急診改良真空負(fù)壓頸外靜脈穿刺相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策

【摘" 要】

目的：分析急診改良真空負(fù)壓頸外靜脈穿刺相關(guān)因素及護(hù)理對(duì)策。方法：采用橫斷面研究法，選取2022年5月1日～2023年5月31日急診科收治的87例改良真空負(fù)壓頸外靜脈穿刺患者作為研究對(duì)象，依據(jù)穿刺結(jié)果分多次穿刺組21例和一次穿刺成功組66例，采用一般資料調(diào)查問卷、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）等，對(duì)患者進(jìn)行單因素分析、Logistic多因素分析。結(jié)果：87例改良真空負(fù)壓頸外靜脈穿刺急診患者中，年齡、進(jìn)針角度、休克指數(shù)、穿刺體位、心理恐懼等為急診改良真空負(fù)壓頸外靜脈穿刺失敗的影響因素（P＜0.05）；Logistic多因素回歸分析顯示，老年患者、平臥位穿刺、30°～40°進(jìn)針角度、心理恐懼、休克指數(shù)等為急診改良真空負(fù)壓頸外靜脈穿刺失敗的主要影響因素（P＜0.05）。結(jié)論：年齡、進(jìn)針角度、休克指數(shù)、穿刺體位、心理恐懼均為影響急診改良真空負(fù)壓頸外靜脈穿刺患者成功率的主要因素，護(hù)理人員應(yīng)強(qiáng)化患者血管、生命體征等評(píng)估監(jiān)測(cè)與管理，提高自身穿刺操作技能水平，糾正患者休克狀態(tài)、維持適宜穿刺體位的同時(shí)，緩解恐懼等不良情緒，提高一次穿刺成功率。

【關(guān)鍵詞】

改良真空負(fù)壓頸外靜脈穿刺；一次穿刺成功率；相關(guān)因素；急診科護(hù)理

中圖分類號(hào)：R472" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.17.026" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）17-0089-04

對(duì)急診危重患者而言，及時(shí)建立靜脈通路是搶救成功的關(guān)鍵，然而四肢淺表靜脈的穿刺難度較大，多行頸外靜脈穿刺。但急診患者多存在靜脈充盈度下降，彈性較差，進(jìn)一步增加了靜脈穿刺的難度［1-3］。頸外靜脈穿刺失敗率為10%～20%，穿刺失敗將無法迅速為患者補(bǔ)液、給藥，延誤治療黃金時(shí)機(jī)。有研究顯示，置管次數(shù)≥2次是影響中心靜脈置管患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素［4］。因此，分析影響急診改良真空負(fù)壓頸外靜脈穿刺成功率的相關(guān)因素，對(duì)優(yōu)化穿刺過程、提高成功率、減少并發(fā)癥具有重要臨床意義。本研究對(duì)急診患者改良真空負(fù)壓頸外靜脈穿刺成功率的相關(guān)影響因素進(jìn)行Logistic分析，旨在為急診科護(hù)理對(duì)策的制訂提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 選取2022年5月1日～2023年5月31日急診科收治的87例改良真空負(fù)壓頸外靜脈穿刺患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：改良真空負(fù)壓頸外靜脈穿刺適應(yīng)證者；年齡gt;18歲；患者或家屬已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦、心、腎等器官功能不全者；合并氣胸、呼吸衰竭者；合并凝血功能障礙疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2" 調(diào)查工具" ①一般資料：采用橫斷面研究法，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、受教育程度、平均脈壓、疾病類型、進(jìn)針角度、穿刺體位、休克指數(shù)、恐懼等。②體質(zhì)量指數(shù)：正常范圍為18.5～23.9。③平均脈壓：正常范圍為30～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。④休克指數(shù)：正常范圍為0～0.5。⑤急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)：采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）［5］，內(nèi)容包括體溫、血壓、心率、呼吸頻率及神志情況等，量表分為慢性健康狀況評(píng)分（CHS）和急性生理評(píng)分（APS）、年齡，共3個(gè)部分，總評(píng)分為0～71分，分?jǐn)?shù)越高說明疾病程度越嚴(yán)重，Cronbach′s α為0.842～0.879。⑥心理恐懼：采用心理脆弱性量表（MVQ）［6］，包括人際問題、精神癥狀、身心癥狀3個(gè)維度，22項(xiàng)條目，每項(xiàng)條目滿分為5分，總得分為0～110分，gt;75分為存在心理脆弱，Cronbach′s α為0.693，評(píng)分越高表明患者心理脆弱程度越高。

