潑尼松：藥效其實(shí)不“稀松”

糖皮質(zhì)激素由腎上腺分泌，是人體極重要的一種調(diào)節(jié)分子，它對(duì)機(jī)體的發(fā)育、生長(zhǎng)、代謝及免疫功能等有重要調(diào)節(jié)作用，是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)最重要的調(diào)節(jié)激素。糖皮質(zhì)激素也是臨床上常用的一類藥物，對(duì)很多炎癥性、過敏性、免疫性和惡性疾病的治療十分重要。潑尼松，是這個(gè)大集體中的一名活躍分子。

作用中效，卻非中庸之輩

糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)中層的束狀帶分泌的，又稱皮質(zhì)醇，主要受下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)軸即HPA軸調(diào)節(jié)，其分泌和生成受促皮質(zhì)素的影響。它可調(diào)節(jié)糖、蛋白質(zhì)、脂肪的合成與代謝，對(duì)機(jī)體發(fā)育、生長(zhǎng)、代謝及免疫功能等有重要調(diào)節(jié)作用。內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌有晝夜節(jié)律性，午夜時(shí)量最低，清晨8時(shí)最高。

藥物糖皮質(zhì)激素根據(jù)其在體內(nèi)作用時(shí)間的長(zhǎng)短，一般分為短效、中效和長(zhǎng)效3種。短效有可的松、氫化可的松，作用時(shí)間約8～12小時(shí)；中效的有潑尼松、潑尼松龍、甲強(qiáng)龍（甲潑尼龍）等，作用時(shí)間約18～36小時(shí)；長(zhǎng)效的有地塞米松、倍他米松等，作用時(shí)間約36～54小時(shí)。

3種糖皮質(zhì)激素在升糖、抗炎、水鹽代謝、對(duì)HPA軸抑制、血腦屏障穿透能力及不良反應(yīng)方面各有特點(diǎn)，這導(dǎo)致了它們?cè)谂R床選用上的側(cè)重和差別。

在升糖方面，長(zhǎng)效>中效>短效。它能促進(jìn)糖原異生，減慢葡萄糖分解，機(jī)體組織對(duì)葡萄糖利用減少，可增加肝糖原、肌糖原含量，并升高血糖。若應(yīng)用過多，可出現(xiàn)糖尿病。

在抗炎方面，也是長(zhǎng)效>中效>短效。糖皮質(zhì)激素有快速、強(qiáng)大、非特異性的抗炎作用，對(duì)各種炎癥均有效。

在水鹽代謝方面，則是短效>中效>長(zhǎng)效。它也有較弱的鹽皮質(zhì)激素作用，即潴鈉排鉀，通過增加腎小球?yàn)V過率和拮抗抗利尿素而利尿。

對(duì)HPA軸負(fù)反饋的影響，長(zhǎng)效>中效>短效，越來越強(qiáng)。長(zhǎng)效激素對(duì)HPA軸的抑制作用較強(qiáng)，不宜長(zhǎng)期用藥。

從不良反應(yīng)看，長(zhǎng)效>短效>中效。短效激素抗炎作用弱，作用時(shí)間短，但鹽皮質(zhì)激素活性較強(qiáng)，可致水腫、低鉀等問題；而長(zhǎng)效激素對(duì)HPA軸抑制作用強(qiáng)，較大劑量易引起糖尿病、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍和庫欣綜合征，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，二者均不宜長(zhǎng)期使用。

從穿透血腦屏障能力看，中效>長(zhǎng)效>短效。基于此，中效激素在免疫相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、多發(fā)性肌炎、腦水腫、腦外傷、顱內(nèi)腫瘤等治療中應(yīng)用較多。

潑尼松，是中效激素的代表，其升糖、抗炎作用居中，不良反應(yīng)較小，對(duì)HPA軸抑制與對(duì)水鹽影響均在可接受范圍。作為一個(gè)“居中”點(diǎn)，潑尼松等中效激素是三者中唯一可以長(zhǎng)期應(yīng)用的，安全性較高。臨床已將潑尼松等中效激素廣泛用于抗風(fēng)濕病、過敏性炎癥、自身免疫性疾病、免疫移植治療等的長(zhǎng)期治療。

臨床使用廣，“四抗”作用強(qiáng)

潑尼松臨床使用廣，其藥理作用主要體現(xiàn)在抗炎、抗免疫、抗毒性和抗休克等方面。

抗炎：它能抑制炎癥，減輕充血、降低毛細(xì)血管通透性，抑制炎癥細(xì)胞向炎癥部位移動(dòng)，阻止炎癥介質(zhì)，抑制炎癥后組織損傷的修復(fù)等。

