地方化、去機構(gòu)化和市場化：芬蘭老年長期照護服務(wù)體系轉(zhuǎn)變實踐及啟示

［摘 要］芬蘭老年長期照護服務(wù)體系既有北歐普惠式社會福利體制的特征，在改革過程中也發(fā)展出自身特色。20世紀90年代以來，為了積極應(yīng)對人口老齡化的加速趨勢和日益增長的老年人長期照護需求，以降低服務(wù)成本為目標，芬蘭對老年長期照護服務(wù)體系進行了一系列改革，其主要特征是推動長期照護服務(wù)的專門立法，從籌資體制的地方化到去地方化趨勢，服務(wù)方式的去機構(gòu)化和再家庭化趨勢，服務(wù)供給模式的私營化和市場化改革趨勢。中國正處于人口老齡化加速階段，面對未來老年人長期照護問題，結(jié)合中國長期護理保險的實踐過程，芬蘭經(jīng)驗可為中國長期照護服務(wù)體系的構(gòu)建提供以下啟示：盡快推動長期護理保險立法；建立多元籌資渠道，科學(xué)預(yù)測資金的可持續(xù)性；重視家庭養(yǎng)老價值，支持非正式照護服務(wù)；豐富長期照護服務(wù)供應(yīng)方式，正確把握市場化服務(wù)運營模式的作用。

［關(guān)鍵詞］老年人長期照護；去機構(gòu)化；市場化；非正式照護；長期護理保險

［基金項目］北京市社會科學(xué)基金項目“北京市失能老人家庭照料者喘息服務(wù)的需求研究”（23SRC026）。

［作者簡介］楊磊（1987— ），男，社會學(xué)博士，北京航空航天大學(xué)公共管理學(xué)院副教授（北京 100191）；張航空（1982— ），男，老年學(xué)博士，中國人民大學(xué)人口與健康學(xué)院副教授（北京 100872）。

一、引言

伴隨生育率的持續(xù)走低和平均預(yù)期壽命的不斷提高，我國人口年齡結(jié)構(gòu)老化趨勢和速度愈加明顯。2020年第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，全國60歲及以上的老年人口超過2.6億人，占比18.7%，與2010年第六次全國人口普查相比上升了5.44個百分點。與此同時，隨著家庭結(jié)構(gòu)日趨核心化以及跨地域的大規(guī)模人口流動，中國傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老照護模式和保障功能明顯弱化。【陳芳、方長春：《家庭養(yǎng)老功能的弱化與出路：欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)村養(yǎng)老模式研究》，《人口與發(fā)展》2014年第1期。】由于社會疾病譜的轉(zhuǎn)變，非傳染性慢性疾病日漸成為老年人的主要疾病，持續(xù)加劇的人口老齡化帶來了失能人口規(guī)模的擴張，中國老年人的長期照料需求日益增加?！緞鳎骸妒苁е抢先碎L期照護的多元主體模式》，《社會科學(xué)家》2017年第1期?！恳虼?，老年人長期照護問題成為未來中國實施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略過程中的重要問題之一。

建立長期照護服務(wù)體系既可以減輕家庭負擔(dān)，也能讓失能失智老人得到更好的照護。長期照護不僅可以提高失能失智老人的生活質(zhì)量，在發(fā)展我國養(yǎng)老服務(wù)體系方面也具有重要意義。【王莉、余璐：《我國長期照護服務(wù)供給：市場化政策、實踐與反思》，《中州學(xué)刊》2021年第7期?！繉﹂L期照護服務(wù)體系的探索和嘗試已經(jīng)成為中國積極應(yīng)對人口老齡化的重大戰(zhàn)略舉措。2019年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》中明確提出“建立健全長期照護服務(wù)體系”，加快實施長期護理保險制度試點，推動形成符合國情的長期護理保險制度框架。長期照護服務(wù)體系是指針對高齡、失能失智老年人群體，由正式和非正式照料者提供的生活照顧、醫(yī)療護理和康復(fù)保健等一系列服務(wù)的有機組合體系。目前中國正在探索建立長期護理保險并構(gòu)建與之配套的老年長期照護服務(wù)體系，其中長期護理保險制度已經(jīng)在49個城市開展試點。建立長期照護服務(wù)體系，至少應(yīng)該包括監(jiān)督管理機制（如相關(guān)政策法規(guī)）、籌資機制（資金來源）、服務(wù)機制（服務(wù)形式、服務(wù)內(nèi)容等）和目標反饋評估機制（如對照護對象的評估和服務(wù)評價等）。【謝立黎、安瑞霞、汪斌：《發(fā)達國家老年照護體系的比較分析——以美國、日本、德國為例》，《社會建設(shè)》2019年第4期?！?/p>

