縮短骨科兒童術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的可行性研究

武鳳芹 方繼紅 汪云云 范家莉 肖玉梅 尹 瑩

術(shù)前禁食禁飲是為了使胃充分排空，避免麻醉中胃液返流導(dǎo)致誤吸，殘留胃液反流入氣管可引起支氣管痙攣、肺間質(zhì)水腫及肺透明膜病變，出現(xiàn)呼吸困難和紫紺，臨床上稱為誤吸綜合征[1]。1974年Roberts和Shirley提出胃液殘留量>25 mL、胃液pH≤2.5就有產(chǎn)生反流誤吸的危險(xiǎn)，并開始倡導(dǎo)午夜后禁食禁飲[2]。我國(guó)教科書上兒童術(shù)前禁食禁飲時(shí)間仍沿用傳統(tǒng)規(guī)定[3]。臨床調(diào)查[4]顯示，大多數(shù)擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間過長(zhǎng)，最長(zhǎng)時(shí)間已達(dá)到19 h。嬰幼兒由于代謝旺盛，體液?jiǎn)适л^快，如術(shù)前禁食禁飲時(shí)間較長(zhǎng)，易造成患兒脫水及低血糖的發(fā)生，患兒難以耐受，也不利于術(shù)后康復(fù)。因此，傳統(tǒng)的術(shù)前禁食禁飲時(shí)間已受到臨床醫(yī)務(wù)工作者的質(zhì)疑。在不增加患者反流誤吸危險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，找到合理的禁食禁飲時(shí)間，對(duì)患者的康復(fù)顯得尤為重要。近些年，研究者[5-6]在成人外科手術(shù)方面開展了縮短禁食水的相關(guān)研究，但在兒童骨科方面鮮有報(bào)道。計(jì)劃-實(shí)施-學(xué)習(xí)研究-行動(dòng)(plan-do-study-act，PDSA)循環(huán)是美國(guó)質(zhì)量管理專家W·愛德華茲·戴明博士推薦的一種改進(jìn)方法，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序[7]。1990年戴明博士在戴明環(huán)的基礎(chǔ)上不斷改進(jìn)而來，兩者之間最大的不同在將檢查改為了研究評(píng)估，將簡(jiǎn)單機(jī)械式的檢查引入了對(duì)數(shù)據(jù)的分析和考量，將傳統(tǒng)、被動(dòng)的檢查模式變?yōu)榱酥鲃?dòng)、循證的研究改進(jìn)模式[8]。既重視短期的持續(xù)改進(jìn)，也重視長(zhǎng)期的組織學(xué)習(xí)。本研究基于PDSA模式調(diào)查骨科患兒禁食禁飲現(xiàn)狀，并制定相應(yīng)臨床改進(jìn)措施，有效縮短患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年9月至2021年7月安徽省兒童醫(yī)院骨科擇期手術(shù)患兒82例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)對(duì)照表法將患兒分成對(duì)照組(40例)與觀察組(42例)，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)禁食飲管理，觀察組實(shí)施基于PDSA模式制定的新型禁食飲管理方案。納入標(biāo)準(zhǔn)：①需全麻擇期行Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)的患兒；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)身體狀況評(píng)估體系Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③患兒父母為主要照顧者；④患兒和或患兒監(jiān)護(hù)人志愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃腸道功能紊亂或合并其他疾病，如上消化道腫瘤、病理性肥胖、腸梗阻、胃排空障礙、既往有胃腸道手術(shù)史、血糖異常等；②父母認(rèn)知功能障礙，無法正常溝通交流；③急診患兒。兩組患兒在性別、年齡、陪護(hù)文化水平等方面進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Р>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)安徽省兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)(2019-0824)，所有患者家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患兒實(shí)施常規(guī)禁食水管理方案，即術(shù)前1天凌晨2點(diǎn)統(tǒng)一禁食禁飲，母乳喂養(yǎng)的患兒早晨6點(diǎn)可進(jìn)食母乳，術(shù)前1天護(hù)士至床邊統(tǒng)一宣教，通知家長(zhǎng)禁食禁飲時(shí)間，發(fā)放健康宣教單，告知家長(zhǎng)禁食禁飲的原因，并指導(dǎo)相關(guān)注意事項(xiàng)；手術(shù)日早晨遵醫(yī)囑給患兒進(jìn)行靜脈輸液，并完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2.2 觀察組 觀察組實(shí)施基于PDSA制定的新型禁食禁飲管理方案，具體方法如下。

