高頻超聲結(jié)合CT可有效診斷早期甲狀腺乳頭癌及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

摘要：目的" 探討高頻超聲結(jié)合CT在早期診斷甲狀腺乳頭癌中的應用及對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測價值。方法" 回顧性分析2022年1月～2023年7月新疆醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院收治的120例疑似甲狀腺乳頭癌患者的臨床資料。所選患者均行甲狀腺切除術及頸部淋巴結(jié)清掃，并進行高頻超聲及CT檢查。以病理結(jié)果為金標準，統(tǒng)計高頻超聲、CT單獨及聯(lián)合檢查檢出甲狀腺乳頭癌及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，分析高頻超聲、CT單獨及聯(lián)合檢查對甲狀腺乳頭癌的診斷價值和對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測價值。結(jié)果" 120例疑似甲狀腺乳頭癌患者中甲狀腺乳頭癌陽性107例（89.17%），陰性13例（10.83%）；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移65例（54.17%），未轉(zhuǎn)移55例（45.83%）。高頻超聲檢出甲狀腺乳頭癌真陽性72例，真陰性9例；CT檢出真陽性74例，真陰性10例；聯(lián)合檢查檢出真陽性89例，真陰性11例。高頻超聲檢出頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移真陽性49例，真陰性43例；CT檢出真陽性51例，真陰性44例；聯(lián)合檢查檢出真陽性61例，真陰性52例。ROC分析結(jié)果顯示，高頻超聲、CT聯(lián)合檢查診斷甲狀腺乳頭癌的敏感度、準確度、曲線下面積均高于高頻超聲、CT單獨檢查（Plt;0.05）；高頻超聲、CT聯(lián)合檢查預測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度、曲線下面積均高于高頻超聲、CT單獨檢查（Plt;0.05）。結(jié)論" 高頻超聲結(jié)合CT早期診斷甲狀腺乳頭癌的價值較高，且可預測患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，二者聯(lián)合檢查的效果優(yōu)于單獨檢查。

關鍵詞：甲狀腺乳頭癌；高頻超聲；電子計算機斷層掃描；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；預測價值

Application of high-frequency ultrasound combined with CT in the early diagnosis of papillary thyroid carcinoma and its predictive value for cervical lymph node metastasis

ZHOU Jing， ZHAI Hong， XU Xiumei

Department of Abdominal Ultrasonography， Fourth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi 830000， China

Abstract： Objective To investigate the application of high-frequency ultrasound combined with CT in the early diagnosis of papillary thyroid carcinoma and its predictive value for cervical lymph node metastasis. Methods Clinical data of 120 patients with suspected papillary thyroid cancer admitted to the Fourth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from January 2022 to July 2023 were retrospectively analyzed. All the patients underwent thyroidectomy and cervical lymph node dissection， and high-frequency ultrasound and CT examinations were performed. The pathological results were used as the gold standard to count the detection of papillary thyroid cancer and cervical lymph node metastasis by high-frequency ultrasound and CT alone and in combination， and the diagnostic value of high-frequency ultrasound and CT alone and in combination for papillary thyroid cancer and the predictive value for cervical lymph node metastasis were analyzed. Results Among the 120 patients with suspected papillary thyroid carcinoma， 107 （89.17%） were positive for papillary thyroid carcinoma and 13 （10.83%） were negative; 65 （54.17%） had metastasis in the cervical lymph nodes and 55 （45.83%） did not have metastasis. High-frequency ultrasound detected 72 true-positive and 9 true-negative papillary thyroid carcinomas; CT detected 74 true-positive and 10 true-negative; and combined examinations detected 89 true-positive and 11 true-negative cases. Using the pathologic results as the gold standard， high-frequency ultrasound detected 49 true-positive and 43 true-negative cervical lymph node metastases; CT detected 51 true-positive and 44 true-negative; and combined examination detected 61 true-positive and 52 true-negative. ROC curve analysis showed that the sensitivity， accuracy， and AUC of the combined high-frequency ultrasound and CT examination were higher than those of the high-frequency ultrasound and CT single examination for diagnosing papillary thyroid carcinoma （Plt;0.05）; the sensitivity， specificity， positive predictive value， negative predictive value， accuracy， AUCs of the combined high-frequency ultrasound and CT examination for predicting cervical lymph node metastasis were higher than those of the high-frequency ultrasound， CT single examination （Plt;0.05）. Conclusion The value of high-frequency ultrasound combined with CT for early diagnosis of papillary thyroid cancer was high， and it could predict the metastasis of the patient's cervical lymph nodes， and the combined examination of the two was better than the examination alone.

