恙蟲病的臨床觀察與護(hù)理

李 萍，時(shí)培明

（1.山東省日照市東港醫(yī)院，山東日照 276800；2.山東省日照市嵐山區(qū)巨峰鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，山東日照 276812）

恙蟲?。╰sutsugamushi disease）是一種自然疫源性傳染病，我國東南沿海為高發(fā)區(qū)。恙蟲病又名叢林斑疹傷寒（scrub typhus），是由恙蟲病立克次體引起的一種急性傳染病。鼠類是主要傳染源，以恙螨幼蟲為媒介將本病傳播給人。其臨床特點(diǎn)為急性起病，發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大和被恙螨幼蟲叮咬處出現(xiàn)焦痂等。日照地處我國東南沿海，是疫情高發(fā)區(qū)，7～10月為發(fā)病高峰期。我院2009年7～11月共收治32例典型病例。為讓更多基層醫(yī)護(hù)人員對恙蟲病有進(jìn)一步的認(rèn)識，使患者得到及時(shí)、正確的護(hù)理，現(xiàn)將該病總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009年7～11月共收治32例持續(xù)高熱的恙蟲病患者，其中，男性 22 例，女性 10 例；年齡 18～72 歲，平均（41.2±1.2）歲。全部病例均有野外作業(yè)史或活動(dòng)史，臨床上以叮咬部位焦痂或潰瘍形成、高熱、淋巴結(jié)腫大、皮疹以及周圍血液白細(xì)胞數(shù)減少等為特征；其并發(fā)癥主要有支氣管肺炎、消化道出血、肝腎功能損害、心力衰竭等。12例入院時(shí)已并發(fā)肺部感染，2例出現(xiàn)呼吸衰竭，1例出現(xiàn)多器官損害，主要臨床表現(xiàn)為畏冷寒戰(zhàn)、高熱伴全身酸痛、疲乏、食欲減退等。

1.2 觀察與護(hù)理

1.2.1 仔細(xì)觀察病情，協(xié)助醫(yī)生盡早明確診斷

1.2.1.1 認(rèn)真尋找焦痂或潰瘍 本組26例有焦痂或潰瘍者，門診首次發(fā)現(xiàn)60%，40%的病例均為入院后醫(yī)生在診斷過程中及護(hù)士在治療、護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)，故仔細(xì)尋找焦痂或潰瘍對早期診斷十分重要。恙螨幼蟲好侵襲人體潮濕、氣味較濃的部分，潰瘍一般不痛不癢，患者本人也不易覺察或即使是發(fā)現(xiàn)了也不重視；或潰瘍發(fā)生在隱蔽處，患者羞于啟齒而掩蓋病情，延誤診治，如1例女性患者因?yàn)闈冊跁?huì)陰處，不好意思告訴醫(yī)生，入院第4天護(hù)士在給患者翻身時(shí)發(fā)現(xiàn)，潰瘍面積 2.5 cm×2.5 cm 及 0.5 cm×0.5 cm，中心覆以黑色焦痂。報(bào)告醫(yī)生后，確診為恙蟲病合并多系統(tǒng)功能損害。經(jīng)換用對本病有效的藥物氯霉素治療，15 d后病愈出院。

1.2.1.2 詳細(xì)觀察和注意辨別皮疹 根據(jù)資料報(bào)道，該病皮疹見于病程第4～6天，為暗紅色斑丘疹，多為充血性，少數(shù)呈出血性，不癢，皮疹持續(xù)3～7 d消退，可遺留少數(shù)色素沉著。本組皮疹檢出率為61%，出疹日期為3～10 d。在護(hù)理工作中需要密切觀察，仔細(xì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告，亦可為本病的診斷提供佐證。本組中，1例患者因發(fā)熱待查入院，以靜注阿莫西林過敏就診，但仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)皮疹雖分布廣泛（遍及胸、腹、四肢、面部、嘴唇），但部分皮疹呈水皰型，而后結(jié)成黑色焦痂，考慮與一般阿莫西林過敏不同，報(bào)告醫(yī)生后，確診為恙蟲病。故臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)對不典型皮疹的觀察與分析，避免誤診。

1.2.2 觀察體溫

①注意熱型改變，本病一般呈弛張熱型，發(fā)熱期為2～14 d，平均7.5 d。②降溫處理：以物理降溫為主，如冰枕、冰帽、溫水浴，慎用藥物降溫，因大多數(shù)患者粒細(xì)胞減少，避免酒精擦浴，以免影響觀察皮疹和誘發(fā)皮下出血。若無繼發(fā)感染，對癥治療1～3 d體溫逐日下降，至病程第6天降至正常；但大多數(shù)患者由于就診較晚，毒素在體內(nèi)作用時(shí)間長，致使重要臟器功能受損，熱程亦長。3例熱程達(dá)14 d以上。

