針灸療法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的系統(tǒng)評價再評價

【摘要】目的：對針灸治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的系統(tǒng)評價/Meta分析（SRs/MAs）進(jìn)行再評價，為針灸治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（GA）提供臨床依據(jù)。方法：從PubMed、EMBase、Web of Science、Cochrane Library、CNKI、VIP以及萬方數(shù)據(jù)庫中收集針灸治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的SRs/MAs。采用PRISMA聲明、AMSTAR 2量表和GRADE系統(tǒng)分別評價納入的SRs/MAs的報告質(zhì)量、方法學(xué)質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量。結(jié)果：共納入23篇SRs/MAs，研究結(jié)果顯示針灸治療GA具有明顯的優(yōu)勢。PRISMA聲明得分在165～235之間，報告質(zhì)量較好。但方法學(xué)質(zhì)量整體偏低，得分較低的條目有重要條目2、7、15，非重要條目10、12、16。結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)等級均較低，降級因素有局限性、發(fā)表偏倚、不精確性及不一致性。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，針灸治療GA的療效較好，但由于納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果偏低，所以，未來應(yīng)開展更多高質(zhì)量研究，制定更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)方案，驗(yàn)證針灸治療GA的有效性。

【關(guān)鍵詞】針灸；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；系統(tǒng)評價再評價；PRISMA；AMSTAR 2；GRADE

【中圖分類號】R245

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2024）18-0064-11

DOI：103969/jissn1007-8517202418zgmzmjyyzz202418013

Abstract：Objective To overview the systematic reviews/Meta-analyses （SRs/MAs） of acupuncture for gouty arthritis（GA），and to provide a clinical basis for acupuncturefor GAMethods TheSRs/MAs of acupuncture for GA were searched in databases of PubMed、EMBase、Web of Science、Cochrane Library、CNKI、VIP and WanFangThe quality of reporting，methodological quality and evidence quality of included studies were respectively evaluated by the PRISMA statement，the AMSTAR 2 scale and the GRADE systemResults A total of 23 SRs/MAs were included，and the results showed that acupuncture had obvious advantages in the treatment of GAThe PRISMA scores ranging from 165 to 235，The report quality was goodHowever，the methodological quality was generally low，with low scores in key items 2，7，15 and non-key items 10，12，16The evidence level of the outcome indicators was low，and the downgrade factors had limitations，publication bias，imprecision and inconsistencyConclusion The existing evidence shows that the efficacy of acupuncture in the treatment of GA is betterHowever，due to the low quality evaluation results of the included studies，more high-quality studies and more rigorous design schemes should be carried out in the future to verify the effectiveness of acupuncture in the treatment of GA

Keywords：Acupuncture；Gouty Arthritis；Overview of Systematic Reviews；PRISMA；AMSTAR 2；GRADE

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（gouty arthritis，GA）是一種常見的代謝系統(tǒng)疾病，發(fā)病率較高。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，GA的發(fā)病率逐年升高，且呈現(xiàn)年輕化趨勢［1-3］。GA是由于人體內(nèi)嘌呤代謝異常，導(dǎo)致血液中尿酸濃度過高，尿酸過度飽和，尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)間隙、關(guān)節(jié)周圍軟組織中而引起的疾病。GA主要臨床癥狀為關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)，影響患者的日常生活［4］，嚴(yán)重者可致殘。

目前，GA的藥物治療主要以非甾體類抗炎藥、秋水仙堿以及糖皮質(zhì)激素為主，可在一定程度上控制疾病的進(jìn)展，但長期使用會產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)［5］。針灸療法作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療手段之一，具有安全、簡便、廉價、應(yīng)用廣泛等優(yōu)勢，治療GA的歷史悠久，且療效肯定。近年來針灸治療GA的SRs/MAs不斷增多，但這些SRs/MAs在文獻(xiàn)質(zhì)量、證據(jù)等級等方面存在較大的差異，研究結(jié)論也不完全一致，因此有必要對這些SRs/MAs進(jìn)行再評價。本研究旨在利用PRISMA聲明、AMSTAR 2評價工具和GRADE分級系統(tǒng)對已發(fā)表的針灸治療GA的SRs/MAs進(jìn)行重新評估，為針灸治療GA的臨床實(shí)踐提供可靠的循證依據(jù)。

