DRG背景下的醫(yī)院醫(yī)保部門工作探析

摘 要：醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是我國醫(yī)療改革的核心之一，DRG支付制度作為一種基于病種分組的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方式，被廣泛應(yīng)用于國際醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域。在DRG支付改革背景下，醫(yī)院醫(yī)保部門的作用逐漸受到重視。因此，通過對DRG支付制度的介紹及其對醫(yī)保部門的影響進(jìn)行探討，為醫(yī)院醫(yī)保部門適應(yīng)DRG支付改革提供借鑒和參考。首先，介紹了DRG支付制度的背景、目的和特點(diǎn)；隨后分析了DRG支付制度對醫(yī)院醫(yī)保部門的影響，包括醫(yī)保部門組織架構(gòu)的調(diào)整、醫(yī)保部門職責(zé)的變化、醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)建設(shè)、對病案管理的職責(zé)影響、醫(yī)保部門人員素質(zhì)的提高等方面；最后，提出了適應(yīng)DRG支付改革的建議，包括完善醫(yī)院內(nèi)部的信息系統(tǒng)建設(shè)、加強(qiáng)醫(yī)保部門的專業(yè)化培訓(xùn)和能力建設(shè)、建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系、加強(qiáng)醫(yī)保部門與臨床部門的合作等。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革；DRG支付制度；醫(yī)院醫(yī)保部門

中圖分類號：R197.32 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2024）18-0144-04

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是現(xiàn)代社會保障制度的重要組成部分，對保障人民群眾健康、促進(jìn)社會穩(wěn)定及經(jīng)濟(jì)發(fā)展起著重要作用。隨著我國醫(yī)療水平的不斷提高和人民群眾對醫(yī)療保障需求的不斷增加，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的任務(wù)越來越重。其中，DRG支付制度作為一種基于病種分組的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方式，正在逐漸受到關(guān)注和應(yīng)用。

一、DRG支付制度的背景、目的和特點(diǎn)

DRG支付（疾病診斷相關(guān)分組，Diagnosis Related Groups）是一種醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度。該制度最早出現(xiàn)在20世紀(jì)80年代，是美國學(xué)者研發(fā)的一種管理工具，主要應(yīng)用于短期住院醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)及醫(yī)保付費(fèi)管理。它是一種以疾病診斷相關(guān)分組方案來付費(fèi)的方式用來衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行醫(yī)保支付的一個重要工具。按照病種分類的付費(fèi)方式是一種基于結(jié)果的補(bǔ)償方式的代表。在DRG支付制度下，醫(yī)院無論實(shí)際產(chǎn)生多少醫(yī)療費(fèi)用，對于同一類的病例，醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)都給予固定的費(fèi)率補(bǔ)償。相比以往的按成本付費(fèi)的支付方式，DRG支付制度更有利于減少醫(yī)療服務(wù)資源的利用[1]，既能控制醫(yī)療費(fèi)用的增長、提高醫(yī)療服務(wù)的效率，又能激勵醫(yī)院提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[2]。

DRG支付方式的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)“醫(yī)、保、患”共贏，其機(jī)制設(shè)計(jì)體現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保、患者目標(biāo)的一致性。公立醫(yī)院運(yùn)營過程中在關(guān)注醫(yī)保、患者利益的同時(shí)，提升自身價(jià)值[3]。DRG支付方式的優(yōu)點(diǎn)是：DRG支付方式對每個組別都有一個特定的支付金額，醫(yī)療保障局可以根據(jù)這些費(fèi)用來定價(jià)，限制住院服務(wù)的支付金額，從而控制醫(yī)療費(fèi)用；醫(yī)院也可以根據(jù)特定的支付價(jià)格，更加精確地估算每個患者的費(fèi)用，更好地管理資源，并更有效地規(guī)劃和分配醫(yī)療服務(wù)。由于DRG支付方式是根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度和治療過程將患者劃分為不同的組別的，醫(yī)院可以更加精確地為每個患者提供相應(yīng)的治療方案，從而提高了治療質(zhì)量，并幫助患者更好地康復(fù)。隨著DRG支付制度在國際醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的成功應(yīng)用，越來越多的國家和地區(qū)開始探索DRG支付制度在本國醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的應(yīng)用。