Keywords： papillary thyroid cancer; high-frequency ultrasound; computed tomography; lymph node metastasis; predictive value

甲狀腺癌高居人體內(nèi)分泌惡性腫瘤首位［1］。甲狀腺癌患者癥狀以頸前無痛性腫物為主要表現(xiàn)，類型包括濾泡性癌、未分化癌、髓樣癌及乳頭狀癌等，其中甲狀腺乳頭癌是其最為常見的類型［2］。甲狀腺乳頭癌發(fā)病隱匿，早期癥狀不明顯，通常惡性程度不高，多數(shù)患者預后較理想，但仍有部分患者會發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而轉(zhuǎn)移灶常需多次手術切除，對患者生命安全造成嚴重威脅［3］。盡早明確診斷甲狀腺乳頭癌，并判斷患者是否出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對促進患者預后的改善十分重要。目前，病理組織學檢查仍是診斷甲狀腺乳頭癌的金標準，然而其作為有創(chuàng)操作，患者接受度低，不利于早期篩查［4］。隨著影像技術的發(fā)展，多種影像檢查手段應運而生，其中高頻超聲及CT因無創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰等特點被廣泛應用［5-6］。既往雖已有開展高頻超聲及CT診斷甲狀腺癌的研究［7-8］，但關于二者聯(lián)合檢查在早期診斷甲狀腺乳頭癌中的應用及對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測價值，還需更多臨床資料支持。基于此，本研究選擇120例疑似甲狀腺乳頭癌患者進行研究，旨在進一步探索高頻超聲結(jié)合CT在早期診斷該病中的應用及對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測價值，以期為臨床診治甲狀腺乳頭癌提供依據(jù)。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

回顧性分析2022年1月～2023年7月新疆醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院收治的120例疑似甲狀腺乳頭癌患者的臨床資料。納入標準：年齡≥18歲；有甲狀腺乳頭癌癥狀表現(xiàn)或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移典型癥狀者；臨床資料完整者。排除標準：伴有其他類型甲狀腺疾病及既往有頸部手術史或甲狀腺手術史者；存在手術禁忌證者；伴有免疫系統(tǒng)疾病或其他疾病引起的頸部淋巴結(jié)腫大者；合并重大臟器功能不全及凝血功能異常者；伴有其他嚴重腫瘤者；妊娠期及哺乳期婦女等。其中男41例，女79例；年齡18～65（41.67±6.45）歲，BMI 18～25（22.65±0.32）kg/m2。本研究已獲得新疆醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院倫理委員會批準同意（審批號：2019XE0104-1）。

1.2" 方法

1.2.1" 病理組織學檢查" "入院后對所選患者行甲狀腺切除術及頸部淋巴結(jié)清掃，術者整塊切除頸部清掃標本后，標記頸側(cè)區(qū)、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)組織，并送檢；由具有5年以上工作經(jīng)驗的病理科醫(yī)師處理標本，并將標本制成病理切片，給出病理診斷。