1資料和方法

11文獻(xiàn)檢索策略計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBase、Web of Science、Cochrane Library、CNKI、VIP以及萬方數(shù)據(jù)庫，收集針灸治療GA的SRs/MAs文獻(xiàn)。中文檢索詞有“針灸”“水針”“電針”“火針”“耳針”“耳穴壓貼”“刺血”“針刺”“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”“痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎”“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)”“痛風(fēng)”“Meta 分析”“薈萃分析”“系統(tǒng)評價”等。英文檢索詞有“acupuncture” “moxibustion” “electroacupuncture” “acupuncture，ear”“acupuncture therapy” “scalp acupuncture” “gouty arthritis”“gouty arthritides”“gout”“arthritis， gouty”“arthritides， gouty” “Meta-analysis” “systematic review” “systematic evaluation”等，組間用“and”連接，組內(nèi)用“or”連接。檢索時間截止至2023年3月。

12納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

121納入標(biāo)準(zhǔn)①研究設(shè)計(jì)：針灸療法治療GA的SRs/MAs，研究限定為中、英文發(fā)表；②研究對象：明確診斷為GA的患者，不限年齡、性別、種族、國籍、病程等；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用單純針灸療法（包括刺血、針刺、藥線點(diǎn)灸、火針、溫針灸等）或者針灸聯(lián)合其他療法，對照組采用非針灸療法（包括西藥治療、安慰針刺、偽針灸等）；④結(jié)局指標(biāo)：臨床療效、血尿酸、VAS 、ESR、CRP、不良反應(yīng)發(fā)生率、癥狀體征積分、關(guān)節(jié)腫痛積分、疼痛持續(xù)時間及疼痛緩解時間。

122排除標(biāo)準(zhǔn)①非RCT的SRs/MAs；②無法獲取全文的文獻(xiàn)；③治療措施不符的文獻(xiàn)；④學(xué)術(shù)會議、論文摘要；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

13文獻(xiàn)篩選與資料提取兩名研究人員嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)。存在分歧的文章可以由雙方進(jìn)行討論，如果意見仍然不能統(tǒng)一，可以請第三名調(diào)查員協(xié)助判斷。文章的篩選從仔細(xì)閱讀文章的標(biāo)題和摘要開始，排除明顯不一致的文獻(xiàn)后，再詳細(xì)閱讀全文，決定是否納入文章。文獻(xiàn)提取信息包括：納入文獻(xiàn)的第一作者和發(fā)表年份、發(fā)表語言、研究類型、研究數(shù)量、樣本量、試驗(yàn)組和對照組的干預(yù)措施、偏倚風(fēng)險評估工具、結(jié)局指標(biāo)、主要結(jié)論等。

14評價方法

141報告質(zhì)量評價應(yīng)用PRISMA聲明［6］評價針灸治療GA的SRs/MAs的報告質(zhì)量。該聲明包括27個評價條目，每個條目完整報告得1分，部分報告得05分，未報告得0分。根據(jù)評分可將納入文獻(xiàn)的報告質(zhì)量分為“高質(zhì)量”“中等質(zhì)量”“低質(zhì)量”3個等級，劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：評分在215～27分之間，報告相對完全的文獻(xiàn)為“高質(zhì)量”；評分在155～21分之間，存在一定報告缺陷的文獻(xiàn)為“中等質(zhì)量”；評分低于15分，存在相對嚴(yán)重信息缺失的文獻(xiàn)為“低質(zhì)量”。

142方法學(xué)質(zhì)量評價采用AMSTAR 2量表［7］對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價。此量表包括16個評價條目，其中第2、4、7、9、11、13和15項(xiàng)為重要評價條目，各條目評價結(jié)果可分為“完整報告”“部分報告”和“未報告”?？尚哦鹊燃壏譃楦?、中、低、極低4個等級，具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：“高級”是指無或僅存在1個非重要評價條目缺陷；“中級”是指存在2個及以上非重要評價條目缺陷，但無重要評價條目缺陷；“低級”是指存在1個重要評價條目缺陷，伴或不伴非重要評價條目缺陷；“極低級”是指存在2個及以上重要評價條目缺陷，伴或不伴非重要評價條目缺陷［8］。

143證據(jù)質(zhì)量評價應(yīng)用GRADE系統(tǒng)［9］評估納入的SRs/MAs結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量，GRADE系統(tǒng)根據(jù)5個降級因素可將結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、極低4個等級，具體評價標(biāo)準(zhǔn)如下：無降級因素則評為“高級”，存在1個降級因素則評為“中級”，存在2個降級因素則評為“低級”，存在3個及以上降級因素則評為“極低級”。

