乳腺癌患者圍術(shù)期快速康復(fù)中西醫(yī)護理的證據(jù)總結(jié)

【摘 "要】

目的：總結(jié)乳腺癌患者圍術(shù)期快速康復(fù)中西醫(yī)護理的相關(guān)證據(jù)，為臨床護理人員對于乳腺癌患者的護理提供依據(jù)。方法：采納“6S”證據(jù)資源金字塔模型進行檢索，檢索UpToDate、BMJ Best Practice、Cochrane Library、國際指南協(xié)作網(wǎng)、美國國立指南庫、Pubmed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通、中國生物醫(yī)學(xué)，4名研究成員分別對于納入指南進行質(zhì)量評價，2名研究成員對于其他文獻進行質(zhì)量評價，2名研究成員分別精讀文獻并提取證據(jù)，將證據(jù)進行整合及分類。結(jié)果：最終納入文獻15篇，文獻包括1篇指南、4篇系統(tǒng)評價及Meta分析、7篇RCT、2篇隊列研究、1篇專家意見，最終形成了以建立多學(xué)科團隊、術(shù)前中西醫(yī)結(jié)合護理、術(shù)中護理、術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合護理為主題的13條證據(jù)總結(jié)。結(jié)論：該研究總結(jié)的乳腺癌圍術(shù)期快速康復(fù)中西醫(yī)護理的證據(jù)總結(jié)較全面、級別較高，能夠為臨床護理工作人員提供科學(xué)、有效的護理指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】

快速康復(fù)外科；乳腺癌；中西醫(yī)護理；證據(jù)總結(jié)

中圖分類號：R473.73" 文獻標識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.17.030" 文章編號：1006-7256（2024）17-0102-04

隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，生活水平的提高，生活壓力的驟增，乳腺癌已位居女性癌癥發(fā)病率的第一名，據(jù)估計到2030年死亡人數(shù)將增加到36.27%［1］。而手術(shù)治療是乳腺癌現(xiàn)階段最主要的治療方法，手術(shù)治療有效的同時會伴隨著能夠影響患者健康、降低患者生活質(zhì)量的并發(fā)癥且發(fā)病率較高，如術(shù)后患側(cè)肢體功能障礙和（或）淋巴水腫［2］。快速康復(fù)外科（ERAS）是指采取相關(guān)綜合措施改善圍術(shù)期管理，其能夠降低圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，促進患者的早期康復(fù)［3］。如何實施有效快速康復(fù)圍術(shù)期措施至關(guān)重要，是影響患者并發(fā)癥及應(yīng)激反應(yīng)減少的關(guān)鍵因素。然而，國內(nèi)外關(guān)于乳腺癌患者圍術(shù)期中西醫(yī)護理的相關(guān)指南及循證證據(jù)尚顯分散，缺乏系統(tǒng)的證據(jù)整合以指導(dǎo)臨床實踐。因此，本研究旨在基于循證護理的方法，匯總快速康復(fù)在乳腺癌患者圍術(shù)期中西醫(yī)護理的證據(jù)，以為護理人員的臨床實踐提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1" 資料與方法

1.1" 成立研究團隊" 研究團隊共由4名成員組成，其中有1名循證專家，1名乳腺外科高級職稱護理人員，2名護理碩士研究生。1名循證專家具有豐富的循證護理經(jīng)驗，1名乳腺外科護理人員具有十年以上工作經(jīng)驗，2名護理碩士研究生接受系統(tǒng)地循證護理培訓(xùn)并考核合格。

1.2" 確定問題" 本研究根據(jù)PIPOST構(gòu)建循證問題［4］。證據(jù)應(yīng)用的目標人群（population，P）：乳腺癌術(shù)后患者；干預(yù)措施（intervention，I）：快速康復(fù)護理；應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員（professional，P）：乳腺外科病房護理人員；結(jié)局指標（outcome，O）：患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥；證據(jù)應(yīng)用場所（setting，S）：乳腺外科病房；證據(jù)類型（type of evidence，T）：臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、專家共識、隨機對照試驗（RCT）。

