可以衰老，不可以衰弱

隨著年齡增長，老年人身上可能會(huì)有幾種慢性疾病共存，比如高血壓、糖尿病、冠心病等，可能還會(huì)有各種不舒服的癥狀，比如關(guān)節(jié)痛、睡眠不好、腿腳無力等。前者臨床稱之為“多病共存”，后者稱之為“老年綜合征”。

老年綜合征常見的癥狀包括衰弱、癡呆、尿失禁、肌減少癥等。其中，衰弱是機(jī)體健康與疾病轉(zhuǎn)換的重要節(jié)點(diǎn)。而早期識(shí)別和積極干預(yù)，可以延緩衰弱前期老年人走向衰弱和失能狀態(tài)。

據(jù)聯(lián)合國預(yù)測，到2025年，我國老年人口總數(shù)將達(dá)到2.8億，占總?cè)丝诒戎氐奈宸种?，這意味著我國即將進(jìn)入深度老齡化社會(huì)。到2050年，中國老年人口將突破4.8億，比重接近37%，將成為全球老齡化最嚴(yán)重的國家之一。隨著老齡化進(jìn)程的不斷加速，老年人群特有的健康問題日益引發(fā)社會(huì)關(guān)注。

衰老本身即可造成老年健康問題的多樣性和復(fù)雜性，就像一輛開了很多年的汽車，由于長期使用和磨損，很多零部件都可能出現(xiàn)或多或少的問題，這就給保養(yǎng)和維修帶來挑戰(zhàn)，從而可能影響汽車的使用年限。因此，國內(nèi)老年醫(yī)學(xué)界引入老年綜合征這一概念，希望幫助大家更全面地了解老年人群的生理、心理、社會(huì)等多維度的健康狀況。

年紀(jì)大了“毛病多”是正?，F(xiàn)象？警惕老年綜合征

隨著年齡的增長和機(jī)體的衰老，各個(gè)器官功能都在不斷下降，各種慢性疾病和衰老癥狀就會(huì)相繼出現(xiàn)。老年綜合征就是指老年人由多種疾病或多種原因造成的同一種臨床表現(xiàn)或問題的癥候群。也就是說，在各種病理過程中，當(dāng)出現(xiàn)一個(gè)癥候時(shí)，同時(shí)會(huì)伴生另外幾個(gè)癥候；這些臨床“癥候群”一擁而上，共同作亂，釀成“多因一果”的現(xiàn)象。

老年綜合征常見的癥狀包括易跌倒、聽力受損、視力受損、癡呆、尿失禁、譫妄、肌減少癥、營養(yǎng)不良、衰弱、臥床、步態(tài)不平衡和壓力性潰瘍12個(gè)種類。有些專家認(rèn)為還應(yīng)該包括多重用藥、疼痛、抑郁癥、睡眠障礙、藥物濫用和老年帕金森綜合征等癥狀。

比如跌倒，在65歲以上的老年人中，跌倒發(fā)生率約為30%，其中10%～11%導(dǎo)致重傷，5%發(fā)生骨折。跌倒是老年人慢性致殘的第3大原因，是意外傷害死亡的首要原因。老年人跌倒的多發(fā)，并不全是一種意外，而是機(jī)體功能下降和機(jī)體老化過程的一種反映。

又比如老年癡呆，其患病率為5%；且每增加5歲，患病率會(huì)增加1倍；到85歲以上，發(fā)病率超過40%。老年癡呆的早期癥狀為性格改變、記憶障礙，后期可出現(xiàn)生活能力下降、失認(rèn)、語言功能減退、精神行為異常等，發(fā)生率隨年齡上升明顯增加。還有大部分老年人有程度不同的疼痛，失眠也非常普遍。

另外，老年人多重用藥問題也比較嚴(yán)重，同時(shí)使用3種以上藥物者占半數(shù)以上，不良反應(yīng)的發(fā)生率比年輕者高2～7倍。

老年綜合征一旦出現(xiàn)，會(huì)嚴(yán)重影響老年人群的生活質(zhì)量和自理能力，并能顯著增加門診和住院次數(shù)，增加醫(yī)療費(fèi)用和死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，近年來，老年醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)已經(jīng)開始由“病”轉(zhuǎn)向“人”，不再單純關(guān)注某一疾病或者器官的治療和康復(fù)問題，而是更加注重老年人整體的健康狀態(tài)和功能維護(hù)。

然而，老年綜合征這一概念目前雖然在全國各大三甲醫(yī)院被廣泛使用，但在很多地區(qū)尚未完全普及，相比糖尿病、高血壓等常見慢性病，老年綜合征還未引起老年人自身和家屬甚至醫(yī)護(hù)人員的足夠重視，導(dǎo)致一些所謂的“小毛病”不斷加重，并最終影響老年人的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命。