2結(jié)果

21文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果根據(jù)各個數(shù)據(jù)庫的檢索式進(jìn)行相應(yīng)的文獻(xiàn)檢索，初步檢索共獲得136篇文獻(xiàn)，然后根據(jù)文獻(xiàn)的納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終獲得23篇文獻(xiàn)［10-32］。具體篩選流程如圖1所示。

22納入文獻(xiàn)的基本特征納入的23篇SRs/MAs中，英文6篇［11，15，27-28，30-31］，中文17篇［10，12-14，16-26，29，32］，發(fā)表時間在2012～2022年；21篇［10-11，13，15-32］為期刊論文，2篇［12，14］為碩士學(xué)位論文。原始研究類型均為RCT，納入的原始研究數(shù)量為3～40篇，樣本量為110～2893例。納入研究的主要結(jié)論均為針灸療法治療GA的療效更優(yōu)。納入研究的基本信息見表1。

23報告質(zhì)量評價結(jié)果納入的23篇SRs/MAs的PRISMA聲明評分在165～235之間，評分在“215～27分”之間，報告相對完整的“高質(zhì)量”文獻(xiàn)共有13篇，評分在“155～21分”之間，存在一定報告缺陷的“中等質(zhì)量”文獻(xiàn)共有10篇，無“低于15分”，存在嚴(yán)重報告缺陷的“低質(zhì)量”文獻(xiàn)（見表1）。標(biāo)題、目的、概括效應(yīng)指標(biāo)、結(jié)果綜合和結(jié)論等條目報告相對完整；而方案和注冊、檢索、研究間偏倚、其他分析和資金支持等條目報告信息缺失較嚴(yán)重。評價結(jié)果見表2。

24方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果結(jié)果顯示，納入的23篇文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量均為“極低級”。所有的SRs/MAs都完整報告了條目1、3、11，部分報告了條目4、8。AMSTAR 2評估工具中重要評價條目的報告缺失將直接影響SRs/MAs的方法學(xué)質(zhì)量，本研究中存在明顯缺陷的重要條目有條目 2、7、15；報告欠佳的非重要條目有條目10、12、16。評價結(jié)果見表3。

25證據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果結(jié)果顯示，23項(xiàng)研究共包含103個結(jié)局指標(biāo)，其中證據(jù)級別為中級的有11項(xiàng)，低級的有39項(xiàng)，極低級的有53項(xiàng)，無高級證據(jù)。采用最多的結(jié)局指標(biāo)有總有效率、血尿酸、VAS、ESR、CRP和不良反應(yīng)發(fā)生率。評價結(jié)果見表4。

26結(jié)局指標(biāo)評價

261臨床療效21篇［10，12-15，17-32］文獻(xiàn)分析了針灸療法治療GA的臨床療效（總有效率、治愈率、復(fù)發(fā)率），結(jié)果顯示針灸組的臨床療效優(yōu)于藥物治療組。

262血尿酸18篇［11-12，15-16，18-27，29-32］分析了針灸療法對血尿酸水平的影響，在降低患者血尿酸水平方面，其中3項(xiàng)研究［21，27，29］顯示針灸組與藥物治療組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余15項(xiàng)研究均顯示針灸組優(yōu)于藥物治療組。

263VAS評分11篇［11-12，15，21，23，25-30］分析了針灸療法對VAS評分的影響，結(jié)果均顯示在改善VAS評分方面，針灸組優(yōu)于藥物治療組。

264ESR7篇［15-16，21，23，29，31-32］分析了針灸療法對ESR的影響，結(jié)果均表明針灸組患者ESR的改善較藥物治療組明顯。

265CRP6篇［15-16，21，23，29，31］分析了針灸療法對CRP的影響，結(jié)果顯示在改善患者CRP方面，其中2項(xiàng)研究［15，29］顯示針灸組與藥物治療組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余4篇文章均顯示針灸組優(yōu)于藥物治療組。

266不良反應(yīng)發(fā)生率14篇［12，15-17，19-23，27-30，32］分析了不良反應(yīng)發(fā)生率，在降低不良反應(yīng)發(fā)生率方面，1篇研究［29］顯示針灸組與藥物治療組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余13篇研究均表明針灸組優(yōu)于藥物治療組。

267癥狀體征積分4篇［21，23，25，27］對癥狀體征積分進(jìn)行了合并分析，在改善患者癥狀體征積分方面，3篇研究［21，25，27］顯示針灸組與藥物治療組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1篇研究［23］顯示針灸組優(yōu)于藥物治療組。