1.3" 檢索策略" 根據(jù)循證資源的“6S”證據(jù)資源金字塔模型自上而下進行檢索，分別對于UpToDate、BMJ Best Practice、Cochrane Library、國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、美國國立指南庫（NGC）、Pubmed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通、中國生物醫(yī)學(xué)。采用主題詞與自由詞相結(jié)合構(gòu)建檢索式進行檢索。英文檢索詞：“Breast Neoplasm*/Breast Tumor*/Mammary Cancer*/Breast Malignant Neoplasm*/Breast Maligant Tumor*/Breast Carcionma*/Breast Puctal Carcionma/Breast Cancer”“Peioperative Period/ERAS/Enhanced Recovery after Surgery/Rapid Recovery Concept/Rapid Rehabilitation Surgery”。中文檢索詞：“乳腺/乳腺癌/乳癌/乳房腫瘤/乳房癌/乳腺腫瘤”“快速康復(fù)/加速康復(fù)/快速康復(fù)護理/圍術(shù)期/圍手術(shù)期/圍術(shù)期管理/圍術(shù)期護理干預(yù)/圍術(shù)期護理方法。”

1.4" 文獻納入與排除標準" 納入標準：①研究對象為乳腺癌術(shù)后患者；②研究內(nèi)容涉及乳腺癌患者快速康復(fù)的圍術(shù)期管理；③文獻語言為中英文；④文獻類型為指南、系統(tǒng)評價/Meta分析、證據(jù)總結(jié)、專家共識及原始RCT研究。排除標準：①信息不全及無法獲得全文的文獻；②指南的解讀與指南的翻譯版本；③重復(fù)文獻。

1.5" 文獻質(zhì)量評價標準及過程" 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）評價工具對專家意見類、系統(tǒng)評價、隊列研究及原始RCT研究型文章進行真實性質(zhì)量評價［5］。實踐指南類文章質(zhì)量評價采用臨床指南研究與評估系統(tǒng)Ⅱ（AGREE Ⅱ），采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）檢驗評價者之間的一致性［6］。納入指南的質(zhì)量評價由4名研究成員分別完成，2名研究成員對于其他文獻進行質(zhì)量評價，如有不統(tǒng)一意見由第3名研究成員進行評價最終得出結(jié)果。

1.6" 證據(jù)匯總與分級" 2名研究成員分別精讀文獻并提取證據(jù)，將證據(jù)進行整合及分類。2名研究成員若所提取內(nèi)容一致，選擇較為簡潔的證據(jù)；若不一致將選擇來自高質(zhì)量和（或）最新發(fā)表的文獻。若有必要將推薦來源進行追溯，分析2名研究成員存在沖突的原因，研究團隊進行討論作出最終決定。將整合后的證據(jù)按照JBI證據(jù)分析系統(tǒng)（2014）進行分級，分為1～5級。

2" 結(jié)果

2.1" 文獻篩選流程及納入文獻特征" 初始共檢索到815篇文獻，最終有15篇［7-21］文獻納入該研究中，圖1為該研究文獻篩選過程，表1總結(jié)了文獻特征。

2.2" 文獻質(zhì)量評價結(jié)果" 本研究最終有1篇指南［16］被納入，評價質(zhì)量為A級，質(zhì)量較高符合納入標準，4名研究者最終ICC得分分別為0.944、0.875、0.941、0.979、0.847、1，具有較好的一致性。本研究最終有4篇系統(tǒng)評價或Meta分析［9，11，18，20］被納入，所有條目評價結(jié)果均為“是”，文獻總體質(zhì)量符合納入標準。本研究最終有7篇RCT［7，8，10，12-15］被納入，文春華等［7］、李維莉［10］、劉玉慧等［15］研究條目2“是否做到了分配隱藏？”、條目4“是否對研究對象實施了盲法”、條目5“是否對干預(yù)者實施了盲法？”、條目6“是否對結(jié)果測評者實施了盲法？”評價結(jié)果為“否”，其他評價條目結(jié)果均為“是”，文獻整體質(zhì)量較高，符合納入標準。俞國紅等［8］、周莉婷［12］研究條目5“是否對干預(yù)者實施了盲法？”、條目6“是否對結(jié)果測評者實施了盲法？”評價結(jié)果為“不清楚”，條目2“是否做到了分配隱藏”評價結(jié)果為“否”，其余評價條目結(jié)果均為“是”，文獻整體質(zhì)量高，符合納入標準。韋芳姿［13］、孟灤灤［14］研究條目2“是否做到了分配隱藏”評價結(jié)果為“不清楚”，條目4“是否對研究對象實施了盲法？”評價結(jié)果為“否”，其余評價條目結(jié)果均為“是”，文獻質(zhì)量符合納入標準。本研究納入2篇隊列研究［17，19］，Gort等［17］、Stein等［19］研究條目4“是否考慮了混雜因素？”、條目5“是否采取措施控制了混雜因素？”、條目6“是否描述在暴露或研究開始時，研究對象未出現(xiàn)觀察結(jié)局？”評價結(jié)果均為“否”，其余評價條目結(jié)果均為“是”，文獻整體質(zhì)量符合納入標準。本研究納入1篇專家意見［21］，各條目評價結(jié)果均為“是”，符合納入標準。

