提供了一種可能的解釋。如能選擇恰當(dāng)?shù)呐R床干預(yù)手段和干預(yù)時(shí)間，可以使患者獲得最佳的生存期。本研究使用SEER數(shù)據(jù)庫(kù)提供的大樣本患者資料，根據(jù)年齡、CEA水平、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、PNI和輔助化療構(gòu)建IIA 期結(jié)腸癌預(yù)后模型。

NCCN指南將組織學(xué)分化差、切緣陽(yáng)性、腫瘤浸潤(rùn)SM3水平或出現(xiàn)淋巴及血管侵犯作為II期結(jié)直腸癌患者的高危因素，推薦該部分患者接受3月CAPEOX方案輔助化療［17］ 。有研究表明，腫瘤標(biāo)志物升高、神經(jīng)侵犯等因素是腫瘤術(shù)后患者復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素［18， 21］ ，而患者年齡與早期根治術(shù)后的生存期密切相關(guān)［7， 22］ 。因此本研究納入了患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、病理類型、腫瘤侵犯程度、PNI情況、CEA水平、輔助化療情況等因素。通過(guò)單因素COX回歸分析提示年齡20～44歲、CEA水平正常、PNI（-）、術(shù)后化療是患者OS的保護(hù)因素。經(jīng)過(guò)COX多因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡較大、CEA（+）、PNI（+）、淋巴結(jié)清掃數(shù)量較少及術(shù)后未行輔助化療的IIA期術(shù)后患者，其1、3、5年生存的概率更低，是這類患者的預(yù)后危險(xiǎn)因素。分析其原因隨著年齡增長(zhǎng)，患者的整體生理機(jī)能和免疫功能逐漸下降，導(dǎo)致其對(duì)腫瘤的抵抗力減弱。且老年患者往往伴有更多的合并癥，如心血管疾病、糖尿病等，這些疾病可能影響手術(shù)和治療效果。同時(shí)老年患者對(duì)手術(shù)和化療等治療的耐受性較差，可能無(wú)法完成標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，影響預(yù)后［18］ 。年齡較大患者的生存率較低，這可能是因?yàn)樯鲜鲆蛩鼐C合作用導(dǎo)致治療效果不佳和術(shù)后恢復(fù)困難。另外，CEA是結(jié)直腸癌的重要腫瘤標(biāo)志物，其水平升高通常提示腫瘤負(fù)荷較大或存在隱匿性轉(zhuǎn)移。對(duì)于CEA陽(yáng)性患者，可能存在更高的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，提示疾病進(jìn)展較快［20］ 。CEA陽(yáng)性患者的生存率較低，提示其腫瘤生物學(xué)行為較為惡性，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高，從而影響總體預(yù)后。而PNI陽(yáng)性表明腫瘤已侵襲至神經(jīng)周圍組織，提示腫瘤具有較強(qiáng)的侵襲能力和更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，PNI陽(yáng)性被認(rèn)為是結(jié)直腸癌的不良預(yù)后標(biāo)志，可能與腫瘤微環(huán)境的改變和局部免疫抑制相關(guān)［19］ 。PNI陽(yáng)性患者的生存率較低，提示其腫瘤侵襲性強(qiáng)，局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高，從而導(dǎo)致較差的預(yù)后。對(duì)于淋巴結(jié)清掃數(shù)量較少導(dǎo)致患者預(yù)后不良其本身表明手術(shù)過(guò)程中淋巴結(jié)清掃不充分，可能殘留微小轉(zhuǎn)移灶。而淋巴結(jié)清掃不足可能導(dǎo)致術(shù)后病理分期不準(zhǔn)確，影響輔助治療決策［21］ 。淋巴結(jié)清掃數(shù)量較少患者的生存率較低，提示其術(shù)后殘留病灶的風(fēng)險(xiǎn)較高，可能導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，影響總體預(yù)后。輔助化療是術(shù)后重要的治療手段，旨在消滅殘余癌細(xì)胞，減少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。未行輔助化療的患者可能存在較高的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，特別是那些高危特征（如CEA陽(yáng)性、PNI陽(yáng)性）患者［18］ 。術(shù)后未行輔助化療患者的生存率較低，提示其可能存在較高的術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，輔助化療的缺乏影響了長(zhǎng)期生存率。以上5個(gè)因素對(duì)IIA期術(shù)后結(jié)直腸癌患者預(yù)后有顯著影響，主要原因包括患者的生理狀況、腫瘤的生物學(xué)行為、手術(shù)和治療的充分性以及輔助治療的實(shí)施情況。對(duì)于臨床實(shí)踐，識(shí)別這些高危因素并采取針對(duì)性干預(yù)措施，如加強(qiáng)老年患者的綜合治療管理，密切監(jiān)測(cè)CEA和PNI陽(yáng)性患者，確保手術(shù)淋巴結(jié)清掃的充分性，并強(qiáng)調(diào)術(shù)后輔助化療的重要性，可以改善這些高危患者的預(yù)后，提高其生存率。