北歐通常被視為具有高度同質(zhì)化的國家，其社會福利的特點是提供普惠式的社會服務(wù)?！九艘伲骸秶腋＠δ艿难葑兗皢⑹尽罚稏|岳論叢》2012年第10期?！糠姨m作為北歐福利國家的代表之一，形成了具有北歐特色的老年人長期照護服務(wù)體系。2020年底芬蘭總?cè)丝?53萬左右，其中65歲及以上的老年人大約126萬，占比22.8%。芬蘭擁有較為完善的社會保障體系，以國家財政支出支撐老年人的長期照護服務(wù)，建立了以老年人需求為基礎(chǔ)的人人可及的長期照護服務(wù)體系。隨著人口預(yù)期壽命的不斷延長，長期護理需求不斷增長。近年來由于人口結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變和經(jīng)濟發(fā)展形勢的變化，芬蘭對老年長期照護服務(wù)體系進行了一系列的改革，在立法保障、多元個性化服務(wù)供給、籌資體制改革等方面積累了豐富的經(jīng)驗。中國同樣面臨嚴峻的人口老齡化挑戰(zhàn)，在中國逐步構(gòu)建健全的社會保障體系過程中，長期護理保險是其中重要的一環(huán)。隨著經(jīng)濟發(fā)展和社會進步，長期護理服務(wù)需求也會呈現(xiàn)出多樣化和個性化的趨勢。因此，分析芬蘭在長期照護方面的經(jīng)驗對我國建立長期照護服務(wù)體系有重要啟示?！径霹i、謝立黎：《以社會可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略應(yīng)對人口老齡化——芬蘭老齡政策的經(jīng)驗及啟示》，《人口學(xué)刊》2013年第6期?！勘疚脑谥攸c分析20世紀90年代以來芬蘭老年長期照護服務(wù)體系建設(shè)歷史和實踐轉(zhuǎn)變特點的基礎(chǔ)上，總結(jié)其老年人長期照護的優(yōu)點與不足，結(jié)合中國長期護理保險的實踐過程，在全面建立長期護理保險制度之際，提出對發(fā)展中國老年長期照護服務(wù)體系的建議和啟示。

二、芬蘭老年長期照護服務(wù)體系的轉(zhuǎn)變和實踐特征

得益于當?shù)刎S富的自然資源和眾多科技企業(yè)如諾基亞的崛起，芬蘭經(jīng)濟的飛速發(fā)展為老年人長期照護提供了充足的籌資來源。芬蘭曾經(jīng)是世界上第一個為老年人提供現(xiàn)代居家養(yǎng)老服務(wù)的國家。但是，隨著20世紀90年代以來經(jīng)濟增長速度下降以及人口年齡結(jié)構(gòu)的迅速老化，芬蘭老年人長期照護政策也隨之發(fā)生了一系列的變化。2020年底芬蘭75歲以上老年人口占比9.9%，85歲以上老年人占比超過2.8%，預(yù)計2030年和2050年75歲及以上老年人口占比將分別超過13.9%和15.8%。人口老齡化的加速以及高齡化趨勢為老年長期照護體系運行帶來極大壓力。近30年來，芬蘭長期照護服務(wù)體系轉(zhuǎn)變的主要特點是長期照護的專門法案立法，籌資體制的地方化，服務(wù)方式出現(xiàn)去機構(gòu)化和家庭化趨勢，服務(wù)供給模式上出現(xiàn)私營化和市場化改革趨勢。

（一）長期照護服務(wù)的專門立法

傳統(tǒng)上，芬蘭的長期照護服務(wù)遵循憲法（731/1999）、《社會福利法案》（Social Welfare Act）和《社會服務(wù)法案》（Social Services Act）等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。芬蘭憲法（731/1999）規(guī)定政府有為國民提供足夠社會保障的義務(wù)，包括老年照護服務(wù)。那些不能獲得有尊嚴的生活的人有權(quán)獲得不可或缺的生活照料，有尊嚴的生活包括為維持健康和活力所必需的營養(yǎng)和住房安排、緊急醫(yī)療護理以及對特殊護理群體的支持措施。這些法律法規(guī)涵蓋社會福利體系的各個方面，包括長期照護服務(wù)的提供和管理。在《老年照護法案》生效之前，長期照護服務(wù)主要是由社會福利部門負責(zé)管理和提供的。