2.3" 證據(jù)匯總及分級結(jié)果" 最終從建立多學(xué)科團隊、術(shù)前中西醫(yī)結(jié)合護理、術(shù)中護理、術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合護理5個方面形成了13條最佳證據(jù)，詳見表2。

3" 討論

3.1" 建立多學(xué)科團隊" 評價乳腺癌手術(shù)成功與否不只是醫(yī)生的經(jīng)驗和技術(shù)，圍手術(shù)期高質(zhì)量管理也成為提升治療效果、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵因素之一［22］。圍手術(shù)期涉及手術(shù)前后的準備、手術(shù)方案的制定、術(shù)后康復(fù)等多個環(huán)節(jié)，建立由乳腺外科醫(yī)生、護士、麻醉醫(yī)師、康復(fù)治療師等多個領(lǐng)域的專家組成。在手術(shù)前，醫(yī)生、護士、麻醉醫(yī)師、康復(fù)治療師等共同對患者的臨床情況進行評定，綜合考慮患者的生理特征、腫瘤的性質(zhì)以及患者的意愿與需求，制訂最適宜患者的圍術(shù)期治療方案［23］。通過多學(xué)科團隊協(xié)作，能夠使得乳腺癌患者應(yīng)激反應(yīng)減少，緩解其不良情緒，減輕患者經(jīng)濟負擔，加速患者術(shù)后康復(fù)。證據(jù)1來源于Meta分析及1項RCT，證據(jù)等級較高，臨床值得推廣。

3.2" 圍術(shù)期中西醫(yī)疼痛護理" 患者出現(xiàn)疼痛癥狀均可能會對生理、心理造成一系列不利影響，因此術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采取有效的措施減輕該方面的影響，并以促進患者術(shù)后快速康復(fù)［24］。西醫(yī)治療中通常采用阿片類藥物以及非阿片類藥物聯(lián)合用藥的方式，該方式存在局限性，中醫(yī)通過耳穴貼壓、腕踝針、穴位按摩等方式能夠緩解患者的癌性痛以及術(shù)后疼痛，證據(jù)6和9來自RCT，推薦等級為1級，可以臨床中大力推廣。

3.3" 圍術(shù)期中醫(yī)心理護理" 乳腺癌患者最主要的治療方式為手術(shù)切除乳腺，此過程嚴重影響了患者的身體美觀，繼而能夠影響患者的心理、情緒等［25］。因此需要臨床護理人員進行心理辨證分型，根據(jù)患者的分型給予心理護理及情志護理。有研究通過音樂療法聯(lián)合正念減壓療法對患者進行干預(yù)，最終研究發(fā)現(xiàn)此方法緩解了患者的抑郁情緒、提高了患者的生活質(zhì)量，與周莉婷［12］研究結(jié)果一致。證據(jù)4來源于RCT，雖試驗樣本量較小，但推薦等級較高，文獻質(zhì)量較高，該證據(jù)可以在臨床中應(yīng)用。

本研究總結(jié)了乳腺癌患者快速康復(fù)的中西醫(yī)結(jié)合圍術(shù)期管理的證據(jù)，為臨床工作人員提供了科學(xué)的指導(dǎo)，更有利于臨床工作人員對于乳腺癌患者的護理。但本研究中納入RCT文獻數(shù)量較多，樣本量較少，存在局限性，建議后續(xù)研究開展多中心的臨床試驗，擴大樣本量，更有利于為臨床工作人員提供有說服力的證據(jù)?，F(xiàn)階段對于乳腺癌術(shù)后快速康復(fù)專家意見及指南較少，相關(guān)專業(yè)人員可以較多關(guān)注并開展相關(guān)研究。

參 考 文 獻

［1］" 何思怡，李賀，曹毛毛，等.全球及我國女性乳腺癌疾病負擔年齡分布及變化趨勢［J］.中國腫瘤，2023，32（1）：1-7.

［2］中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會，中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會乳腺腫瘤學(xué)組.中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2024年版）［J］.中國癌癥雜志，2023，33（12）：1092-1187.

［3］周敏.基于快速康復(fù)外科理念的乳腺癌改良根治術(shù)圍術(shù)期中醫(yī)臨床護理路徑的構(gòu)建［D］.濟南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2023.