1.2.2.1 計(jì)劃階段(plan) 由護(hù)理部聯(lián)合麻醉科共同牽頭，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，兒童骨科臨床醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士、麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同組建多學(xué)科合作小組。結(jié)合研究目的查閱文獻(xiàn)檢索并開發(fā)問卷?xiàng)l目，制定骨科禁食飲現(xiàn)狀調(diào)查表。邀請(qǐng)5名專家對(duì)本次調(diào)查問卷進(jìn)行專家指導(dǎo)函詢，5名專家均認(rèn)為量表測(cè)量項(xiàng)目基本全面，在反映臨床禁食飲現(xiàn)狀及原因方面具有較好的代表性。在調(diào)查問卷發(fā)放前均開展了臨床預(yù)調(diào)查，通過預(yù)調(diào)查，明確了問卷調(diào)查的可操作性以及填寫過程中的阻礙因素和條目?jī)?nèi)容的不足，對(duì)問卷調(diào)查技巧及問卷?xiàng)l目表述方法進(jìn)行了改進(jìn)。最終將調(diào)查問卷內(nèi)容定為：①患兒的一般資料，包括床號(hào)、姓名、性別、年齡等9個(gè)條目。②患兒禁食禁飲及輸液情況，包括最后一次進(jìn)食時(shí)間/食物名稱、最后一次飲水時(shí)間/飲水量、術(shù)前輸注液體名稱及輸注量、病房與手術(shù)室交接時(shí)間、麻醉開始時(shí)間等8個(gè)條目。③患兒不良反應(yīng)及家長(zhǎng)焦慮情況，包括患兒術(shù)前及術(shù)后6 h內(nèi)不適表現(xiàn)、不良反應(yīng)、術(shù)前血糖水平及家長(zhǎng)焦慮評(píng)分等6個(gè)條目。針對(duì)禁食水現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果，選擇兒外科8名中級(jí)職稱以上臨床、麻醉及護(hù)理人員開展原因分析，小組人員采用頭腦風(fēng)暴的形式從“人員、物品、材料、方法流程、環(huán)境”5個(gè)方面進(jìn)行魚骨圖分析，采用要因分析表打分后制作柏拉圖分析主要原因，針對(duì)主要原因制定對(duì)策方案及實(shí)施計(jì)劃。