抗免疫：它可影響免疫反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)，可抑制巨噬細(xì)胞吞噬功能，降低網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)消除細(xì)胞或顆粒的作用，還可降低自身免疫性抗體水平，緩解過敏反應(yīng)、自身免疫疾病的癥狀，對(duì)抗異體器官移植的排異反應(yīng)。

抗毒性：它能提高機(jī)體對(duì)有害刺激的應(yīng)激能力，減輕細(xì)菌內(nèi)毒素對(duì)機(jī)體的損害，緩解毒血癥癥狀，同時(shí)也能減少內(nèi)熱原的釋放，對(duì)毒血癥高熱有退熱作用。

抗休克：它能解除小動(dòng)脈痙攣，增強(qiáng)心肌收縮力，改善微循環(huán)，對(duì)中毒性休克、低血容量性休克、心源性休克都有對(duì)抗作用。

當(dāng)然，潑尼松還有其他一些藥理作用，如增高肝糖原，升高血糖；提高蛋白質(zhì)分解代謝；改變身體脂肪分布，形成向心性肥胖；增強(qiáng)鈉離子再吸收及鉀、鈣、磷的排泄；使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量增加，大劑量可使血小板增多并提高纖維蛋白濃度，縮短凝血時(shí)間；可使血液中嗜酸細(xì)胞、淋巴細(xì)胞減少；減輕結(jié)締組織病的病理增生、提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性；促進(jìn)胃酸及胃蛋白酶分解等。

基于此，潑尼松臨床可用于治療結(jié)締組織病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴(yán)重支氣管哮喘、皮肌炎、血管炎等過敏性疾病，以及急性白血病、惡性淋巴瘤等適應(yīng)證。

用量有大小，“五量”當(dāng)知曉

臨床上，潑尼松等激素的使用劑量有大有小，因?yàn)椴煌瑒┝康臐娔崴捎胁煌乃幚碜饔?，有時(shí)也因疾病不同或者同一疾病的嚴(yán)重程度而有區(qū)別。國外《風(fēng)濕病學(xué)年鑒》曾以口服潑尼松為例，對(duì)糖皮質(zhì)激素劑量范圍作了界定。

小劑量，即潑尼松<7.5毫克/天或等效劑量。當(dāng)慢性炎性疾病患者血清中皮質(zhì)醇水平減低時(shí)，可選小劑量潑尼松為替代治療。小劑量常用于短程或維持治療，不良反應(yīng)較少。

中等劑量，即潑尼松7.5～30毫克/天或等效劑量。此范圍是不少風(fēng)濕免疫性疾病的有效起始劑量，非復(fù)雜性疾病很少超過30毫克/天。長(zhǎng)期用藥不良反應(yīng)大，有劑量依賴性。

大劑量，即潑尼松30～100毫克/天或等效劑量。因劑量依賴性，高劑量時(shí)激素受體飽和度接近100%，糖皮質(zhì)激素基因組效應(yīng)可達(dá) 100%，長(zhǎng)期使用可致嚴(yán)重不良反應(yīng)。

沖擊劑量，即潑尼松≥250毫克/天或等效劑量。此劑量常用于沖擊治療，一般只給藥數(shù)日，然后減量或停藥，可發(fā)揮其非基因組效應(yīng)作用，緩解嚴(yán)重病情，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

長(zhǎng)期維持劑量，即潑尼松2.5～15毫克/天或等效劑量。療程大于3個(gè)月的長(zhǎng)期治療，常以維持劑量治療。停藥前，應(yīng)先過渡至隔日療法，再逐漸減量。

各類專家共識(shí)和指導(dǎo)原則對(duì)口服糖皮質(zhì)激素的劑量方案都有一些規(guī)定，但尚無定論。對(duì)于不同疾病、不同給藥途徑，糖皮質(zhì)激素用量與療程也存在差異。臨床上，在決定潑尼松等激素的劑量與療程時(shí)，需要充分平衡療效獲益與不良損害之間的關(guān)系。

多途徑給藥，吸噴莫草率

糖皮質(zhì)激素有口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥，也有吸入、鼻噴、局部注射、點(diǎn)滴和涂抹等局部用藥。慶幸的是，不同制劑的糖皮質(zhì)激素大多具有相同的生物等效性，吸收率相近。？醫(yī)生在選用糖皮質(zhì)激素給藥方案時(shí)，？會(huì)考慮患者具體情況，？選擇合適的給藥途徑和劑量，？以達(dá)最優(yōu)療效。