1.3" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)計(jì)量資料是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間比較行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較行M-W秩和檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸分析影響急診改良真空負(fù)壓頸外靜脈穿刺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，記錄各項(xiàng)目回歸系數(shù)β、標(biāo)準(zhǔn)誤差（SE）、比值比（OR）及95%置信區(qū)間（CI）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 87例改良真空負(fù)壓頸外靜脈穿刺急診患者基線資料" 性別男48例（55.17%）、女43例（49.43%），年齡：gt;65歲38例（43.68%），≤65歲49例（56.32%）；受教育程度：高中及以下31例（35.63%），中?；虼髮?1例（35.63%），本科及以上25例（28.74%）；穿刺頻率：gt;1次21例（24.14%），1次66例（75.86%）。

2.2" 急診改良真空負(fù)壓頸外靜脈穿刺成功率的單因素分析" 見表1。

2.3" 急診改良真空負(fù)壓頸外靜脈穿刺成功的獨(dú)立影響因素變量賦值表" 見表2。

2.4" 急診改良真空負(fù)壓頸外靜脈穿刺失敗影響因素的Logistic回歸分析" 見表3。

3" 討論

3.1" 老年患者改良真空負(fù)壓頸外靜脈穿刺難度大" 本研究發(fā)現(xiàn)，21例改良真空負(fù)壓頸外靜脈穿刺失敗患者中，gt;65歲患者18例，陽性率為85.71%（P＜0.05）。分析原因：①血管壁硬化。隨著年齡增長，老年患者血管細(xì)、滑、脆，增加了頸外靜脈穿刺的難度，靜脈穿刺失敗發(fā)生率較高［7］。②頸部解剖結(jié)構(gòu)改變。老年患者頸部解剖結(jié)構(gòu)可能因年齡或其他健康因素影響而發(fā)生改變，增加了穿刺難度。③血管直徑變小。隨著年齡的增長，部分老年患者的頸外靜脈可能因鈣化或狹窄導(dǎo)致血管直徑變小，限制穿刺的目標(biāo)區(qū)域，增加穿刺失敗風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)此類患者，急診科護(hù)理人員在行穿刺前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括血壓、心率、呼吸等，準(zhǔn)確研判頸外靜脈解剖位置、血流走向，確?；颊咴诖┐踢^程中體征穩(wěn)定［8］。老年患者可能伴隨凝血功能改變，因此在行穿刺前需檢查患者的凝血功能，特別是血小板計(jì)數(shù)和凝血酶原時(shí)間等指標(biāo)，避免出血等。根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的穿刺部位，避免穿刺過程中損傷其他重要部位；盡量避免在同一時(shí)間行雙側(cè)頸外靜脈穿刺，以免增加患者的風(fēng)險(xiǎn)和不適；確保操作者有豐富的經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握改良真空負(fù)壓頸外靜脈穿刺的技術(shù)。此外，影像融合技術(shù)、二氧化碳楔入肝靜脈造影和超聲引導(dǎo)等先進(jìn)技術(shù)均可提高頸外靜脈穿刺一次成功率［9］。

3.2" 平臥體位降低了改良真空負(fù)壓頸外靜脈穿刺成功率" 本研究結(jié)果顯示，改良真空負(fù)壓頸外靜脈穿刺過程中采取平臥位患者穿刺成功率偏低（P＜0.05）。在平臥位時(shí)患者頸靜脈易因體位改變而出現(xiàn)塌陷，使靜脈不夠突出明顯，且頭部和頸部可能受到壓迫，使得頸靜脈血流速度變慢，頸靜脈變得扁平，增加穿刺難度。周杏雯等［10-11］研究中表明體位是影響刺穿成功率的主要因素之一。此外，患者可能在平臥位下感到不適，尤其是老年或存在呼吸系統(tǒng)疾病的患者，會(huì)因呼吸不暢或頸部不適而影響穿刺順利進(jìn)行?；诖?，護(hù)理人員可嘗試將患者頭部或上半身稍微抬高，以便于穿刺操作。根據(jù)患者的體位和頸部解剖結(jié)構(gòu)，調(diào)整針頭的穿刺角度，確保針頭貼近皮膚表面，避免針頭偏離血管而導(dǎo)致穿刺失敗。

