桓世彤：與結(jié)核病的戰(zhàn)斗

做醫(yī)生的五年里，桓世彤接診的病人不下百個(gè)。他沒法記住所有病人，但記得一個(gè)十歲出頭的小女孩，從河北來北京看病，得的是結(jié)核性腦膜炎。

兒童對于結(jié)核病是沒有抵抗力的，如果得了結(jié)核，很容易發(fā)展成腦膜炎或全身播散型肺結(jié)核，死亡率高達(dá)50%。在中國，一位呱呱墜地的嬰兒，人生第一針一定是卡介苗（BCG）?？ń槊珉m然不能徹底保護(hù)人類不受結(jié)核病困擾，但可以幫助免疫力低的嬰兒預(yù)防結(jié)核病，降低結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率和死亡率。

在病房里，為防止腦疝意外，小女孩只能平躺著。每周，她都被護(hù)士推進(jìn)無菌室，之后，桓世彤拿起一根十幾厘米長的腰椎穿刺針，從小女孩腰椎穿入，在抽取腦脊液做化驗(yàn)后，再把結(jié)核藥打入小女孩體內(nèi)。

腰穿做得頻繁，骨頭間會產(chǎn)生骨刺，之后會越來越難扎進(jìn)去，疼痛感越來越強(qiáng)。

不止于此，每次做完腰穿回到病房后，為了避免顱壓變動(dòng)帶來生命危險(xiǎn)，小女孩還是要臥床，不能像同齡人一樣出去玩耍?；甘劳浀?，每天查房時(shí)，這個(gè)小女孩都很不高興，“她沒辦法高興”。

雖然已是主治醫(yī)師，但桓世彤還是有種無力感，“我就在想我能做點(diǎn)什么”，能讓小女孩高興起來。

后來，他送給小女孩一套漫畫書，是《阿拉蕾》。小女孩的爸爸告訴桓世彤，她很喜歡看這個(gè)漫畫，漸漸地，她會在病床上拿鉛筆畫素描。等小女孩好轉(zhuǎn)出院后，她送給了桓世彤一張畫，上面畫的就是阿拉蕾。

這讓桓世彤意識到，在醫(yī)生的職業(yè)之外，自己還可以為病人、為他人和社會做更多的事情。

時(shí)隔20余年，桓世彤還清楚地記著那幅畫與那個(gè)小女孩。如今，他已經(jīng)是比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會（下稱“蓋茨基金會”）北京代表處高級項(xiàng)目官，負(fù)責(zé)結(jié)核病項(xiàng)目與傳染病防控的工作。這20年里，他一直在與結(jié)核病做“斗爭”。他深知結(jié)核病會給人們帶來多么嚴(yán)重的威脅。

從臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)型為服務(wù)更宏大任務(wù)的項(xiàng)目官，這背后是一名醫(yī)者在與威脅人類健康安全的頑疾斗爭中的無力。

在做臨床醫(yī)生時(shí)，桓世彤常為患者難以被治愈而感到無力，費(fèi)盡心力讓患者病情有所好轉(zhuǎn)，但患者出院后第二年又會出現(xiàn)在診室里?！澳菚r(shí)候治療工具有限，疾病是進(jìn)化的，產(chǎn)生了耐藥性，但結(jié)核病領(lǐng)域已有30 年沒出新藥了，沒有新的治療方案去對付它，讓我很有挫敗感?！?/p>

于是，桓世彤脫下白大褂，投身于抗結(jié)核的“戰(zhàn)斗”。他希望，未來傳染病將成為歷史，僅僅存在于人們的記憶而非現(xiàn)實(shí)中?！巴ㄟ^我們疫苗發(fā)展、通過科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，把傳染病完全消除、變?yōu)闅v史，這是我對未來的期望?！?/p>

看不見的敵人

結(jié)核病作為人類歷史上最難應(yīng)對的傳染病之一，WHO統(tǒng)計(jì)，2022年全球因結(jié)核病死亡的人數(shù)約為130萬，約有20億人為結(jié)核菌潛伏感染者。相當(dāng)于每4人中，就有一位結(jié)核菌攜帶者。

從作家魯迅到建筑學(xué)家林徽因，包括契訶夫、卡夫卡、奧威爾等文學(xué)大家，都患有或死于肺結(jié)核?？梢哉f，結(jié)核病是迄今為止殺死人類最多的疾病。

