年輕化的高尿酸血癥

“兒子才16歲，尿酸就這么高，怎么辦？”

近日，北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師郭曉蕙收到一名家長(zhǎng)的問(wèn)詢，她接診了一位來(lái)自內(nèi)蒙古的高中生，常規(guī)血檢發(fā)現(xiàn)其血尿酸水平達(dá)800微摩爾/升，遠(yuǎn)超正常最高值420微摩爾/升。郭曉蕙告訴《中國(guó)新聞周刊》，夏季啤酒、含糖冰飲、燒烤等美食橫行，門診里高尿酸血癥（HUA）的病例數(shù)較平日有顯著增長(zhǎng)，暑假隨家長(zhǎng)來(lái)就診的兒童、青少年尤其多。

HUA是典型的代謝性疾病。多項(xiàng)研究表明，HUA是繼糖尿病、高血壓、高脂血癥后的“第四高”，患病率與糖尿病相當(dāng)。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)2019年發(fā)布的《中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》 （以下簡(jiǎn)稱《診療指南》），中國(guó)HUA的總體患病率為13.3％，意味著約有1.77億人患病，18—29歲男性的患病率高達(dá)32.3％。HUA也是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的直接發(fā)病原因。

今年7月，發(fā)表在中疾控主辦的《衛(wèi)生研究》上的一項(xiàng)調(diào)查顯示，北京體育大學(xué)3000多名新生中，男生的HUA患病率超過(guò)22％。社交媒體上，部分年輕人明知道自己血尿酸水平高，甚至有過(guò)痛風(fēng)發(fā)作的癥狀，卻依然不忌口。多位受訪醫(yī)生表示，近年來(lái)HUA有年輕化趨勢(shì)，常與肥胖伴發(fā)，關(guān)聯(lián)腎臟、心血管等多器官疾病，應(yīng)引起重視。

九成以上患者為男性

家在貴州都勻市的程彬今年29歲，兩年前開(kāi)始出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀，但他無(wú)法戒掉貴州人常吃的動(dòng)物內(nèi)臟、酸湯等美食，于是采取一邊“放縱”一邊吃藥的方案對(duì)抗痛風(fēng)，血尿酸指標(biāo)常在500—800微摩爾/升之間“蹦極”。他的社交媒體賬號(hào)專門分享每日飲食和居家監(jiān)測(cè)的血尿酸指標(biāo)，還會(huì)根據(jù)評(píng)論區(qū)要求，試驗(yàn)一些食物對(duì)尿酸水平的影響，例如榴蓮、酸豇豆、三文魚等。像程彬這樣“挑戰(zhàn)”痛風(fēng)高危飲食的賬號(hào)還有不少。

程彬身高172厘米，體重84.5公斤，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI，千克/平方米）為28.6，已經(jīng)算是肥胖。他告訴《中國(guó)新聞周刊》，2022年3月的一天，他第一次感受到左腳背有劇烈疼痛。由于前一天踢球有過(guò)劇烈運(yùn)動(dòng)，以為是扭傷，想靠止痛藥扛過(guò)去。此后三天疼痛沒(méi)有緩解，家里人推測(cè)是痛風(fēng)，程彬在咨詢醫(yī)生后，服用了痛風(fēng)常用藥秋水仙堿。之后兩個(gè)月，程彬間或服用降尿酸藥物非布司他、苯溴馬隆，其間常吃豬牛雜等動(dòng)物內(nèi)臟，沒(méi)有特意戒酒，痛風(fēng)沒(méi)有再發(fā)作。他感到“痛風(fēng)也不過(guò)那么回事”，于是斷藥。

2023年，程彬的痛風(fēng)只發(fā)作過(guò)一次，病程不到一周，這更給了他“胡吃海喝”的信心。今年4月開(kāi)始，程彬的痛風(fēng)變?yōu)槊吭掳l(fā)作一次，截至目前共4次，最長(zhǎng)一次持續(xù)了6天。這段時(shí)間，他開(kāi)始有意識(shí)地規(guī)律服用降尿酸藥，并發(fā)布自己與高尿酸的“斗爭(zhēng)經(jīng)驗(yàn)”?！白屢粋€(gè)貴州人忌口、禁酒，怎么可能？”程彬笑稱，工作壓力大，平日不愿克扣飲食方面的享受，加上常有應(yīng)酬，“尿酸高幾乎是必然的”。