1.2.2" 高頻超聲檢查" "入院后24 h內(nèi)對所選患者進行高頻超聲檢查，檢查儀器采用美國GE Logiq E9，常規(guī)超聲探頭用L6-15，頻率為6～15 MHz；檢查時指導患者取仰臥位，為使患者頸部暴露，于其頸下墊一軟枕，準備工作完成后取超聲探頭，于患者甲狀腺區(qū)域進行多切面探查（橫向、縱向等），觀察患者甲狀腺峽部、左右葉、兩側(cè)淋巴結(jié)等，發(fā)現(xiàn)病灶后觀察其部位、形態(tài)、大小、數(shù)目、強度、內(nèi)部回聲、鈣化、淋巴門變化等。由2位具有5年以上工作經(jīng)驗的醫(yī)師采用雙盲法進行閱片，當診斷意見出現(xiàn)分歧時可由上級醫(yī)師共同參與閱片，取最終統(tǒng)一結(jié)果。

1.2.3" CT檢查" nbsp;入院后24 h內(nèi)對所選患者進行CT檢查，檢查儀器選用多層螺旋CT掃描儀（GE），儀器參數(shù)設置：螺距1.50～1.80 mm，準直0.75 mm，電壓130 kV，重建3～5 mm，數(shù)據(jù)采集時間為12～16 s，視野50.00 cm。檢查時指導患者取仰臥位，掃描從聲帶至頸根部，可擴展至縱隔；于肘前靜脈注射碘海醇注射液（揚子江藥業(yè)集團有限公司，75 mL：22.5 g）行增強掃描，劑量為80～100 mL，給藥速度為3.0～4.0 mL/s。由2位具有5年以上工作經(jīng)驗的醫(yī)師采用雙盲法進行閱片，當診斷意見出現(xiàn)分歧時可由上級醫(yī)師共同參與閱片，取最終統(tǒng)一結(jié)果。

1.3" 觀察指標

以病理結(jié)果為金標準，統(tǒng)計高頻超聲、CT單獨及聯(lián)合檢查檢出甲狀腺乳頭癌情況。采用ROC曲線分析高頻超聲、CT單獨及聯(lián)合檢查對甲狀腺乳頭癌的診斷價值。以病理結(jié)果為金標準，統(tǒng)計高頻超聲、CT單獨及聯(lián)合檢查檢出頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，其中高頻超聲診斷頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)標準為：淋巴門結(jié)構(gòu)破壞，淋巴結(jié)髓質(zhì)結(jié)構(gòu)消失，淋巴結(jié)中可見微小鈣化，包膜模糊，邊界不規(guī)則，縱橫比lt;2，淋巴結(jié)內(nèi)部血流豐富，內(nèi)部回聲不均勻等［9］。CT診斷頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)標準為：淋巴結(jié)囊性變，邊緣出現(xiàn)強化，淋巴結(jié)可見微小點狀鈣化；若未出現(xiàn)上述情況，則觀察淋巴結(jié)橫徑最大值，當氣或食管溝淋巴結(jié)gt;5 mm，頦下、頜下淋巴結(jié)gt;10 mm、其他區(qū)域gt;8 mm，也判斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［10］。采用ROC曲線分析高頻超聲、CT單獨及聯(lián)合檢查對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測價值。分析頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高頻超聲及CT特征。

1.4" 統(tǒng)計學分析

采用SPSS26.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗。采用ROC特征曲線分析高頻超聲、CT單獨及聯(lián)合檢查對甲狀腺乳頭癌的診斷價值和對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測價值，獲取曲線下面積（AUC）。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結(jié)果

2.1" 病理結(jié)果

病理結(jié)果顯示，120例疑似甲狀腺乳頭癌患者中檢出甲狀腺乳頭癌陽性107例（89.17%），陰性13例（10.83%）；檢出頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移65例（54.17%），未轉(zhuǎn)移55例（45.83%）。