1.2.3 對皮疹及潰瘍、焦痂的護(hù)理

皮疹、焦痂若無繼發(fā)感染，不需特殊處理，保持皮膚清潔、干燥，避免搔抓、擦破皮膚，可自愈。若繼發(fā)感染一定要給予相應(yīng)處理。本組1例因焦痂與潰瘍發(fā)生在大腿內(nèi)側(cè)，由于衛(wèi)生習(xí)慣差致焦痂脫落，潰瘍感染多日不愈，筆者用桂林西瓜霜、潔爾陰稀釋液合用治療恙蟲病并發(fā)口腔炎而得到啟發(fā)，噴敷患處2～3次/d，3 d潰瘍面即愈合。

1.2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

常規(guī)監(jiān)測生命體征，密切注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡情況。針對本病好出現(xiàn)并發(fā)癥，特強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)護(hù)理：

1.2.4.1 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理 老年恙蟲病的基本病理變化是廣泛的小血管炎、血管周圍炎和血栓形成，肺部受累十分常見，尤其是原發(fā)性間質(zhì)性肺炎較為普遍，嚴(yán)重的肺部感染是致死的重要原因之一。因此，密切觀察病情變化和意識變化，并保持患者的呼吸道通暢，注意患者有無咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困難等癥狀，及時(shí)給予氧氣吸入，精心治療及護(hù)理。

1.2.4.2 中毒性心肌炎的觀察及護(hù)理 本組并發(fā)中毒性心肌炎2例，分別出現(xiàn)心肌酶升高及心電圖異常。讓患者絕對臥床休息，協(xié)助進(jìn)食及大小便；嚴(yán)格控制補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度，以最大限度地減少心臟負(fù)擔(dān)；有呼吸困難的患者取半臥位或斜坡臥位，給予吸氧，補(bǔ)充維生素B及能量合劑，口服補(bǔ)鉀，并嚴(yán)密觀察生命體征的變化。

1.2.4.3 急性腎功能不全的觀察及護(hù)理 本組出現(xiàn)急性腎功能不全 4 例，尿蛋白（＋）～（＋＋＋）4 例，眼瞼及下肢水腫、血BUN、Cr升高2例，未出現(xiàn)尿少及尿毒癥癥狀。囑患者臥床休息，待病情好轉(zhuǎn)才可適當(dāng)活動(dòng)。水腫者限制水、鹽攝入；有氮質(zhì)血癥者限制蛋白質(zhì)攝入，注意觀察水腫、尿量、尿色、血壓等變化，測量體重，準(zhǔn)確記錄液體出入量，及時(shí)收集和送檢血、尿標(biāo)本（同時(shí)注意飲食控制及尿量的觀察），為醫(yī)生提供診斷及治療依據(jù)。

1.2.4.4 中毒性支氣管炎的觀察及護(hù)理 本組有6例出現(xiàn)肺炎，胸片檢查示雙肺局限性或彌漫性陰影，其中1例出現(xiàn)胸腔積液，主要表現(xiàn)為胸悶、氣促、咳嗽。保持室內(nèi)空氣流通，氣急者取斜坡臥位，控制靜脈滴注速度不宜過快，成人不超過60滴/min，以免引起肺水腫；做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，定時(shí)為患者翻身排痰，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止咳化痰、抗感染藥物，以吸引器吸痰，取標(biāo)本送檢，及時(shí)給予藥物霧化吸入。

1.2.4.5 注意出血傾向及處理 恙蟲病的基本病理改變?yōu)槿硇⊙苎?、血管周圍炎及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生。因此，治療操作、穿刺注射時(shí)要特別細(xì)心，盡量減少刺激機(jī)會(huì)，拔針時(shí)適當(dāng)延長穿刺點(diǎn)的按壓時(shí)間。特別是注射部位有明顯瘀血時(shí)，常提示凝血機(jī)制差，要警惕發(fā)生重要臟器大出血，積極采取相應(yīng)措施處理。

