重癥腦損傷患者氣管切開導管拔管研究進展

［專家介紹］簡崇東，中共黨員，醫(yī)學博士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，美國留學歸國人員。現(xiàn)任右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院組織人事科科長，神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房主任，百東院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科主任，神經(jīng)內(nèi)科學術(shù)帶頭人。主要社會兼職：廣西腦卒中?？坡?lián)盟副主席；廣西醫(yī)學會神經(jīng)病學青年委員會副主任委員；廣西醫(yī)學會神經(jīng)內(nèi)科分會神經(jīng)重癥學組副組長；廣西醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科分會認知障礙專業(yè)委員會副主任委員；廣西醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科分會腦血管及介入專業(yè)委員會副主任委員；廣西康復醫(yī)學會腦血管病專業(yè)委員會副主任委員；中國抗癲癇協(xié)會藥物治療專業(yè)委員會委員；廣西抗癲癇協(xié)會常務理事兼副秘書長；廣西醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科分會常委；百色市醫(yī)學會睡眠醫(yī)學分會第一屆委員會副主任委員。從事神經(jīng)內(nèi)科學臨床、教學和科研工作20余年。擅長各種神經(jīng)及精神內(nèi)科疾病、疑難危重癥疾病的診斷和治療，熟練掌握腦血管病的介入技術(shù)。2016年2月至2017年9月曾在美國賓夕法尼亞州立大學神經(jīng)科學中心進行科學研究，主要從事腦血管病及神經(jīng)變性疾病的研究。目前主持國家自然科學基金1項，廣西自然科學基金2項，市廳級科研課題9項，主要參與國家自然科學基金3項。以第一作者公開發(fā)表論文50余篇，其中SCI收錄20余篇。獲廣西科技進步一等獎1項、二等獎2項、三等獎1項，百色市科技創(chuàng)新一等獎1項、三等獎1項。系《右江醫(yī)學》《右江民族醫(yī)學院學報》雜志編委。培養(yǎng)碩士研究生10余名，博士研究生5名。獲百色市第八批專業(yè)技術(shù)拔尖人才、第七屆右江民族醫(yī)學院校級教學名師、右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院“十佳醫(yī)師”“十佳醫(yī)德醫(yī)風標兵”等稱號。

【摘要】氣管切開導管的留置是急危重癥患者度過危險期常用的臨床救治措施之一。病情穩(wěn)定后及時拔除氣管切開導管直接影響患者的病情康復進程。文章從重癥腦損傷（SABI）患者的氣管切開導管拔管的臨床意義、臨床共識、影響因素、氣道通暢性評估方法、拔管要點等五個方面，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻研究進行歸納，以期為臨床安全拔除氣管切開導管、提高拔管成功率提供參考依據(jù)，以利于促進患者病情恢復，減少醫(yī)患糾紛。

【關(guān)鍵詞】重癥腦損傷；氣管切開；拔管；影響因素

中圖分類號：R651.1+5文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2024.08.001

Research progress on tracheotomy and extubation of tracheal

tube in patients with severe acute brain injury

HUA Xiaofeng MO Shenglong JIAN Chongdong

（1. Department of Neurology， Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， Guangxi， China;

2. Graduate School， Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， Guangxi， China）

【Abstract】 The indwelling of tracheostomy tube is one of the commonly used clinical treatment measures for critically ill patients to pass through critical period. Timely removal of the tracheostomy tube after the condition is stable directly affects the rehabilitation process of the patients. This article summarizes the clinical significance， clinical consensus， influencing factors， airway patency evaluation methods， and extubation points of tracheotomy and catheterization in patients with severe acute brain injury （SABI） from five aspects， and combines with relevant literature research at home and abroad， so as to provide reference for the safe removal of tracheostomy tube in clinical practice and improve the success rate of tube removal， and thus to promote patient recovery and reduce medical disputes.