3.3" 進(jìn)針角度是真空頸外靜脈穿刺成功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素" 本研究分析得出，進(jìn)針角度對(duì)改良真空負(fù)壓頸外靜脈一次穿刺成功起到了關(guān)鍵影響作用（P＜0.05）。若進(jìn)針角度過陡，針頭可能與血管壁垂直相交，無法進(jìn)入血管內(nèi)，從而穿刺失??；若進(jìn)針角度過淺，可能會(huì)滑過血管而無法成功進(jìn)入，同樣導(dǎo)致穿刺失敗；進(jìn)針角度的偏斜可能導(dǎo)致針頭在穿刺過程中偏離目標(biāo)血管，穿刺時(shí)未能準(zhǔn)確刺中血管而失敗。為避免進(jìn)針角度導(dǎo)致穿刺失敗，行改良真空負(fù)壓頸外靜脈穿刺時(shí)需注意：根據(jù)患者的體位和頸部解剖結(jié)構(gòu)，選擇適當(dāng)?shù)倪M(jìn)針角度，通常是與皮膚表面垂直或稍微傾斜；確保針頭在正確的進(jìn)針方向上，避免在穿刺過程中頻繁調(diào)整針頭的方向，增加損傷風(fēng)險(xiǎn)；仔細(xì)觀察針頭與血管之間的關(guān)系，確保針頭準(zhǔn)確進(jìn)入血管內(nèi)，避免偏離目標(biāo)血管。進(jìn)行改良真空負(fù)壓頸外靜脈穿刺時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)具備豐富的經(jīng)驗(yàn)，確保在正確角度下進(jìn)行穿刺，從而提高穿刺成功率。

3.4" 心理恐懼降低了頸外靜脈穿刺一次成功率" 本研究結(jié)果顯示，患者心理恐懼是改良真空負(fù)壓頸外靜脈穿刺成功率的影響因素（P＜0.05）。心理恐懼會(huì)導(dǎo)致患者的肌肉處于緊張狀態(tài)，尤其是頸部和肩膀周圍肌肉，使頸外靜脈更難以觸及，增加穿刺難度；恐懼可能導(dǎo)致患者心率加快，影響穿刺時(shí)心臟和頸靜脈位置的穩(wěn)定性，增加穿刺的風(fēng)險(xiǎn)；恐懼可能導(dǎo)致患者的呼吸頻率不穩(wěn)定，深淺不一，影響頸部穩(wěn)定性；恐懼會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)穿刺操作產(chǎn)生抵抗，主動(dòng)或無意識(shí)地移動(dòng)頸部，使操作者難以準(zhǔn)確穩(wěn)定針頭和目標(biāo)血管，導(dǎo)致穿刺失敗。馬麗麗［12］指出，老年患者心理狀態(tài)較差、依賴性較強(qiáng)，不愿意接受留置針。提示護(hù)理人員在進(jìn)行穿刺前，與患者充分溝通，向患者解釋操作的目的、過程，幫助患者了解并接受穿刺過程。鼓勵(lì)表達(dá)恐懼，減輕緊張情緒。對(duì)極度恐懼或緊張者，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，在穿刺前使用局部麻醉劑緩解患者可能出現(xiàn)的疼痛感；在穿刺過程中，適時(shí)提供安慰措施，如握手、溫暖的話語或溫柔的動(dòng)作，讓患者感到安心。盡量減少患者在穿刺前的等待時(shí)間，在穿刺過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知患者操作步驟，穿刺結(jié)束后，對(duì)患者穿刺過程的合作表示贊許。通過溫暖和關(guān)愛的態(tài)度，幫助患者克服恐懼和焦慮，增強(qiáng)其信心和勇氣，對(duì)提高穿刺成功率、減少并發(fā)癥非常重要。