《老年照護法案》于2013年7月1日生效，其核心目標是支持老年人的福祉、健康和獨立生活能力，并增加他們獲得高質(zhì)量社會和醫(yī)療保健服務(wù)的機會。法案共5章28條，從總體上規(guī)定了芬蘭長期照護的一般原則和目標、地方政府的職責(zé)、照護服務(wù)需求和反饋、服務(wù)質(zhì)量保障和其他規(guī)定。芬蘭長期照護服務(wù)對象主要是失能失智老年人；籌資方式主要由各地方政府負責(zé)，中央政府提供部分財政支持；服務(wù)模式具體包括居家照護、機構(gòu)照護和非正式照顧等；管理模式為各地方政府的衛(wèi)生服務(wù)部門與非營利組織共同合作，為失能失智老人提供正式照料或者為非正式照料的發(fā)展提供條件和措施。此外，當?shù)卣枰ㄆ诼犎≌兆o服務(wù)使用者及其家屬的反饋意見，以進行服務(wù)改進?！独夏暾兆o法案》規(guī)定了老年人服務(wù)需求的一般原則，由各級市政府負責(zé)通過居家服務(wù)和其他社會和醫(yī)療保健服務(wù)為本地區(qū)老年人提供長期照護服務(wù)。這些服務(wù)必須在內(nèi)容和數(shù)量上進行調(diào)整以適應(yīng)老年人的服務(wù)需求。只有正當?shù)尼t(yī)療理由或為老年人提供安全護理而需要的情況下，才能以機構(gòu)護理的形式提供長期照護。此外，法案還規(guī)定各級政府必須以長期照護的形式為失能老年人提供社會和衛(wèi)生保健服務(wù)，使他們能夠過上安全、有意義和有尊嚴的生活，保持社會聯(lián)系并參與有意義的活動，維持和促進他們的健康福祉?！独夏暾兆o法案》的推出使得長期照護服務(wù)更加規(guī)范化、人性化和全面化，加強了老年人的權(quán)利保障和服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督，為芬蘭的長期照護服務(wù)體系的發(fā)展提供了更加堅實的法律基礎(chǔ)和制度保障。

（二）籌資體制的地方化

在改革前，從20世紀70年代開始，在市政層面，老年人長期照護能夠與衛(wèi)生保健、兒童照料和教育經(jīng)費一樣從中央資金中得到相應(yīng)的資金支持。由于大部分市政層面的服務(wù)成本由中央資金支持，因此各個市政府并不會太在意日益增長的服務(wù)成本。但是從20世紀80年代開始，經(jīng)濟責(zé)任的地方化改革逐步開始，長期照護服務(wù)籌資體制也開始改革。在新的籌資管理體制中，各級市政府從中央政府得到的資金將不再基于各市政府的老年長期照料實際支出，而是基于他們不同的地理位置、人口結(jié)構(gòu)和社會特征，并且由各市政府自由決定資金的使用方式，即長期照護的資金責(zé)任極大地轉(zhuǎn)向了各級地方政府。當前在所有社會和健康服務(wù)支出中，中央資金支持大約占三分之一，使用者承擔(dān)十分之一，其余的由各地市政府承擔(dān)。在老年長期照護服務(wù)中，使用者承擔(dān)的比例相對要高一些，大約占17%【Anneli Anttonen，Olli Karsio.，“Eldercare Service Redesign in Finland：Deinstitutionalization of Long-Term Care”，Journal of Social Service Research，vol.42，2016，pp.151—166.】。這一比例在其他北歐國家中相對要高一些，比如丹麥和瑞典只有4%需要使用者來承擔(dān)?！維zebehely M，Trydegrd GB.，“Home care for older people in Sweden：a universal model in transition”，Health Social Care Community，vol.20，2012，pp.300—309.】

伴隨20世紀90年代的整體經(jīng)濟增速下滑，芬蘭中央政府和各級市政府財政日益緊張。改革后，老年長期照護服務(wù)的財政預(yù)算均有不同程度的削減。地方化籌資體制改革導(dǎo)致各級地方政府不同程度地削減了老年長期照護服務(wù)支出?；I資體制的地方化，能夠在一定程度上保證長期照護資金的可持續(xù)性，防止過度依賴中央政府資金支持。中央資金籌資管理體制雖然仍在運行，但是20世紀90年代以來的地方化趨勢一方面導(dǎo)致各級市政府提供的老年長期照護服務(wù)總量不斷縮減，另一方面也造成長期照護在各地區(qū)之間存在不平等現(xiàn)象?！綧eri Koivusalo.，“Decentralisation and equity of healthcare provision in Finland”，BMJ，vol.318，1999，pp.1198.】