我國公立醫(yī)院作為公共醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分，醫(yī)院醫(yī)保綜合改革的進(jìn)程在不斷推進(jìn)，國家及各省市相繼出臺了多項(xiàng)政策、文件等推動DRG支付的改革[4]。2020年公布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確指出，各大醫(yī)院應(yīng)該在實(shí)際運(yùn)營與發(fā)展過程中結(jié)合實(shí)際情況建立健全醫(yī)保基金保障機(jī)制，并將醫(yī)?；鸨Ｕ瞎ぷ魇冀K放在核心工作之中[5]。2021年國務(wù)院頒布了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，進(jìn)一步明確了深化醫(yī)保支付方式改革應(yīng)成為推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的重要抓手。在適應(yīng)新改革的過程中，醫(yī)院醫(yī)保部門的作用逐漸得到重視，醫(yī)保部門工作內(nèi)容的重要性也越來越突出。醫(yī)保部門作為醫(yī)院內(nèi)部的行政部門，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和執(zhí)行工作。在DRG支付改革背景下，醫(yī)il4VjJJZzYdeO/YuXWRLCg==保部門需要適應(yīng)新的付費(fèi)方式，重新審視自身的職責(zé)和作用，增加人員配置，調(diào)整內(nèi)部工作內(nèi)容與重心，加強(qiáng)與臨床各科室之間的交流溝通，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)的協(xié)調(diào)和合作，為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提供有力的支持。

本文旨在通過對DRG支付制度的介紹及其對醫(yī)院醫(yī)保部門工作內(nèi)容的影響進(jìn)行探討，為醫(yī)院醫(yī)保部門適應(yīng)DRG支付改革提供借鑒和參考。

二、DRG支付制度對醫(yī)保部門的影響

DRG支付制度的引入對醫(yī)院醫(yī)保部門的工作內(nèi)容產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，不僅在組織架構(gòu)和部門內(nèi)部職責(zé)上帶來了變革，還推動了信息系統(tǒng)建設(shè)的升級，增加了醫(yī)保與醫(yī)務(wù)及臨床等科室間的協(xié)作與交流探討，加強(qiáng)了病案管理在醫(yī)療中的作用，同時(shí)也對醫(yī)保部門人員素質(zhì)和技能提出了更高的要求。

（一）對組織架構(gòu)的影響

DRG支付制度的實(shí)施對醫(yī)保部門的組織架構(gòu)產(chǎn)生了顯著影響。傳統(tǒng)的醫(yī)保部門工作內(nèi)容主要側(cè)重于醫(yī)療費(fèi)用的審核以及窗口問詢醫(yī)保政策、醫(yī)療待遇等業(yè)務(wù)，而在DRG支付制度下，醫(yī)保部門需要更加強(qiáng)調(diào)與醫(yī)院其他部門之間的協(xié)同合作，需要增加對醫(yī)院內(nèi)部的病種分組和價(jià)格確定等工作的管理和監(jiān)管。這可能需要建立新的職能部門或調(diào)整原有的組織結(jié)構(gòu)，以確保醫(yī)保部門與臨床、醫(yī)務(wù)等部門之間的良好溝通和協(xié)作，從而適應(yīng)DRG支付改革。