有研究顯示，在根治性手術(shù)后存活超過(guò)5年的I～I(xiàn)II期結(jié)直腸癌患者中，只有年齡增加、男性和神經(jīng)侵犯與不良預(yù)后相關(guān)，與整個(gè)隊(duì)列的預(yù)后因素不同。組織學(xué)類型、分化程度和血管侵犯的預(yù)后價(jià)值隨著時(shí)間的推移而減弱，并且在很長(zhǎng)一段時(shí)間后消失［23］ 。也有研究表明，神經(jīng)侵犯是非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的預(yù)后影響因素，但不是預(yù)測(cè)因素［24］ 。因此，本研究對(duì)不同神經(jīng)侵犯情況的患者進(jìn)行分層分析，探究不同神經(jīng)侵犯情況的患者進(jìn)行術(shù)后輔助化療后生存期的差異。本研究結(jié)果顯示，在PNI（-）的IIA期結(jié)腸癌術(shù)后患者中，有化療和無(wú)化療的5年OS發(fā)生率分別為87.5%和75.0%；在PNI（+）的IIA期結(jié)腸癌術(shù)后患者中，有化療和無(wú)化療的5年OS發(fā)生率分別為88.6%和60.1%，化療對(duì)兩類患者的生存期均表現(xiàn)出了相同趨勢(shì)的影響，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PNI不是IIA期患者輔助化療反應(yīng)的預(yù)測(cè)因素。本研究結(jié)果提示盡管PNI在結(jié)直腸癌中被認(rèn)為是一種不良預(yù)后因素，但在預(yù)測(cè)IIA期患者術(shù)后輔助化療反應(yīng)時(shí)，其作用并不顯著。無(wú)論P(yáng)NI（-）還是PNI（+）患者，在接受輔助化療和未接受化療的情況下，5年生存率的差異并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著水平。這表明輔助化療可能對(duì)兩類患者的生存期有相似的潛在影響趨勢(shì)，但具體效果在本研究中并未顯示出顯著性。研究結(jié)果指出，PNI在IIA期結(jié)直腸癌患者中并不能單獨(dú)預(yù)測(cè)輔助化療的反應(yīng)。這可能是因?yàn)槠渌蛩厝缒[瘤的分子亞型、臨床病理特征以及患者的個(gè)體差異在預(yù)測(cè)治療反應(yīng)中起到更重要的作用［23］ 。這可能反映了結(jié)直腸癌生物學(xué)的復(fù)雜性，以及預(yù)后影響受多因素共同作用的影響［24］ 。未來(lái)的研究需要進(jìn)一步探索其他潛在的預(yù)測(cè)因子，并結(jié)合更大的樣本量和更精細(xì)的分析方法，以確定最佳的個(gè)體化治療策略，改善患者的預(yù)后和生存率。

目前普遍采用AJCC-TNM分期作為結(jié)腸癌患者預(yù)后分析和臨床決策選擇的標(biāo)準(zhǔn)［25］ 。列線圖是使用圖表直接計(jì)算變量，對(duì)特定結(jié)果進(jìn)行概率預(yù)測(cè)的一種模型，將預(yù)后相關(guān)因素進(jìn)行可視化，從而便捷地對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行個(gè)體化分析，并指導(dǎo)臨床決策，目前已經(jīng)在多種疾病中得到應(yīng)用［26， 27］ 。近期許多研究也顯示，列線圖比傳統(tǒng)的AJCC分期具有更好的生存預(yù)測(cè)性能［28］ 。然而大量的預(yù)后因素被整合到模型中反而會(huì)影響預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確度，并增加模型使用的復(fù)雜性，因此本研究首先對(duì)多個(gè)預(yù)后相關(guān)因素進(jìn)行COX單因素及多因素回歸分析，篩選出獨(dú)立預(yù)后因素，將其納入模型進(jìn)行分析。列線圖結(jié)果顯示各危險(xiǎn)因素綜合得分120分以下患者，其5年生存概率gt;90%，而總得分270分以上患者，其1年生存概率lt;70%，5年生存概率lt;20%。其中CEA、PNI及化療的情況對(duì)總分值影響較小，不同結(jié)果之間差距為25～30分，年齡及淋巴結(jié)清掃數(shù)量的情況對(duì)總分值影響較大?？赡苡捎谀挲g的增長(zhǎng)與免疫系統(tǒng)功能下降、耐藥性增加等因素有關(guān)，年長(zhǎng)者總分值更高，預(yù)后更為不利［18］ 。手術(shù)中清掃的淋巴結(jié)數(shù)量對(duì)于預(yù)后的評(píng)估至關(guān)重要。更多的淋巴結(jié)清掃通常反映了更為嚴(yán)重的病理特征，因此與較高的總分值和較差的預(yù)后相關(guān)聯(lián)［21］ 。CEA、PNI及化療對(duì)總分值的影響較小。盡管它們?cè)趩我蛩胤治鲋酗@示了一定的預(yù)后影響，但在多因素模型中其影響相對(duì)較小。這可能是由于這些因素的作用被其他更為強(qiáng)烈的預(yù)后因素所掩蓋。列線圖模型根據(jù)多因素分析結(jié)果綜合評(píng)分，顯示出良好的預(yù)測(cè)能力，特別是在預(yù)測(cè)1年、3年和5年的生存率方面。模型通過(guò)ROC曲線的AUC值（0.692～0.760），表明其在不同時(shí)間點(diǎn)上對(duì)生存率的預(yù)測(cè)較為準(zhǔn)確。該ROC曲線反映了對(duì)結(jié)直腸癌患者預(yù)后影響因素的深入理解和綜合評(píng)估的重要性［28］ 。通過(guò)多因素分析構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型，不僅可以幫助醫(yī)生評(píng)估患者的預(yù)后情況，還能夠指導(dǎo)個(gè)性化的治療策略制定。在臨床實(shí)踐中，這種綜合評(píng)估模型可以為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供決策支持，以優(yōu)化患者的治療效果和生存率。