（三）服務(wù)方式的去機構(gòu)化和再家庭化

“去機構(gòu)化”成為當代西方國家老年照護服務(wù)的新趨勢之一，如英國在20世紀末開始推行老年社區(qū)照護服務(wù)，倡導(dǎo)老年照護服務(wù)“去機構(gòu)化”，通過“去機構(gòu)化”實現(xiàn)有利于老年人身心健康的老有所養(yǎng)的生活?！径〗ǘ?、倪赤丹：《試論當代西方國家老年照護服務(wù)的新趨勢》，《學(xué)術(shù)研究》2021年第11期。】在芬蘭，由各級市政府社會福利部門提供的護理機構(gòu)和醫(yī)院內(nèi)的長期病床一直是芬蘭老年人進行集中長期照護的兩大主要服務(wù)方式。20世紀90年代以來，由地方化趨勢導(dǎo)致的各地區(qū)長期照護水平的下降以及機構(gòu)照護提供的非人性化的照護長期被詬病，機構(gòu)照護比例明顯下降，居家照護逐漸成為芬蘭老年人長期照護的首選服務(wù)方式。除此之外，一種與傳統(tǒng)機構(gòu)長期照護相區(qū)別的新型照護服務(wù)方式開始出現(xiàn)，即“集中服務(wù)院”（intensive service housing）。這種服務(wù)模式將居住和長期照護有效地融為一體，相較于傳統(tǒng)的機構(gòu)照護更多的是提供集體住宿，集中服務(wù)院提供單間住宿，為老年人帶來更多的生活私密性。集中服務(wù)院分為公立和私立機構(gòu)兩種運營方式，提供的服務(wù)包括居住、居家護理和照護、日常輔助康復(fù)鍛煉等。公立和私立服務(wù)院的服務(wù)價格因服務(wù)包的不同而有所差異，一般包括房屋住宿費用和服務(wù)費用兩種，有需要的老人可以根據(jù)自身經(jīng)濟狀況進行自由選擇。政府通過制定服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督標準，實現(xiàn)對照護服務(wù)的監(jiān)管。隨著老年人照護需求日益增加，一種能提供24小時照護服務(wù)的集中服務(wù)院（intensive service housing）也應(yīng)運而生，并且得到越來越多老年人的青睞?！綤r?ger，Teppo.，“Looking for the Easy Way Out：Demographic Panic and the Twists and Turns of Long-term Care Policy in Finland”.In Jing，Tian-kui，Kuhnle，Stein，Pan，Yi & Chen，Sheying（eds.）Aging Welfare and Social Policy：China and the Nordic Countries in Comparative Perspective，Cham：Springer，2019，pp.91—104.】

從表1中可以看出1990年代以來芬蘭75歲以上老年人對長期照護服務(wù)方式選擇的比例變化。首先，機構(gòu)照護和護理院的使用比例明顯逐年降低，機構(gòu)照護比例從1990年的7.8%下降到2020年的0.7%；而集中服務(wù)院比例特別是提供24小時集中照護的機構(gòu)比例逐年上升，從2000年的1.7%逐漸上升到2020年的7.3%。其次，居家照護比例相對比較穩(wěn)定，2015—2020年有小幅上漲，同時領(lǐng)取非正式照護補貼的比例則持續(xù)上升，從1990年的3.3%增長到2020年的4.6%。

