規(guī)范醫(yī)保基金監(jiān)管的審計工作

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，國家與各級政府高度重視醫(yī)保基金的管理使用。醫(yī)?；鸶采w面廣、種類多、涉及群眾切身利益，各級審計機關(guān)把醫(yī)?；饘徲嬜鳛殚_展審計工作的重點，在審計過程中發(fā)現(xiàn)多起挪用醫(yī)保、欺詐騙保等案件線索，為保障醫(yī)?；鸢踩l(fā)揮著重要的作用。規(guī)范醫(yī)?；鸨O(jiān)管過程中，醫(yī)療服務(wù)協(xié)議作為醫(yī)保基金管理方式之一發(fā)揮著重要作用，但也存在一些問題，需要不斷完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，進一步強化對醫(yī)?；鸬墓芾?，切實維護好人民群眾的利益。

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議對醫(yī)?；鸸芾戆l(fā)揮著重要作用

規(guī)范醫(yī)?；鸨O(jiān)管的審計具有多方面關(guān)鍵作用。一方面，審計能確保醫(yī)?；鸬氖罩Ш弦?guī)。通過對基金財務(wù)賬目進行細致審查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正資金挪用、虛報冒領(lǐng)等違規(guī)行為，保障每一筆醫(yī)保資金都用在合理的醫(yī)療保障領(lǐng)域。另一方面，審計有助于提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。審計人員深入分析基金的使用流向和效益，能促使相關(guān)部門優(yōu)化資源配置，避免浪費，讓有限的基金更好地服務(wù)于廣大參保群眾的醫(yī)療需求。此外，審計可以提高醫(yī)?；鸸芾淼耐该鞫群驮鰪姽帕Α９_審計結(jié)果，讓社會大眾了解基金的運作情況，既能監(jiān)督管理部門的工作，又能提升公眾對醫(yī)保制度的信任度，為醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展營造良好的社會環(huán)境。

當前，我國對使用醫(yī)?；鸬亩c醫(yī)療機構(gòu)采取行政監(jiān)管和協(xié)議管理兩種方式，行政監(jiān)管可以直接依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定的對違法行為做出行政處罰。協(xié)議管理的法律依據(jù)是《中華人民共和國社會保險法》中“醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為”規(guī)定。2020年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，要求強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障，理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責(zé)邊界。2021年5月實施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》也明確要求國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負責(zé)制定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理辦法，制作并定期修訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本。目前全國醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)超過95萬家，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺日均結(jié)算量約為1800萬人次，最高日結(jié)算量約為3476萬人次，醫(yī)療服務(wù)協(xié)議對合法合規(guī)合理使用醫(yī)保基金，發(fā)揮著重要作用。

當前醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理存在的問題

目前國家醫(yī)療保障局一直未按要求出臺醫(yī)保協(xié)議相關(guān)管理辦法、范本，導(dǎo)致各省在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中存在經(jīng)辦稽核與行政監(jiān)管職責(zé)邊界不清，醫(yī)保協(xié)議部分條款不符合法律規(guī)定，重協(xié)議稽查、輕行政監(jiān)管等問題。

一是經(jīng)辦稽核與行政監(jiān)管的職責(zé)邊界不清。2010年社會保險法出臺后，由于醫(yī)療保險基金監(jiān)管專門法規(guī)的缺失，長期以來對于醫(yī)療保險基金的管理普遍采取醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議的方式進行。2021年5月《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》施行后，對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管有了專門的行政法規(guī)，但國家醫(yī)療保障局未出臺相關(guān)辦法理順經(jīng)辦協(xié)議管理與行政監(jiān)管的關(guān)系，導(dǎo)致經(jīng)辦稽核與行政監(jiān)管邊界不清，稽查、監(jiān)管內(nèi)容重合，實踐中各地醫(yī)保監(jiān)管部門普遍將《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中違法條款、違法處罰倍數(shù)照抄到醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中，甚至將違約金擴大到監(jiān)管條例中未明確禁止的內(nèi)容。