【Keywords】severe acute brain injury （SABI）; tracheotomy; extubation; influencing factors

傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)或經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)是解除呼吸道梗阻、恢復呼吸通路通暢的有效方法［12］，在救治急危重癥疾病方面發(fā)揮著重要作用［3］。重癥腦損傷（severe acute brain injury，SABI）患者格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）＜8分時，氣管切開率高達50%～70%［4］，且拔管失敗率為2%～25%［5］。隨著重癥康復的快速發(fā)展，SABI患者常在病情穩(wěn)定、擺脫呼吸機輔助呼吸并能有效地維持自主呼吸情況下，以留置氣管切開導管的方式轉(zhuǎn)入康復中心進一步治療。因此，能否安全拔除氣管切開導管以及何時拔除導管影響著患者的康復進程及心理健康，成為臨床中康復治療的一個瓶頸。

當前，國內(nèi)對氣管切開導管的拔除以臨床經(jīng)驗為主［67］，國外對拔管流程和拔管指征進行了部分量化［8］。本文通過整理、分析國內(nèi)外相關(guān)文獻，從重癥腦損傷患者氣管切開導管拔管的臨床意義、臨床共識、影響因素、氣道通暢性評估方法、拔管要點等研究進展進行總結(jié)、闡述，以期為安全拔除氣管切開導管提供參考依據(jù)。

1盡早拔管的臨床意義

氣管切開導管的留置能有效地解除上氣道分泌物潴留、舌根后墜等因素所致梗阻，維持呼吸通道通氣功能，有助于患者度過危險期。但留置的氣管切開導管也會成為肺部感染難以控制或加重的影響因素。文獻報道氣管切開導管、氣囊及附著的帶菌痰是病原微生物的培養(yǎng)基，容易形成次生感染源，而抗生素難以有效地對其殺滅［9］。因此，及時拔除氣管切開導管對控制肺部感染有顯著的臨床意義。文獻表明達到拔管標準后48 h內(nèi)拔管，肺部感染發(fā)生率減少一半，且不論插管時間長短，只要拔管即可減少肺部感染發(fā)生［10］。另外，早期拔除氣管切開導管有助于促進患者的吞咽、咳嗽、語言等功能恢復，減少心理障礙［9］，還有利于恢復氣道的正常生理功能和提高頸部活動的舒適性［11］。

2拔管指征的臨床共識

國內(nèi)對氣管切開導管拔管已形成一定的臨床共識。早期文獻［12］提及引起上氣道梗阻因素去除、氣道保護性反射恢復、有呼吸道廓清能力即可安排拔管；另有學者［1314］建議自主呼吸恢復、動脈氧分壓≥8.6 kPa、氣道壓≤1.97 kPa、咳嗽反射恢復且有力、肌張力恢復、無肺不張、生命體征平穩(wěn)以及呼吸通氣量和咳嗽、吞咽反射恢復正常，呼之能應，血壓、脈搏基本正常，氧飽和度在95%以上可以拔管。近期文獻也認為上呼吸道阻塞未解除是拔管困難的主要原因之一，梗阻解除時可直接拔管［15］。有研究指出，評估能否早期拔管的決定性指征包括卒中病變后組顱神經(jīng)功能恢復，咳嗽及吞咽功能重建，能夠維持上呼吸道通暢，只要達到上述指征即可拔管［9］。在一例置管400余天的老年患者氣管切開拔管管理中，提出了部分氣管切開導管拔管的量化指標，認為咳嗽及堵管試驗是評估拔管的主要評價指標［16］。國外文獻認為拔管條件包括氣道通暢、咳嗽能力、氣管切開導管堵管、意識狀態(tài)、痰液性質(zhì)、吞咽能力等方面［17］。拔管前咳嗽氣流峰值（peak cough flow，PCF）評估有助于提高拔管成功率［1819］，同時，也可通過觀察痰液的性狀了解患者氣道情況［20］。