過去20年間，中國已經(jīng)實(shí)現(xiàn)降低結(jié)核病病患率和死亡率，但每年仍有約75萬新發(fā)結(jié)核病患者，最少2億人是潛伏感染者。據(jù)統(tǒng)計(jì)，平均1個(gè)未經(jīng)治療的肺結(jié)核患者一年可傳染10到15人。

桓世彤與結(jié)核病的戰(zhàn)斗，自他1998年從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)便開始了?；甘劳x擇留在北京胸科醫(yī)院，從事傳染病相關(guān)的工作，其中主要的工作內(nèi)容就是治療結(jié)核病。

“起初，我覺得這個(gè)病太簡單了，病因明確、檢測容易、治療只需要服用四種藥……但20多年過去，回頭看，如果能有機(jī)會跟當(dāng)年的自己對話，我肯定會說，‘實(shí)在是太難了’?！?/p>

不怪人們“輕敵”，結(jié)核菌實(shí)在太狡猾了。結(jié)核菌進(jìn)入機(jī)體后不會立即發(fā)病，而是藏在人們身體里等待合適的時(shí)機(jī)。同時(shí)，它沒有很典型的癥狀，可以在除頭發(fā)、指甲外的全身各個(gè)組織引起疾病，如咳嗽、腦膜炎、淋巴結(jié)腫大、佝僂病（骨結(jié)核）等，元兇都是結(jié)核菌。

中國有超過2億人攜帶結(jié)核菌，2022年《中國防癆雜志》發(fā)表的一篇論文顯示，中國15歲以上攜帶結(jié)核菌的人數(shù)為20.34%。

“起初，我覺得這個(gè)病太簡單了，病因明確、檢測容易、治療只需要服用四種藥……但20多年過去，回頭看，如果能有機(jī)會跟當(dāng)年的自己對話，我肯定會說，‘實(shí)在是太難了’?！?/p>

作為一顆“定時(shí)炸彈”，結(jié)核病無時(shí)無刻不威脅著人類的身體健康。但很多時(shí)候，人們卻只能對它無可奈何。當(dāng)醫(yī)生的時(shí)候，桓世彤曾目睹老病人一年又一年地出現(xiàn)在診室。因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)不及時(shí)、治療不當(dāng)?shù)仍颍恍┎∪松踔涟l(fā)展成耐藥結(jié)核病。當(dāng)時(shí)，耐藥結(jié)核病的治愈率還不到50%。

“那時(shí)候我們很怕病人不來復(fù)診，一方面這有可能意味著他放棄治療，而這會讓更多人面臨被感染的風(fēng)險(xiǎn)；另外一種情況則可能是患者積重難返，離開了人世。不論是哪一種，作為醫(yī)生我們都是不愿意看到的?！?/p>

很多孩子得病，很多病人治不好，是桓世彤在醫(yī)生工作中最大的困擾。他覺得如果自己從事公共衛(wèi)生工作，從預(yù)防入手，是不是可以更早發(fā)現(xiàn)患者，盡早進(jìn)行治療？

2003年，桓世彤轉(zhuǎn)去做公共衛(wèi)生官員，他從全局看到了更多有待解決的痛點(diǎn)。比如，怎樣縮短長達(dá)幾周甚至幾個(gè)月的檢測時(shí)間，讓患者盡快得到治療？怎樣縮短療程，讓病人治愈的過程不再以年計(jì)算？對于那些負(fù)擔(dān)不起治療費(fèi)用的患者，我們又能提供怎樣的幫助？

“從我的角度來說，起碼不要讓費(fèi)用成為患者接受治療、完成治療的障礙?！被甘劳X得，面對結(jié)核病這個(gè)與人類纏斗千年，至今仍威脅數(shù)億人生命的傳染病，我們需要解決的問題實(shí)在是太多了。

2008年加入蓋茨基金會后，桓世彤一邊幫助引入和推廣新的診斷工具和治療方案來為結(jié)核病患者服務(wù)，一邊從公共衛(wèi)生角度考慮如何通過改善衛(wèi)生系統(tǒng)效率和宣傳教育減少結(jié)核病的發(fā)生。

“我們所做的工作，就是要發(fā)現(xiàn)這些‘看不見的敵人’，在幕后默默地把工作做好，讓病人痊愈，減少甚至中斷傳播，把結(jié)核病發(fā)病率降下來?！?/p>