二是醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中部分條款不符合法律規(guī)定。由于國家醫(yī)療保障局未按要求制作全國統(tǒng)一的醫(yī)保協(xié)議范本，也未對醫(yī)保協(xié)議中違約金倍數(shù)進行限定，導(dǎo)致各地醫(yī)保協(xié)議關(guān)于違約金的條款普遍為扣除違規(guī)費用后，再按1至5倍扣罰違約金。2020年國家法律明確醫(yī)保管理服務(wù)協(xié)議屬于行政訴訟法第十二條第一款第十一項規(guī)定的行政協(xié)議。根據(jù)上述規(guī)定，醫(yī)保服務(wù)協(xié)議作為行政協(xié)議，可以約定違約金，但違約金的具體確定，行政法和行政訴訟法尚無明文規(guī)定，故可以參照適用民事法律規(guī)范。然而相關(guān)法律規(guī)定：“約定的違約金超過造成損失的30%，人民法院一般可以認定為過分高于造成的損失”。因此，醫(yī)保管理服務(wù)協(xié)議約定1至5倍的違約金數(shù)量明顯超過法律規(guī)定不得超過造成損失金額30％的上限。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)過重的扣罰行為突破法律規(guī)定，存在法律風(fēng)險，破壞營商環(huán)境，扣罰過重增加了定點醫(yī)藥機構(gòu)的負擔(dān)，最終會將費用轉(zhuǎn)嫁至患者。期間，安徽等省份已認識到上述問題，并進行規(guī)范，安徽省醫(yī)療保障局于2021年將醫(yī)保協(xié)議中的違約金條款由之前的2至5倍調(diào)整為不超過30％。目前國家層面的協(xié)議處理范本還未正式下達，這也就造成各省醫(yī)保機構(gòu)協(xié)議中對違約情節(jié)，違約金標準不一致的問題。2024年，A省審計部門就違約金問題提出了審計意見，醫(yī)保部門采納了審計意見，將A省范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中的違約金限定在30%以內(nèi)。

三是重協(xié)議管理，輕行政監(jiān)管。2021年國家醫(yī)療保障局《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》行政監(jiān)管提出具體要求，各省級醫(yī)療保障行政部門針對特定的醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰事項制定裁量基準，行政監(jiān)管程序、結(jié)果相對規(guī)范。但各地醫(yī)保機關(guān)普遍面臨人少事多的情況，醫(yī)保局具有執(zhí)法資格人員少之又少，這就導(dǎo)致各地對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管過程存在重協(xié)議管理、輕行政監(jiān)管的情況。行政監(jiān)管對執(zhí)法人員、執(zhí)法程序等要求嚴格，但對醫(yī)保基金協(xié)議稽核程序缺少專門規(guī)定，實踐過程中協(xié)議稽核程序較為簡單，所以監(jiān)管機構(gòu)大多選擇協(xié)議監(jiān)管的方式對定點醫(yī)療機構(gòu)進行處理，這就導(dǎo)致監(jiān)管人員主觀裁量權(quán)過大，對定點醫(yī)療機構(gòu)處理處罰存在隨意性等問題。實踐中有些地方就將“打擊欺詐騙保宣傳不到位”“醫(yī)保部門檢查期間未播放醫(yī)療保險反欺詐宣傳片”認定為違規(guī)行為，還有將醫(yī)院藥品“進銷存”不一致，未深入調(diào)查原因即認定其屬于違法。有些地方甚至將協(xié)議稽核直接委托給保險公司等第三方機構(gòu)進行，醫(yī)保部門直接依據(jù)第三方出具的報告對兩定醫(yī)療機構(gòu)進行違約金處理，不符合醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門可聘請第三方機構(gòu)協(xié)助檢查的規(guī)定，也因為檢查行為脫離醫(yī)保部門的監(jiān)管和控制，可能導(dǎo)致檢查取證過程簡單粗暴和出現(xiàn)廉政風(fēng)險。此外，醫(yī)保行政監(jiān)管部門對事實清楚、證據(jù)確鑿，明顯違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的行為未依法予以行政處罰，而是轉(zhuǎn)給經(jīng)辦機構(gòu)以協(xié)議處理結(jié)案，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在協(xié)議管理中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)存在違法行為的，也僅做違約處理，用收取高額違約金代替罰款，不報送醫(yī)保行政部門調(diào)查處理。嚴重欺詐騙保和一般醫(yī)保協(xié)議管理問題均按扣除違約金處理，這就造成欺詐騙保問題未能通過行政監(jiān)管起到震懾作用，對于違反醫(yī)保協(xié)議管理的一般問題卻處理尺度過大，以A省為例，每年協(xié)議處罰幾千次，行政處罰僅幾十次。

加強醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的審計建議

對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管既要保障基金安全，也要做到監(jiān)管程序合法合規(guī)，以上問題產(chǎn)生既有地方監(jiān)管部門法律意識淡薄，業(yè)務(wù)能力不足的原因，但主要原因還是協(xié)議監(jiān)管具體辦法缺失所導(dǎo)致，國家醫(yī)療保障局應(yīng)加快出臺相關(guān)辦法，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。