今年2月，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了最新版《成人高尿酸血癥與痛風(fēng)食養(yǎng)指南》（以下簡(jiǎn)稱《食養(yǎng)指南》）。根據(jù)《食養(yǎng)指南》，HUA由嘌呤代謝障礙引起。膳食攝入和人體內(nèi)合成所產(chǎn)生的嘌呤經(jīng)肝臟代謝，會(huì)產(chǎn)生代謝產(chǎn)物尿酸，后者再由腎臟排出體外。正常情況下，體內(nèi)尿酸產(chǎn)生和排泄保持平衡，但出現(xiàn)代謝障礙時(shí)，血清尿酸濃度過(guò)高，會(huì)造成HUA。按照《診療指南》，無(wú)論男性還是女性，非同日兩次血尿酸水平超過(guò)420 微摩爾/升，就視為患HUA。

南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院教授馬向華向《中國(guó)新聞周刊》表示，內(nèi)源性尿酸，也就是由代謝產(chǎn)生的尿酸約占體內(nèi)尿酸總量的80％，這部分尿酸增多與肝腎代謝異常有關(guān)；剩下的20％是外源性尿酸，主要來(lái)源于富含嘌呤的食物，如肉類、海鮮、豆制品、飲料等。代謝問(wèn)題加上不忌口，造成“排出去的少，吃進(jìn)來(lái)的多”，自然就會(huì)引發(fā)HUA。馬向華表示，由于激素水平差異，男性尿酸排泄能力較低，更容易受到酒精和高嘌呤飲食的影響，因此九成以上的HUA和痛風(fēng)患者為男性。

HUA一定會(huì)引發(fā)痛風(fēng)嗎？馬向華解釋說(shuō)，這是HUA診療的常見(jiàn)誤區(qū)之一。只有血尿酸含量升高，尿酸結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)滑膜上引起炎癥時(shí)，才會(huì)引發(fā)痛風(fēng)。一般來(lái)講，HUA人群約有10％會(huì)發(fā)生痛風(fēng)。但這造成了另一個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)，也就是“無(wú)癥狀HUA不算病”。

家住廣東河源市的周素告訴《中國(guó)新聞周刊》，她兒子今年16歲，身高175厘米，不到60公斤，屬于偏瘦。孩子除了不愛(ài)運(yùn)動(dòng)外沒(méi)有不良生活習(xí)慣，也沒(méi)有痛風(fēng)癥狀，因此一直未關(guān)注其尿酸水平。孩子14歲體檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)尿酸為430微摩爾/升，略超出正常值，今年年初復(fù)查時(shí)達(dá)到480微摩爾/升，到6月飆升至670微摩爾/升。后經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，孩子因遺傳因素患有慢性腎病，引發(fā)了代謝障礙，造成內(nèi)源性尿酸增加，單靠飲食已經(jīng)很難控制，于是開(kāi)具了降尿酸藥苯溴馬隆。

“尿酸水平異?？赡茴A(yù)示著有合并癥?！敝貞c市第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師徐靜向《中國(guó)新聞周刊》介紹，HUA的常見(jiàn)合并癥包括慢性腎病、高血壓等心血管疾病，糖尿病等代謝性疾病。長(zhǎng)期高尿酸會(huì)增加上述疾病的患病概率。徐靜提醒，HUA不能放任不管，尤其有合并癥的病患，應(yīng)通過(guò)定期體檢及時(shí)發(fā)現(xiàn)，積極干預(yù)。

郭曉蕙表示，體驗(yàn)?zāi)蛩帷氨臉O”不可取，預(yù)防HUA一定要管住嘴。《食養(yǎng)指南》明確指出，要限制高嘌呤食物如海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟等的攝入，盡量避免喝酒和含糖飲料，尤其要多飲水，促進(jìn)尿酸代謝。

基因與飲食造就“痛風(fēng)大省”

