氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性后循環(huán)缺血性腦梗死患者的臨床價(jià)值

【摘要】目的 探討氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林對(duì)急性后循環(huán)缺血性腦梗死患者凝血功能、神經(jīng)功能的影響，為臨床治療該疾病提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析2022年2月至2023年1月泰興市人民醫(yī)院收治的90例急性后循環(huán)缺血性腦梗死患者的臨床資料，依據(jù)治療方案不同將其分為兩組，常規(guī)組（45例，接受常規(guī)溶栓和對(duì)癥治療）和聯(lián)合組（45例，在常規(guī)組的基礎(chǔ)上聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林治療）。兩組患者均持續(xù)治療15 d。觀察比較兩組患者治療后臨床療效，治療前后凝血功能、神經(jīng)功能、生活質(zhì)量、腦部血流狀態(tài)變化。結(jié)果 聯(lián)合組患者臨床療效高于常規(guī)組；與治療前比，治療后兩組患者凝血酶原時(shí)間（PT），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）均延長(zhǎng)，聯(lián)合組均較常規(guī)組更長(zhǎng)，纖維蛋白原（FIG），血小板（PLT）水平、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、平均通過(guò)時(shí)間（rMTT）、相對(duì)達(dá)峰時(shí)間（rTTP）均降低，聯(lián)合組均較常規(guī)組更低，改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)分、相對(duì)腦血容量（rCBV）、相對(duì)腦血流量（rCBF）均升高，聯(lián)合組均較常規(guī)組更高（均P<0.05）。結(jié)論 采用常規(guī)溶栓和對(duì)癥治療與氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合治療急性后循環(huán)缺血性腦梗死患者可提升治療效果，改善患者凝血功能，減輕神經(jīng)缺損程度，進(jìn)而提升生活質(zhì)量，改善患者腦部血流狀態(tài)。

【關(guān)鍵詞】后循環(huán)缺血性腦梗死 ; 氯吡格雷 ; 阿司匹林 ; 凝血功能 ; 神經(jīng)功能

【中圖分類號(hào)】R743.33 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.18.0052.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.18.017

急性后循環(huán)缺血性腦梗死通常包括后循環(huán)腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作，患者可能出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等臨床癥狀。腦血管疾病是全球致殘和死亡的主要原因之一，急性腦梗死占據(jù)重要地位[1]。目前，急性后循環(huán)缺血性腦梗死治療包括溶栓、抗凝和抗血小板藥物。阿司匹林能夠抑制血小板聚集，減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，可達(dá)到抗血栓效果，然而，其單藥治療部分患者可能有出血風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)胃黏膜刺激較為明顯[2]。氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑，可以預(yù)防進(jìn)一步傷害腦組織神經(jīng)，加快腦神經(jīng)功能的恢復(fù)，還可抑制其他激動(dòng)劑誘導(dǎo)的血小板聚集，進(jìn)而可減少血栓形成[3]?；诖?，本研究旨在探究氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合治療對(duì)急性后循環(huán)缺血性腦梗死患者臨床治療效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年2月至2023年1月泰興市人民醫(yī)院收治的90例急性后循環(huán)缺血性腦梗死患者的臨床資料，依據(jù)治療方案不同將其分為兩組，常規(guī)組（45例）患者中男性、女性分別為26例、19例；發(fā)病至救治時(shí)間1.2～5 h，平均（2.62±0.65） h；年齡50～79歲，平均（64.02±5.29）歲。聯(lián)合組（5fPE90qmDAucWNkAZYOHw62p6LayC/EZaN0jtvSyi7g=45例）患者中男性、女性分別為25例、20例；發(fā)病至救治時(shí)間1.2～4.9 h，平均（2.66±0.67） h；年齡50～80歲，平均（64.25±5.28）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《神經(jīng)病學(xué)（第7版）》 [4]中急性后循環(huán)缺血性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵發(fā)病時(shí)間在72 h內(nèi)；⑶臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并出血性腦??；⑵合并認(rèn)知障礙；⑶合并心臟病。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)內(nèi)容。