3氣管切開導管拔除的影響因素

3.1氣道是否通暢評估氣道是否通暢包括氣管切開導管末端至會厭段的頸段氣道是否通暢，以及會厭至口咽、鼻腔的上氣道是否通暢。前者評估有無氣管內(nèi)黏膜增厚、結(jié)核、腫瘤及頸前腫物壓迫所致頸段氣管狹窄等情形。氣管插管或氣管切開所致局部組織瘢痕、肉芽腫等形成是良性瘢痕性氣道狹窄常見的原因［21］，分別占13.5%和4.8%［22］。同時，對于長時間留置氣管切開導管的患者，還需評估拔管后是否存在氣管切開傷口處氣管軟化塌陷所致的氣道狹窄。后者需要評估口咽部是否有痰液潴留、局部會厭腫脹、喉頭水腫、扁桃體腫大、鼻甲肥厚、舌根后墜、口咽部組織水腫等異常情形存在。相關(guān)文獻提及上氣道口咽段因缺乏骨性結(jié)構(gòu)的支撐，頦舌肌等上氣道擴張肌在局部肌肉張力低下時容易出現(xiàn)舌體后墜［23］。利用頸椎矢狀位CT平掃閱片有助于直觀觀察。這種異常情況會導致上氣道（口咽通道、鼻咽通道）的通氣面積變小，甚至完全堵塞口咽部氣道，從而導致拔管失敗［24］。

3.2卒中病變腦卒中病變所致呼吸功能障礙、呼吸肌無力的原因與呼吸中樞病變及控制呼吸中樞的運動通路病變［25］、呼吸中樞輸出障礙有關(guān)［26］，在肺部感染加重時易發(fā)生呼吸衰竭［2728］。另外，卒中病變可影響一側(cè)軀體和呼吸肌等核心肌群力量及穩(wěn)定性，導致呼吸肌力量減弱，膈肌和腹肌功能受累，可出現(xiàn)呼吸肌功能障礙［29］。JUNG等［30］研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者呼吸肌力量只有健康人的50%左右，導致膈肌運動和肺功能下降。同時，留置氣管切開導管的患者存在重癥監(jiān)護獲得性肌無力、累及呼吸肌情形。HERMANS等［31］研究顯示呼吸機通氣時間≥18～24 h時可引起呼吸肌失用性萎縮和呼吸肌無力，損害呼吸系統(tǒng)，其嚴重程度與通氣時間呈正相關(guān)。另外，神經(jīng)系統(tǒng)損傷是拔管失敗的主要因素之一［32］，腦卒中后神經(jīng)反射功能減弱，引起上氣道擴張肌異常所致舌體不同程度后墜、塌陷而導致低通氣，容易發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）［33］。

3.3意識狀態(tài)昏迷并非氣管切開導管拔除的絕對禁忌證，拔管不必等到患者清醒［15］。臨床上主要采用GCS來評估患者的意識狀態(tài)，但留置氣管切開導管時會影響GCS的發(fā)音評分。意識狀態(tài)是否會影響拔管目前尚未達成共識。相關(guān)研究表明，GCS在8分以上者成功拔管的概率明顯增加［3438］。GCS為3～7分時拔管失敗率明顯增加［39］，有接近5倍的二次插管風險。但一項研究顯示有10例患者GCS為3～4分卻拔管成功［40］?？梢姡R床上采用GCS評估意識狀態(tài)并作為拔管的參考因素時具有一定的關(guān)聯(lián)性，可作為一項評價指標。

3.4咳嗽、吞咽咳嗽減弱和吞咽障礙容易誘發(fā)顯性或隱性誤吸、痰堵窒息、肺部感染反復加重，導致病情惡化。據(jù)報道，腦卒中及氣管切開會導致患者咳嗽反射減弱［41］，氣管切開術(shù)后出現(xiàn)吞咽障礙的患者占11%～93%［4243］。對于清醒、配合的患者，拔管前可進行吞咽造影檢查和/或軟式喉內(nèi)鏡檢查。前者被認為是吞咽功能障礙檢查和診斷的金標準［4445］，能直接觀察食團吞咽的全過程及是否存在隱性誤吸情形，后者能更好地直觀觀察咽喉局部是否存在異常病變、分泌物潴留及吸除的作用。DZIEWAS等［46］發(fā)現(xiàn)氣管切開的腦卒中患者3 d內(nèi)行咽部電刺激治療有助于改善吞咽功能并提高氣管切開導管拔管成功率。而吞咽功能訓練可刺激患者麻痹的吞咽神經(jīng)及改善吞咽功能，解除吞咽肌群痙攣，從而使吞咽功能得到較好的恢復［47］，利于拔除氣管套管。