1.2.2.2 執(zhí)行階段(do) ①根據(jù)患者特點(diǎn)，明確不同類型的液體及固體食物術(shù)前具體禁飲禁食時(shí)間、進(jìn)飲品種和量、適用人群等，結(jié)合循證指南制定臨床禁食禁飲管理方案。②術(shù)前1天，手術(shù)室、臨床醫(yī)師、麻醉師做好溝通，提前安排好手術(shù)次序，將年齡較小的患兒盡量排在前面，對(duì)于常規(guī)手術(shù)估計(jì)手術(shù)所需時(shí)間，并在手術(shù)通知單上標(biāo)注，護(hù)士班班交接。原則上除重大變故外，確定手術(shù)時(shí)間及順序后不得輕易更改。③手術(shù)根據(jù)時(shí)間先后順序分為3個(gè)批次，第一批次術(shù)日凌晨禁食，早晨5點(diǎn)飲清飲料；第二批次術(shù)日凌晨2點(diǎn)禁食，早晨8點(diǎn)飲清飲料；第三批次術(shù)日早上6點(diǎn)禁食，上午11點(diǎn)飲清飲料。清飲料包括糖水、飲用水和礦泉水；術(shù)前清飲料飲用標(biāo)準(zhǔn)為凈體質(zhì)量5 mL/kg，總量≤300 mL。④手術(shù)室制定分臺(tái)、停臺(tái)應(yīng)對(duì)策略，臨時(shí)分臺(tái)、停臺(tái)提前聯(lián)系病區(qū)護(hù)士，病區(qū)護(hù)士與臨床醫(yī)師做好溝通，對(duì)后面手術(shù)順序進(jìn)行調(diào)整。如遇急診插臺(tái)手術(shù)或常規(guī)手術(shù)出現(xiàn)特殊情況，由手術(shù)室護(hù)士提醒并詢問主刀醫(yī)師大約手術(shù)時(shí)間，并與病房護(hù)士溝通，以調(diào)整后續(xù)手術(shù)患兒禁食禁飲時(shí)間。⑤麻醉科配備床旁快速胃超聲監(jiān)測(cè)儀器，必要時(shí)行胃容量測(cè)定。⑥質(zhì)控管理：建立術(shù)前禁食禁飲多學(xué)科管理小組微信群，小組成員包括骨科臨床醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士、麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士。各班詳細(xì)交接，小夜班通知患兒禁食水時(shí)間，大夜班在手術(shù)日早晨提前10 min再次提醒患兒進(jìn)食進(jìn)飲。禁食禁飲流程方案制作成宣傳板張貼于病區(qū)墻面，責(zé)任組長(zhǎng)定期抽查患兒禁食禁飲情況，及時(shí)反饋總結(jié)，針對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)發(fā)至微信群內(nèi)討論分析，做出整改。

1.2.2.3 研究評(píng)估階段(study) 研究評(píng)估階段指質(zhì)量改進(jìn)小組對(duì)測(cè)試所獲取的數(shù)據(jù)、反饋內(nèi)容等進(jìn)行研究，評(píng)估改變措施是否成功或是否需要進(jìn)一步改善。措施方案實(shí)施3周后，小組成員調(diào)查分析臨床現(xiàn)況并進(jìn)行討論；調(diào)查結(jié)果顯示臨床患兒進(jìn)食水時(shí)間有所改善，但仍存在諸多問題，如部分臨床醫(yī)師循證知識(shí)理念欠缺，配合度不足；個(gè)別家長(zhǎng)未按照臨床護(hù)士通知時(shí)間給予患兒進(jìn)食進(jìn)飲，或進(jìn)食進(jìn)飲的種類、量不規(guī)范。

1.2.2.4 反饋行動(dòng)階段(act) 小組人員調(diào)整制定相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃，科室定期開展培訓(xùn)，改變醫(yī)務(wù)人員傳統(tǒng)思維，強(qiáng)化循證理念。在患兒家長(zhǎng)宣教指導(dǎo)方面，術(shù)前麻醉醫(yī)師協(xié)同病區(qū)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估并宣教，告知患兒家長(zhǎng)術(shù)前禁食禁飲的意義、不同食物禁食禁飲所需的不同時(shí)間、過長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲的危害等。同時(shí)將相關(guān)知識(shí)印制成通俗易懂、圖文并茂的宣教冊(cè)發(fā)放給家長(zhǎng)，強(qiáng)化并提升對(duì)禁食禁食禁飲相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知。為了進(jìn)一步提高患兒術(shù)前飲水量的準(zhǔn)確性，夜班護(hù)士在手術(shù)日早晨給家長(zhǎng)發(fā)放50 mL注射器，便于家長(zhǎng)測(cè)量進(jìn)飲量，同時(shí)小組人員設(shè)計(jì)1款“飲水服藥用便捷量杯”，方便家長(zhǎng)按時(shí)按量進(jìn)飲，并成功申請(qǐng)實(shí)用新型專利1項(xiàng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)前禁食禁飲時(shí)間 責(zé)任護(hù)士詢問患兒手術(shù)前1天最后1次進(jìn)食進(jìn)飲時(shí)間，截止至麻醉開始前統(tǒng)計(jì)為術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，并規(guī)范記錄。