吸入型糖皮質(zhì)激素是治療氣道急、慢性炎癥的常用藥物，有起效快、用量少、局部藥物濃度高、應(yīng)用方便及全身不良反應(yīng)少等特點(diǎn)。目前我國常用的霧化吸入用糖皮質(zhì)激素有布地奈德、丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松。其中布地奈德是目前唯一可用于4歲以下兒童平喘的糖皮質(zhì)激素霧化劑型。

采用吸入療法時(shí)，藥物以氣溶膠形式輸出，隨吸氣氣流進(jìn)入體內(nèi)。氣溶膠接觸面大，利于藥物與氣道表面黏膜上皮細(xì)胞接觸而發(fā)揮藥效。理想的霧化吸入藥物主要在肺部和氣道產(chǎn)生作用。霧化顆粒直徑對(duì)藥物沉積位置有直接影響，直徑1～5微米藥霧微粒最適宜。>5微米微粒，則絕大多數(shù)被截留在口咽部，最終經(jīng)吞咽進(jìn)入體內(nèi)；而<0.5微米微粒雖能到達(dá)下呼吸道，但90%藥霧微粒又可隨呼氣而排出體外。

進(jìn)行霧化吸入治療時(shí)，需注意以下幾點(diǎn)：（1）治療前1小時(shí)不應(yīng)進(jìn)食，清潔口腔分泌物和食物殘?jiān)?，以防霧化氣流刺激引起嘔吐。（2）霧化吸入的過程，是將藥液經(jīng)口腔吸入至呼吸道，但要防止藥物進(jìn)入眼睛。（3）用面罩吸藥時(shí)，吸藥前不能涂抹油性面膏，吸藥后立即清洗面部，以減少經(jīng)皮吸收的藥量。（4）幼兒應(yīng)使用面罩吸入器，密閉式面罩優(yōu)于開放式。開放式面罩，遠(yuǎn)離面部，會(huì)減少吸入肺內(nèi)的藥量。（5）幼兒應(yīng)在安靜狀態(tài)下吸藥。因?yàn)楹粑?jié)律對(duì)吸入藥霧微粒量有影響，哭鬧兒童吸氣短促，藥霧微粒會(huì)以慣性運(yùn)動(dòng)方式留在口咽部，煩躁不安也使面罩不易固定。（6）吸藥后要及時(shí)清水漱口，減少口腔真菌感染、聲音嘶啞等局部不良反應(yīng)的發(fā)生。

鼻噴劑中的藥物主要在鼻黏膜吸收并起作用。目前我國常用的鼻噴用糖皮質(zhì)激素有布地奈德、丙酸倍氯米松和糠酸莫米松。以下是噴鼻劑的合理使用方法：（1）噴前，先打開鼻噴劑蓋子，搖一搖，混勻藥液，再對(duì)著空氣噴兩下，直到看到藥物呈霧狀噴出后，方可使用。（2）保持自然頭位，不用抬頭，將噴頭放進(jìn)鼻孔，略朝外傾斜5°～10°，即噴左鼻孔時(shí)把噴頭向左歪，噴右鼻孔向右歪。保持瓶身豎直，不傾斜。（3）噴頭略伸進(jìn)鼻孔1厘米即可，不必伸到鼻腔里面。鼻噴霧是彌散、霧狀的，能完全噴至覆蓋有黏膜的鼻腔。（4）不要將藥噴到鼻中隔上，以防長(zhǎng)期噴藥帶來的鼻中隔穿孔風(fēng)險(xiǎn)。（5）噴藥同時(shí)輕輕吸入。通過自然呼吸的氣流，將藥物輸送到鼻腔的各個(gè)角落，以利黏膜吸收并發(fā)揮作用。（6）若有鼻涕，應(yīng)輕輕擤干凈，再噴藥。