1.2 治療方法 常規(guī)組患者采用常規(guī)溶栓和對(duì)癥治療：于發(fā)病4.5 h內(nèi)接受靜脈注射0.9 mg/kg體質(zhì)量的注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH，注冊(cè)證號(hào)SJ20160054，規(guī)格：20 mg/支）溶栓治療，并采用頭部抬高的方式，并避免頸部過(guò)度屈曲和旋轉(zhuǎn)，以減輕顱內(nèi)壓，對(duì)酸中毒或低鈉血癥患者，需通過(guò)靜脈給予適當(dāng)?shù)囊后w和電解質(zhì)補(bǔ)充來(lái)糾正失衡情況，對(duì)合并糖尿病的患者進(jìn)行積極控制血糖水平，以減少進(jìn)一步腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)血管擴(kuò)張劑、血管活性等藥物或措施來(lái)改善腦部血液循環(huán)，增加腦部血流量，減少梗死面積，密切監(jiān)測(cè)患者的神經(jīng)癥狀和體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥或病情惡化的跡象，確保患者獲得充足的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)（通過(guò)口服或靜脈途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)）。

聯(lián)合組患者在常規(guī)組治療措施的基礎(chǔ)上加用75 mg/次，1次/d，硫酸氫氯吡格雷片[Sanofi Winthrop industrie，注冊(cè)證號(hào)HJ20171237，規(guī)格：75 mg/片]治療；同時(shí)實(shí)施阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160685，規(guī)格：100 mg/片）治療，初始劑量：200 mg/次，1次/d，服用1周后，調(diào)整劑量為：100 mg/次，1次/d。兩組患者均持續(xù)治療15 d。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效。顯效為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分[5]下降≥90%，患者生命體征恢復(fù)正常；有效為45%≤NIHSS評(píng)分下降<90%，患者生命體征有所改善；無(wú)效為NIHSS評(píng)分下降<45%，患者生命體征無(wú)改善[4]。⑵凝血指標(biāo)。分別于治療前后抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，進(jìn)行抗凝處理，并離心（3 000 r/min，10 min），取血漿，采用全自動(dòng)凝血分析儀（思塔高診斷股份有限公司，型號(hào)：STA R Max）對(duì)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIG）進(jìn)行檢測(cè)，另抽取靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)血液分析儀（深圳市錦瑞生物科技股份有限公司，型號(hào)：KT-6610P）檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)（PLT）水平。⑶NIHSS評(píng)分、改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)分[6]。分別于治療前后評(píng)估兩組患者神經(jīng)功能和生活質(zhì)量，采用NIHSS評(píng)分評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度，分值為0～42分，分?jǐn)?shù)與患者神經(jīng)功能缺損程度成反比；采用MBI指數(shù)評(píng)估患者生活質(zhì)量，總分0～100分，分值與患者生活質(zhì)量成正比。⑷梗死中心區(qū)灌注加權(quán)成像（PWI）參數(shù)。分別于治療前后采用正電子發(fā)射及計(jì)算機(jī)斷層掃描系統(tǒng)（北京大基康明醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：SEEREAL HC-1）檢測(cè)兩組患者對(duì)比劑達(dá)峰時(shí)間、腦血容量水平、腦血流量、平均通過(guò)時(shí)間，檢測(cè)時(shí)采用碘帕醇注射液50 mL，注射速率為8 mL/s，注射完成后再注射0.9%的氯化鈉注射液30 mL。完成后進(jìn)行CT掃描，將掃描結(jié)果導(dǎo)入Siemens syngo工作站，生成時(shí)間 - 信號(hào)強(qiáng)度曲線圖，選擇Tmax圖像上最大、最明顯的異常灌注區(qū)手動(dòng)勾畫(huà)一個(gè)感興趣區(qū)（ROI），同時(shí)以中線對(duì)稱軸自動(dòng)繪出健側(cè)鏡像區(qū)；當(dāng)對(duì)稱區(qū)域?yàn)楣嘧惓r(shí)，另選對(duì)側(cè)同層面灌注參數(shù)圖正常區(qū)域作為健側(cè)鏡像區(qū)，取各參數(shù)的平均值，根據(jù)“病灶側(cè)/健側(cè)”得到各灌注參數(shù)的相對(duì)值，即相對(duì)腦血容量（rCBV）、相對(duì)腦血流量（rCBF）、相對(duì)平均通過(guò)時(shí)間（rMTT）、相對(duì)達(dá)峰時(shí)間（rTTP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 聯(lián)合組患者臨床療效高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者凝血功能比較 治療后兩組患者PT、APTT均比治療前延長(zhǎng)，聯(lián)合組均較常規(guī)組更長(zhǎng)，F(xiàn)IG、PLT水平均比治療前降低，聯(lián)合組均較常規(guī)組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者NIHSS、MBI指數(shù)評(píng)分比較 治療后兩組患者NIHSS評(píng)分均較治療前降低，聯(lián)合組較常規(guī)組更低，MBI指數(shù)均較治療前升高，聯(lián)合組較常規(guī)組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者梗死中心區(qū)PWI參數(shù)比較 治療后兩組患者rCBV、rCBF均較治療前升高，聯(lián)合組均較常規(guī)組更高，rMTT、rTTP均較治療前降低，聯(lián)合組均較常規(guī)組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