268關(guān)節(jié)腫痛積分2篇［20，22］對關(guān)節(jié)腫痛積分進(jìn)行了合并分析，結(jié)果均顯示針灸組患者關(guān)節(jié)腫痛積分的改善比藥物治療組明顯。

269疼痛持續(xù)時間及其緩解時間1篇文章［25］分析了疼痛持續(xù)時間及其緩解時間，結(jié)果顯示針灸組患者疼痛持續(xù)時間和疼痛緩解時間的改善較藥物治療組明顯。

3討論

SRs/MAs研究通常被認(rèn)為是最高級別的臨床證據(jù)［33］，能夠?yàn)榕R床工作者提供科學(xué)正確的指導(dǎo)，為臨床決策者提供充分的證據(jù)支持。然而目前SRs/MAs的結(jié)果及質(zhì)量參差不齊，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作人員對其得出的臨床決策產(chǎn)生懷疑，這可能與原始研究質(zhì)量不一或研究者的評價差異較大有關(guān)。系統(tǒng)評價再評價是指對同一種疾病或者健康問題的病因、診斷、治療以及預(yù)后等方面的相關(guān)SRs/MAs全面收集后，再進(jìn)行匯總分析的一種研究方法［34］，因?yàn)橄到y(tǒng)評價再評價納入的研究是已經(jīng)具有較高質(zhì)量的數(shù)據(jù)整合證據(jù)，所以，系統(tǒng)評價再評價得出的結(jié)論具有更好的臨床指導(dǎo)作用。

GA病程長，易復(fù)發(fā)，且隨著復(fù)發(fā)次數(shù)的增加，患者癥狀逐漸加重，治療愈發(fā)困難［35］。因此，所有的臨床研究者都致力于尋找一種有效的治療GA的方法。針灸作為中醫(yī)特有的治療方法，在提高GA患者的臨床治療效果，降低血尿酸濃度、VAS評分、ESR、CRP和不良反應(yīng)發(fā)生率等方面具有顯著的優(yōu)勢。因此，本研究通過對納入的針灸治療GA的SRs/MAs進(jìn)行再評價，匯總當(dāng)前針灸治療GA的臨床循證證據(jù)，評價SRs/MAs質(zhì)量水平，以期為針灸治療GA的臨床應(yīng)用提供更高質(zhì)量的循證依據(jù)。

本研究采用PRISMA聲明評價納入研究的報告質(zhì)量，結(jié)果顯示，納入的23篇文獻(xiàn)中有13篇［12，14-16，20，22，25-30，32］為高質(zhì)量文獻(xiàn)（占5652%），10篇［10-11，13，17-19，21，23-24，31］為中等質(zhì)量文獻(xiàn)（占4348%），整體報告質(zhì)量良好，但也存在一定的報告問題。本研究的SRs/MAs主要存在以下問題：①所有研究均未報告SRs/MAs實(shí)施前是否確定了前期研究方案并進(jìn)行注冊；②所有研究均未提供詳細(xì)的文獻(xiàn)檢索策略，檢索結(jié)果無法重現(xiàn)，無法驗(yàn)證SRs/MAs實(shí)施過程是否存在納入研究不充分的問題；③22%的研究未對研究間偏倚進(jìn)行報告，無法確定研究間是否存在偏倚風(fēng)險；④30%的研究未對其他分析進(jìn)行報告，未能很好地分析異質(zhì)性的來源；⑤在資金支持報告部分，48%的文獻(xiàn)未報告是否存在相關(guān)利益沖突，無法判斷研究結(jié)論是否受研究資助者的影響，可能影響SRs/MAs結(jié)果的客觀性。研究報告的不完整不僅會導(dǎo)致報告質(zhì)量的等級降低，也會對證據(jù)使用者做決策產(chǎn)生干擾，未來研究者應(yīng)嚴(yán)格按照PRISMA聲明進(jìn)行報告。