周素在和家長(zhǎng)交流時(shí)發(fā)現(xiàn)，高尿酸在河源當(dāng)?shù)刂袑W(xué)非常普遍，“孩子上初中就聽(tīng)說(shuō)班里有同學(xué)痛風(fēng)了”。她回憶，與自家孩子的內(nèi)源性HUA不同，大部分孩子的醫(yī)囑顯示其HUA都是外源性的，也就是飲食攝入的嘌呤太多。

廣東向來(lái)排在“痛風(fēng)大省”的前列。2019年發(fā)表在《中國(guó)學(xué)校衛(wèi)生》上的一項(xiàng)研究顯示，廣州市5個(gè)城區(qū)抽檢的1600余名高中生里，有超過(guò)一半都檢出了HUA。2021年，一項(xiàng)發(fā)表在國(guó)際期刊《風(fēng)險(xiǎn)管理和醫(yī)療保健政策》上的研究調(diào)查了珠三角9個(gè)城市的居民HUA患病率，發(fā)現(xiàn)其中7個(gè)城市居民HUA患病率高于兩成，其中惠州最高，超過(guò)五成。而早在2017年發(fā)表于《當(dāng)代醫(yī)藥論叢》的一項(xiàng)研究，就對(duì)惠州超過(guò)一萬(wàn)名12—18歲青少年進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)男性HUA發(fā)病率為44.6％，女性也有23.6％。

為什么會(huì)出現(xiàn)“痛風(fēng)大省”？在馬向華看來(lái)，某些省份居民的飲食習(xí)慣、生活方式會(huì)讓其面臨更高的HUA風(fēng)險(xiǎn)。例如，廣東地區(qū)居民海鮮攝入量大、愛(ài)喝高湯，屬于典型的高嘌呤飲食群體，但飲食習(xí)慣并非唯一影響因素。

在北京從事媒體工作的朱圖向《中國(guó)新聞周刊》回憶，2020年4—6月他體重快速增加，達(dá)到快90公斤，達(dá)到肥胖標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)年9月體檢發(fā)現(xiàn)尿酸超過(guò)600微摩爾/升，同期也查出了高血脂、肝功異常等合并癥。近兩年他的生活習(xí)慣沒(méi)有顯著改善，每天最大的運(yùn)動(dòng)量可能就是下樓扔垃圾，因此體重、尿酸水平也不停反復(fù)，但至今從未有過(guò)痛風(fēng)癥狀。朱圖2022年的醫(yī)囑顯示，其可能由于遺傳原因，本身體質(zhì)容易短期快速積累脂肪，血脂、尿酸等代謝指標(biāo)容易出問(wèn)題。

基因決定了有些人天生容易尿酸高。2016年發(fā)表于《基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床》上的一項(xiàng)研究顯示，某個(gè)特殊基因的變異會(huì)影響腎小管中尿酸的分泌和排泄，進(jìn)而引發(fā)HUA。這項(xiàng)變異在東南沿海地區(qū)尤為常見(jiàn)，因此該地區(qū)人群有更大概率遺傳易患HUA的體質(zhì)。

馬向華曾接診過(guò)一個(gè)15歲高中男生病例，該患者血尿酸長(zhǎng)期超過(guò)500微摩爾/升，體形正常，控制飲食無(wú)法顯著降低尿酸水平。后來(lái)發(fā)現(xiàn)，其父親和舅舅都有HUA，應(yīng)是遺傳造成的尿酸排泄問(wèn)題。周素的丈夫、程彬的父親也都有痛風(fēng)史。馬向華提醒，HUA的發(fā)生是遺傳與生活習(xí)慣共同作用的結(jié)果，某些人的遺傳因素可能是主導(dǎo)病因，因此父母有痛風(fēng)史的患者屬于HUA的高危人群。