在桓世彤眼中，真正的科學(xué)之美在于通過研究和實(shí)踐讓人了解事實(shí)，了解真正重大的問題，然后更清楚地認(rèn)知眼前的世界?！巴ㄟ^我的科學(xué)的驗(yàn)證，通過數(shù)據(jù)資料，能夠讓我切實(shí)地知道，這個(gè)世界的真相是這樣的，而不是我想當(dāng)然那樣?！?/p>

困境與創(chuàng)新

在抗擊結(jié)核的這20年里，桓世彤觀察到，除了業(yè)內(nèi)沒有新藥這一問題外，耐藥結(jié)核患者的增多成為行業(yè)內(nèi)新的挑戰(zhàn)。

研究表明，在中國的耐藥結(jié)核患者中，有2/3是傳播導(dǎo)致，即第一次發(fā)病為耐藥結(jié)核；另有1/3是因?yàn)榉磸?fù)感染、治療不規(guī)范等原因所致。

比如，患者會不規(guī)律服藥，是結(jié)核病治療的一大難題。

曾是結(jié)核病患者的工程師肖曄，對“服藥難”有著深刻的體驗(yàn)。2013年肖曄被醫(yī)院確診患結(jié)核病后，開始了為期6個(gè)月的服藥治療。醫(yī)生給他開的處方復(fù)雜且嚴(yán)苛：一頓要吃4種藥，一次20多粒，而且不能漏服，一定要吃滿6個(gè)月。持續(xù)服藥讓胃腸道不舒服，肖曄覺得堅(jiān)持服藥這件事，“真挺難的”。

另外，繼續(xù)服藥會出現(xiàn)身體發(fā)癢、腸胃不適等副作用，然而一旦停藥，就會形成很嚴(yán)重的耐藥，需要治療時(shí)間更長，且治愈率更低。

耐藥結(jié)核菌成為結(jié)核菌中非常難對付的類型。目前，中國每年新增結(jié)核病人約75萬人，其中有3萬人對常用的一線治療藥物產(chǎn)生耐藥。

桓世彤解釋，對于這樣的病人，一般的治療方案不能解決他的問題，要用很特殊的藥物來治療。那些特殊藥物不僅價(jià)格比較貴，而且治療時(shí)間比較長，出現(xiàn)的副作用也比較多。

普通的結(jié)核菌已經(jīng)很難治了，6—8個(gè)月的治療需要花費(fèi)1萬～3萬元。而耐藥結(jié)核菌更難治療，很多患者要吃18—24個(gè)月的藥，平均花費(fèi)20萬到30萬元。根據(jù)《2023年全球結(jié)核病報(bào)告》，全球耐多藥結(jié)核病的治療成功率僅為63%，仍遠(yuǎn)低于非耐藥結(jié)核病的治愈率（88%）。

盡管結(jié)核病患者了解服藥的重要性，但好好吃藥還是很難。在治療結(jié)核的半年內(nèi)，患者可能要吃下3600片藥，一頓也不能落下。一時(shí)疏忽，就會導(dǎo)致“斷藥”的發(fā)生。

什么辦法可以代替醫(yī)生，提醒病人好好吃藥？

桓世彤覺得，面對結(jié)核病這個(gè)與人類纏斗千年，至今仍威脅數(shù)億人生命的傳染病，我們需要解決的問題實(shí)在是太多了。

電子藥盒的出現(xiàn)，改變了這一局面。

2011年至2013年，桓世彤與中國疾控中心的團(tuán)隊(duì)在蓋茨基金會與國家衛(wèi)健委的合作項(xiàng)目中，合作設(shè)計(jì)和開展了應(yīng)用電子藥盒對患者服藥管理的隨機(jī)組群實(shí)驗(yàn)。研究證實(shí)，使用這么一個(gè)小小的提醒工具，配合醫(yī)生的宣教和指導(dǎo)，就能將患者不規(guī)律服藥的可能性降低一半。

事實(shí)證明，應(yīng)用電子藥盒對患者服藥管理的研究實(shí)驗(yàn)，為世界衛(wèi)生組織更新患者管理的指南提供了關(guān)鍵性的證據(jù)。

