醫(yī)保DRG付費方式下公立醫(yī)院績效改革

2020年3月，國務(wù)院結(jié)合醫(yī)保DRG付費方式積極發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，（以下簡稱“意見”），意見中明確規(guī)定，醫(yī)院各個科室與個人收入不得與醫(yī)院的總收入掛鉤，但是，實際上很多公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員工資與醫(yī)院的收入之間還存在千絲萬縷的聯(lián)系。從醫(yī)保DRG付費方式視角來看，付費方式變化之后醫(yī)院政策風(fēng)險攀升，醫(yī)護(hù)人員的期望值增加，醫(yī)院現(xiàn)金流壓力大。隨著醫(yī)保DRG付費方式改革的不斷深入，公立醫(yī)院績效管理需要根據(jù)醫(yī)保DRG付費方式進(jìn)行優(yōu)化，以匹配醫(yī)保DRG付費方式改革需求。本文基于醫(yī)保DRG付費方式視角，探討了公立醫(yī)院績效存在的問題，結(jié)合醫(yī)保DRG付費方式改革內(nèi)容，提出了公立醫(yī)院績效改革舉措，以期為公立醫(yī)院績效改革順利推進(jìn)提供新思路。

醫(yī)保DRG付費方式概述

相對于傳統(tǒng)的醫(yī)保付費而言，醫(yī)保DRG付費方式是一種全新的付費形式。DRG付費方式與之前的按項目付費不同，按照患者年齡、住院天數(shù)、手術(shù)、疾病診斷、并發(fā)癥、病情的嚴(yán)重程度和治療方式進(jìn)行分組，再按照分組進(jìn)行打包付費，實現(xiàn)了“按項目付費”到“按病種付費”變革。近年來為了解決人民群眾“看病難、看病貴”的難題，國家在2019年在全國30個地區(qū)進(jìn)行了醫(yī)保DRG付費方式試點，并取得了顯著成效。2022年—2024年醫(yī)保DRG付費方式改革基本完成，醫(yī)保DRG付費方式在全面覆蓋所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時，對公立醫(yī)院戰(zhàn)略布局、學(xué)科建設(shè)、效益增長、績效分配提出新的要求。

醫(yī)保DRG付費方式下公立醫(yī)院績效存在的問題

績效評估問題不容忽視 醫(yī)保DRG付費方式下需要公立醫(yī)院精準(zhǔn)地評估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，才能實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)。但是，醫(yī)保DRG付費方式的關(guān)注點主要是集中在患者治療效果及康復(fù)情況下，因此，醫(yī)保DRG付費方式很難精準(zhǔn)地衡量公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。在大環(huán)境的影響下，醫(yī)院需要結(jié)合醫(yī)保DRG付費方式內(nèi)容，在綜合患者治療數(shù)量、質(zhì)量及患者康復(fù)等眾多因素的基礎(chǔ)上，構(gòu)建科學(xué)的、規(guī)范的、全面的績效評估體系，從多維度視角反饋公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平，更好地為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展保駕護(hù)航。與此同時，公立醫(yī)院績效考核的另一個難點是如何通過績效為媒介，強(qiáng)化成本控制能力，實現(xiàn)降本節(jié)支的目標(biāo)。然而，醫(yī)保DRG付費方式下公立醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)和收費額度相對固定，公立醫(yī)院一旦超過醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)就需要自己支付超出的部分，這種情況下對于公立醫(yī)院成本控制十分不利，很容易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。因此，醫(yī)保DRG付費方式下以績效改革為有效路徑，積極地解決公立醫(yī)院成本與服務(wù)質(zhì)量之間的矛盾，是公立醫(yī)院績效改革的重中之重。

成本控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量之間的矛盾依然存在 醫(yī)保DRG付費方式下公立醫(yī)院如何平衡成本總額與醫(yī)療服務(wù)之間的關(guān)系成為當(dāng)前績效改革的重點和難點。醫(yī)保DRG付費方式下公立醫(yī)院同一病種的收費標(biāo)準(zhǔn)相同，一旦出現(xiàn)超預(yù)算情況，公立醫(yī)院需要自行支付超出部分，這種情況下公立醫(yī)院就會出現(xiàn)過度控制成本總額的情況，損害患者利益，導(dǎo)致醫(yī)院成本控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量之間出現(xiàn)矛盾。例如，一些公立醫(yī)院為了進(jìn)一步控制成本，就會選用一些相對低廉的設(shè)備或藥品，或減少為患者檢查次數(shù)、縮短患者的住院周期，降低患者的治療強(qiáng)度，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。又如，一些公立醫(yī)院為了進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，忽視成本控制，在醫(yī)療服務(wù)中，過度地采購高價值設(shè)備或藥品，但是，由于醫(yī)保DRG付費方式對公立醫(yī)院費用限制，這些問題導(dǎo)致公立醫(yī)院成本控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升失衡，成本控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量之間的矛盾進(jìn)一步升級。