舉個(gè)例子，如果我們沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)某個(gè)老年人存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)并采取早期預(yù)警和干預(yù)措施，一旦發(fā)生跌倒，后果將不堪設(shè)想。因?yàn)榈钩巳菀坠钦?，還會(huì)給老人帶來一系列并發(fā)癥，比如長期臥床后的肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等，這都將嚴(yán)重影響老年人的身心健康，導(dǎo)致多維度失能。如果能早期預(yù)警跌倒風(fēng)險(xiǎn)、并采取有效措施，就可能避免這些不良后果。

因此，早篩查、早預(yù)防、早診斷、早治療并全面管理老年綜合征，對(duì)老年患者和醫(yī)護(hù)人員都具有重要的臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值。

高風(fēng)險(xiǎn)人群要重視老年綜合評(píng)估

有些老年綜合征來自于老年人的主觀感受，他們可以自己發(fā)現(xiàn)，比如慢性疼痛、失眠、便秘，這些我們通常進(jìn)一步評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度來制定干預(yù)的方案。有些老年綜合征是比較隱匿難以直接感受到的，比較衰弱、肌肉減少、營養(yǎng)不良等，這些就需要進(jìn)行專業(yè)的評(píng)估來判別。

這就需要給大家介紹老年醫(yī)學(xué)科的核心技術(shù)之一——老年綜合評(píng)估（cga）。老年綜合評(píng)估是指采用多學(xué)科方法評(píng)估老年人的軀體健康、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀況，并制定和啟動(dòng)以保護(hù)老年人健康和功能狀態(tài)為目標(biāo)的治療計(jì)劃，最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量。比如針對(duì)老年人跌倒，我們可以從衰老、疾病、藥物、心理、環(huán)境和社會(huì)幾方面來逐一篩查其危險(xiǎn)因素，從而發(fā)現(xiàn)具有跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)的老人，進(jìn)而進(jìn)行科學(xué)干預(yù)，最大限度降低跌倒發(fā)生的可能。經(jīng)過70多年的發(fā)展，老年綜合評(píng)估如今已在醫(yī)院、診所及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等得到廣泛的應(yīng)用，現(xiàn)在成為老年病學(xué)中不可缺少的工具。

臨床認(rèn)為，60歲以上的老年人；接受神經(jīng)、呼吸、心臟和智能康復(fù)診治的老齡患者；合并有3種或3種以上疾病的老年人；具有常見老年綜合征，如跌倒、癡呆、尿失禁、譫妄、抑郁癥、慢性疼痛、睡眠障礙及褥瘡、便秘、營養(yǎng)不良或肢體殘疾的患者；同時(shí)用藥5種或5種以上的老年人；需要長期護(hù)理的老年患者；有精神障礙或有一定心理問題、社會(huì)和行為能力異常的老年人；可能存在居住環(huán)境、社會(huì)環(huán)境和文化環(huán)境不良的老年患者，都是老年綜合評(píng)估的適應(yīng)癥人群。如今，已有一些大型醫(yī)院要求在老年人手術(shù)前進(jìn)行老年綜合評(píng)估，因?yàn)檫@有助于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率，減少術(shù)后并發(fā)癥，還可縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。

但并不是所有老人都適合進(jìn)行老年綜合評(píng)估。研究發(fā)現(xiàn)，完全健康老人、患有嚴(yán)重疾病或處于疾病晚期的老人，包括入住ICU，神志不清、重度癡呆的老人不能從評(píng)估中獲益，因此不需要接受此評(píng)估。

衰弱，被低估的老年綜合征

據(jù)統(tǒng)計(jì)，65歲以上的老年人老年衰弱患病率為11%～14.9%，80歲以上老人達(dá)20%～40%，90歲以上高達(dá)30%～40%。衰弱（綜合征）是最常見的老年綜合征，其核心是老年人生理儲(chǔ)備減少或者多系統(tǒng)異常，外界較小的刺激即可引起失能、譫妄、跌倒、甚至死亡等負(fù)性臨床事件的發(fā)生，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來了相當(dāng)大的危害和負(fù)擔(dān)，引起全球高度重視。

