小柴胡湯及其類方辨治不寐癥的理論探討

【摘要】失眠是頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠滿意度不足為特征的一類病癥，其伴隨的軀體和身心疾病嚴重影響著人們的生活質(zhì)量。失眠屬中醫(yī)“不寐”范疇，筆者通過探討小柴胡湯及其類方治療失眠的理論，為柴胡劑治療失眠提供新的思路。

【關(guān)鍵詞】不寐；小柴胡湯；小柴胡湯類方

【中圖分類號】R289

【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2024）18-0013-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.18.zgmzmjyyzz202418004

Abstract：Insomnia is a kind of disease characterized by frequent and continuous difficulty in falling asleep or maintaining sleep and resulting in insufficient sleep satisfaction.Its accompanying physical and mental diseases seriously affect peoples quality of life.Insomnia belongs to the category of “sleepless” in traditional Chinese medicine.The author provides a new idea for treating insomnia with bupleurum decoction by discussing the theory of treating insomnia with Xiaobupleurum decoction and its similar prescriptions.

Keywords：Insomnia;Xiaochaihu Decoction; The Related Prescriptions of Xiaochaihu Decoction

不寐即失眠，失眠是常見的睡眠問題，其主要特征是頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠滿意度不足，其臨床癥狀除睡眠障礙外，常伴有疲倦、乏力、納差、消瘦、頭暈、頭痛、心悸、注意力不集中、記憶力下降等，嚴重者會出現(xiàn)焦慮、抑郁、認知功能下降和老年癡呆等精神障礙。有研究［1］表明約50％失眠患者共患精神障礙，失眠患者更易罹患內(nèi)科疾病，且女性多余男性。失眠所導(dǎo)致的軀體疾病、精神障礙嚴重影響人們的生活質(zhì)量。因此探索不寐癥的病因病機并給予相應(yīng)的治療方案，有效控制病情就顯得尤為重要。

RgGwHhRqEClblwnvIMUhoQ==中醫(yī)對失眠的認識較早，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“不得臥”“臥不安”“目不瞑”“少瞑”等描述，屬于“不寐”范疇，并針對痰濕內(nèi)阻之失眠創(chuàng)立半夏秫米湯。其病因病機不外乎陰陽失調(diào)、氣血失和、臟腑功能失調(diào)，最終導(dǎo)致陽不入陰、陰陽失交而不寐。小柴胡湯具有和樞機、解郁結(jié)、暢三焦、調(diào)和陰陽的作用，運用本方及本方加減對于治療不寐癥恰和病機。以下扼要分析小柴胡湯及其類方（柴胡桂枝湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯）治療失眠的特點，意在探索此類方在治療不寐癥方面的理論價值，有望為同道者提供參考。

1小柴胡湯

少陽經(jīng)在人體的一側(cè)，位于太陽與陽明之間，在外可布達太陽之表氣，在內(nèi)可內(nèi)調(diào)太陰、陽明，對于這一特征，《靈樞·根結(jié)》中稱：“少陽主樞”?！墩f文解字》曰“樞，戶樞也”，戶樞指門的開合之樞紐，寓有調(diào)節(jié)、控制之意。因此少陽的陽氣是作用于全身的，若少陽受病，樞機不利，在外表氣不和，在內(nèi)氣機紊亂，陰陽失交，陽不入陰，故而不寐。口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、默默、不欲飲食、心煩喜嘔被稱為少陽八大癥，而不寐患者常出現(xiàn)納差、惡心、善嘔等脾胃功能kfKfJLyceh0EEP3AeIA1Rg==失常癥狀，心煩、焦慮等精神緊張癥狀，口干、口苦、潮熱、心悸、汗出等自主神經(jīng)紊亂癥狀，與上述少陽八大癥相類似，故少陽病與不寐息息相關(guān)，因此從少陽經(jīng)論治不寐有著明確的理論基礎(chǔ)［2］。小柴胡湯被譽為“少陽樞機之劑，和解表里之總方”［3］。宋軍教授認為不寐的關(guān)鍵病機乃少陽樞機不利、衛(wèi)氣出陽入陰障礙，將小柴胡湯靈活化裁應(yīng)用于治療不寐證，每獲多良［4］。小柴胡湯藥七味以柴胡為君藥，柴胡其性味苦微寒，氣質(zhì)輕清，可疏少陽之邪，又可行少陽之郁，少陽易郁，郁為化火，黃芩可清火，二藥相合，疏清并用，樞機通利；半夏、生姜其性皆辛，以其辛散，可行水、消痰、化飲以開少陽之樞；生姜、大棗是桂枝湯中經(jīng)典配伍，可調(diào)和營衛(wèi)以調(diào)和少陽之樞；人參、大棗、甘草均為補益中州之藥，扶助正氣而驅(qū)邪以使少陽樞機通利；諸藥共用以奏和解少陽樞機之功，進而陰陽調(diào)和，不寐乃解。