在醫(yī)保部門組織架構(gòu)調(diào)整中，應(yīng)該充分調(diào)動醫(yī)保及各科室的職能效用與力量，結(jié)合考慮醫(yī)保及各科室的工作流程和職責(zé)分工，組建由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、臨床科室組成的DRG支付制度的專項(xiàng)管理委員會；成立由黨委書記、院長為組長，總會計(jì)師、分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長，重點(diǎn)部門負(fù)責(zé)人包括醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、信息、運(yùn)營、病案、護(hù)理等相關(guān)科室等為組員的DRG專項(xiàng)管理辦公室，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等政策文件及DRG支付改革相關(guān)文件要求[6]，全面負(fù)責(zé)DRG支付制度管理工作，負(fù)責(zé)病種分組、價(jià)格制定、醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃編制等工作，確保DRG管理制度的適宜性及有效性。醫(yī)保部門增設(shè)DRG專員崗位，各個臨床科室增設(shè)業(yè)務(wù)骨干為DRG專管專員，以加強(qiáng)DRG管理辦公室與臨床之間的溝通及協(xié)作（見圖1）。與此同時(shí)，結(jié)合醫(yī)院自身的運(yùn)營情況、院內(nèi)本階段的發(fā)展目標(biāo)，建立健全的DRG支付制度的專項(xiàng)管理委員會管理制度，制定具體的工作職責(zé)、工作內(nèi)容，針對醫(yī)院現(xiàn)有的管理運(yùn)營問題，制訂對應(yīng)的工作計(jì)劃、工作實(shí)施方案，完善與DRG付費(fèi)改革相適應(yīng)的成本管理制度、工作規(guī)范及操作細(xì)則，并建立對應(yīng)的考核辦法，由管理層商定具體管理辦法，以確保相應(yīng)的工作實(shí)施方案能有效地進(jìn)行。

圖1 DRG支付制度的專項(xiàng)管理委員會

（二）對醫(yī)保部門職責(zé)的影響

DRG支付制度的推行使得醫(yī)保部門的職責(zé)發(fā)生了根本性的變化。自此，醫(yī)保部門不再僅僅是負(fù)責(zé)常規(guī)費(fèi)用核算審核及窗口問詢醫(yī)保政策、醫(yī)療待遇等業(yè)務(wù)工作，還需要更深入地參與醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)的規(guī)劃、管理以及運(yùn)營當(dāng)中。這可能包括有效發(fā)揮DRG管理辦公室的作用，協(xié)助制定DRG管理辦公室的管理辦法、工作制度、工作內(nèi)容、績效考核辦法等，加強(qiáng)醫(yī)保部門與醫(yī)務(wù)、臨床、信息、運(yùn)營等部門間的合作，將各科室DRG專管專員作為聯(lián)系各個臨床科室之間的紐帶，合作共同制定合理的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以確保DRG支付制度下的醫(yī)療服務(wù)更加符合質(zhì)量和效率的雙重要求。

傳統(tǒng)的醫(yī)保窗口問詢工作職責(zé)的重心要逐漸轉(zhuǎn)移至醫(yī)院門診及住院一站式服務(wù)中心，由統(tǒng)一的服務(wù)窗口一站式解決，且不限于醫(yī)保刷卡、醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)保政策咨詢、醫(yī)保待遇問詢、外傷無第三方責(zé)任調(diào)查、醫(yī)保問題疑難解惑、醫(yī)保投訴等醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)，減輕醫(yī)保部門內(nèi)部工作人員處理窗口事務(wù)的工作量，從而更有效地促進(jìn)醫(yī)保部門內(nèi)部工作效率提高，將重心更多地轉(zhuǎn)移至DRG支付制度的管理及建設(shè)當(dāng)中。

（三）對信息系統(tǒng)建設(shè)的影響

DRG支付制度改革離不開信息技術(shù)的支持，高水平信息技術(shù)管理體系的建立及完善是DRG支付制度下醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低成本、整合資源必不可少的環(huán)節(jié)[7]，因此，對信息技術(shù)的建設(shè)提出了更高的要求。公立醫(yī)院信息部門需要建立先進(jìn)的信息管理系統(tǒng)，提高信息化建設(shè)水平，以便更好應(yīng)對DRG支付制度下大量數(shù)據(jù)的管理及數(shù)據(jù)分析需求[8]。包括對現(xiàn)有系統(tǒng)的升級、引入新的技術(shù)或軟件、開發(fā)新的技術(shù)及功能，以確保醫(yī)院內(nèi)各項(xiàng)大數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、及時(shí)性和安全性，做好院內(nèi)不同系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)的有效集成，保證不同系統(tǒng)間數(shù)據(jù)能有效流通，及時(shí)為DRG管理辦公室提供數(shù)據(jù)支持，并更智能地分析數(shù)據(jù)。信息系統(tǒng)建設(shè)中還需要考慮與其他醫(yī)院信息系統(tǒng)的集成和銜接，加強(qiáng)互聯(lián)、互通能力，以實(shí)現(xiàn)信息的無縫流通和共享。