2.2" 高頻超聲、CT單獨及聯(lián)合檢查檢出甲狀腺乳頭癌情況

以病理結(jié)果為金標準，高頻超聲檢出甲狀腺乳頭癌真陽性72例，真陰性9例，誤診4例，漏診35例；CT檢出真陽性74例，真陰性10例，誤診3例，漏診33例；聯(lián)合檢查檢出真陽性89例，真陰性11例，誤診2例，漏診18例（表1）。

2.3" 高頻超聲、CT單獨及聯(lián)合檢查對甲狀腺乳頭癌的診斷價值

ROC特征曲線分析結(jié)果顯示，高頻超聲、CT聯(lián)合檢查診斷甲狀腺乳頭癌的敏感度、準確度、AUC值均高于高頻超聲、CT單獨檢查（Plt;0.001，表2、圖1）。

2.4" 高頻超聲、CT單獨及聯(lián)合檢查檢出頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

以病理結(jié)果為金標準，高頻超聲檢出頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移真陽性49例，真陰性43例，誤診12例，漏診16例；CT檢出真陽性51例，真陰性44例，誤診11例，漏診14例；聯(lián)合檢查檢出真陽性61例，真陰性52例，誤診3例，漏診4例（表3）。

2.5" 高頻超聲、CT單獨及聯(lián)合檢查對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測價值

ROC特征曲線分析結(jié)果顯示，高頻超聲、CT聯(lián)合檢查預測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度、AUC值均高于高頻超聲、CT單獨檢查（Plt;0.05，表4、圖2）。

2.6" 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影像學特征

高頻超聲特征：61例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者可見淋巴門結(jié)構(gòu)模糊，邊界欠清晰，長徑/短徑lt;2，類圓形及圓形病灶，血流豐富，內(nèi)部回聲以低回聲、不均勻為主。CT特征：62頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者淋巴結(jié)短徑4～28（9.27±1.54） mm，其中5例頸動脈鞘前緣可見腫大淋巴結(jié)，內(nèi)可見混合型鈣化；30例淋巴結(jié)短徑gt;10 mm，囊性變，明顯不均勻強化；41例淋巴結(jié)內(nèi)鈣化。

2.7" 典型病例

甲狀腺右葉中下極7 mm×7 mm低回聲結(jié)節(jié)，界欠清，內(nèi)部回聲欠均勻，可見數(shù)個點狀強回聲，呈簇狀分布（圖3A）；彩色多普勒超聲成像：結(jié)節(jié)內(nèi)部未見明顯血流信號，結(jié)節(jié)周邊可見點條狀血流信號（圖3B）；甲狀腺右側(cè)葉下極低密度影，考慮腫瘤性病變（圖3C）；甲狀腺右側(cè)葉下極低密度影，考慮腫瘤性病變（圖3D）；病理證實為甲狀腺（右葉）微小乳頭狀癌（圖3E）；腫瘤組織免疫組化：CK19+、MC+、P16部分+、CD56-等（圖3F）。

3" 討論

甲狀腺乳頭癌是頸部常見的惡性腫瘤，其惡性度低、生長緩慢，多數(shù)患者經(jīng)治療后的預后良好［11-12］。但研究顯示仍有30%～80%的甲狀腺乳頭癌患者在早期會發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，影響治療方案的確定，延誤患者病情，導致預后不理想［13-14］。盡早診斷甲狀腺乳頭癌，并確定患者是否出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對改善患者預后意義重大。病理檢查雖為臨床診斷甲狀腺乳頭癌的金標準，但其存在一定的創(chuàng)傷性，在早期疑似篩查中患者接受度低，應用較為局限［15-16］，探尋其他檢查手段尤為關鍵。本研究探索高頻超聲結(jié)合CT在早期診斷甲狀腺乳頭癌中的應用及對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測價值，取得了較好的結(jié)果。