3.5肺部感染文獻表明，接受重癥監(jiān)護治療的患者中，采取氣管切開并行機械通氣治療的比例為30.6%～73.0%［48］。氣管切開是重癥顱腦損傷患者發(fā)生肺部感染的危險因素之一［49］。接受氣管切開的新冠肺炎患者，繼發(fā)感染發(fā)生率增加，導致病死率升高［50］和出院率降低。另有研究發(fā)現(xiàn)氣管切開后導致肺部感染發(fā)生概率中，肺部疾病占原發(fā)疾病比例最高［51］，達到其他原發(fā)疾病的2.252倍［52］。而神經(jīng)外科疾病行氣管切開治療7 d以上的患者中，發(fā)生肺部感染的比例是其他患者的2.172倍［53］。氣管切開后下呼吸道感染概率增加，與鼻腔的正常生理防御屏障——“細菌過濾、氣體加溫加濕”作用無法發(fā)揮及呼吸氣體（空氣）直接經(jīng)無防御作用的氣管切開導管進入肺部有關(guān)。另外，未經(jīng)控制的肺部感染會出現(xiàn)呼吸道分泌物增多，特別是黏稠的痰液隨咳嗽排出過程中容易堵塞氣管切開導管內(nèi)口或者管腔，進而導致氣管切開導管管腔的通氣下降或者閉塞，在導管氣囊充氣的情形下，會發(fā)生急性呼吸功能障礙、衰竭，嚴重者導致心搏驟停。氣管切開與肺部感染互為影響因素，當肺部感染控制、咳痰量明顯減少的情形下，需積極評估可否早期拔除氣管切開導管。

4評估氣道通暢的方法

4.1影像學檢查靜態(tài)評估國外研究表明，啟動拔管的首要步驟是氣道通暢性評估，并作為拔管前的主要評估項目［8，54］。為了精準評估氣道的通暢程度，提高醫(yī)療安全及減少醫(yī)患糾紛，臨床上可使用纖維支氣管鏡或者纖維喉鏡進行檢查、評估，可以靜態(tài)觀察氣管切開口至口鼻段的氣道通暢情況，同時纖維支氣管鏡還可以進行肺內(nèi)吸痰、觀察各肺段的病變等。有研究顯示卒中氣管切開患者行纖維支氣管鏡吸痰能有效改善肺功能，縮短氣管切開導管留置時間［55］。但上述檢查屬于“侵入性”操作，且存在一定的麻醉風險和患者（家屬）難以配合、同意等情形。另外，根據(jù)空氣與人體肌肉、骨骼等組織密度在影像學上的差異性，采用頸椎CT平掃可靜態(tài)觀察、評估上氣道和頸段氣道的通暢性，特別有助于觀察有無舌后墜、氣管切開導管氣囊與氣管內(nèi)壁之間的“剩余通氣間隙”（氣管切開導管外壁與氣管內(nèi)壁之間的空隙）等情形，同時還可以利用配套的閱片軟件測量狹窄截面面積，具有安全、舒適、直觀、快捷、無需麻醉等特點，也有利于患方易于接受及進行醫(yī)患溝通［25］。