工程師肖曄在經(jīng)歷服藥和康復(fù)后，切身體會到結(jié)核病人長期服藥過程中的痛點(diǎn)與需求。在認(rèn)識桓世彤后兩人一拍即合，于2016年著手調(diào)研結(jié)核病服藥管理和電子藥盒產(chǎn)品的研發(fā)與迭代。

一個(gè)白色的塑料大盒子，到時(shí)間可以發(fā)出提醒。病人打開盒子，吃下藥后，盒子會自動(dòng)上傳吃藥數(shù)據(jù)，這樣一個(gè)看起來平平無奇的電子藥盒，設(shè)計(jì)核心只有兩個(gè)字——方便。

電子藥盒的尺寸是按常見藥瓶尺寸做的，正好可以放一個(gè)月的藥量。不用讓患者進(jìn)行分藥。此外其續(xù)航能力很長，省去患者頻繁充電的麻煩。

肖曄在電子藥盒內(nèi)，還設(shè)計(jì)了能夠傳輸數(shù)據(jù)的模塊，以便醫(yī)生可以及時(shí)掌握病人動(dòng)態(tài)。另外，這個(gè)通訊模塊可以重復(fù)利用，可以在有限的公共衛(wèi)生預(yù)算內(nèi)，覆蓋更廣闊的人群。

開展研究后，桓世彤一直關(guān)心電子藥盒在中國的升級和應(yīng)用。當(dāng)他了解到肖曄的工作，他鼓勵(lì)肖曄把自己的故事講出來，讓更多結(jié)核病患者和醫(yī)務(wù)人員了解這個(gè)新的工具。

消滅結(jié)核病，不是夢

做結(jié)核醫(yī)生，患上結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)比普通人高出10倍不止。

桓世彤向南風(fēng)窗記者提及自己的一位同行，在大連做結(jié)核病醫(yī)生，工作期間感染了一種非常嚴(yán)重的耐藥結(jié)核菌，因很多藥物當(dāng)時(shí)尚未進(jìn)入醫(yī)保，遂在網(wǎng)上發(fā)起募捐。

慶幸的是，大家合力提供幫助，使這位大連的醫(yī)生湊夠治病錢。但作為業(yè)內(nèi)人士，這位醫(yī)生自己也清楚，治愈的可能性只有20%。

毫不夸張地說，耐藥的結(jié)核病如果不控制，它就是一種傳播的癌癥，任何人都會有危險(xiǎn)。

1993年世界衛(wèi)生組織開始宣布，全球結(jié)核病進(jìn)入了緊急狀態(tài)。中國也做過相應(yīng)的研究。比如復(fù)旦大學(xué)高謙教授研究發(fā)現(xiàn)，耐藥結(jié)核菌在中國已經(jīng)開始流行?！拔覀儸F(xiàn)在診斷出耐藥的病人，有80%是從別人那兒感染的。”

結(jié)核病并不止多發(fā)于老少邊窮的地區(qū)，廣東、浙江、山東等流動(dòng)人口多的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份，也是結(jié)核病傳播的“重災(zāi)區(qū)”。

桓世彤舉個(gè)例子：一位生活在小縣城的耐藥結(jié)核病人，治不好病，那就會去省城大醫(yī)院，省城治不好就會去北京、上海等大城市，其間要乘坐火車、地鐵、公交等交通工具，還會在擁擠的大廳里掛號排隊(duì)，無形間把細(xì)菌在全國到處傳播。

因此，傳染病防治工作變得極為重要。如果不治好最后一個(gè)結(jié)核病人，那這個(gè)世界上的所有人都不安全?！斑@是一個(gè)公共衛(wèi)生問題，是政府的責(zé)任。”

如何消滅結(jié)核?。吭诨甘劳磥?，有兩條路。

一條路是疫苗研發(fā)。但結(jié)核病的疫苗研發(fā)難度非常高，目前還沒有有效預(yù)防感染和發(fā)病的疫苗。據(jù)了解，蓋茨基金會預(yù)計(jì)在2029年可能會有一個(gè)新的結(jié)核疫苗，但目前看保護(hù)率也只有50%。疫苗研發(fā)需要更多的投入和研究。

