顯微夾閉術(shù)與介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤的對比研究

【摘要】目的 探討顯微夾閉術(shù)與介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤患者的療效，以及對其血清學(xué)指標(biāo)水平、神經(jīng)功能及預(yù)后情況的影響。方法 選取2021年1月至2023年10月珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的61例顱內(nèi)動脈瘤患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（30例，采用顯微夾閉術(shù)治療）和研究組（31例，采用介入栓塞術(shù)治療）。兩組患者均于術(shù)后隨訪3個月。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)后1個月格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評分，術(shù)前及術(shù)后1個月改良Rankin量表（mRS）評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分及血清單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）、髓鞘堿性蛋白（MBP）、缺血修飾白蛋白（IMA）水平，以及術(shù)后隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 研究組患者術(shù)中出血量少于對照組，住院時間短于對照組（均P<0.05）；兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后1個月兩組患者mRS評分、NIHSS評分均降低，且研究組均低于對照組（均P<0.05），兩組患者術(shù)后1個月GOS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后1個月兩組患者血清MCP-1、MBP及IMA水平均降低，且研究組均低于對照組（均P<0.05）；兩組患者術(shù)后隨訪期間并發(fā)癥總發(fā)生率及預(yù)后恢復(fù)情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 顯微夾閉術(shù)與介入栓塞術(shù)兩種術(shù)式治療顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)時間與預(yù)后恢復(fù)情況相仿，但與顯微夾閉術(shù)比，介入栓塞術(shù)可有效減輕患者神經(jīng)功能損傷，減少術(shù)中出血量，并能夠減輕炎癥反應(yīng)，改善腦缺血，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)動脈瘤 ; 顯微夾閉 ; 介入栓塞 ; 神經(jīng)功能 ; 炎癥反應(yīng)

【中圖分類號】R743 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.18.0067.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.18.022

顱內(nèi)動脈瘤指腦動脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見原因。目前，臨床治療顱內(nèi)動脈瘤以手術(shù)治療為主要手段。介入栓塞術(shù)是利用彈簧圈填塞動脈瘤腔，避免血管瘤持續(xù)擴(kuò)大導(dǎo)致血管壁薄弱最終破裂出血。介入栓塞術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)式無需進(jìn)行開顱治療，創(chuàng)傷較小且術(shù)后恢復(fù)較快，但無法徹底根治，疾病后期仍需開顱治療[1]。顯微夾閉術(shù)是顱內(nèi)動脈瘤的重要治療手段，能夠有效夾閉動脈瘤，并保持載瘤動脈通暢。但顯微夾閉術(shù)存在一定的技術(shù)風(fēng)險，可能出現(xiàn)夾閉不牢靠、脫落、再次出血等情況，甚至部分患者會出現(xiàn)排異反應(yīng)[2]。兩種術(shù)式各具優(yōu)劣，而哪種術(shù)式臨床應(yīng)用效果及患者預(yù)后恢復(fù)更佳，仍舊是臨床關(guān)注的重點(diǎn)?；诖?，本研究旨在對比研究顯微夾閉術(shù)與介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2023年10月珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的61例顱內(nèi)動脈瘤患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（30例）和研究組（31例）。對照組患者中男性12例，女性18例；年齡42～71歲，平均（56.40±5.63）歲；瘤體側(cè)邊：左側(cè)19例，右側(cè)11例；瘤體直徑3～7 cm，平均（4.66±1.24）cm。研究組患者中男性10例，女性21例；年齡40～72歲，平均（55.11±5.10）歲；瘤體側(cè)邊：左側(cè)17例，右側(cè)14例；瘤體直徑3～6 cm，平均（4.47±1.14）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共識（2013）》 [3]中顱內(nèi)動脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵經(jīng)影像學(xué)確診為顱內(nèi)動脈瘤；⑶Hunt-Hess分級[4]≤Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴凝血功能異常；⑵術(shù)前6個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死手術(shù)史；⑶術(shù)前存在視聽和語言功能障礙；⑷腦動/靜脈畸形；⑸身體情況較差，不能耐受手術(shù)治療。本研究經(jīng)珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，且患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者行顯微夾閉術(shù)治療，患者行全身麻醉并氣管插管，手術(shù)體位為側(cè)臥位，側(cè)裂入路并逐層分離組織，于手術(shù)顯微鏡（Carl Zeiss Meditec AG，國械注進(jìn)20192060418，型號：KINEVO 900）下沿外側(cè)裂靜脈經(jīng)蛛網(wǎng)膜剪開，并分離側(cè)裂池、鞍上池、頸動脈池，使動脈瘤得以暴露，分離動脈瘤頸后以動脈瘤夾對其進(jìn)行夾閉，并注意止血，完成后以注射用鹽酸罌粟堿（國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052490，規(guī)格：30 mg/支）對腦池進(jìn)行沖洗，常規(guī)放置引流管后關(guān)顱，并于2 d后拔除引流管。患者術(shù)后行常規(guī)治療，包括抗感染、降低顱內(nèi)壓等，并于術(shù)后靜脈滴注尼莫地平注射液（遼寧億帆藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20243542，規(guī)格：50 mL∶10 mg/支）10 mg/次，2次/d，持續(xù)10 d。