1.3.2 術(shù)前不適表現(xiàn) 患兒手術(shù)前1天最后1次進(jìn)食進(jìn)飲時(shí)間至麻醉開始前出現(xiàn)的不適表現(xiàn)，包括口渴、饑餓、煩躁，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]見表2。

表2 術(shù)前不適表現(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.3 術(shù)前血糖水平 患兒進(jìn)入手術(shù)室實(shí)施麻醉前，由手術(shù)室護(hù)士用血糖儀測(cè)量患兒血糖水平并規(guī)范記錄。

1.3.4 家長(zhǎng)術(shù)前焦慮水平 采用醫(yī)院焦慮抑郁量表對(duì)患兒家長(zhǎng)的焦慮情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表分為焦慮和抑郁2個(gè)分量表，分別包含7個(gè)條目，各條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，0～3分依次表示焦慮或抑郁癥狀的嚴(yán)重程度，該量表由Zigmond等[10]編制，總的Cronbach’s α系數(shù)為0.813[11]。該項(xiàng)目由責(zé)任護(hù)士在患兒接入手術(shù)室時(shí)評(píng)估完成。

1.3.5 相關(guān)并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)術(shù)中發(fā)生胃液反流誤吸發(fā)生率以及術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐的發(fā)生率。該項(xiàng)目由責(zé)任護(hù)士在患兒術(shù)后24 h統(tǒng)一評(píng)估并規(guī)范記錄。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間、血糖水平及家長(zhǎng)焦慮情緒評(píng)分比較 實(shí)施基于PDSA制定的禁食禁飲管理方案后，觀察組患兒術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間及術(shù)前家長(zhǎng)焦慮情緒評(píng)分均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Р<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間、血糖水平及家長(zhǎng)焦慮情緒評(píng)分比較

2.2 兩組患兒術(shù)前不適表現(xiàn)、術(shù)中胃液反流誤吸及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較 觀察組患兒術(shù)前中重度口渴、饑餓、煩躁等不適表現(xiàn)及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Р<0.05)；兩組患兒術(shù)中均未發(fā)生胃液反流誤吸。見表4。

表4 兩組患兒術(shù)前不適表現(xiàn)、術(shù)中誤吸及術(shù)后惡心嘔吐比較 [例(%)]

3 討論

PDSA模式可縮短患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，提高術(shù)前血糖水平。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)結(jié)合我國(guó)國(guó)情制訂兒童術(shù)前禁食禁飲指南，建議兒童術(shù)前禁食禁飲時(shí)間為清液體2 h，易消化的固體食物6 h，不易消化的固體食物8 h，推薦新生兒和嬰兒禁母乳4 h，配方奶和非母乳(動(dòng)物性乳品)6 h。盡管新指南已證實(shí)縮短患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間是安全的，但在臨床實(shí)施過程中，國(guó)內(nèi)外研究均顯示有不同程度的術(shù)前禁食水時(shí)間延長(zhǎng)[13-14]。本研究基于PDSA模式調(diào)查臨床禁食水現(xiàn)狀，并針對(duì)現(xiàn)狀分析原因，結(jié)合循證指南方案制定相關(guān)計(jì)劃措施；研究結(jié)果顯示觀察組患兒術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間分別縮短至(8.39±2.14) h和(4.39±0.96) h。PDSA 循環(huán)側(cè)重對(duì)觀察結(jié)果的研究學(xué)習(xí)，從而了解計(jì)劃措施是否有效或是否需要進(jìn)一步改善。在研究評(píng)估階段針對(duì)部分臨床醫(yī)師循證理念不足，家長(zhǎng)依從性低等問題及時(shí)調(diào)整相應(yīng)對(duì)策，加強(qiáng)部分醫(yī)師循證理念培訓(xùn)指導(dǎo)，麻醉師、病區(qū)護(hù)士共同宣教提高家長(zhǎng)依從性，手術(shù)日早晨發(fā)放注射器并提前提醒家長(zhǎng)給患兒進(jìn)食進(jìn)飲，從而達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲在一定程度上增加饑餓、脫水、低血壓、低血糖等不良影響，本研究通過縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，結(jié)果顯示兩組患兒術(shù)前血糖均在正常范圍，但觀察組患兒血糖水平相對(duì)升高，說明縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間可降低圍手術(shù)期頭暈心慌、低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，口服補(bǔ)液可直接為身體提供能量，減少體內(nèi)糖原分解，也可改善術(shù)后胰島素抵抗情況。