3.5" 休克狀態(tài)是改良真空負(fù)壓頸外靜脈穿刺的影響因素" 本研究分析得出，處于休克狀態(tài)的患者穿刺成功率低（P＜0.05）。在休克狀態(tài)下，患者血液循環(huán)不足，體內(nèi)血管收縮，使得頸外靜脈在穿刺時(shí)變得難以觸及，增加穿刺失敗風(fēng)險(xiǎn)。由于休克狀態(tài)下心排血量減少，血管充盈度不足，血管壁松弛，血管內(nèi)徑變窄，在穿刺時(shí)更加脆弱；加上患者休克狀態(tài)下，循環(huán)系統(tǒng)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，可能導(dǎo)致血壓波動(dòng)、心率變化等，影響血管的穩(wěn)定性，增加穿刺困難度。因此，在休克狀態(tài)下行改良真空負(fù)壓頸外靜脈穿刺時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需謹(jǐn)慎對(duì)待并熟練掌握操作技巧，先糾正患者休克狀態(tài)，待恢復(fù)至穩(wěn)定的循環(huán)和血流后再行穿刺操作。穿刺過程中，密切觀察患者生命體征，確保患者在穿刺過程中的安全。如果操作者感覺在休克狀態(tài)下穿刺困難，應(yīng)考慮采用其他符合患者情況的、適合穿刺的血管通路，以確保及時(shí)有效地進(jìn)行治療。同時(shí)，在穿刺前要與患者及家屬充分溝通，告知其穿刺的目的和潛在風(fēng)險(xiǎn)，取得患者知情同意，以減輕緊張和擔(dān)憂情緒，提高穿刺成功率。

綜上所述，本研究中年齡、體位、進(jìn)針角度、心理恐懼、休克狀況等均為急診患者改良真空負(fù)壓頸外靜脈穿刺一次成功率的影響因素。護(hù)理人員需加強(qiáng)老年患者血管狀態(tài)評(píng)估、穿刺位置選擇及生命體征的監(jiān)測(cè)與管理，協(xié)助患者取適宜且舒適的穿刺體位與穿刺角度，并聯(lián)同家屬對(duì)患者行心理干預(yù)，及時(shí)糾正休克狀態(tài)，確保血容量充足，提高穿刺一次成功率。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］" 佟劍虹，劉佳美，吳曉華.頸外靜脈穿刺在CT增強(qiáng)掃描對(duì)四肢淺靜脈穿刺困難患者中的應(yīng)用分析［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2022，32（10）：1798-1801.

［2］李雙，韓雪琳，艾貝芳，等.頸外靜脈穿刺在急診搶救中的應(yīng)用［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2020，20（23）：45，64.

［3］王玲玲，翟林青，趙文，等.急診應(yīng)用頸外靜脈穿刺在建立靜脈通道的效果探究［J］.中國保健營養(yǎng)，2020，30（12）：132.

［4］楊琴，高婷，王郝玉，等.神經(jīng)外科ICU中心靜脈置管患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染原因分析及對(duì)策［J］.齊魯護(hù)理雜志，2019，25（16）：60-62.

［5］邵丹，吳暉，梁志奇.膿毒癥心肌損傷患者中醫(yī)證候分布與外周血高遷移率族蛋白B1水平及急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分的相關(guān)研究［J］.中國民間療法，2019，27（22）：81-83.

［6］郭靜，王瑛，宋玉萍，等.中文版心理脆弱性問卷初步修訂及在社區(qū)居民中應(yīng)用信效度分析［J］.中國公共衛(wèi)生，2019，35（2）：129-133.

［7］程霞，鄭彥芬.靜脈穿刺失敗回顧性分析及護(hù)理管理對(duì)策研究［J］.山西醫(yī)藥雜志，2021，50（20）：2965-2966.

［8］李定麗，吳謹(jǐn)文，周丹，等.在CT室進(jìn)行頸外靜脈穿刺培訓(xùn)方法探討［J］.影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2019，3（10）：29-31.

［9］漆琳，胡鴻，鐘立明，等.提高經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)中門靜脈穿刺成功率的引導(dǎo)方法及研究進(jìn)展［J］.介入放射學(xué)雜志，2022，31（11）：1111-1115.

［10］周杏雯，任玉琴，李丹鳳，等.頭低足高位聯(lián)合頸外靜脈體表投影點(diǎn)負(fù)壓穿刺在休克患者中的應(yīng)用［J］.健康之友，2020（18）：74.

［11］檀江燕，趙紅，李玉紅.循證護(hù)理指導(dǎo)下頭低足高位頸外靜脈穿刺在嬰幼兒中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2019，25（6）：78-80.

［12］馬麗麗.老年慢性病患者中頸外靜脈與四肢淺靜脈留置針的效果對(duì)比研究［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2019，30（10）：1768-1769.

本文編輯：路曉楠" 2023-12-28收稿