1.2.4.6 做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥 首先要重視口腔護(hù)理。因患者高熱、納差、嘔吐或口鼻出血，極易誘發(fā)口腔感染，且毒素本身可直接損害口腔黏膜致口腔潰瘍，1例有臟器功能損害的患者雖每天漱口，口腔黏膜表面無紅腫且無潰瘍，但患者進(jìn)食吞咽困難，自訴咽痛，發(fā)展到張口說話亦困難。經(jīng)仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)舌下黏膜明顯水腫、觸痛，給予細(xì)致的口腔護(hù)理配合潔爾陰稀釋液漱口、噴灑桂林西瓜霜，3～4 d后癥狀消失。

1.2.4.7 心理護(hù)理 因大多數(shù)患者對疾病缺乏認(rèn)識，有持續(xù)高熱，因誤診而致病情嚴(yán)重，患者可產(chǎn)生焦慮、憂郁、多疑、煩躁、恐懼等心理活動(dòng)。根據(jù)患者的心理特征、文化層次，有針對性地給予心理支持，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，向患者及家屬講解本病的致病原因、傳播方式、臨床特征及預(yù)后等；解釋本病在人與人之間不會(huì)傳播，患者不需隔離，接觸者不必檢疫，使患者及家屬解除顧慮，安心養(yǎng)病；同時(shí)向其講解每項(xiàng)化驗(yàn)、治療、護(hù)理的目的，使之處于接受治療的最佳心理狀態(tài)。

1.3 防治與宣教

在防治本病的過程中，必須認(rèn)真做好院內(nèi)防病治病工作，同時(shí)認(rèn)真做好宣教工作和出院指導(dǎo)，使患者既能得到康復(fù)指導(dǎo)，又能得到防治宣教。首先，囑患者出院后注意休息和營養(yǎng)，以增強(qiáng)體質(zhì)。其次，宣傳恙蟲病的知識，認(rèn)真搞好室內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生，除雜草，滅鼠，消滅恙螨滋生地，噴灑滅蟲劑，殺滅恙螨。此外，指導(dǎo)患者及家屬做好個(gè)人防護(hù)：在流行季節(jié)避免在草地上坐、臥、曬衣被，在流行區(qū)野外活動(dòng)時(shí)，為了防止恙螨叮咬，應(yīng)束緊袖領(lǐng)及褲腳，可在外露的皮膚上涂抹5%鄰苯二甲酸二甲酯（驅(qū)避劑）。

2 結(jié)果

由于我院醫(yī)護(hù)人員對本病認(rèn)識到位，24例恙蟲病患者來院即診，6例以發(fā)熱待查入院，在治療過程中確診。院前診斷中，11例診斷為流行性感冒，3例診斷為流行性出血熱；接診時(shí)發(fā)病2～12 d。本組中有20例出現(xiàn)各種并發(fā)癥，入院確診后經(jīng)使用氯霉素及其他對癥支持治療，32例痊愈出院。住院時(shí)間為 3～18 d，平均 5.28 d。

3 討論

恙蟲病是由東方立克次體引起的自然疫源性疾病，鼠類為主要傳染源，兔類、鳥類也可能帶菌，恙螨幼蟲叮咬動(dòng)物或人可引起傳播。本病主要發(fā)生于熱帶、亞熱帶叢林、河谷、溪邊等潮濕多草地帶，夏、秋季多發(fā)。日照地處我國東南沿海，每年7～10月出現(xiàn)高熱恙蟲病患者，因起病急及對本病認(rèn)識不足，或因誤診而致病情加重的情形時(shí)有發(fā)生。再加上該時(shí)節(jié)也是流行性感冒、流行性出血熱等流行性發(fā)熱疾病的高發(fā)期，容易造成漏診、誤診，給治療、觀察、護(hù)理造成麻煩，造成患者遷延不愈和住院時(shí)間延長，給患者帶來不必要的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。恙蟲病損害是全身性的，是因?yàn)椴≡w從恙螨叮咬處侵入人體，先在叮咬局部組織細(xì)胞內(nèi)繁殖，引起局部皮膚損害，繼而直接或經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液，形成恙蟲病東方體血癥，血流中的病原體侵入血管內(nèi)皮細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞內(nèi)生長繁殖，產(chǎn)生毒素，引起全身毒血癥狀和多臟器病變，其基本病理變化為全身小血管炎、血管周圍炎及單核-巨噬細(xì)胞增生。因?yàn)樾⊙苎资侨硇缘模势鋼p害是全身性的，為多系統(tǒng)、多臟器損害。在臨床護(hù)理中，根據(jù)本病的發(fā)病原因、臨床特點(diǎn)，從整體出發(fā)，認(rèn)識、研究和處理問題。一旦疏忽可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，建議沒有診斷條件的基層醫(yī)院可用氯霉素做診斷性治療，以免延誤病程。

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