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    鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)與外路鼻腔淚囊吻合術(shù)治療急性淚囊炎的療效與安全性對比

    2024-10-21 00:00:00段玉龍顓孫俊杰王婷婷鄒曉丹*

    【摘要】目的 探討鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)(endoDCR)與外路鼻腔淚囊吻合術(shù)(extDCR)對急性淚囊炎患者療效、炎癥因子及安全性的影響。方法 回顧性分析合肥普瑞眼科醫(yī)院2017年9月至2023年6月收治的44例急性淚囊炎患者的臨床資料,以不同手術(shù)方案分組,extDCR組[21例(21眼)]患者需連續(xù)進行抗炎治療10~14 d,待炎癥完全控制后予以手術(shù)治療,endoDCR組[23例(23眼)]患者術(shù)前均實施鼻內(nèi)窺鏡檢查,排除禁忌證后,可在入院3 d內(nèi)予以手術(shù)治療,兩組患者均于術(shù)后隨訪6個月。比較兩組患者臨床療效,術(shù)前、術(shù)后15 d血清白細胞介素-1β(IL-1β)、基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)、前列腺素E2(PGE2),以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 endoDCR組患者總有效率高于extDCR組、并發(fā)癥總發(fā)生率低于extDCR組;與術(shù)前比,術(shù)后15 d兩組血清IL-1β、MMP-3、PGE2含量均降低,endoDCR組均低于extDCR組(均P<0.05)。結(jié)論 相對于extDCR待炎癥控制后再予以手術(shù)治療而言,急性淚囊炎患者采用endoDCR予以早期手術(shù)干預療效更為顯著,盡早切開淚囊完成引流處理不僅可避免實施extDCR治療炎癥控制前反復出現(xiàn)炎癥反應,繼而可有效控制機體炎癥反應,且安全性較高。

    【關(guān)鍵詞】急性淚囊炎 ; 鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù) ; 外路鼻腔淚囊吻合術(shù)

    【中圖分類號】R725.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.18.0031.03

    DOI:10.3969/j.issn.2096-3718.2024.18.010

    急性淚囊炎是臨床眼科常見急癥之一,癥狀多表現(xiàn)流淚、流膿等,如未及時控制病情,會增加眶蜂窩組織炎發(fā)生風險。常規(guī)治療是依據(jù)患者實際病情狀況,通過局部、全身抗生素應用控制感染,待炎癥得到控制后,再實施外路鼻腔淚囊吻合術(shù)(extDCR)治療[1]。extDCR是經(jīng)典術(shù)式,雖然具有良好成效,但因切口較大且深,對于術(shù)后淚道生理功能恢復極其不利。鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)(endoDCR)選擇鼻腔徑路暴露,將淚囊內(nèi)側(cè)切開,可防止淚囊被擠壓引起感染擴散,該術(shù)式不僅可以縮短病程、減輕痛苦,還可最大限度地減少手術(shù)吻合口處瘢痕肉芽、纖維組織形成,繼而確保吻合口處于通暢狀態(tài),防止閉合[2-3]。鑒于此,本研究旨在探討急性淚囊炎患者予以endoDCR與extDCR的療效與安全性,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析合肥普瑞眼科醫(yī)院2017年

    9月至2023年6月收治的44例急性淚囊炎患者的臨床資料,以不同手術(shù)方案分為extDCR組[21例(21眼)]和endoDCR組[23例(23眼)]。extDCR組患者中男性3例,女性18例;年齡26~69歲,平均(48.01±8.83)歲;左眼10例,右眼11例。endoDCR組患者中男性4例,女性19例;年齡25~67歲,平均(47.93±8.75)歲;左眼9例,右眼14例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),可比。納入標準:⑴符合《眼科臨床指南(第2版)》 [4]中的診斷標準;⑵患眼淚道膿性分泌物反流,且沖洗后仍不通;⑶單眼發(fā)病。排除標準:⑴合并鼻腔占位性疾??;⑵靶器官功能障礙;⑶存在鼻腔異常、鼻竇炎。研究經(jīng)合肥普瑞眼科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