本研究采用AMSTAR 2量表對納入的SRs/MAs進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，評價結(jié)果顯示，納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量總體偏低。所有評價條目中，條目1、3、4、8、11的報告較為完整，報告率均為100%，但也存在一定的問題：①所有的SRs/MAs均未描述前期方案，可能會造成真實(shí)研究過程與預(yù)期存在較大差異，導(dǎo)致研究存在偏倚；②檢索策略不全面，所有SRs/MAs均未檢索相關(guān)的灰色文獻(xiàn)和試驗(yàn)注冊平臺，這可能會使研究產(chǎn)生發(fā)表偏倚；③所有SRs/MAs均未能提供文章的排除清單和理由，導(dǎo)致納入文獻(xiàn)不全面，可能會影響研究結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)性；④所有SRs/MAs均未對原始研究的基本信息進(jìn)行完整描述，這可能會導(dǎo)致研究異質(zhì)性的產(chǎn)生；⑤5218%的SRs/MAs未考慮原始研究的偏倚風(fēng)險對研究結(jié)果的影響，一定程度上影響了研究結(jié)論的可靠性；⑥約3478%的SRs/MAs未全面調(diào)查文章的發(fā)表偏倚，從而降低研究結(jié)果真實(shí)性；⑦所有的SRs/MAs均未報告納入研究的基金來源，且6522%的SRs/MAs未聲明是否存在潛在的利益沖突?？偠灾?，現(xiàn)有證據(jù)表明針灸治療GA的SRs/MAs方法學(xué)質(zhì)量有待進(jìn)一步提高。建議今后的研究者按照方法學(xué)質(zhì)量評價要求設(shè)計(jì)研究方案。例如，研究人員應(yīng)該提供初步設(shè)計(jì)方案、全面檢索相關(guān)的文獻(xiàn)、提供全面的排除文獻(xiàn)清單、詳細(xì)描述原始研究的基本信息、全面分析納入文章的偏倚風(fēng)險及其對SRs/MAs結(jié)果的影響、報告文章的潛在利益沖突和資金來源，以此來提高SRs/MAs的方法學(xué)質(zhì)量。

本研究采用GRADE系統(tǒng)對結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評價，評價結(jié)果顯示，證據(jù)級別為中級的約占11%，低級的約占38%，極低級的約占51%，無高級證據(jù)，證據(jù)質(zhì)量總體偏低。這表明系統(tǒng)評價效應(yīng)估計(jì)值與真實(shí)效應(yīng)值之間存在一定差異。首先，本研究所有結(jié)局指標(biāo)均因未進(jìn)行分配隱藏或未設(shè)盲法而降級。其次，低級和極低級證據(jù)指標(biāo)還因納入研究間異質(zhì)性較大（I2＞50％）、可信區(qū)間跨越無效線、納入原始研究文獻(xiàn)量較少以及漏斗圖不對稱等問題而降級。以上提示，針灸治療GA的SRs/MAs的結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量還有待提高，為提高證據(jù)質(zhì)量，未來在開展原始研究時需注重分配隱藏和盲法的實(shí)施情況，SRs/MAs在實(shí)施時盡可能納入全面的文獻(xiàn)，以減少發(fā)表偏倚，并且在效應(yīng)量合并時應(yīng)對研究間存在的異質(zhì)性進(jìn)行充分分析和討論。

本研究存在的局限性：①本研究僅納入了中、英文文獻(xiàn)，未收集其他語種的文獻(xiàn)，導(dǎo)致納入文獻(xiàn)不全面，影響研究結(jié)果的真實(shí)性；②方法學(xué)質(zhì)量低的SRs/Meta分析的研究結(jié)果存在很大的偏倚，而低證據(jù)質(zhì)量的療效評估結(jié)果存在極大的不確定性，由此得出的結(jié)論還需高質(zhì)量的實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證；③使用PRISMA聲明、AMSTAR2量表和GRADE工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價是一個主觀的過程，可能受到評價人員主觀性的影響，導(dǎo)致評價結(jié)果與真實(shí)情況存在差異。

綜上所述，針灸治療GA的療效和安全性優(yōu)于藥物治療，但相關(guān)SRs/MAs的方法學(xué)質(zhì)量和結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)等級均較低。因此，今后的研究應(yīng)建議研究者從原始研究階段開始，科學(xué)合理地設(shè)計(jì)研究方案，嚴(yán)格遵循多中心、大樣本、隨機(jī)雙盲的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，以從證據(jù)源頭上減少偏倚，同時規(guī)范針刺相關(guān)臨床研究的方法學(xué)質(zhì)量，對評價人員進(jìn)行方法學(xué)、質(zhì)量評價等循證能力培訓(xùn)，在實(shí)施SRs/MAs時嚴(yán)格遵循相應(yīng)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，從而為針灸治療GA的臨床應(yīng)用提供更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［36］。

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（收稿日期：2023-12-01編輯：杜玲玉珊）

基金項(xiàng)目：

作者簡介：梁家青（1993—），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)樽o(hù)理管理。E-mail：1900760123@qqcom

通信作者：侯黎莉 （1977—），女，漢族，博士，主任護(hù)師，研究方向?yàn)榕R床護(hù)理及管理研究。E-mail：pisces_liz@163com