（四）對病案管理職責(zé)的影響

DRG支付制度專項(xiàng)管理委員會的工作離不開病案管理的參與，醫(yī)院應(yīng)深度把握病案管理的核心問題，建立完整的病例審核機(jī)制。病案科室編碼人員要細(xì)分到院內(nèi)各個納入DRG管理的臨床科室，一個編碼人員指定對應(yīng)負(fù)責(zé)多個科室。病案編碼人員需加強(qiáng)對上傳至DRG管理平臺病案的首頁、結(jié)算清單等醫(yī)療信息的審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與科室的DRG專管員溝通，要糾正臨床醫(yī)生的傳統(tǒng)思維，有效提升整體數(shù)據(jù)質(zhì)量。病案科室需組織對臨床書寫病歷的規(guī)范進(jìn)行培訓(xùn)和宣講，并以單個科室為單位定期開展研討會，以便有效地傳達(dá)書寫規(guī)范；要利用每月定期定向數(shù)據(jù)反饋，向臨床各科室DRG專員傳達(dá)該科室統(tǒng)存的病歷書寫問題。病案編碼人員還需定期分析運(yùn)營數(shù)據(jù)，查找首頁漏填診斷或操作等，并及時(shí)反饋至各個科室，最終將數(shù)據(jù)匯總上報(bào)至DRG支付制度的專項(xiàng)管理委員會組長。

（五）對人員素質(zhì)和技能的要求

DRG支付制度的實(shí)施對人員素質(zhì)和技能提出了更高要求。醫(yī)保部門工作人員要具備更深厚的醫(yī)療和醫(yī)保知識、更強(qiáng)的政策理解能力，要能夠熟練操作新的信息系統(tǒng)，并具備數(shù)據(jù)分析能力，擁有良好的溝通及語言表達(dá)能力，以及跨部門協(xié)同工作的能力。醫(yī)保部門人才隊(duì)伍成員的專業(yè)應(yīng)包含臨床、護(hù)理、藥學(xué)、統(tǒng)計(jì)等復(fù)合型、實(shí)踐型人才。

醫(yī)保部門需要進(jìn)行更加系統(tǒng)化、更定期的專業(yè)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)機(jī)制包括三個方面。首先是前言探索學(xué)習(xí)，包括國外及國內(nèi)最新政策學(xué)習(xí)及中英文文獻(xiàn)學(xué)習(xí)[9]，方法不限于自學(xué)或院內(nèi)組織統(tǒng)一學(xué)習(xí)。其次是定期組織DRG管理辦公室內(nèi)部成員之間的學(xué)習(xí)交流，主要包括最新文獻(xiàn)知識共享、醫(yī)保DRG新政策共享及解讀、病案文書書寫規(guī)范細(xì)則等。最后是組織醫(yī)院內(nèi)部的整體學(xué)習(xí)，要積極組織針對臨床的DRG支付專項(xiàng)講座、研討會議，聘請外院專家解讀支付改革政策以加強(qiáng)院內(nèi)臨床人員的DRG知識儲備，并要更加有效地將DRG支付制度運(yùn)用到臨床實(shí)踐當(dāng)中。除了增加培訓(xùn)，還可以通過將DRG相關(guān)因素納入績效考核的KPI指標(biāo)來充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，營造積極推進(jìn)DRG支付改革的良好氛圍，確保全員緊跟制度的更新及發(fā)展[10]。

三、結(jié)論

DRG支付制度是一個以病種為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)支付制度，通過病種分組和價(jià)格制定來確定醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，以促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)化和提高。在DRG支付改革背景下，醫(yī)保部門作為醫(yī)療服務(wù)支付的管理者和服務(wù)者扮演著重要的角色，需要加強(qiáng)對DRG支付制度的管理和服務(wù)水平的提升，從而促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)化和提高，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的合理和公正。