    1.2 手術(shù)方法 術(shù)前完善血尿常規(guī)、心電圖、凝血功能、肝腎功能、空腹血糖等檢查;入院后對患者實施藥敏試驗,予以高敏感度抗菌藥物,注射用頭孢他啶(珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司,國藥準字H20033104,規(guī)格:1.0 g)2.0 g靜脈輸注,2次/d;左氧氟沙星滴眼液[江蘇廣承藥業(yè)有限公司,國藥準字H20103148,規(guī)格:0.488%(5 mL∶24.4 mg)]滴眼,每眼1滴,1滴/次,4次/d;雙氯芬酸鈉滴眼液[沈陽興齊眼藥股份有限公司,國藥準字H20123455,規(guī)格:0.4 mL∶0.4 mg(0.1%)]滴眼(兩種滴眼液需要間隔10~30 min應用);每眼1滴,1滴/次,4次/d;妥布霉素地塞米松眼膏(SIEGFRIED EL MASNOU s.a.,注冊證號HJ20181126,規(guī)格:3.5 g/支)涂眼,每次適量,每晚1次。

    endoDCR組患者行endoDCR治療:術(shù)前均實施鼻內(nèi)窺鏡檢查,明確中鼻道、鼻中隔情況,排除禁忌證后,可在入院3 d內(nèi)予以手術(shù)治療。治療時患者取仰臥位,全麻后常規(guī)鋪巾,鹽酸賽洛唑啉鼻用噴霧劑(湖北遠大天天明制藥有限公司,國藥準字H19991392,規(guī)格10 mL,內(nèi)含鹽酸賽洛唑啉5 mg,每噴含鹽酸賽洛唑啉0.0 625 mg)噴鼻5 mL+鹽酸奧布卡因凝膠(沈陽綠洲制藥有限責任公司,國藥準字H21023203,規(guī)格:10 mL∶30 mg)5 mL將棉片浸潤,填塞患側(cè)鼻腔;5 min后應用1%鹽酸利多卡因注射液(上海朝暉藥業(yè)有限公司,國藥準字H31021071,規(guī)格:20 mL∶0.4 g)5 mL+0.75%鹽酸布比卡因注射液(上海朝暉藥業(yè)有限公司,國藥準字H20056442,規(guī)格:5 mL∶37.5 mg)5 mL對眶下神經(jīng)、篩前神經(jīng)進行神經(jīng)阻滯麻醉,而后再局部浸潤麻醉鼻腔內(nèi)鼻丘鼻黏膜處,充分麻醉后于鼻內(nèi)鏡引導下,在中鼻甲附著緣(0.8 cm左右),黏膜骨膜層作1條長約1 cm弧形切口,對鼻黏膜充分剝離,將淚頜縫暴露,以淚頜縫為坐標,應用Kerrison咬骨鉗(90°×3 mm×135 mm)將上頜骨額突及淚骨前部咬除,制作骨孔(1.0 cm×0.8 cm),對淚囊后進行明確,將探針向上淚小點伸入,使得淚囊內(nèi)壁撐開,鞏膜穿刺刀弧形切口與淚囊內(nèi)壁上緣接近,促進淚囊內(nèi)膿液流出,對淚道進行沖洗,見通暢的情況下,對淚囊黏膜瓣修剪,形狀呈喇叭狀;剪開鼻黏膜瓣,使黏膜瓣與淚囊造口四周骨面貼附,應用涂有妥布霉素地塞米松眼膏的膨脹海綿對淚囊吻合口進行填充,鼻腔填塞明膠海綿止血處理。

    extDCR組患者行extDCR治療:extDCR組患者需待炎癥得到控制后(一般抗炎治療為10~14 d,根據(jù)患者實際情況而定)再實施extDCR干預。術(shù)前麻醉操作流程、內(nèi)容與extDCR組相同;充分麻醉后從內(nèi)眥韌帶上(3 mm左右)、鼻側(cè)(5 mm左右)位置順著鼻部作1條弧形切口(1.2~2.0 cm),使內(nèi)眥韌帶充分顯露,并分離內(nèi)眥韌帶至淚前嵴,切開此處骨膜并分離,將淚后嵴、淚囊窩顯露,應用血管鉗將骨壁穿透,淚骨應用咬骨鉗咬切,將骨孔擴大至1.0 cm×1.2 cm,對骨孔邊緣進行修整,防止鼻黏膜受損;從淚小管內(nèi)插入淚道探針,并將淚囊鼻側(cè)壁頂出,而后鼻黏膜、淚囊作“]”形切口,應用5-0可吸收縫線使鼻黏膜后瓣、淚囊吻合,對皮下組織、皮膚切口分層縫合,擦拭淚道,待鼻通暢后予以單眼包扎處理。

    術(shù)后均予以患者頭孢他啶1 g靜脈滴注,2次/d,連用3 d;妥布霉素和地塞米松混合液沖洗淚道,1次/d,1周后1次/周,1個月后1次/個月,1個月后根據(jù)患者淚囊區(qū)炎癥狀況決定是否停用;雙氯芬酸鈉滴眼液滴眼,4~6次/d,連用2個月;予以鹽酸賽洛唑啉鼻用噴霧劑點鼻腔,2次/d,連用2個月。兩組均于術(shù)后隨訪6個月。