家住黑龍江雙鴨山市的家長(zhǎng)黃鶯告訴《中國(guó)新聞周刊》，她兒子14歲，身體有些超重，一直以來(lái)沒(méi)有痛風(fēng)癥狀，今年4月尿酸飆到了607微摩爾/升。按照醫(yī)囑，黃鶯督促孩子每天喝水2升，減少主食量。兩個(gè)月后，孩子的尿酸降至535微摩爾/升，依然顯著超標(biāo)。黃鶯曾希望醫(yī)生開(kāi)具降尿酸藥，但醫(yī)生認(rèn)為孩子沒(méi)有家族痛風(fēng)史，并不建議用藥，這讓她十分焦慮。

在郭曉蕙看來(lái)，這種焦慮并無(wú)必要。在沒(méi)有痛風(fēng)癥狀時(shí)飲食毫無(wú)節(jié)制顯然是錯(cuò)誤的，但一查出HUA就吃降尿酸藥也不妥。兒童青少年正處于生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵階段，這一階段尿酸高于420微摩爾/升是正?，F(xiàn)象，在成年前會(huì)逐步回落。這與其生長(zhǎng)發(fā)育情況、激素水平相關(guān)，個(gè)體差異較大。

北京協(xié)和醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科主任醫(yī)師陳偉向《中國(guó)新聞周刊》表示，HUA常與肥胖伴生，長(zhǎng)期、不受控制的持續(xù)高尿酸狀態(tài)，會(huì)顯著影響身體健康，但并不意味著尿酸高于正常值就完全不能接受。青春期的能量代謝非常快，孩子容易展現(xiàn)出HUA的癥狀。考慮到多種代謝指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性，相比于防治HUA，最關(guān)鍵的還是控制好體重，關(guān)注血糖、血脂等多種代謝指標(biāo)，保證青春期后尿酸水平能夠及時(shí)恢復(fù)正常。

兒童青少年設(shè)立診斷標(biāo)準(zhǔn)有難度

郭曉蕙是中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員，曾參與編寫中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)于2013年發(fā)布的《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國(guó)專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《專家共識(shí)》）。她表示，從這一共識(shí)到2019年的《診療指南》，再到2023年最新版的《專家共識(shí)》，其主要的流行病學(xué)理論、診斷標(biāo)準(zhǔn)、診療建議沒(méi)有發(fā)生太大變化。在國(guó)內(nèi)，這十年來(lái)，420微摩爾/升這一臨界值也一直沿用。

馬向華表示，自2009年國(guó)內(nèi)就開(kāi)始頒布痛風(fēng)相關(guān)的專家共識(shí)或指南，從專業(yè)角度對(duì)HUA與痛風(fēng)的診療進(jìn)行了規(guī)范。2023年新版《專家共識(shí)》在原有基礎(chǔ)上，拓寬了參與學(xué)科，明確了HUA與多種系統(tǒng)性疾病的關(guān)聯(lián)，增加了HUA患者及高危人群的評(píng)估管理內(nèi)容，擴(kuò)大了適用人群。

目前，全球的成人HUA診斷標(biāo)準(zhǔn)并不一致，不同指南對(duì)HUA臨界值有不同的定義，但差異不大。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)于2020年更新了其《痛風(fēng)管理指南》，HUA的臨界值設(shè)為416.5微摩爾/升。歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟于2016年發(fā)布《痛風(fēng)的管理建議》，臨界值設(shè)為357微摩爾/升。印度糖尿病與內(nèi)分泌綜合學(xué)會(huì)于2020年更新了《共識(shí)聲明》，將血尿酸高于404.6微摩爾/升作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

多位受訪醫(yī)生表示，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)兒童青少年的HUA診斷標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)缺乏，許多研究和臨床診療參考的是上述成人標(biāo)準(zhǔn)。馬向華認(rèn)為，兒童和青少年的尿酸水平會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸升高，性別間的差異會(huì)在12歲左右出現(xiàn)，因此診斷兒童青少年HUA時(shí)應(yīng)具體考慮年齡和性別的影響，設(shè)立分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。2022年一項(xiàng)發(fā)表在國(guó)際期刊《風(fēng)濕病診療》上的研究總結(jié)了各國(guó)對(duì)于兒童青少年分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的探索，提出的標(biāo)準(zhǔn)為：1—12個(gè)月齡500 微摩爾/升，1—10歲320 微摩爾/升，11—15歲男性470 微摩爾/升，女性350 微摩爾/升，15歲以上同成人標(biāo)準(zhǔn)。