研究組患者行介入栓塞術(shù)，患者行全身麻醉并氣管插管，經(jīng)右股動脈處實(shí)施穿刺，引入造影導(dǎo)管于動脈瘤載瘤血管，以醫(yī)用血管造影X射線系統(tǒng)（飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)荷蘭有限公司，國械注進(jìn)20143065289，型號：UNIQ FD20）明確動脈瘤具體情況，包括瘤體直徑、形態(tài)、位置等，并根據(jù)瘤體情況選取合適彈簧圈，而后全身肝素化，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管將彈簧圈微導(dǎo)管送入動脈瘤腔，若患者存在寬頸動脈瘤則可行支架或球囊進(jìn)行輔助填塞，完畢后再次進(jìn)行數(shù)字減影血管造影判斷填塞效果，至瘤體不顯影后移除導(dǎo)管，并行加壓包扎，對穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫止血。術(shù)后常規(guī)治療方法同對照組，所有患者均術(shù)后隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍術(shù)期指標(biāo)。分別記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。⑵神經(jīng)功能評分。分別于術(shù)前、術(shù)后1個月，采用改良Rankin量表（mRS） [5]評估患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，總分6分，分值越高代表神經(jīng)功能恢復(fù)越差；采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS） [6]評估患者神經(jīng)功能損傷情況，總分42分，分值越高代表神經(jīng)功能損傷越重；術(shù)后1個月采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）[7]評估患者預(yù)后恢復(fù)情況，總分5分，分值越高代表患者預(yù)后恢復(fù)越好。⑶血清學(xué)指標(biāo)水平。分別于術(shù)前、術(shù)后1個月，采集患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min，離心10 min分離上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清單核細(xì)胞趨化蛋白（MCP）-1、髓鞘堿性蛋白（MBP）、缺血修飾白蛋白（IMA）水平。⑷并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)后恢復(fù)情況。記錄患者術(shù)后隨訪過程中癲癇、腦積水、腦梗死、顱內(nèi)感染、腦血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥總發(fā)生率為各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和；于術(shù)后3個月采用GOS評分評估患者預(yù)后恢復(fù)情況，總分5分，GOS評分<4分為恢復(fù)不良，GOS評分≥4分為恢復(fù)良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 研究組患者術(shù)中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者手術(shù)時間經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者mRS、NIHSS評分比較 與術(shù)前比，術(shù)后1個月兩組患者mRS、NIHSS評分均降低，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者術(shù)后1個月GOS評分經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清MCP-1、MBP、IMA水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后1個月兩組患者血清MCP-1、MBP、IMA水平均降低，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)后恢復(fù)情況比較 兩組患者術(shù)后隨訪期間并發(fā)癥總發(fā)生率及預(yù)后恢復(fù)情況經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表4。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是由于血流長期沖擊血管的薄弱部位而形成的凸起鼓包，并非腫瘤，只是因其形態(tài)類似“瘤”而得名，手術(shù)治療是顱內(nèi)動脈瘤的首要治療方式。顯微夾閉術(shù)旨在阻斷動脈瘤血液供應(yīng)，其優(yōu)點(diǎn)在于可完全夾閉顱內(nèi)動脈瘤，但作為開顱手術(shù)創(chuàng)傷較大，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高[8]。介入栓塞術(shù)主要通過微導(dǎo)管將彈簧圈放入動脈瘤囊內(nèi)，以消除動脈瘤囊內(nèi)血流，避免動脈瘤破裂出血，其作為微創(chuàng)術(shù)式能夠有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者恢復(fù)，且早期治療可以有效預(yù)防動脈瘤破裂，降低死亡率[9]。

本研究中，研究組患者術(shù)中出血量少于對照組，住院時間短于對照組；與術(shù)前比，術(shù)后1個月研究組患者mRS、NIHSS評分均低于對照組，這提示介入栓塞術(shù)可有效減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，并可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善神經(jīng)功能損傷。分析其原因?yàn)椋@微夾閉術(shù)在手術(shù)過程中需開顱剝離腦組織，可能對腦實(shí)質(zhì)和動脈瘤周圍正常腦組織造成損傷，影響術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)；而介入栓塞術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)式，無需開顱，有效避免開顱所致的腦損傷，因此，在術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)方面的表現(xiàn)更佳[10]。

血清MCP-1是人體內(nèi)關(guān)鍵的炎癥細(xì)胞因子，參與了腦損傷的發(fā)展過程，其表達(dá)水平反映了腦損傷的程度；血清MBP是中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘的主要蛋白質(zhì)，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損時，MBP被大量釋放，其表達(dá)水平也隨之升高；血清IMA是臨床上一種新的缺血標(biāo)志物，其表達(dá)水平升高則代表局部腦組織存在缺血低氧現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后1個月兩組患者血清MCP-1、MBP、IMA水平均降低，且研究組均低于對照組，這提示介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤可有效減輕中樞神經(jīng)損傷，并能減輕炎癥反應(yīng)，改善腦組織缺血狀況。分析其原因可能為，介入栓塞術(shù)于血管腔內(nèi)完成，可有效減少對中樞神經(jīng)與腦血管的影響，且不會引起劇烈炎癥反應(yīng)，并可減輕血管痙攣引發(fā)的缺血癥狀，有利于術(shù)后恢復(fù)。另外，本研究中，兩組患者術(shù)后隨訪期間并發(fā)癥總發(fā)生率及預(yù)后恢復(fù)情況經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示介入栓塞術(shù)和顯微夾閉術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤，安全性和預(yù)后情況均良好。

綜上，顯微夾閉術(shù)與介入栓塞術(shù)兩種術(shù)式治療顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)時間與預(yù)后相當(dāng)，但介入栓塞術(shù)可有效減少出血量，減輕中樞神經(jīng)損傷，并可減輕炎癥反應(yīng)，改善腦缺血，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，安全性良好。但臨床實(shí)際應(yīng)用時需綜合考慮患者個體情況，實(shí)施個體化治療。

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作者簡介：林曉鴻，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)介入。