2柴胡桂枝湯

柴胡桂枝湯原文指出：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”本方由小柴胡湯、桂枝湯各半劑，合而為成；分析原文得出本證為太陽表邪未解，邪氣又傳少陽，且兼見太陰表證；由于可解太陽經(jīng)、少陽經(jīng)、太陰表證之邪，故治病廣泛，被歷代醫(yī)家運用于神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾?。?］，清代著名醫(yī)家王子接品論柴胡桂枝湯，在《絳雪園古方選注》曰：“桂枝湯重于解肌，柴胡湯重于和里，仲景用此方最多，可為表里之權(quán)衡，隨機應(yīng)用，無往不宜?！保?］桂枝湯本為解肌之方，其方中的桂枝、大棗、生姜為我們廚房中常用佐料或香料，藥食同源，因此桂枝湯具有開胃健脾調(diào)和中焦脾胃之意，而脾胃乃氣血、營衛(wèi)、陰陽生化之源。少陽多郁，郁則氣結(jié)，氣結(jié)則脾胃升降紊亂，氣血失和、營衛(wèi)失調(diào)、陰陽失交，則可發(fā)為失眠；小柴胡湯、桂枝湯二方合用起暢樞機、和氣血、調(diào)營衛(wèi)之效，從本論治，以達陰平陽秘，陰陽交闔，故可運用于少陽樞機不利兼見太陽經(jīng)證、太陰表證之失眠。陳亞平、章浩軍教授以柴胡桂枝湯加減運用于96例不寐患者，治療4周后，總有效率高達91.7％，可見該方對于此類失眠療效顯著［7］。

3大柴胡湯

大柴胡湯是小柴胡湯和小承氣湯加減而來，用于治療少陽不和兼陽明里實證毋庸置疑，但原文言：“太陽病，過經(jīng)十余日 反二三下之……嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。”“傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻下?！薄瓣柮鞑?，心下硬滿者，不可攻下?！逼渲袊I不止、心下急似為陽明禁下的兩個癥狀，郝萬山教授解釋本條為“少陽膽腑熱實證，”即少陽膽腑化熱，熱耗津液，津傷成燥，因燥成實［8］。失眠的總體病機為陽不入陰、陰陽失和，在病理狀態(tài)下如邪實、痰熱、瘀、郁、結(jié)等都可導(dǎo)致陽氣絕對或相對偏亢，如《景岳全書》云： “痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁，而致不眠者多矣。”少陽膽腑熱實，膽熱上擾心神，結(jié)果導(dǎo)致心陽偏亢，陽不入陰，進而引起失眠。大柴胡湯中柴胡、黃芩解熱實，大黃、枳實泄腑實，生姜、半夏去痰實，病理產(chǎn)物一祛，猶如撥云見日，加上芍藥柔肝緩急，可牽制大黃瀉下之竣猛，監(jiān)制柴胡、黃芩之苦寒，克制枳實、半夏之燥烈，亦可養(yǎng)肝陰以安神；大棗配伍生姜可調(diào)和脾胃，胃和則寐安；以此治療失眠標本兼顧，豈有不愈之理。傅慧婷教授認為臨床運用大柴胡湯治療失眠應(yīng)包括以下四點：病程長，體質(zhì)相對壯實；伴隨癥狀多見口苦、情志異常、脘腹痞脹、大便不暢；多伴有脂肪肝、膽結(jié)石、慢性膽囊炎、胰腺炎等；舌苔黃膩，脈弦滑有力［9］。