本研究的不足之處在于：本研究中納入患者腫瘤發(fā)病部位與人群中發(fā)病率不相符，可能與研究剔除過(guò)多信息缺失患者，導(dǎo)致納入樣本量較少有關(guān)；由于SEER數(shù)據(jù)庫(kù)近年來(lái)才開(kāi)始收錄神經(jīng)侵犯信息，導(dǎo)致本研究能夠納入的樣本數(shù)量較少；本研究為回顧性研究，還需要前瞻性臨床研究驗(yàn)證。

綜上，根據(jù)年齡、CEA狀態(tài)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、神經(jīng)侵犯和輔助化療構(gòu)建的IIA期結(jié)腸癌預(yù)后列線圖可顯著區(qū)分患者預(yù)后，年齡20～44歲、CEA陽(yáng)性、淋巴結(jié)清掃數(shù)目少、PNI（+）且術(shù)后未行輔助化療的IIA期術(shù)后患者的預(yù)后較差。

參考文獻(xiàn)：

［1］" "National Health Commission of the People’s Republic of China， Chinese Society of Oncology. Chinese Protocol of Diagnosis and Treatment of Colorectal Cancer （2023 edition）［J］. Chin J Surg， 2023， 61（8）： 617-44.

［2］" " Yan C， Shan F， Li ZY. Prevalence of colorectal cancer in 2020： a comparative analysis between China and the world［J］. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi， 2023， 45（3）： 221-9.

［3］" " 周" 雄， 胡" 明， 李子帥， 等. 2020年全球及中國(guó)結(jié)直腸癌流行狀況分析［J］. 海軍軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)， 2022， 43（12）： 1356-64.

［4］" " 李詠生， 王" 穎， 馬惠文， 等. 結(jié)直腸癌化療合理用藥原則專家共識(shí)［J］." 中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析， 2023， 23（9）： 1025-40.

［5］" Yamamoto T， Kawada K， Obama K. Inflammation-related biomarkers for the prediction of prognosis in colorectal cancer patients［J］. Int J Mol Sci， 2021， 22（15）： 8002.

［6］" "翟建寧， 王晰程， 武愛(ài)文. 2022年度結(jié)直腸癌治療進(jìn)展［J］. 腫瘤綜合治療電子雜志， 2023， 9（1）： 7-17.

［7］" "Chen X， Tu JH， Xu XL， et al. Adjuvant chemotherapy benefit in elderly stage II/III colon cancer patients［J］. Front Oncol， 2022， 12： 874749.

［8］" "Grant RRC， Khan TM， Gregory SN， et al. Adjuvant chemotherapy is associated with improved overall survival in select patients with Stage II colon cancer： a National Cancer Database analysis［J］. J Surg Oncol， 2022， 126（4）： 748-56.

［9］" "Liu LL， Xiang ZL. Adjuvant chemotherapy improves survival in high-risk stage II colon cancer： a retrospective cohort study［J］. Therap Adv Gastroenterol， 2022， 15： 17562848221137758.