在此背景下，家庭成員承擔(dān)老年人的長期照護責(zé)任有所增加。雖然“去家庭化”是福利國家提供社會服務(wù)的一大特征，即通過強有力的公共服務(wù)減輕社會成員對于家庭的依賴【吳瑩：《從“去家庭化”到“再家庭化”：對困境兒童福利政策的反思》，《社會建設(shè)》2023年第1期?！浚窃诜姨m老年人長期照護服務(wù)中出現(xiàn)了“再家庭化”趨勢。傳統(tǒng)上，芬蘭的家庭代際關(guān)系相對比較疏遠，父代和子代之間共同居住的現(xiàn)象比較少見。【Karjalainen K.，Mki-Petj-Leinonen A.，“Long-Term Elderly Care，F(xiàn)amily and Money in Ageing Finland”，In：Kasagi E.（eds），Solidarity Across Generations.-Global Studies in Comparative Law，Cham：Springer，2020，vol.49，pp.181—199.】芬蘭的法律也并沒有規(guī)定子女對父母具有照護責(zé)任，因此任何代際之間的經(jīng)濟幫助或者照護支持都是基于情感或者自愿的原則。北歐國家福利體制更加強調(diào)社會的照護責(zé)任，因此政府對于正式照料的公共投資給家庭成員更多的選擇。有研究證實，對失能老人的非正式照料可以有效降低老年人入住機構(gòu)養(yǎng)老的概率?！綥o Sasso AT，Johnson RW.，“Does informal care from adult children reduce nursing home admissions for the elderly？”，Inquiry，vol.39，2002，pp.279—297.】對于芬蘭來說，20世紀90年代以來，老年人長期照護更多呈現(xiàn)家庭化趨勢。從表1也可以看到，正式照護（包括養(yǎng)老院、護理院和其他服務(wù)方式）的比例不斷下降，非正式照料補貼領(lǐng)取比例階段性上升。2020年，超過5萬左右的芬蘭老年人接受非正式照料，非正式照料者大約48000名，大部分為女性照顧其配偶。在75歲及以上的老年人中，一半以上能夠接受非正式長期照護。政府對非正式照護的補貼不斷增加，享受非正式照料補貼的老年人比例也在不斷增多（如上面表1所示，從1990年的3.3%逐漸增加到2020年的4.6%）。非正式照料補貼稅前每個月300—400歐元不等，對于極重度失能老人的非正式照料津貼每月可達847歐元。除了現(xiàn)金補貼，政府還為家庭照料者提供喘息服務(wù)（每個月至少2天的休息）、日常探望、健康體檢費用減免等其他服務(wù)支持。非正式照護的支持政策一定程度上減輕了家庭長期照料者的照護負擔(dān)，提高了被照料者的生活質(zhì)量，總體降低了照護服務(wù)的公共支出?！綛om J，Bakx P，Schut F，van Doorslaer E.， “The Impact of Informal Caregiving for Older Adults on the Health of Various Types of Caregivers：A Systematic Review”，Gerontologist，vol.59，2019，pp.e629—e642.】【Kehusmaa，S.，Autti-Rm?，I.，Helenius，H.et al.，“Does informal care reduce public care expenditure on elderly care？ Estimates based on Finland’s Age Study”，BMC Health Serv Res，vol.317，2013.】

（四）服務(wù)供給模式的私營化和多樣化改革

在籌資體制的地方化趨勢下，市政府層面在老年人照護上的支出被削減。這一時期，在老年人長期照護服務(wù)供給模式上的市場化改革取向開始顯現(xiàn)，政府將政策重點放在如何通過市場化和私營化改革提高長期照護的經(jīng)濟效率，同時政府通過對服務(wù)機構(gòu)的準入、服務(wù)標準和質(zhì)量監(jiān)督等方面制定規(guī)則，力爭在服務(wù)的公共性和準市場化方面達到平衡。政府提供的長期照護服務(wù)確保覆蓋到所有有長期照護需求的老年人，根據(jù)老年人個體情況和照護需求提供精準的照護服務(wù)。同時，服務(wù)模式采用公立和私立并存的形式，讓老年人根據(jù)自身經(jīng)濟、家庭和健康狀況選擇合適的照護服務(wù)，體現(xiàn)準市場化的特點。對于長期護理服務(wù)的具體標準，在國家層面，中央政府只規(guī)定了長期照護服務(wù)的一般原則，同時賦予各地方政府較大的自由度。在質(zhì)量監(jiān)督方面，芬蘭社會和衛(wèi)生事務(wù)部以及芬蘭地方協(xié)會提出老年人服務(wù)質(zhì)量標準建議，旨在保證老年人的良好生活質(zhì)量和有效的長期照護服務(wù)。該建議包含服務(wù)結(jié)構(gòu)、住房和護理環(huán)境以及工作人員數(shù)量、技能和管理的發(fā)展準則。國家福利和衛(wèi)生監(jiān)督局（Valvira）負責(zé)監(jiān)督包括長期護理在內(nèi)的社會和衛(wèi)生保健的服務(wù)質(zhì)量。各地方政府負責(zé)協(xié)調(diào)和監(jiān)督醫(yī)療和社會服務(wù)提供者，并向私營服務(wù)提供者發(fā)放許可證。2011年，針對老年人的私營護理服務(wù)提供商引入了強制性自我監(jiān)督制度。2013年，該制度擴展至芬蘭所有公立和私立老年人護理服務(wù)機構(gòu)。自我監(jiān)督的目的是提高服務(wù)的透明度，深化和鞏固長期護理服務(wù)的質(zhì)量和安全。護理機構(gòu)有義務(wù)與工作人員和服務(wù)對象合作制定自我監(jiān)督計劃，并將該計劃公之于眾。此外，護理機構(gòu)必須對計劃的執(zhí)行情況進行自我監(jiān)督，并根據(jù)定期從使用該組織服務(wù)的老年人、其家庭成員和其他與他們關(guān)系密切的人以及該組織的工作人員那里收集到的反饋意見對服務(wù)進行調(diào)整和改進。