PDSA模式可緩解患兒術(shù)前不適，減輕家長(zhǎng)焦慮情緒。術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲會(huì)導(dǎo)致患者饑渴煩躁、頭痛不適等全身癥狀；同時(shí)導(dǎo)致患兒耐受程度下降，增加了術(shù)后感染的機(jī)會(huì)，影響傷口的愈合和組織恢復(fù)[15]。外科手術(shù)的患兒年齡較小，對(duì)口渴、饑餓等不適的耐受性差，加上主訴能力欠缺，身體稍有不適即哭鬧不安，家屬情緒也受到一定影響。本研究通過縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，結(jié)果顯示患兒術(shù)前口渴、饑餓、煩躁等不適情況發(fā)生率降低，家長(zhǎng)焦慮情緒也得到減輕。術(shù)前規(guī)范的訪視宣教有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，也有助于降低患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[16]，本研究通過制定系統(tǒng)規(guī)范的禁食禁飲流程，并強(qiáng)化對(duì)家長(zhǎng)的宣教指導(dǎo)，在反饋行動(dòng)階段基于問題現(xiàn)狀由病區(qū)護(hù)士聯(lián)合麻醉醫(yī)師術(shù)前共同對(duì)患兒和家長(zhǎng)進(jìn)行宣教，從而提升了家長(zhǎng)的認(rèn)知，緩解其緊張焦慮情緒。

PDSA模式可減輕患兒術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生，且未增加術(shù)中誤吸風(fēng)險(xiǎn)。部分醫(yī)護(hù)人員在禁食水管理方面存在誤區(qū)，認(rèn)為禁食禁飲時(shí)間越長(zhǎng)返流誤吸率就越低，著重強(qiáng)調(diào)禁食禁飲時(shí)間不夠的風(fēng)險(xiǎn)性，而忽略長(zhǎng)時(shí)間禁飲禁食產(chǎn)生的不良影響。本研究結(jié)果顯示,患兒術(shù)前2～3 h飲水并未增加術(shù)中誤吸返流的風(fēng)險(xiǎn)，兩組患兒術(shù)中均未發(fā)生誤吸返流現(xiàn)象；1項(xiàng)包括38個(gè)隨機(jī)對(duì)照觀察的meta分析[17]也顯示，與傳統(tǒng)的午夜禁食禁飲相比較，縮短術(shù)前禁食時(shí)間并未增加麻醉期間反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲可增加術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率，恢復(fù)正常飲食時(shí)間延長(zhǎng)，由于沒有食物消化提供熱量，易出現(xiàn)體溫過低，并且術(shù)后腸麻痹時(shí)間有可能延長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示觀察組患兒術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率降低，且并未增加術(shù)中胃液反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步證實(shí)了該禁食禁飲管理方案的安全性和可行性。

隨著醫(yī)療模式和理念的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療護(hù)理的目的不僅是常規(guī)護(hù)理, 還要予以相應(yīng)手段促進(jìn)患者舒適和康復(fù)[18]。本研究基于PDSA模式，通過多學(xué)科合作制定相關(guān)措施計(jì)劃，規(guī)范了患兒圍手術(shù)期禁食禁飲管理流程，有效縮短患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，保障患兒安全舒適度過圍手術(shù)期。實(shí)施過程既重視短期的持續(xù)改進(jìn)，也重視長(zhǎng)期的效果維持。但本研究仍存在一定的限制，如獲取禁食禁飲的時(shí)間沒有實(shí)現(xiàn)信息自動(dòng)化，觀察組患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間與指南相比還有一定的改進(jìn)空間，后續(xù)將納入更多的外科病種患兒，進(jìn)一步完善措施方案，提升信息管理系統(tǒng)，不斷促進(jìn)患兒快優(yōu)康復(fù)。