老年衰弱和老年衰老，雖然只有一字之差，卻是兩個(gè)概念。衰老這個(gè)詞意味著隨著年齡增加，機(jī)體逐漸出現(xiàn)的生理性退行性變化。衰老是人體發(fā)生發(fā)展的一種自然規(guī)律，是任何人都必須經(jīng)歷的階段。隨著年齡增長，頭發(fā)逐漸斑白，皮膚彈性降低，皺紋加深，甚至出現(xiàn)老年斑，牙齒松動(dòng)脫落，耳聾，眼花，這些都是衰老的形態(tài)表現(xiàn)。而衰弱往往是一系列慢性疾病、一次急性事件或嚴(yán)重疾病的后果，常和一些慢性非致死性疾病共存。營養(yǎng)不良、肌少癥、多病共存、多重用藥、活動(dòng)功能下降、睡眠障礙、焦慮、抑郁等均與衰弱有關(guān)?；妓ト蹙C合征的老年人有一個(gè)共同的特點(diǎn)，就是身體的儲(chǔ)備能力全方位下降，包括神經(jīng)肌肉、代謝及免疫系統(tǒng)等方面的生理儲(chǔ)備能力，都呈現(xiàn)出衰退的趨勢，進(jìn)而導(dǎo)致老年人對(duì)抗應(yīng)激的能力下降。打個(gè)比方，衰弱老年人好比“紙糊的船”航行在大海上，看似安全又妥當(dāng)，但抵御各種應(yīng)激事件（例如感染、手術(shù)、突發(fā)疾?。┑哪芰懿睿粋€(gè)小波浪就可能把這艘船打翻甚至沖垮。可以說，衰弱是機(jī)體健康與疾病轉(zhuǎn)換的重要節(jié)點(diǎn)。有研究顯示，與無衰弱的老年人比較，衰弱的老年人平均死亡風(fēng)險(xiǎn)增加15%～50%。

“以前的醫(yī)學(xué)模式，是以疾病為中心，診斷和治療疾病。而現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)，則更強(qiáng)調(diào)關(guān)注老年人的功能，包括軀體和認(rèn)知功能，而非僅僅關(guān)注于疾病。”北京協(xié)和醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生張寧說，如果論病，老年人一般都會(huì)有不同程度的疾病。隨著年齡的增長，有可能會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化、有可能會(huì)出現(xiàn)糖代謝、脂代謝異常，膝關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)退行性改變……因此，對(duì)老年人健康狀況的評(píng)估，更要著重老年人的功能是否受影響。有的老年人常年臥床，即使他能活到100歲，但生活也是沒有品質(zhì)的。衰弱綜合征的老人就屬于“沒病”、但是生活品質(zhì)比較低的老年人。

如何判斷老年人存在老年衰弱綜合征呢？目前國際上多采用Fried的衰弱表型，認(rèn)為衰弱的典型表現(xiàn)包括：1.不明原因體重下降，一年體重下降超過4.5公斤（在沒有主動(dòng)節(jié)食的情況下）；2.疲勞感增加，即使是做掃地這樣簡單的家務(wù)也會(huì)感到吃力；3.手握力下降；4.步速下降，步速每秒鐘不超過0.8米；5.低體能狀態(tài)。如果老年人看似健康，但符合這5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的3項(xiàng)，即可以判定為衰弱綜合征；如果出現(xiàn)1～2條，則屬于衰弱綜合征前期。

根據(jù)老年衰弱綜合征的成因、臨床特點(diǎn)、轉(zhuǎn)歸等綜合因素，通過早期識(shí)別，個(gè)性化精準(zhǔn)管理，完全有望可防可控，實(shí)現(xiàn)“老而不衰”，預(yù)防未老先衰。以下是一些實(shí)用性的建議——

鍛煉

有氧能力是反映身體健康水平的評(píng)估指標(biāo)之一，有氧訓(xùn)練應(yīng)作為健康和衰弱老年人日常鍛煉的重要組成部分?！独夏耆诉\(yùn)動(dòng)管理國際專家共識(shí)指南》推薦每周3～7 天，每天20～60 分鐘的中等到劇烈強(qiáng)度（心率儲(chǔ)備或最大運(yùn)動(dòng)能力的55%～70%）的有氧運(yùn)動(dòng)。為老年人推薦的運(yùn)動(dòng)方式包括：（1）行走，佩戴手腕加重帶，擺動(dòng)手臂；使用競走方式，增加斜坡、小山或樓梯；攜帶加重的背包或腰帶；推輪椅或嬰兒車（里面有嬰兒）。（2）騎自行車，增加踏板速度、阻力，增加坡度。（3）水上活動(dòng)，用胳膊和腿劃水，增加阻力裝置；增加速度。（4）網(wǎng)球，由雙打改為單打。（5）高爾夫球，攜帶球桿，不使用高爾夫球車。（6）跳舞，提高移動(dòng)速度，增加手臂和腿的動(dòng)作。運(yùn)動(dòng)方式的選擇應(yīng)考慮個(gè)人偏好、可及性、認(rèn)知和身體合并癥，以及特定的肌肉骨骼問題。