市場化意味著在公共政策中市場原則的運用，比如服務(wù)供應(yīng)商的市場化選擇、服務(wù)外包（outsourcing）、服務(wù)券、收入退稅等實踐?！続nttonen，A.，& Meagher，G.，“Mapping marketisation：Concepts and goals”，In：Meagher G，Szebehely M（eds），Marketisation in Nordic Eldercare：A Research Report on Legislation，Oversight，Extent and Consequences.Stockholm：Department of Social Work，2013，pp.13—22.】服務(wù)外包逐漸成為各級市政府進行老年長期照護的供給模式，并且第三方服務(wù)部門需要與政府公共社會服務(wù)部門同等競爭?！綣iby Mathew Puthenparambil，“Outsourcing within the Nordic context：Care services for older people in Finland”，Journal of Aging & Social Policy，vol.30，2018，pp.440—457.】服務(wù)供給模式的私營化和市場化改革可以有效降低服務(wù)成本和財政支出，降低政府部門的服務(wù)壓力。2000—2009年期間，營利性服務(wù)部門的數(shù)量增加了一倍多，非營利性部門的數(shù)量略有減少。由表2數(shù)據(jù)可以看出，2001年大約68個市政府選擇居家服務(wù)外包，到了2015年數(shù)量已經(jīng)增加至89個。在提供24小時照護服務(wù)的集中服務(wù)院的服務(wù)外包增長趨勢也非常明顯。此外，在居家服務(wù)中，市政府提供的服務(wù)比例也在逐年降低，意味著更多比例的居家服務(wù)是由第三方私營部門提供的。

除了服務(wù)外包這種市場化供給模式之外，芬蘭政府還引入一種新的收入退稅制度。人們可以自費從私營服務(wù)部門購買長期照護服務(wù)，服務(wù)費用的一半將通過收入退稅得到返還。

三、芬蘭實踐經(jīng)驗對中國長期照護服務(wù)的價值啟示

本文通過分析芬蘭老年長期照護服務(wù)體系的發(fā)展現(xiàn)狀、主要特征、轉(zhuǎn)變邏輯和實踐特征，梳理了其老年長期照護體系轉(zhuǎn)變背后的考量因素。芬蘭長期照護服務(wù)體系改革以推動長期照護服務(wù)的專門立法、籌資體制地方化、服務(wù)方式的再家庭化和去機構(gòu)化、服務(wù)供給模式市場化為主要特征，強調(diào)服務(wù)的精準性和高質(zhì)量性，在保證服務(wù)公共性的同時賦予老年人一定的選擇自由度，重點在于保障老年人的健康福祉和提高失能老年人的身體功能和社會參與。同樣地，建立健全老年人長期照護服務(wù)體系也是當前中國積極應(yīng)對人口老齡化過程中迫切需要解決的命題。在結(jié)合現(xiàn)實中國國情的基礎(chǔ)上，芬蘭經(jīng)驗可為中國完善老年長期照護服務(wù)體系建設(shè)提供以下有益啟示。