遵醫(yī)囑規(guī)范使用

潑尼松在應(yīng)用生理劑量，作補(bǔ)充和替代治療時(shí)，無明顯不良反應(yīng)。在應(yīng)用藥理劑量時(shí)，發(fā)生的不良反應(yīng)與劑量、療程、用法及給藥途徑等密切有關(guān)。不良反應(yīng)可有失眠、情緒不穩(wěn)、食欲亢進(jìn)、體重增加、高血壓、糖尿病、消化性潰瘍、尋常痤瘡等。靜脈大劑量給藥，可發(fā)生全身性過敏反應(yīng)，如面部、鼻黏膜、眼瞼腫脹，以及蕁麻疹、氣短、胸悶、喘鳴等，持續(xù)大劑量應(yīng)用可致庫欣綜合征、HPA軸抑制、感染、骨壞死、肌病、傷口愈合不良、低鉀血癥等。其他反應(yīng)有骨質(zhì)疏松、皮膚萎縮、白內(nèi)障、動(dòng)脈粥樣硬化、生長(zhǎng)遲緩、脂肪肝等，少見反應(yīng)有精神病、假性腦瘤、青光眼、胰腺炎、腦血栓、硬膜外脂肪沉積癥等。

除了遵醫(yī)囑用藥，關(guān)注重視用藥反應(yīng)、并發(fā)癥，潑尼松還有以下注意事項(xiàng)——

1.用藥有忌，禁用者勿用：病情嚴(yán)重人員，如嚴(yán)重精神病或癲癇病史者、活動(dòng)性消化性潰瘍或新近接受胃腸吻合術(shù)者、骨折患者、創(chuàng)傷修復(fù)期患者、角膜潰瘍者、腎上腺功能亢進(jìn)者、嚴(yán)重高血壓、糖尿病患者；妊娠早期婦女；抗菌藥不能控制的水痘、真菌感染者；未能控制的結(jié)核、細(xì)菌和病毒感染者。

2.是否使用，應(yīng)權(quán)衡利弊：只要合理，應(yīng)先局部用藥而非全身用藥；盡可能短時(shí)間應(yīng)用最低有效劑量；僅在危及生命時(shí)方可大劑量應(yīng)用。給藥時(shí)，選擇最接近皮質(zhì)醇生理分泌、最有效的給藥方法。

3.嚴(yán)重肝病，用潑尼松龍：潑尼松是前體藥物，需經(jīng)肝代謝為潑尼松龍后發(fā)揮作用。因此，嚴(yán)重肝功能不全者，宜選用潑尼松龍制劑。

4.長(zhǎng)期使用，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)：長(zhǎng)期用藥，兒童應(yīng)定期監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)、發(fā)育情況，老年人需預(yù)防消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松和高血壓，同時(shí)定期監(jiān)測(cè)血糖、尿糖，關(guān)注白內(nèi)障、青光眼或眼部感染、血清電解質(zhì)紊亂、大便隱血等。

5.一般感染，不用激素藥：此類藥物抑制炎性和免疫反應(yīng)，可降低機(jī)體防疫功能，可促使?jié)撛诟腥静≡罨顒?dòng)和擴(kuò)散。病毒性感染應(yīng)慎用此類藥，無效，且易使病毒感染擴(kuò)散加重。

6.合用藥物，警惕有干擾：如卡馬西平等可加快糖皮質(zhì)激素代謝，合用時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加激素劑量；酮康唑等可抑制潑尼松代謝，聯(lián)用時(shí)注意減少激素用量；潑尼松與噻嗪類利尿劑合用需注意低血鉀，與水楊酸鹽合用易致消化性潰瘍，甘草制劑可影響潑尼松代謝。

7.停藥原則，宜逐漸減量：不宜驟停，宜緩慢、逐漸減量，以防病情復(fù)發(fā)或出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能抑制。長(zhǎng)期用潑尼松，病情控制后，可由每日給藥數(shù)次，改為每日上午1次，或隔日上午1次給藥，如此減量不易發(fā)生撤藥綜合征，療效也不降低。

8.皮質(zhì)功能，恢復(fù)需時(shí)間：糖皮質(zhì)激素引起腎上腺抑制，既與全身用藥有關(guān)，也與局部使用強(qiáng)效皮質(zhì)激素制劑有關(guān)。成人每日接受潑尼松白天>20毫克或夜間≥5毫克，治療超過3周，或出現(xiàn)庫欣綜合征者，其HPA軸可能已受抑制。腎上腺皮質(zhì)功能恢復(fù)時(shí)間與用藥劑量、療程和個(gè)體差異有關(guān)，停用激素后，垂體分泌促皮質(zhì)素功能需3～5個(gè)月才能恢復(fù)，而腎上腺皮質(zhì)對(duì)促皮質(zhì)素起反應(yīng)功能的恢復(fù)需6～9個(gè)月以上。