4.2堵管試驗動態(tài)評估堵管試驗成功是指堵管期間，未吸氧狀態(tài)下患者指脈氧監(jiān)測提示血氧飽和度大于94%，沒有發(fā)生呼吸困難所致堵管中斷事件［56］。臨床表現(xiàn)為自主呼吸平穩(wěn)，沒有吸氣性呼吸困難（吸氣性三凹征）、煩躁表現(xiàn)。進行氣管切開導管堵管試驗的前提是氣管切開導管內(nèi)口至口咽段之間的氣道通暢，盲目堵管只會增加患者缺氧、窒息等導致病情惡化的風險。決定堵管前需要充分負壓抽吸導管末端的氣囊，減少氣囊瓣對呼吸的影響，達到開放頸段氣道“剩余通氣間隙”之目的。對于影像學提示氣道通暢但堵管試驗失敗的患者，需要重點評估頸段氣道“剩余通氣間隙”是否存在空間不足以及上氣道通暢但通氣截面面積狹窄而無法滿足正常呼吸的情形。堵管試驗既可以“動態(tài)”反映氣道通暢是否滿足正常呼吸要求，也有助于進一步評價患者的呼吸儲備、耐受能力。研究顯示堵管后氣促程度、成功的堵管試驗有助于評估拔管風險，提高拔管成功率［24，5758］。

5拔管要點

5.1減少拔管反應氣管內(nèi)吸痰會導致氣道受到長時間的吸痰管“異物”刺激，容易引起劇烈嗆咳、屏氣、喉痙攣、躁動等不良反應，同時交感神經(jīng)系統(tǒng)受刺激引起血壓增高和心律失常、肺水腫、心肌缺血等不良事件，嚴重者可危及生命［5960］。氣管切開導管拔除過程中，導管末端刺激氣管內(nèi)壁會出現(xiàn)類似氣管內(nèi)吸痰時的不良反應，稱之為拔管反應［61］。對于清醒的氣管切開患者，反復、多次氣管內(nèi)吸痰引起的不適癥狀會導致患者出現(xiàn)抗拒、恐懼拔除氣管切開導管的心理障礙，進而出現(xiàn)醫(yī)源性心理創(chuàng)傷。而拔管時氣管切開導管末端會不同程度地刺激氣管內(nèi)壁，所引起的嗆咳反應有助于將氣管內(nèi)痰液咳出，同樣起到“吸痰”的效果，因此，拔管前不建議常規(guī)氣管內(nèi)吸痰操作。同時，為減少拔管反應，建議避免采用抬起頭頸部的方式解開氣管切開導管的固定帶，最好是一手穩(wěn)住固定帶并直接剪斷，拔管時順著氣管切開導管的彎曲弧度采用“半旋轉(zhuǎn)”手法，輕柔拔除導管。

5.2拔管后處理拔管后采取高半臥位，給予常規(guī)面罩吸氧，排除藥物禁忌證后配合適量激素、舒張支氣管藥物進行霧化，有助于改善心、腦等器官缺氧癥狀以及減輕氣道痙攣等不良反應。氣管切開口局部碘伏溶液消毒，無菌敷料覆蓋氣管切開口，膠帶固定。相關(guān)研究顯示，氣管切開口愈合時間為6.5天［62］。局部愈合不良、瘺口形成、氣管切開口內(nèi)陷等，會影響咳嗽、吞咽能力和局部美觀，延長住院時間，因此應當及時處理。

6結(jié)語

氣管切開患者導管的管理、拔管時機的選擇以及能否安全拔除，需要綜合考慮患者的基礎疾病、氣管切開導管留置后對全身和氣道局部等多方面的影響因素。本文通過相關(guān)文獻回顧，從五個方面對氣管切開導管拔管進行歸納、闡述，以期對臨床實踐具有一定的可行性指導意義。參考文獻［1］ ULU K， NGEL E A， ＩLKAYA N K， et al. Indication， complication， and prognosis of fiberoptic bronchoscopy guided percutaneous dilatation tracheostomy opening in respiratory intensive care unit：a retrospective study［J］. Eur Rev Med Pharmacol Sci， 2023，27（24）：1177111779.

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（收稿日期：2024-06-30修回日期：2024-08-06）

（編輯：潘明志）