然而，重度衰弱或失能的老年人有氧訓(xùn)練可能受限。因此，應(yīng)考慮運(yùn)動(dòng)順序。這類老年人應(yīng)根據(jù)自身耐受情況，首先可嘗試進(jìn)行抗阻/爆發(fā)力訓(xùn)練，然后進(jìn)行平衡訓(xùn)練，最后進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)。

營養(yǎng)補(bǔ)充

營養(yǎng)干預(yù)可改善衰弱老人的體重下降和營養(yǎng)不良，補(bǔ)充蛋白質(zhì)特別是補(bǔ)充富含亮氨酸等必需氨基酸混合物，可以增加肌容量進(jìn)而改善衰弱狀態(tài)。除了蛋白質(zhì)，補(bǔ)充能量也非常重要。沒有充足的能量，蛋白質(zhì)將作為能量被消耗。米面類主食可提供大部分能量，每天需要有150～250克的主食攝入。

另外，補(bǔ)充維生素D（每天800U）聯(lián)合鈣劑，能提高神經(jīng)、肌肉的功能，并能預(yù)防跌倒、骨折和改善平衡功能。

一些研究還發(fā)現(xiàn)，地中海飲食可以降低衰弱綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這種飲食模式強(qiáng)調(diào)多吃蔬菜、水果、海鮮、豆類、堅(jiān)果類和全谷類食物，少吃紅肉，限制高膽固醇食物，比如動(dòng)物內(nèi)臟及黃油等。

同時(shí)，建議衰弱綜合征患者采用少量多餐的方式進(jìn)食，在正餐之間加餐1～2次來達(dá)到目標(biāo)進(jìn)食量，同時(shí)注重口腔和牙齒健康，吃少量堅(jiān)果作為加餐維持咀嚼功能，并及時(shí)安裝假牙。

藥物治療

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）已經(jīng)證實(shí)可以改善骨骼肌肉的結(jié)構(gòu)和生物化學(xué)功能，可以停止或減緩老年人肌肉力量的減退，提高運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)備和生活質(zhì)量。睪酮能改善肌肉力量，但是增加心血管和呼吸系統(tǒng)的不良后果。ω-3多不飽和脂肪酸可能具有神經(jīng)保護(hù)作用，并降低認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)。此外，由于衰弱和心血管疾病之間存在雙向關(guān)聯(lián)，針對(duì)全身炎癥的藥物治療可能會(huì)影響這兩種疾病。二甲雙胍具有抗炎和抗氧化作用，一些觀察研究報(bào)告了二甲雙胍治療可改善衰弱。

需要注意，老年人共病是衰弱的潛在因素，如抑郁、心臟功能衰竭、糖尿病、老年性癡呆、視力和聽力問題等，都是衰弱的發(fā)生和發(fā)展的促進(jìn)因素。衰弱的預(yù)防和治療要積極預(yù)防和管理好現(xiàn)患疾病，尤其重視處理可逆轉(zhuǎn)的疾病如老年抑郁癥的治療，要評(píng)估老年人的多重用藥，避免藥物不良反應(yīng)對(duì)老年人造成的損害。

中醫(yī)調(diào)理

《中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南·老年衰弱（制定）》將中醫(yī)辨證體系中的八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合，提出腎精虧虛證、氣血虧虛證、脾腎陽虛證、脾虛痰濕證、五臟虛弱證5種臨床常見證型診斷。通常采用補(bǔ)益氣血、健脾益氣、補(bǔ)益脾腎、滋養(yǎng)肝腎、溫補(bǔ)脾腎等補(bǔ)益為主的治療方法和治療藥物，重點(diǎn)在于調(diào)補(bǔ)先天后天之本。如張仲景《金匱要略》中治療虛勞病的代表方是小建中湯和黃芪建中湯，旨在健運(yùn)中焦。六君子湯及補(bǔ)中益氣湯適用于脾虛患者，金匱腎氣丸、濟(jì)生腎氣丸適用于老年虛弱腎虛患者，而十全大補(bǔ)湯或人參養(yǎng)榮湯則適用于氣血虧虛甚者。亦可配合針刺、艾灸、穴位敷貼、導(dǎo)引術(shù)、藥膳、膏方等治療。

【編后】家家都有老人，人人都會(huì)變老，我們應(yīng)當(dāng)關(guān)注老年人的身心健康，重視老年綜合征的發(fā)生，并通過老年綜合征評(píng)估進(jìn)行預(yù)防和管理，最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量，讓每個(gè)老年人都能“活得長、過得好、病得晚”，幸福、快樂地度過夕陽人生！