［4］朱政，胡雁，邢唯杰，等.不同類型循證問題的構(gòu)成［J］.護士進修雜志，2017，32（21）：1991-1994.

［5］The Joanna Briggs Institute.Critical appraisal tools for use in JBI systematic reviews ［EB/OL］.（2017-07-15） ［2020-03-01］.http：//joannabriggs.org/research/critical-appraisal-tools.html.

［6］Lang J，Haines K.Clinimetrics：Appraisal of Guidelines，Research and Evaluation II［J］.J Physiother，2019，65（3）：176.

［7］文春華，姜文娟，李仁，等.基于加速康復(fù)外科理念的早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合八段錦前四式在乳腺癌改良根治術(shù)后患者中的應(yīng)用效果研究［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2024，24（2）：264-267，279.

［8］俞國紅，顧錫東，胡嬋娟，等.耳穴貼壓在乳腺癌患者圍手術(shù)期快速康復(fù)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2014，26（6）：695-696.

［9］閆惠，王向麗，暴銀素，等.加速康復(fù)外科理念在乳腺癌術(shù)后康復(fù)應(yīng)用效果的Meta分析［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2020，10（23）：58-61.

［10］李維莉.快速康復(fù)外科理念在乳腺癌患者圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用［J］.中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（引文版）醫(yī)藥衛(wèi)生，2024（1）：66-69.

［11］吳琳珊，張培麗，麥愛君，等.快速康復(fù)外科在乳腺癌患者圍手術(shù)期應(yīng)用療效的Meta分析［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2016，20（2）：96-101.

［12］周莉婷.乳腺癌圍術(shù)期中醫(yī)情志護理干預(yù)對患者及家屬生活質(zhì)量影響分析［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015，17（12）：202-204.

［13］韋芳姿.探討基于快速康復(fù)外科（ERAS）理念的圍術(shù)期護理對乳腺癌改良根治術(shù)患者康復(fù)的效果及并發(fā)癥的影響［J］.中國科技期刊數(shù)據(jù)庫醫(yī)藥，2024（7）：140-143.

［14］孟灤灤.圍術(shù)期中醫(yī)臨床護理在乳腺癌改良根治術(shù)的應(yīng)用［J］.中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2019，34（10）：136-137.

［15］劉玉慧，孫秋華，陳曉潔.穴位按摩對乳腺癌圍術(shù)期病人睡眠質(zhì)量和負性情緒的影響［J］.護理研究，2016，30（36）：4573-4575.

［16］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中國加速康復(fù)外科臨床實踐指南（2021）（一）［J］.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2021，12（5）：624-631.

［17］Gort N，Van Gaal BGI，Tielemans HJP，et al.Positive effects of the enhanced recovery after surgery（ERAS）protocol in DIEP flap breast reconstruction［J］.Breast，2021，60：53-57.

［18］Sebai ME，Siotos C，Payne RM，et al.Enhanced recovery after surgery pathway for microsurgical breast reconstruction：a systematic review and meta-analysis［J］.Plast Reconstr S-urg，2019，143（3）：655-666.

［19］Stein MJ，F(xiàn)rank SG，Lui A，et al.Ambulatory latissimus dorsi flap breast reconstruction：A prospective cohort study of an enhanced recovery after surgery（ERAS）protocol［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2019，72（12）：1950-1955.

［20］Tan YY，Liaw F，Warner R，et al.Enhanced recovery pathways for flap-based reconstruction：systematic review and meta-analysis［J］.Aesthetic Plast Surg，2021，45（5）：2096-2115.

［21］Temple-Oberle C，Shea-Budgell MA，Tan M，et al.Consensus review of optimal perioperative care in breast reconstruction：enhanced recovery after surgery（ERAS）society recommendations［J］.Plast Reconstr Surg，2017，139（5）：1056-1071.

［22］張密，潘寶瑩，黎淑玲，等.多學(xué)科協(xié)作護理模式在乳腺癌圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代臨床護理，2016，15（8）：24-27.

［23］夏瑩，胡露紅，陳蘇.多學(xué)科結(jié)合模式下的快速康復(fù)理念在乳腺癌患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用［J］.當代護士，2016（4）：66-68.

［24］趙繼軍，崔靜.護士在疼痛管理中的作用［J］.中華護理雜志，2009，44（4）：383-384.

［25］王佳佳，方艷春，王蓉，等.基于PERMA模式的積極心理干預(yù)對乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼的影響［J］.中國實用護理雜志，2021，37（4）：279-285.

本文編輯：姜立會" 2024-03-06收稿