（一）盡快推動實現(xiàn)長期護理保險立法

在芬蘭，長期照護以國家層面的《老年照護法案》進行了立法保障，從頂層設(shè)計上保障了老年人享有長期照護的權(quán)利，并規(guī)定了照護的內(nèi)容、組織管理、監(jiān)管和資金來源等內(nèi)容。自20世紀60年代以來，荷蘭、以色列、德國、盧森堡、日本和韓國等國家先后頒布了長期護理社會保險法案并付諸實施。2022年黨的二十大報告進一步提出“建立長期護理保險制度”。中國自2016年開啟長期護理保險試點，由于缺乏統(tǒng)一的法律制度規(guī)范，長期護理保險制度的碎片化特征明顯。【曹瓊、熊金才：《我國長期護理保險制度的立法保障研究》，《汕頭大學(xué)學(xué)報（人文社會科學(xué)版）》2021年第3期?！拷?年來試點的長期不定型，勢必給將來長期護理保險制度統(tǒng)一帶來較大的轉(zhuǎn)軌成本?！敬餍l(wèi)東：《中國長期護理保險立法審視》，《社會保障評論》2024年第1期?！空叩碾x散狀態(tài)阻礙制度功能的建設(shè)和優(yōu)化，使長期護理資源無法實現(xiàn)高效配置。【朱銘來、馬智蘇：《長期護理保險“整體化”路徑設(shè)計研究——基于29個試點城市基金可持續(xù)性測算》，《社會保障評論》2023年第4期?！吭陂L期護理保險法性質(zhì)上，宜以社會法的基本原則，以專項立法體例制定專門的長期護理保險法。長期護理保險法有利于厘定國家、單位和個人的責(zé)任邊界，從籌資機制、覆蓋面和保障水平上進行統(tǒng)一規(guī)定。

（二）建立多元籌資渠道，科學(xué)預(yù)測資金的可持續(xù)性

籌資來源是社會政策制定的核心問題，芬蘭的老年長期照護服務(wù)體系籌資來源主體是中央政府資金、地方政府資金和個人付費，地方政府具體負責(zé)資金的使用和提供服務(wù)。從籌資比例構(gòu)成來看，芬蘭政府負責(zé)83%左右，而老年人個人付費比例約為17%。從北歐其他國家來看，瑞典和丹麥老年長期照護服務(wù)籌資來源中個人自付費用比例為4%—5%，其余由政府資金籌集。因此，芬蘭老年人使用長期照護服務(wù)的個人自負費用比例在北歐國家中較高。芬蘭居家服務(wù)的收費標準主要由老年人自身的退休金按比例確定，退休金越高，收費就越高。芬蘭長期照護資金主要以政府財政支出為主、個人付費為輔，但即便如此，長期照護成本依然居高不下。隨著人口老齡化加劇和失能老人比例的上升，政府財政負擔(dān)也越來越沉重，這也是芬蘭長期照護服務(wù)體系改革中不斷推進去機構(gòu)化和家庭化的背景和驅(qū)動力。相比于芬蘭，中國老年人口和失能老人基數(shù)更為龐大，更需要建立責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機制。應(yīng)該加強中國老年人長期照護服務(wù)的頂層設(shè)計，加強籌資制度建設(shè)和合理確定籌資來源和各自比例。以長期護理保險為例，長期護理保險是中國老年人長期照護服務(wù)體系的重要制度支柱，要科學(xué)確立長期護理保險的籌資機制，建立多元籌資渠道。目前各試點城市籌資渠道和方式多元，但依然存在過度依賴醫(yī)?；疬M行籌資和支付的問題?！緦O志萍：《長期護理保險與基本醫(yī)療保險的混同與分割——以德國為鏡鑒》，《大連理工大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版）》2023年第3期?！繉τ谥袊鴣碚f，各個試點城市應(yīng)按照2020年國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)的《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》要求，建立個人、單位、政府三方參與的籌資渠道，明確個人、單位、政府三方在籌資過程中的責(zé)任與資金來源，盡早做到長期護理保險資金與醫(yī)?；鹈撱^；明確最低繳費年限，建立繳費激勵機制；明確并嚴格執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工籌資形式和標準；明確城鎮(zhèn)退休職工是否繳費和如何繳費。更加重要的是，要對長期護理保險的資金進行科學(xué)、客觀的中長期預(yù)測。在制度運行之初，不要盲目擴大覆蓋人群、提高給付標準、給予過高的報銷比例。

（三）重視家庭養(yǎng)老價值，支持非正式照護服務(wù)