4柴胡桂枝干姜湯

柴胡桂枝干姜湯原文見于《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿，微結(jié)……心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”胸脅滿、往來寒熱、心煩等是少陽經(jīng)腑同病，樞機不利，進而氣化無力，則小便不利；內(nèi)有所缺，必外有所求，渴是郁熱傷津；以方測證還應(yīng)有脾虛腹脹、便溏等表現(xiàn)。綜上合參，本證當為肝膽郁熱、樞機不利、脾陽不足、津液被傷，既肝郁脾虛津傷，總屬肝脾不調(diào)。肝主疏泄，調(diào)暢氣血，肝旺不藏魂則不寐，脾虛氣血無源，脾胃失和則不寐，木旺乘土，木愈旺脾愈虛，肝脾失和，以此互為因果，肝旺脾虛，使失眠進一步加重。此方疏肝清膽、溫脾生津、寒熱共調(diào)，臨證時見失眠患者兼見急躁、易怒、情緒不佳等肝經(jīng)郁熱的臨床表現(xiàn)，腹脹、便溏等脾寒的臨床表現(xiàn)，口干、口苦等郁熱傷津的臨床表現(xiàn)，都可用之，且用之多驗。近年來臨床研究以及基礎(chǔ)研究［10］證實，柴胡桂枝干姜湯治療不寐療效確切，顯示該方具有鎮(zhèn)靜作用，并發(fā)現(xiàn)該方中主要藥物大多具有鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的作用。

5柴胡加龍骨牡蠣湯

柴胡加龍骨牡蠣湯原文見于《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語、一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”足少陽經(jīng)別循里，貫心，胸滿乃少陽經(jīng)氣不利，煩驚乃膽熱上擾，心膽不寧，則夜寐不安，譫語陽明胃熱上蒸，心神被擾，故輾轉(zhuǎn)難眠，本方還加桂枝，此為太陽、少陽、陽明三陽受邪，陽熱彌漫三陽，陽甚則煩，煩則不眠。柴胡加龍骨牡蠣湯為小柴胡湯加桂枝、大黃解三陽經(jīng)邪，《靈樞·根結(jié)》言：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”王冰亦說：“開闔樞者，言三陽之氣多少不等，動用殊也。夫開者，所以司動靜之基，闔者所以執(zhí)禁錮之權(quán)，樞者所以主動轉(zhuǎn)之微，由斯殊氣之用，故此三變之也?！鄙訇枠袡C不利，可外達太陽，內(nèi)傳陽明，故三陽同治，既是治療也是防傳，三陽開泰，陰陽乃可交闔，加茯苓去痰邪安神，龍骨牡蠣重癥潛陽安神，鉛丹現(xiàn)可用生鐵落、磁石、琥珀粉、天竺黃等代替，全方以和為貴，和解邪熱，引陽入陰，鎮(zhèn)靜安神，不寐可治。

6小結(jié)

綜上所述，小柴胡湯及其類方——柴胡桂枝湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯在治療不寐時各有特點，小柴胡湯總以和解樞機，調(diào)和陰陽，柴胡桂枝湯兼解太陽、太陰經(jīng)邪，大柴胡湯兼以泄腑實，柴胡桂枝干姜湯兼以溫脾生津，柴胡加龍骨牡蠣湯兼以三陽開泰，臨證時應(yīng)牢抓主癥，謹守病機，方可活用柴胡類經(jīng)方來治療不寐。

參考文獻

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（收稿日期：2023-12-18編輯：劉斌）

基金項目：嚴光俊全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室。

作者簡介：王學超（1997—），男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中醫(yī)藥防治脾胃病的研究。E-mail：528804985@qq.com

通信作者：嚴光?。?963—），男，漢族，本科，主任醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)藥防治脾胃病的研究。E-mail：1415961889@qq.com