醫(yī)保DRG付費方式績效改革基礎(chǔ)性工作有待完善 人力資源管理問題凸顯。相對于傳統(tǒng)的支付方式而言，醫(yī)保DRG付費方式下很多公立醫(yī)院工作總量和工作內(nèi)容發(fā)揮了變化，并建立了動態(tài)的價格調(diào)整機(jī)制和服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，倒逼公立醫(yī)院的運營模式轉(zhuǎn)型。而這種情況下醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)注更高，部分醫(yī)護(hù)人員收入出現(xiàn)眾多不確定因素，加上醫(yī)保DRG付費方式下醫(yī)護(hù)人員對績效預(yù)期增加，人力資源管理問題凸顯。

缺乏頂層設(shè)計，績效管理組織結(jié)構(gòu)需進(jìn)一步完善。以往按項目收費模式下，公立醫(yī)院關(guān)注的重點主要放在床位使用率、住院時間、住院人數(shù)內(nèi)容上。而醫(yī)保DRG付費方式下公立醫(yī)院關(guān)注重點發(fā)生變化，績效改革過程中需要基于醫(yī)保DRG付費方式變化，完善績效組織結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化績效改革細(xì)則，發(fā)揮部門協(xié)作力。然而，從當(dāng)前公立醫(yī)院績效改革現(xiàn)狀來看，很多醫(yī)院績效改革組織結(jié)構(gòu)體系與要求還存在一定的距離。例如，績效改革未設(shè)有獨立管理部門，績效改革整體方案及落實細(xì)則職責(zé)不清，制度不明，一旦績效改革中出現(xiàn)問題，各部門相互推諉，影響了公立醫(yī)院績效改革進(jìn)程。

醫(yī)保DRG付費方式下公立醫(yī)院績效管理改革建議

積極實施差異化績效工資管理，解決績效評估問題 針對當(dāng)前醫(yī)保DRG付費方式下公立醫(yī)院績效存在的問題，可以從以下幾方面入手，積極地引入差異化績效工資機(jī)制，激勵醫(yī)護(hù)人員工作積極性，最大限度提升公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

結(jié)合各個地區(qū)醫(yī)護(hù)人員工資標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)護(hù)人員基礎(chǔ)工作與患者滿意度、工作效率、科研成果等多項內(nèi)容關(guān)聯(lián)，將多勞多得績效制度落到實處，在激勵醫(yī)護(hù)人員工作熱情的同時，實現(xiàn)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。例如，臨床科室績效考核可以采取工作總量法，如按著門診人次、出院人次等進(jìn)行績效考核；麻醉科可以按著麻醉例數(shù)及復(fù)雜風(fēng)險程度進(jìn)行績效考核；兒科可以按著人工工作量法進(jìn)行績效考核；行政后勤可以按著RBRVS績效方案，以資源消耗為基礎(chǔ)，在全面考量醫(yī)護(hù)人員工作難度、工作耗時、工作技術(shù)要求等因素的前提下，以相對價值為尺度，精準(zhǔn)地核算醫(yī)護(hù)人員的勞務(wù)費用，調(diào)動醫(yī)護(hù)人員工作積極性。

優(yōu)化醫(yī)護(hù)人員績效獎金制度。公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同的崗位、職責(zé)合理地設(shè)置醫(yī)護(hù)人員績效考核權(quán)重，構(gòu)建完善的績效獎金制度，激勵醫(yī)護(hù)人員用最飽滿的熱情參與到日常的工作中。例如，急診科、臨床醫(yī)生及護(hù)士績效獎金考核標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照崗位職責(zé)不同，制定差異化的績效獎金考核辦法。同時，公立醫(yī)院還應(yīng)該以半年度為周期，對醫(yī)護(hù)人員表現(xiàn)進(jìn)行全面評價，根據(jù)績效評價報告以及公立醫(yī)院未來發(fā)展戰(zhàn)略，構(gòu)建科學(xué)的績效反饋機(jī)制，及時掌握醫(yī)護(hù)人員期望及需求，完善的績效評估體系，提升績效評估能力。例如，公立醫(yī)院可以在績效獎金制度中設(shè)定積分績效管理模式，以月度為周期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行積分考核，打破績效改革中的桎梏，創(chuàng)建醫(yī)保DRG付費方式公立醫(yī)院績效新航標(biāo)。