明確國家與家庭在福利體制中的角色和位置，是歐洲家庭養(yǎng)老支持政策的主要特點。【朱計峰：《福利多元主義理論下歐洲國家老年人家庭照顧者政策支持的經(jīng)驗及啟示》，《統(tǒng)計與管理》2017年第2期?！吭诶夏觊L期照護服務(wù)實踐中，去機構(gòu)化成為北歐國家和其他歐洲國家如英國的主要趨勢，其原因在于這些國家認為老年人機構(gòu)長期照護成本過高，在財政壓力下只能不斷推進去機構(gòu)化，推動居家照護，并且將更多的老年人照護責(zé)任推向家庭和個人，開始為家庭長期照護者提供經(jīng)濟津貼和補貼?！玖_麗婭、丁建定：《典型福利國家老年長期照護服務(wù)的國際比較與價值啟示》，《經(jīng)濟社會體制比較》2021年第1期?！繌姆姨m及其他國家老年人長期照護發(fā)展趨勢看，長期照護的去機構(gòu)化不僅有利于降低服務(wù)成本，而且能夠滿足老年人群對家庭和熟知的社區(qū)生活的情感依賴。家庭養(yǎng)老一直以來都是我國的優(yōu)秀傳統(tǒng)，根據(jù)民政部發(fā)布的公告數(shù)據(jù)顯示，全國僅有1%的老年人住在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)，家庭仍然是養(yǎng)老的主要場所。因此，中國的長期照護服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)該十分重視家庭和家庭照料者的作用。中國在開展長期護理保險制度之初，由于居家養(yǎng)老服務(wù)供給存在數(shù)量和質(zhì)量的不足，更多地依賴養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)。但即使在上海這樣經(jīng)濟發(fā)達、養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)較為完善的地方，依然出現(xiàn)居家養(yǎng)老服務(wù)“鞭長莫及”的情況，老年人不得不依賴親情護理服務(wù)。所以，如果長期護理保險制度僅僅覆蓋城鎮(zhèn)職工，那么老年人依然不得不依賴親情護理服務(wù)。當長期護理保險制度進一步覆蓋農(nóng)村居民時，親情護理服務(wù)將會發(fā)揮更加重要的作用。農(nóng)村的照護對象居住分散，有能力提供上門服務(wù)的機構(gòu)數(shù)量嚴重不足，已成為影響政策落地的關(guān)鍵因素。因此，對于非正式照護的資助和補貼在城市和農(nóng)村地區(qū)都十分重要。由于家庭照料質(zhì)量難以及時監(jiān)管，要防止對家庭照料者的補貼流于形式，芬蘭的非正式照料每個月的補貼金額相對于社會平均工資來說并不高，中國可以借鑒此方式，除了采用現(xiàn)金補貼，還可以替代服務(wù)（如喘息服務(wù)）或者收入退稅的方式支持家庭成員對老年人的非正式照料。

（四）豐富長期照護服務(wù)供應(yīng)方式，正確把握市場化服務(wù)運營模式的作用

市場化是指老年長期照護服務(wù)供給中私人部門參與提供服務(wù)的程度。市場化程度的提高能夠加劇服務(wù)市場的競爭激烈程度，有利于降低長期服務(wù)成本。從芬蘭老年長期照護服務(wù)市場改革過程看，即便在北歐福利國家，市場化也成為這些國家應(yīng)對不斷增長的照護需求的手段。在歐洲其他國家如英國和荷蘭，老年長期照護服務(wù)供給的私人部門皆有參與，雖然參與程度存在差異。長期照護服務(wù)的市場化運營也是雙刃劍，一方面能通過私人部門之間的競爭降低公共部門的服務(wù)成本和財政支出，賦予被服務(wù)對象更高的自由度；另一方面對私人部門服務(wù)的市場監(jiān)管開始凸顯。在芬蘭市場化過程中，能否降低成本尚存在爭論，同時在服務(wù)質(zhì)量上也存在參差不齊的現(xiàn)象。在北歐福利國家制度之下，政府對社會福利承擔(dān)大部分的責(zé)任，準市場化給予老年人選擇服務(wù)對象上有更高的自由度，可見市場化是降低服務(wù)成本和提高服務(wù)效率的重要服務(wù)模式。中國在發(fā)展長期照護服務(wù)體系時需要正確處理政府在長期照護供給中的作用。未來中國的長期照護服務(wù)供給模式應(yīng)該是政府、市場、家庭和非營利組織等幾個部門共同提供的“混合福利”模式。中國可以借鑒其他國家長期照護市場化服務(wù)經(jīng)驗，加強對長期照護供給標準的制定與監(jiān)管，提高服務(wù)的市場化程度，以此降低服務(wù)成本，提高服務(wù)的普惠性。