一是出臺協(xié)議管理辦法，明確經(jīng)辦稽核與行政監(jiān)管的職責(zé)邊界。建議國家醫(yī)療保障局按照“政事分開、管辦分離”的原則，出臺服務(wù)協(xié)議管理相關(guān)辦法，理順行政監(jiān)管和經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理的關(guān)系，明確協(xié)議管理內(nèi)容，將協(xié)議違約情節(jié)和醫(yī)保基金監(jiān)管條例中的違法情節(jié)區(qū)別開來。在協(xié)議監(jiān)管中完善經(jīng)辦稽核的檢查規(guī)程，細化實施程序和業(yè)務(wù)細則，對檢查人數(shù)，檢查及取證等要做出明確規(guī)定，規(guī)范協(xié)議管理工作。

二是制作全國統(tǒng)一的醫(yī)保協(xié)議范本，規(guī)范協(xié)議管理內(nèi)容。制作全國統(tǒng)一的醫(yī)保協(xié)議范本具有關(guān)鍵意義，范本應(yīng)明確細化醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保機構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)范圍方面，清晰界定可報銷的病種、診療項目及藥品目錄等。對于費用結(jié)算標準，要制定科學(xué)合理的規(guī)則，確保資金支付精準且高效。同時，納入嚴格的監(jiān)督考核條款，對違規(guī)行為明確處罰措施。通過規(guī)范協(xié)議管理內(nèi)容，能為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供堅實基礎(chǔ)，促使醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸢踩⒑侠淼剡\行，推動醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展。建議國家醫(yī)療保障局在社會保險法、醫(yī)保基金監(jiān)管條例的框架內(nèi)制作統(tǒng)一的醫(yī)保協(xié)議范本，扣除違約金的比例要在法律規(guī)定的范圍內(nèi)進行約定，對需要扣罰違約金的情節(jié)及違約金數(shù)額進行明確。建議對于扣罰違約金的情節(jié)要把握是否造成基金損失為原則，未造成醫(yī)?；饟p失的以規(guī)范管理為主，造成醫(yī)保基金損失的要明確不同情節(jié)的扣罰處理標準，避免出現(xiàn)扣罰過濫、過度的問題。

三是加強執(zhí)法隊伍建設(shè)，綜合運用監(jiān)管手段。各級醫(yī)療機構(gòu)既要加強執(zhí)法隊伍建設(shè)，也要利用好醫(yī)保信息系統(tǒng)，借助大數(shù)據(jù)創(chuàng)新監(jiān)管方式，盡量從源頭上堵塞漏洞。在監(jiān)管過程中要依法履行監(jiān)管職責(zé)，綜合運用好基金監(jiān)管手段，對于嚴重騙保行為的需從嚴處理，對于管理不規(guī)范等違反服務(wù)協(xié)議的一般行為，要以協(xié)議約定為框架，以規(guī)范為目的，通過限期整改、暫停結(jié)算、暫停協(xié)議和追回違規(guī)費用等處理措施督促其規(guī)范管理，避免出現(xiàn)處理過度等問題。對經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議稽核制定專門的辦法，對稽核程序、檢查人數(shù)、檢查過程及取證等要做出明確規(guī)定，規(guī)范協(xié)議稽查工作。

在對規(guī)范醫(yī)?；鸨O(jiān)管的審計研究即將落下帷幕之際，深刻地認識到這一工作的重要性和緊迫性。醫(yī)保基金作為關(guān)乎民生福祉的關(guān)鍵保障資金，其規(guī)范監(jiān)管不僅是經(jīng)濟問題，更是社會穩(wěn)定與人民幸福的基石。通過一系列的審計研究實踐和深入分析，取得了顯著的成果，但同時也清楚地看到未來依然任重道遠。規(guī)范醫(yī)?；鸨O(jiān)管的審計研究是一項長期而艱巨的任務(wù)。要以堅定的信念、創(chuàng)新的思維和務(wù)實的行動，不斷完善審計工作，為保障醫(yī)保基金的安全、合理、高效使用貢獻力量，讓醫(yī)?；鹫嬲菁皬V大人民群眾，為實現(xiàn)全民健康和社會和諧穩(wěn)定書寫新的篇章。

（作者單位：山西省內(nèi)部審計服務(wù)中心）