公立醫(yī)院在當(dāng)前績效考核的基礎(chǔ)上，可以積極地引入團(tuán)隊績效獎勵制度。公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升離不開團(tuán)隊的努力，基于此，醫(yī)保DRG付費方式下公立醫(yī)院績效改革過程中可以積極引入團(tuán)隊績效獎勵制度，積極地發(fā)揮團(tuán)隊雁陣效應(yīng)，強(qiáng)化各個科室的溝通和聯(lián)系，提升部門凝聚力，在醫(yī)療質(zhì)量提升過程中積極發(fā)揮部門合力，形成科學(xué)的績效管理閉環(huán)，為公立醫(yī)院績效工作順利推進(jìn)提供條件。

以績效改革為抓手，平衡成本控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升矛盾 第一，強(qiáng)化成本控制意識，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)保DRG付費方式下公立醫(yī)院績效改革過程中應(yīng)明確成本控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的內(nèi)在聯(lián)系，積極轉(zhuǎn)變思維，將成本控制、戰(zhàn)略布局、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升、患者滿意度等內(nèi)容串珠成鏈，構(gòu)建成本控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升綠色“生態(tài)圈”，夯實醫(yī)保DRG付費方式下公立醫(yī)院成本控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升基礎(chǔ)。

第二，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升需求，精細(xì)化各科室成本分類。當(dāng)前公立醫(yī)院可以按照固定成本、可控成本、計價成本、工資成本與其他成本進(jìn)行分類，以各個科室對材料的控制能力為依據(jù)，在績效考核中將各科室時間消耗、費用消耗與科室的整體醫(yī)療服務(wù)提升進(jìn)行關(guān)聯(lián)，制定各科室成本費用消耗標(biāo)準(zhǔn)。例如，成本費用消耗在固定的范圍內(nèi)，給予一定的績效獎勵，反之超出范圍給予一定的懲罰，以績效促發(fā)展，真正地解決成本控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升之間的矛盾。

第三，創(chuàng)新患者醫(yī)療服務(wù)模式，助推公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升。公立醫(yī)院可以通過官方網(wǎng)站投票、患者反饋等方式，精準(zhǔn)了解患者需求，以患者需求為基本著眼點，深耕患者醫(yī)療服務(wù)模式，創(chuàng)新公立醫(yī)院績效改革路徑，為患者提供個性化醫(yī)療服務(wù)方案，提升患者滿意度，協(xié)調(diào)好成本控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)系。

完善績效改革基礎(chǔ)性工作，實現(xiàn)績效管理增值 一是，醫(yī)保DRG付費方式下公立醫(yī)院績效改革過程中應(yīng)徹底打破傳統(tǒng)等級制度與職位限制，以醫(yī)護(hù)人員能力和績效為基本導(dǎo)向，積極地構(gòu)建靈活的醫(yī)護(hù)人員工作管理制度及薪酬制度，提升績效的公平、公正性。

二是，隨著信息化的發(fā)展，醫(yī)保DRG付費方式下公立醫(yī)院借助信息化工具處理各項績效工作已成為一種常態(tài)。因此，醫(yī)保DRG付費方式下公立醫(yī)院在完善績效改革基礎(chǔ)工作的過程中，還應(yīng)該進(jìn)行績效數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，確保病案信息的準(zhǔn)確性，通過數(shù)據(jù)賦能和數(shù)據(jù)變現(xiàn)，為公立醫(yī)院績效改革提供數(shù)據(jù)支撐。例如，公立醫(yī)院可以借助信息化系統(tǒng)積極地提升病案編碼與DRG付費分組數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，定期地對數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行檢查，規(guī)避績效改革中信息失真現(xiàn)象發(fā)生。

三是，搭建績效改革組織管理框架，發(fā)揮高效協(xié)作能力。例如，醫(yī)保DRG付費方式下公立醫(yī)院應(yīng)積極成立績效改革管理委員會，由公立醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，成立績效改革專管小組，主要對績效改革的整體方案、實施細(xì)則、完成周期、推進(jìn)程度負(fù)責(zé)，細(xì)化各科室績效改革明細(xì)，明確績效改革制度體系，確保醫(yī)保DRG付費方式下公立醫(yī)院績效改革每一項內(nèi)容都能有章可守，有法可遵。

醫(yī)保DRG付費方式下公立醫(yī)院績效改革勢在必行?，F(xiàn)階段雖然醫(yī)保DRG付費方式下公立醫(yī)院績效改革還存在一些問題，但是，在未來發(fā)展中公立醫(yī)院只要能夠結(jié)合醫(yī)保DRG付費方式內(nèi)容，立足現(xiàn)在，放眼未來，積極地做好積極實施差異化績效工資管理，解決績效評估問題，以績效改革為抓手，平衡成本控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升矛盾，完善績效改革基礎(chǔ)性工作，實現(xiàn)績效管理增值，就能為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供不竭動力。

（作者單位：徐州市睢寧縣醫(yī)療保障局）