為了實(shí)現(xiàn)DRG支付制度的有效實(shí)施，醫(yī)保部門需要加強(qiáng)與臨床科室的溝通和合作，加強(qiáng)對臨床科室的培訓(xùn)和教育，提高臨床科室人員對DRG支付制度的認(rèn)識和理解，推動醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)化和提高。同時(shí)，醫(yī)保部門需要加強(qiáng)對DRG的分類和定價(jià)的理解和研究，從而不斷完善和優(yōu)化DRG的分類和定價(jià)，保證DRG支付制度的公正和合理。

綜上所述，DRG支付制度的實(shí)施需要醫(yī)保部門加強(qiáng)對醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)的管理和服務(wù)水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)化和提高，保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。同時(shí)，DRG支付制度的宣傳和普及也是醫(yī)保部門需要重視的問題，只有醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員和患者對DRG支付制度有了充分的了解和認(rèn)識，才能更好地推動DRG支付制度的有效實(shí)施。

然而，任何一種醫(yī)保支付的方式都有利有弊，DRG支付制度也不例外，在實(shí)施過程中，難免存在一些問題和挑戰(zhàn)。例如，在DRG編碼過程中一些編碼沒有分配到合理的疾病診斷組中[11]，從而造成醫(yī)療服務(wù)的重心偏移和醫(yī)療費(fèi)用的不公正性；由于醫(yī)院主要關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用和成本的控制，也可能會影響中醫(yī)醫(yī)院現(xiàn)有的診療服務(wù)內(nèi)容模式，制約且影響中醫(yī)傳承的創(chuàng)新發(fā)展[12]。因此，在DRG支付制度的實(shí)施過程中，醫(yī)保部門需要不斷加強(qiáng)對其監(jiān)管和評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決存在的問題和困難，保障DRG支付制度的有效實(shí)施。

DRG支付方式在醫(yī)療保險(xiǎn)中的使用已經(jīng)成為一個全球性的趨勢，這將幫助醫(yī)療保險(xiǎn)更好地控制醫(yī)療費(fèi)用，并提高患者的治療質(zhì)量。然而，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷發(fā)展，DRG系統(tǒng)需要不斷改進(jìn)和優(yōu)化。隨著醫(yī)療服務(wù)的不斷發(fā)展和醫(yī)保政策的不斷完善，DRG支付制度未來將得到更加廣泛的應(yīng)用和推廣。醫(yī)保部門需要加強(qiáng)對DRG支付制度的理解和研究，加強(qiáng)與醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員和患者的溝通和合作，不斷完善和優(yōu)化DRG支付制度，以推動醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)化和提高，為實(shí)現(xiàn)全民健康保障貢獻(xiàn)力量。

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Analysis of the Work of Hospital Medical Insurance Departments under the Background of DRG

ZOU Axue

（Wenzhou Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Wenzhou 325000， China）

Abstract： The reform of medical insurance system is one of the cores of China’s medical reform. DRG payment system， as a medical service payment method based on diseases， is widely used in the international medical insurance field. Under the background of DRG payment reform， the role of hospital medical insurance department has gradually been taken seriously. Through the introduction of the DRG payment system and its influence on the medical insurance department， this paper aims to provide reference for the hospital medical insurance department to adapt to the DRG payment reform. This paper first introduces the background， purpose and characteristics of the DRG payment system， then analyzes the DRG payment system on the hospital health care department， including the organization structure adjustment， the change of the health care department responsibility， the department of the information system construction， the responsibility of medical record management， the improvement of health care department personnel quality， etc. Finally， this paper puts forward suggestions to adapt to the DRG payment reform， including improving the information system construction within the hospital， strengthening the professional training and capacity building of medical insurance departments， establishing a scientific and reasonable medical service price system， and strengthening the cooperation between medical insurance departments and clinical departments. Through the discussion of the work content of the hospital medical insurance department under the background of DRG payment reform， it aims to provide useful reference and suggestions for the reform of the medical insurance system.

Key words： Reform of medical insurance system; DRG payment system; Hospital health care department

[責(zé)任編輯 妤 文]