急性后循環(huán)缺血性腦梗死患者可能出現(xiàn)癱瘓、失語(yǔ)、認(rèn)知障礙等后遺癥，可對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響。傳統(tǒng)溶栓可快速恢復(fù)血管通暢，減少患者并發(fā)癥，但需在發(fā)病后4.5 h內(nèi)進(jìn)行，有一定時(shí)間限制[7]。氯吡格雷能抑制選擇性抑制二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集，阿司匹林則可阻斷TXA2合成途徑，兩者具有協(xié)同作用，可減少血栓再形成風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)腦血流恢復(fù)，降低梗死面積，提高治療效果，同時(shí)可減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量[8]。

本次研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者臨床療效高于常規(guī)組，治療后聯(lián)合組患者NIHSS評(píng)分較常規(guī)組更低，MBI指數(shù)評(píng)分較常規(guī)組更高，這提示氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性后循環(huán)缺血性腦梗死能夠提高患者臨床治療效果，改善神經(jīng)功能，提升患者生活質(zhì)量。分析其原因?yàn)槁冗粮窭鬃鳛橐环NP2Y12受體抑制劑，能夠阻斷ADP與血小板P2Y12受體的結(jié)合，進(jìn)一步抑制血小板活化和聚集，阿司匹林通過(guò)抑制環(huán)氧合酶（COX-1）減少血栓素A2生成，達(dá)到抗血栓效果，此聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)抗血小板效果，降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)，可能調(diào)節(jié)凝血功能，改善腦血流灌注，減輕缺血性損傷，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)，進(jìn)而提升患者生活質(zhì)量[9]。

rCBV、rCBF變化能夠反映腦組織血液供應(yīng)情況，rMTT、rTTP延長(zhǎng)通常與缺血狀態(tài)相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組患者PT、APTT均較常規(guī)組更長(zhǎng)，rCBV、rCBF均較常規(guī)組更高，rMTT、rTTP、FIG、PLT水平均較常規(guī)組更低，這提示氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療可有效改善患者凝血功能及腦部血流情況，究其原因?yàn)榘⑺酒チ挚梢种蒲“宓木奂脱ǖ男纬?，更有效地抑制血小板的聚集和活化。氯吡格雷可阻斷ADP與P2Y12受體的結(jié)合，進(jìn)一步抑制血小板活化和聚集，聯(lián)合用藥顯著降低了血小板的活性和聚集能力，減少了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，從而減少腦缺血的程度，減輕患者的臨床癥狀[10]。

綜上，急性后循環(huán)缺血性腦梗死患者實(shí)施氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，臨床療效顯著，可有效改善患者凝血功能、腦部血流狀態(tài)，減輕患者神經(jīng)缺損程度，提升生活質(zhì)量，但本研究為單一中心研究，可能會(huì)有一定局限性，后期可采集多中心病例進(jìn)行前瞻性研究，以期為臨床治療該疾病提供更準(zhǔn)確的參考依據(jù)。

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作者簡(jiǎn)介：王小芬，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：腦血管疾病的診療。