個案管理模式在ICU患者機械通氣合并早期康復(fù)治療中的應(yīng)用

【摘" 要】

目的：探討個案管理模式在ICU患者機械通氣合并早期康復(fù)治療中的應(yīng)用效果。方法：選取2022年6月1日～2023年5月1日收治的120例ICU機械通氣患者作為研究對象，隨機分為研究組和對照組各60例，對照組采用ICU常規(guī)護理，研究組在此基礎(chǔ)上實施個案管理模式；比較兩組臨床指標(biāo)（包括氣管插管留置時間、肌力恢復(fù)時間、ICU入住時間、機械通氣時間、住院時間、ICU綜合征癥狀持續(xù)時間），不良反應(yīng)發(fā)生情況，干預(yù)前后肺功能指標(biāo)［第1秒用力呼氣容積（FEV1）、呼氣峰流速（PEF）、用力肺活量（FVC）］，干預(yù)前后改良早期預(yù)警評分（MEWS）、多器官功能障礙評分（MODS）、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）及氧合指數(shù)、血氧飽和度，干預(yù)前后健康調(diào)查簡表（SF-36）評分。結(jié)果：研究組氣管插管留置時間、肌力恢復(fù)時間、ICU入住時間、機械通氣時間、住院時間、ICU綜合征癥狀持續(xù)時間均短于對照組（Plt;0.01），不良事件發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）；干預(yù)后，兩組肺功能指標(biāo)及氧合指數(shù)、血氧飽和度優(yōu)于干預(yù)前（Plt;0.05），且研究組優(yōu)于對照組（Plt;0.01）；干預(yù)后，兩組MEWS、MODS、APACHEⅡ評分低于干預(yù)前（Plt;0.05），且研究組低于對照組（Plt;0.01）；干預(yù)后，兩組SF-36評分高于干預(yù)前（Plt;0.05），且研究組高于對照組（Plt;0.01）。結(jié)論：個案管理模式可改善ICU機械通氣合并早期康復(fù)治療患者的肺功能及各項臨床指標(biāo)，減少不良事件的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】

ICU；機械通氣；早期康復(fù)；個案管理模式；肺功能；不良事件

中圖分類號：R473.5" 文獻標(biāo)識碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.17.035" 文章編號：1006-7256（2024）17-0117-04

正壓通氣即機械通氣，是醫(yī)院呼吸科、麻醉科、急危重癥醫(yī)學(xué)科常用的一種呼吸支持技術(shù)，是指通過借助機械裝置，產(chǎn)生一定的壓力和呼吸頻率，為呼吸功能不全患者提供有效呼吸支持，避免因呼吸衰竭而發(fā)生窒息。目前臨床常用的呼吸機為有創(chuàng)與無創(chuàng)，但患者受益的同時也會誘發(fā)多種并發(fā)癥，同時因時機把握不準(zhǔn)確而引發(fā)的撤機問題也會對患者預(yù)后造成不良影響。因此，有必要對ICU重癥肺炎機械通氣患者采取相應(yīng)護理干預(yù)［1］。有研究指出，ICU患者合并獲得性衰弱，會嚴重影響其治療效果，延長住院時間，增加治療費用，甚至影響患者的生活自理能力和生命安全。因此，ICU患者不僅需要進行呼吸、循環(huán)等功能的維護治療，同時也需要重視ICU獲得性衰弱的預(yù)防［2］。個案護理是基于Omaha系統(tǒng)衍生而來的新型護理方法。對患者進行健康教育，詳細講解呼吸衰竭的相關(guān)知識，增加其對疾病的了解，從而提高其依從性［3］。本研究將個案管理模式應(yīng)用于ICU患者機械通氣合并早期康復(fù)治療中，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 選取2022年6月1日～2023年5月1日收治的120例ICU機械通氣患者作為研究對象，符合《重癥醫(yī)學(xué)臨床診療指南》［4］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計機械通氣時間≥4 d者；符合機械通氣指征，且預(yù)計生存期gt;6個月者；溝通理解能力正常，且能配合研究者；生命體征穩(wěn)定者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴重感染者；入組前發(fā)生譫妄者；合并呼吸窘迫綜合征者；血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；因腦卒中、重癥肌無力、格林巴利等疾病本身情況而導(dǎo)致脫機困難者。采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組各60例。研究組男36例、女24例，年齡47～78（61.93±5.49）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.0～26.0（21.89±2.04）；序貫器官衰竭評分（SOFA）［5］2.5～9.5（5.90±1.53）分。對照組男37例、女23例，年齡48～77（62.00±5.44）歲；BMI 18.5～26.5（22.06±2.10）；SOFA評分2.0～9.5（5.85±1.47）分。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。本研究可能產(chǎn)生的收益及風(fēng)險，所有患者及其家屬均充分知曉，且本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后開展。