［10］" Makiyama A， Yamazaki K， Shiozawa M， et al. 323P Five-year efficacy and safety in a randomized phase III trial investigating duration of adjuvant oxaliplatin-based therapy （3- vs. 6-months） for patients with high-risk stage II colon cancer： achieve-2 trial［J］. Ann Oncol， 2022， 33： S686.

［11］" Tougeron D， Mouillet G， Trouilloud I， et al. Efficacy of adjuvant chemotherapy in colon cancer with microsatellite instability： a large multicenter AGEO study［J］. J Natl Cancer Inst， 2016， 108（7）. doi： 10.1093/jnci/djv438.

［12］" Jiang W， Wang HM， Chen WS， et al. Association of collagen deep learning classifier with prognosis and chemotherapy benefits in stage II?III colon cancer［J］. Bioeng Transl Med， 2023， 8（3）： e10526.

［13］" 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政司， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì). 中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2023版）［J］. 消化腫瘤雜志（電子版）， 2023， 15（3）： 177-206.

［14］" 王海峰， 張紅柱， 王" 峰. 癌胚抗原（CEA）在Ⅰ期結(jié)腸癌中預(yù)后意義和預(yù)后模型構(gòu)建：一項(xiàng)基于SEER數(shù)據(jù)庫(kù)的回顧性研究［J］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2021， 10（2）： 164-71.

［15］" Hu Z， Ding J， Ma ZC， et al. Quantitative evidence for early metastatic seeding in colorectal cancer［J］. Nat Genet， 2019， 51（7）： 1113-22.

［16］" Zhang C， Zhang L， Xu TL， et al. Mapping the spreading routes of lymphatic metastases in human colorectal cancer［J］. Nat Commun， 2020， 11（1）： 1993.

［17］ Benson AB， Venook AP， Al?Hawary MM， et al. Rectal cancer， version 2.2022， NCCN clinical practice guidelines in oncology［J］. J Natl Compr Canc Netw， 2022， 20（10）： 1139-67.

［18］" 王" 毅， 何曉煒， 史" 青. Ⅱ～Ⅲ期結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后腫瘤標(biāo)志物水平檢測(cè)及其對(duì)復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值［J］. 浙江創(chuàng)傷外科， 2023， 28（7）： 1230-3.

［19］" 王遠(yuǎn)飚， 董" 堅(jiān)， 李" 慧， 等. 影響Ⅱ、Ⅲ期結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的臨床因素分析［J］. 中國(guó)腫瘤外科雜志， 2022， 14（6）： 545-9.

［20］" 苑" 琴， 強(qiáng)黎明， 秦金玉. 血清甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原19-9水平對(duì)Ⅲ期結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值［J］. 貴州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2023， 48（2）： 182-7.

［21］" "趙曉朋， 趙" 猛， 任" 麗. 術(shù)前血清CEA、CA19-9、CA72-4聯(lián)合檢測(cè)對(duì)Ⅰ～Ⅲ期結(jié)直腸癌手術(shù)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值［J］. 山東醫(yī)藥， 2019， 59（34）： 66-9.

［22］" 金" 華， 胡" 婕， 朱振亞. Ⅱ期結(jié)直腸癌手術(shù)患者脈管癌栓陽(yáng)性與臨床病理特征及預(yù)后的相關(guān)性［J］. 海南醫(yī)學(xué)， 2023， 34（1）： 29-33.

［23］" Luo DK， Yang YF， Shan ZZ， et al. Evaluation of traditional prognostic factors for stage I?III colorectal cancer patients who survived for over five years after surgery［J］. Front Oncol， 2021， 11： 618820.

［24］" Leijssen LGJ， Dinaux AM， Taylor MS， et al. Perineural invasion is a prognostic but not a predictive factor in nonmetastatic colon cancer［J］. Dis Colon Rectum， 2019， 62（10）： 1212-21.

［25］" 黃" 凱， 張長(zhǎng)樂(lè)， 吳文涌， 等. 結(jié)腸癌列線圖預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)模型構(gòu)建： 基于SEER數(shù)據(jù)庫(kù)的回顧性研究［J］. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2021， 56（2）： 299-305.

［26］ Yu CR， Zhang YJ. Development and validation of a prognostic nomogram for early-onset colon cancer［J］. Biosci Rep， 2019， 39（6）： BSR20181781.

［27］ Zhu SR， Tu JW， Pei W， et al. Development and validation of prognostic nomograms for early-onset colon cancer in different tumor locations： a population-based study［J］. BMC Gastroenterol， 2023， 23（1）： 362.

［28］" Jia ZY， Wu H， Xu J， et al. Development and validation of a nomogram to predict overall survival in young non-metastatic rectal cancer patients after curative resection： a population-based analysis［J］. Int J Colorectal Dis， 2022， 37（11）： 2365-74.

（編輯：郎" 朗）