    1.3 觀察指標 ⑴臨床療效。療效評定標準為顯效:流淚、流膿及淚囊部紅腫熱痛等臨床癥狀完全消除,淚道沖洗后保持暢通,經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查可見上皮化處于良好狀態(tài),造瘺口寬大;有效:臨床癥狀有所緩解,淚道沖洗加壓處理后保持通暢,經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查可見造瘺口狹窄但處于暢通狀態(tài);無效:臨床癥狀無明顯變化,淚道沖洗堵塞,經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查可見造瘺口狹窄、堵塞[4],總有效率=顯效率+有效率。⑵炎癥因子。分別于術(shù)前、術(shù)后15 d采集兩組患者清晨靜脈血5 mL,以3 000 r/min離心15 min,取上層血清,應用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清白細胞介素-1β(IL-1β)、基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)、前列腺素E2(PGE2)。⑶并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計兩組患者術(shù)后面部腫脹、淚小點撕裂、面部瘢痕、鼻黏膜出血、切口滲血等發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項并發(fā)癥發(fā)生率之和。

    1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù),計數(shù)資料以[例(%)]表示,組間采用χ2檢驗,等級資料采用秩和檢驗;計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布,用( x ±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,手術(shù)前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者臨床療效比較 endoDCR組患者總有效率高于extDCR組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

    2.2 兩組患者炎癥因子比較 與術(shù)前比,術(shù)后15 d兩組患者血清炎癥因子均降低,endoDCR組均低于extDCR組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表2。

    2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 endoDCR組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于extDCR組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

    3 討論

    extDCR自淚囊下打骨孔,以此解決淚道阻塞,使得分泌物、淚液可通過新的淚囊鼻腔吻合口直接進入鼻腔,繼而有效疏通淚道,且不經(jīng)由鼻淚管堵塞部位,具有確切療效。但因極易發(fā)生組織粘連,手術(shù)中不能通過鼻內(nèi)鏡將鼻黏膜吻合口進行清理,加大術(shù)后吻合口肉芽增生的風險[5]。

    endoDCR創(chuàng)傷性小,僅需經(jīng)鼻黏膜、淚囊窩骨壁及淚囊內(nèi)側(cè)壁三層結(jié)構(gòu)[6]。本研究中,endoDCR組總有效率高于extDCR組,這提示急性淚囊炎經(jīng)endoDCR治療的效果顯著。extDCR術(shù)中出血多,繼而會造成手術(shù)視野不清晰,療效不理想;而endoDCR不僅具有清晰視野,且易止血,術(shù)后還可經(jīng)由鼻內(nèi)窺鏡將切口肉芽組織進行清理,避免瘺口堵塞,防止術(shù)后上淚道阻塞復發(fā),提高手術(shù)成功率[7]。

    急性淚囊炎受到炎癥刺激下會增加淚腺分泌,而隨著病情加劇膿腫形成會造成劇烈的局部炎癥反應,繼而促使IL-1β、MMP-3、PGE2等炎癥因子含量提升[8]。本研究中,endoDCR組患者血清IL-1β、MMP-3、PGE2水平均低于extDCR組,這說明急性淚囊炎經(jīng)endoDCR治療,可有效控制炎癥反應。endoDCR治療在完成骨窗后,僅需將淚囊內(nèi)側(cè)壁切開即可,急性淚囊炎病發(fā)早期也易操作,而將淚囊內(nèi)側(cè)壁切開的同時,已完成了單純的切開引流,此時炎癥可快速消退。因此,相對extDCR不僅更易將感染控制,還能降低感染擴散的風險性[9]。

    本研究中,endoDCR組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于extDCR組,這說明急性淚囊炎經(jīng)endoDCR治療安全性較高。在鼻腔鏡下進行手術(shù)操作,可促進操作精準度提高,從而避免損傷非手術(shù)部位組織,繼而可保護淚囊泵系統(tǒng)完整性,相對于extDCR治療而言,endoDCR創(chuàng)傷小,因此術(shù)后切口滲血、淚小點撕裂等發(fā)生率低[10]。

    綜上,急性淚囊炎經(jīng)endoDCR治療的效果顯著,相對于extDCR待炎癥控制后再予以手術(shù)治療而言,術(shù)前通過抗生素控制感染,在明確無禁忌證的情況下早期予以手術(shù)干預,盡早切開淚囊完成引流處理不僅可避免實施extDCR治療炎癥控制前反復出現(xiàn)炎癥反應,繼而可有效控制機體炎癥反應,且安全性較高,值得推廣。

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    作者簡介:段玉龍,大學本科,主治醫(yī)師,研究方向:淚道疾病的診治。

    通信作者:鄒曉丹,大學本科,副主任醫(yī)師,研究方向:淚道及眼底病診療。E-mail:491617031@qq. com

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