1.2" 方法

1.2.1" 對照組" 采用ICU常規(guī)護理，包括體征觀察、環(huán)境護理、體位護理、飲食護理等。密切監(jiān)測患者生命體征，發(fā)現(xiàn)血壓升高、體溫異常、呼吸頻率加快等情況，及時報告醫(yī)生進行處理，維持水電解質(zhì)平衡，注意呼吸機等管道護理，對可能發(fā)生的并發(fā)癥進行預(yù)防性干預(yù)，待患者病情穩(wěn)定后可進行翻身和叩背護理，根據(jù)具體情況給予早期肺部與肢體的功能鍛煉。干預(yù)時間為6 d。

1.2.2" 研究組" 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施個案管理模式。干預(yù)前選擇1名ICU副主任醫(yī)師、2名ICU責(zé)任護士組成個案管理的干預(yù)小組，進行個案管理模式理論培訓(xùn)，討論模擬ICU機械通氣過程中可能出現(xiàn)的事項，制訂管理規(guī)定，護理人員應(yīng)熟練掌握各項急救措施，設(shè)置有效的應(yīng)急預(yù)案。咨詢營養(yǎng)師并制訂合理的飲食方案；給予相應(yīng)心理干預(yù)，邀請康復(fù)理療師介入，參與患者早期康復(fù)干預(yù)。患者上機前，充分評估分析其現(xiàn)病史、既往史、病情等，對病情嚴重、護理風(fēng)險高的患者嚴格監(jiān)視，并構(gòu)建患者個案管理手冊，評估早期康復(fù)的可行性。定期為患者吸痰，保持手部無菌狀態(tài)，對氣道進行濕化加熱，可配合霧化吸入藥物，注意觀察氣道情況，確保無分泌物堆積。對血氧飽和度、癥狀情況綜合評估患者機械通氣效果，根據(jù)評估結(jié)果判斷患者撤機的時機。分階段進行康復(fù)訓(xùn)練，落實早期康復(fù)鍛煉，采用Omaha系統(tǒng)對實施過程中存在的各種護理問題進行評估并制訂具體的管理方案，如床上被動活動方案、床上主動活動方案、肺早期康復(fù)護理方案、口腔護理方案、呼吸機護理方案、患者體位護理干預(yù)等。個案管理小組于每日晨會對患者前1 d的護理情況進行分析與總結(jié)，找出不足，不斷改進實施方案，完成個案結(jié)案報告，包括護理反思，以指導(dǎo)后續(xù)護理工作。

1.3" 觀察指標(biāo)" ①比較兩組臨床指標(biāo)，包括氣管插管留置時間、肌力恢復(fù)時間、ICU入住時間、機械通氣時間、住院時間、ICU綜合征癥狀持續(xù)時間。②比較兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)。借助肺功能分析儀測定第1秒用力呼氣容積（FEV1）、呼氣峰流速（PEF）、用力肺活量（FVC）。③比較兩組干預(yù)前后改良早期預(yù)警評分（MEWS）［6］、多器官功能障礙評分（MODS）［7］、急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ）［8］評分。MEWS、MODS、APACHE Ⅱ分值范圍分別為：0～15分、0～24分、0～71分，得分越高分別提示病情越嚴重、器官功能損傷越大、預(yù)后越差。④比較兩組不良事件發(fā)生率，包括肺部感染、壓力性損傷、深靜脈血栓形成、氣管插管堵塞、呼吸機肺炎。⑤比較兩組干預(yù)前后氧合指數(shù)、血氧飽和度。干預(yù)前后借助血氧飽和度儀檢測。⑥比較兩組干預(yù)前后的健康調(diào)查簡表（SF-36）［9］評分。該量表從3項功能（角色、生理、社會）、2項健康（一般、情感）及生活活力、身體疼痛、生活環(huán)境等維度評分，每項總分100分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越好。

1.4" 統(tǒng)計學(xué)方法" 本研究數(shù)據(jù)全部代入SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計數(shù)資料以［例（%）］表示，采用χ2檢驗；計量資料以x±s表示，采用t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組臨床指標(biāo)比較" 見表1。