另一條路是盡量早發(fā)現(xiàn)病人，發(fā)現(xiàn)所有病人，把病人都治好。這需要開發(fā)出很多新的工具，如新的藥物或新的診斷工具。

過去，傳統(tǒng)的細(xì)菌培養(yǎng)診斷是否為耐藥結(jié)核菌，需要3到6個(gè)月的時(shí)間。在未確診期間，病人可能在外持續(xù)傳播病菌。而中國衛(wèi)健委蓋茨基金會結(jié)核病防治合作項(xiàng)目（下稱“中蓋項(xiàng)目”）在2009年至2012年引入的分子診斷工具，可以更準(zhǔn)確地診斷結(jié)核病，并能夠在2小時(shí)測出是否為耐藥結(jié)核菌。

這極大縮短了病人的確診和治療時(shí)間?；甘劳鲞^統(tǒng)計(jì)，中蓋項(xiàng)目中從收到病人標(biāo)本到最后告訴病人是耐藥結(jié)核病、開始治療，平均只Htid+0sVNmDA/0hQHbLtosX3wTkqehgY3yjjw82KzkM=用七天。

毫不夸張地說，耐藥的結(jié)核病如果不控制，它就是一種傳播的癌癥，任何人都會有危險(xiǎn)。

中蓋項(xiàng)目不僅引入新的工具，也開發(fā)了新的結(jié)核病籌資方式，幫助結(jié)核病患者解決看病貴的問題。

在寧夏，桓世彤曾遇到過一家特殊的病人。三個(gè)病人是一家子，媽媽、女兒和侄女，三人全是耐藥結(jié)核病。媽媽的結(jié)核病發(fā)現(xiàn)得較早，在蓋茨基金會項(xiàng)目篩查前就已發(fā)生。為了給媽媽治病，這家人幾乎掏空家底不說，還舉債了5萬元。

但由于長久居住在一起，媽媽在不知情的情況下，將自己的女兒和侄女也感染了。中蓋項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)病人后，給病人免費(fèi)治療。不僅如此，他們還跟當(dāng)?shù)氐拿裾献?，給每位病人每年1500元交通營養(yǎng)補(bǔ)助。

桓世彤見到這一家時(shí)，她們?nèi)艘呀?jīng)痊愈——在沒有增加一分錢外債的情況下，在只有50%治愈的情況下，經(jīng)過兩年的療程，創(chuàng)造了一個(gè)奇跡?！笆艿奖Ｗo(hù)的不僅僅是一個(gè)家，她的村莊、她的社區(qū)都得到了保護(hù)。”

桓世彤現(xiàn)在的工作是倡導(dǎo)在寧夏、吉林、浙江這三個(gè)省區(qū)驗(yàn)證有效的結(jié)核病防治模式，由這三個(gè)省區(qū)推及全國?！拔覀兿Ｍㄟ^我們的努力能讓全國的結(jié)核病人都受益，讓所有的人也得到保護(hù)?！?/p>

與此同時(shí)，桓世彤認(rèn)為，現(xiàn)在是應(yīng)用新的工具加速結(jié)核病消除的最好時(shí)機(jī)。

最新研究表明，無癥狀或癥狀輕微而未就診患者導(dǎo)致的結(jié)核病傳播，占結(jié)核病社區(qū)傳播的近70%。因此，消滅結(jié)核病的策略就要變“被動(dòng)發(fā)現(xiàn)”為“主動(dòng)篩查”，盡快發(fā)現(xiàn)那些不知自己已經(jīng)發(fā)病的結(jié)核病患者。

目前，中國有著前所未有的契機(jī)來加速結(jié)核病的消除。政策方面，國家將出臺中長期規(guī)劃；工具方面，中國的AI輔助影像學(xué)診斷和舌拭子結(jié)核病分子檢測，都日趨成熟。

桓世彤表示，如果可以合理應(yīng)用資源、工具和方法，策略性地進(jìn)行早期篩查，可以突破在主動(dòng)發(fā)現(xiàn)病例方面的瓶頸，就能加速消除中國的結(jié)核病。

在他看來，消滅結(jié)核病最重要的是重視和行動(dòng)。雖然結(jié)核的感染和發(fā)病過程比較慢，不像那種急性病能立馬引起人類重視，但是如果人們現(xiàn)在不行動(dòng)去消滅它，等其擴(kuò)散后，消滅它將越來越難。

技術(shù)本身只是方法和手段，用技術(shù)傳遞關(guān)懷，才是了不起的創(chuàng)新。

（實(shí)習(xí)生黃俊蘭對本文亦有貢獻(xiàn)）