陳偉表示，專門為兒童青少年設(shè)立尿酸臨界值有難度，高血壓、高血脂、高血糖都沒(méi)有分兒童青少年標(biāo)準(zhǔn)，確定不同人群的HUA正常值需要大量調(diào)研工作。此外，尿酸代謝從機(jī)理上來(lái)說(shuō)比較穩(wěn)定，不同地域人群差別也不會(huì)特別大，也沒(méi)有按照地區(qū)來(lái)設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)的必要。郭曉蕙指出，420微摩爾/升這一濃度是尿酸鹽在組織液中結(jié)晶析出的臨界濃度，未來(lái)不太可能為兒童青少年設(shè)置更高的標(biāo)準(zhǔn)。她認(rèn)為，目前臨床上對(duì)兒童青少年HUA的診斷，并不是死板地照搬成人標(biāo)準(zhǔn)，而是綜合考慮其年齡、肥胖狀況、家族病史等。

在馬向華看來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式改變，HUA的患病率逐年增高，這也要求對(duì)原有診斷和治療指南不斷更新。近年來(lái)關(guān)于高尿酸血癥與腎臟、內(nèi)分泌代謝、心腦血管等疾病的相互影響，生殖期間降尿酸藥物的安全性等也應(yīng)被納入新的共識(shí)中，以提高診療水平。

《診療指南》中對(duì)于不同健康背景的患者也提出了不同的診療方案。例如，建議無(wú)癥狀的HUA患者在血尿酸水平超過(guò)540微摩爾/升時(shí)應(yīng)進(jìn)行降尿酸藥物治療，若有高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖等合并癥，則這一標(biāo)準(zhǔn)降為480微摩爾/升。

目前，《專家共識(shí)》推薦的降尿酸藥從“進(jìn)出口”兩方面對(duì)尿酸進(jìn)行控制，例如非布司他屬于抑制尿酸生成的藥物，苯溴馬隆屬于促尿酸排泄藥物。朱圖在2021年剛查出HUA時(shí)就做了多次24小時(shí)尿檢，確認(rèn)自身尿酸排泄功能沒(méi)有問(wèn)題，因此醫(yī)生開(kāi)具的是非布司他。但更多患者是像程彬這樣，根據(jù)朋友或上一輩的經(jīng)驗(yàn)自行用藥。

自行用藥有著多種風(fēng)險(xiǎn)。郭曉蕙舉例稱，抑制尿酸生成的藥物還有一種叫別嘌呤醇，便宜且效果好，但在黃種人群體中多發(fā)超敏反應(yīng)，產(chǎn)生致死性皮炎。這與黃種人常攜帶的某種基因相關(guān)，因此用藥前都需要做基因檢測(cè)。非布司他雖然沒(méi)有超敏反應(yīng)，但有過(guò)肝損害報(bào)告，兒童青少年、肝功異常患者用藥時(shí)應(yīng)尤其謹(jǐn)慎。

多位受訪者表示，藥物只能短時(shí)控制尿酸水平，控制飲食、降低體重依然是預(yù)防HUA的不二法門。陳偉認(rèn)為，雖然高尿酸是痛風(fēng)的基礎(chǔ)，但痛風(fēng)的發(fā)作需要額外誘因，比如本身機(jī)體代謝差、日夜顛倒的生活方式、喝飲料比喝水多，甚至貪涼吹空調(diào)等，因此養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣尤其重要。郭曉蕙表示，除了低嘌呤飲食外，可以酌情考慮服用碳酸氫鈉來(lái)堿化尿液，減少腎臟負(fù)擔(dān)，“一般的蘇打水起不到這個(gè)效果”。

“最難的是堅(jiān)持?！敝靾D稱，2021年剛查出HUA和多種合并癥時(shí)，有一段時(shí)間他非常重視，每天只吃清水煮白菜，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，很快體重就降到80公斤以下，尿酸水平也控制住了?！暗环潘桑蛩崴接稚先チ??！?/p>

（文中程彬、周素、朱圖、黃鶯為化名）