2.2" 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較" 見表2。

2.3" 兩組干預(yù)前后MEWS、MODS、APACHEⅡ評分比較" 見表3。

2.4" 兩組不良事件發(fā)生率比較" 見表4。

2.5" 兩組干預(yù)前后氧合指數(shù)、血氧飽和度比較" 見表5。

2.6" 兩組干預(yù)前后SF-36評分比較" 見表6。

3" 討論

機械通氣的目的具體包括維持適當(dāng)?shù)耐饬?，降低呼吸肌做功，改善氣體交換功能，減輕心臟負荷等，當(dāng)患者的呼吸中樞或呼吸器官功能存在異常，無法維持正常氣體交換，發(fā)生呼吸衰竭時給予機械通氣是有效的治療途徑。低氧血癥、肺泡通氣量不足、呼吸肌疲勞、呼吸衰竭、嚴重代謝性酸中毒等均是機械通氣的適應(yīng)證，通過呼吸機的幫助，能防止機體缺氧和二氧化碳蓄積，為治療基礎(chǔ)病創(chuàng)造條件，但在ICU采用機械通氣具有一定的風(fēng)險，通常采用相應(yīng)護理干預(yù)措施來預(yù)防并發(fā)癥。以往對接受序貫機械通氣治療的患者實施護理期間，主要以常規(guī)護理手段為主，但整體效果欠佳，且針對性差，無法充分滿足護理訴求，被逐漸取代［10］。

個案管理模式是根據(jù)不同個體情況進行干預(yù)，通過專門的個案管理小組先對患者病情進行評估，制訂相應(yīng)的早期康復(fù)策略。干預(yù)過程是一個充分協(xié)作的過程，有研究證實，個案護理管理可有效減少呼吸衰竭患者的并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，提高治療滿意率［11］。在生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)療控費管理機制下而產(chǎn)生的個案管理模式，通過實施個體化的干預(yù)，改善患者預(yù)后；同時與康復(fù)醫(yī)生共同實施早期康復(fù)，形成個案管理，根據(jù)患者的具體病情及功能進行分級化評估，制訂康復(fù)訓(xùn)練計劃并實施專業(yè)規(guī)范的訓(xùn)練，能增加肌肉活動，增強肌力，促進患者康復(fù)，提高生存質(zhì)量；此外提前模擬制訂應(yīng)急預(yù)防護理措施，能降低不良情況的發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，研究組氣管插管留置時間、肌力恢復(fù)時間、ICU入住時間、機械通氣時間、住院時間、ICU綜合征癥狀持續(xù)時間均短于對照組（Plt;0.01），干預(yù)后SF-36評分高于對照組（Plt;0.01），干預(yù)期間不良事件發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05），且MEWS、MODS、APACHEⅡ評分均低于對照組（Plt;0.01）；說明個案管理模式能改善ICU機械通氣合并早期康復(fù)治療患者臨床指標(biāo)和恢復(fù)情況，降低不良事件的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。通過評估、計劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督等過程，個案管理模式為患者提供符合個體需求的連續(xù)性照護服務(wù)，在執(zhí)行過程中細分呼吸內(nèi)容，針對患者情況制訂康復(fù)訓(xùn)練計劃并實施專業(yè)規(guī)范的訓(xùn)練，動態(tài)下達呼吸機通氣策略的同時，護理人員進階式地落實科學(xué)、有效的氣道管理、體位治療、呼吸肌訓(xùn)練、運動鍛煉等康復(fù)策略，可提供全面、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，改善其肺功能，同時有效緩解缺氧、呼吸困難等癥狀，改善血氣指標(biāo)和通氣功能。個案管理模式作為一種新型的管理模式，以護理結(jié)局為導(dǎo)向，為?？谱o士的培養(yǎng)注入新的活力。通過對患者入院評估、診斷到后期的計劃、實施、評價，具有針對性和導(dǎo)向性，為患者提供基礎(chǔ)護理、微信等方式的信息支持和情感支持等［12］。本研究結(jié)果表明個案管理模式能改善ICU機械通氣合并早期康復(fù)治療患者氧合指數(shù)、血氧飽和度，恢復(fù)肺功能，與嚴文文［13］研究結(jié)果相符。

綜上所述，個案管理模式能改善ICU機械通氣合并早期康復(fù)治療患者臨床指標(biāo)和恢復(fù)情況，恢復(fù)肺功能，減少不良事件的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，使患者既受益于早期康復(fù)行為，又最大限度保障康復(fù)安全。

參 考 文 獻

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本文編輯：趙" 雯" 2023-06-30收稿