近年來，隨著高分辨率灰階超聲、高敏感度彩色多普勒超聲等的發(fā)展，超聲已在甲狀腺乳頭癌的常規(guī)診斷中廣泛使用［17-18］。高頻超聲在掃描過程中能夠清晰顯示病灶的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、邊界、鈣化、包膜狀態(tài)等［19］，本研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高頻超聲特征主要表現(xiàn)為類圓形及圓形病灶，長徑/短徑lt;2，淋巴門結(jié)構(gòu)模糊，邊界欠清晰，血流豐富，內(nèi)部回聲以低回聲、不均勻為主等，然而高頻超聲在診斷甲狀腺疾病方面仍有一定的局限，如部分良性腫塊囊性變也可表現(xiàn)為邊界不清、形態(tài)不規(guī)則等，部分惡性結(jié)節(jié)（直徑≤1.0 cm）也可表現(xiàn)出形態(tài)規(guī)則、邊界清晰，良、惡性腫塊在影像方面表現(xiàn)出現(xiàn)交叉重疊，進而易造成漏診或誤診［20-21］。CT是臨床診斷疾病常用的手段之一，具有方便快捷、高密度分辨力、無創(chuàng)性等特點，加之其結(jié)合造影劑進行增強掃描，因甲狀腺表面被完整雙層被膜覆蓋，含碘量高，血運豐富，強掃描時可顯示其密度較鄰近肌肉、脂肪等組織更高，進而可與周圍組織清晰辨別，提高對病變部位的發(fā)現(xiàn)率［22-23］。本研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT特征主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)短徑4～28 mm，頸動脈鞘前緣可見腫大淋巴結(jié)，內(nèi)可見混合型鈣化等，然而CT在診斷甲狀腺疾病方面也有不足之處，如對機體有一定的輻射性［24］。本研究結(jié)果顯示，以病理結(jié)果為金標準，高頻超聲檢出甲狀腺乳頭癌誤診4例，漏診35例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移誤診12例，漏診16例；CT檢出甲狀腺乳頭癌誤診3例，漏診33例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移誤診11例，漏診14例；二者聯(lián)合檢查檢出甲狀腺乳頭癌誤診誤診2例，漏診18例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移誤診3例，漏診4例，提示相較于高頻超聲、CT單獨檢查，二者聯(lián)合檢查可減少甲狀腺乳頭癌和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移漏診、誤診的出現(xiàn)。有學者給予甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者高頻超聲及CT檢查，結(jié)果顯示二者聯(lián)合檢測的診斷準確率更高［25-27］，本研究結(jié)果與之基本相符，進一步證實高頻超聲、CT聯(lián)合檢查的效果更好。

此外，ROC曲線結(jié)果顯示，高頻超聲、CT聯(lián)合檢查診斷甲狀腺乳頭癌的敏感度、準確度、AUC值均高于高頻超聲、CT單獨檢查；高頻超聲、CT聯(lián)合檢查預測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度、AUC值均高于高頻超聲、CT單獨檢查，表明高頻超聲結(jié)合CT早期診斷甲狀腺乳頭癌的價值較高，且二者聯(lián)合檢查預測患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值更高，這與既往研究［28-30］基本相符，分析認為可能與二者成像原理不同，聯(lián)合檢查可以發(fā)揮優(yōu)勢，相互補足，進而提高診斷和預測價值有關。此外因高頻超聲、CT檢查甲狀腺乳頭癌及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移各具優(yōu)勢，因此臨床可根據(jù)患者實際情況選擇科學合理的診斷方法，以提高疾病的診斷率，為后期制定合理的治療方案提供依據(jù)。

綜上，高頻超聲結(jié)合CT早期診斷甲狀腺乳頭癌的價值較高，且可預測患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，二者聯(lián)合檢查的效果優(yōu)于單獨檢查。但本研究樣本量有限，可能導致結(jié)果存在偏倚，為提高結(jié)果的可靠性，可擴大樣本量進一步明確高頻超聲結(jié)合CT在早期診斷甲狀腺乳頭癌中的應用及對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測價值。

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（編輯：林" 萍）