用對苯溴馬隆，輕松降尿酸

痛風(fēng)是一種尿酸過度沉積導(dǎo)致的疾病，臨床特征為急性發(fā)作的關(guān)節(jié)疼痛、紅腫及組織損傷，主要治療方式為改變飲食結(jié)構(gòu)，應(yīng)用降尿酸、消炎止痛及激素等藥物。在降尿酸方面，《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）》明確推薦別嘌醇、非布司他或苯溴馬隆為痛風(fēng)患者降尿酸治療的一線用藥（1B），并推薦別嘌醇或苯溴馬隆為無癥狀高尿酸血癥患者降尿酸治療的一線用藥。那么，你知道如何使用苯溴馬隆嗎？

把握時(shí)機(jī)，正確使用

當(dāng)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作達(dá)到2次或以上，應(yīng)立即開始降尿酸治療。

當(dāng)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次且同時(shí)合并下述任意一項(xiàng)，也應(yīng)立即開始降尿酸治療：年齡<40歲、血尿酸>480μmol/L、有痛風(fēng)石或關(guān)節(jié)腔尿酸鹽沉積證據(jù)、尿酸性腎石癥或腎功能損害（腎小球?yàn)V過率eGFR<90ml/min）、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全。

很多人認(rèn)為尿酸升高會(huì)導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作，引起劇烈疼痛，那么降低尿酸就可以緩解痛風(fēng)的疼痛?？蓪?shí)際上，如果在痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)使用降尿酸藥物，往往會(huì)使痛風(fēng)的疼痛癥狀變得更嚴(yán)重。

這是因?yàn)?，尿酸升高只是痛風(fēng)的病理基礎(chǔ)，卻不是導(dǎo)致疼痛的主要原因。在關(guān)節(jié)內(nèi)析出尿酸結(jié)晶所形成的痛風(fēng)石產(chǎn)生的刺激，才是導(dǎo)致痛風(fēng)疼痛的主要原因。使用降尿酸藥物后，血液中的尿酸水平大幅降低，會(huì)促使痛風(fēng)石表面溶解釋放尿酸，反而會(huì)增加對局部組織的刺激，從而加重痛風(fēng)疼痛的癥狀。所以在治療痛風(fēng)時(shí)，不能在急性發(fā)作期使用降尿酸藥物，而是要先進(jìn)行抗炎、鎮(zhèn)痛治療，在痛風(fēng)發(fā)作的2～4周后，進(jìn)入了發(fā)作間歇期，再開始使用降尿酸藥物進(jìn)行治療。

同樣的道理，如果在痛風(fēng)發(fā)作間歇期使用降尿酸藥物，也有可能誘使痛風(fēng)發(fā)作。所以降尿酸藥物在使用初期，通常與小劑量的止痛藥物（如秋水仙堿、非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素）聯(lián)用，以預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作。

但是，正在服用降尿酸藥物時(shí)，如果出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，可以繼續(xù)服藥，不建議停藥。

促尿酸排泄，安全性高

目前降尿酸的一線藥物有別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆等3種，其中別嘌醇與非布司他的作用是抑制尿酸生成，苯溴馬隆的作用是促進(jìn)尿酸排泄。因?yàn)榉遣妓舅袧撛诘男难茱L(fēng)險(xiǎn)，所以只推薦用于有痛風(fēng)癥狀的高尿酸血癥患者。別嘌醇、苯溴馬隆可以用于無癥狀的高尿酸血癥患者的降尿酸治療。

別嘌醇療效顯著、價(jià)格低廉，但是在中國人群中有較高的超敏反應(yīng)發(fā)生率，一旦發(fā)生超敏反應(yīng)，死亡率可達(dá)30%。這是因?yàn)?，在漢族人群中，攜帶與別嘌醇超敏反應(yīng)相關(guān)的HLA-B*5801基因型的人口約占10%～20%，用藥前建議進(jìn)行基因檢測。

人體中的尿酸是嘌呤的代謝產(chǎn)物，大約20%的嘌呤來源于飲食，80%的嘌呤來源于人體自身合成。出現(xiàn)高尿酸血癥的主要原因是排泄減少，而不是生成增多。所以相較而言，中國人使用苯溴馬隆更為安全和有效。

苯溴馬隆是苯并呋喃衍生物，可以抑制腎近端小管尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1（URAT-1），抑制腎小管對尿酸的重吸收，促使尿酸通過尿液排泄，從而降低血尿酸水平。特別適用于腎尿酸排泄減少的高尿酸血癥和痛風(fēng)患者。

使用苯溴馬隆的初期，尿液中會(huì)排出大量尿酸，為了減少可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，宜從小劑量開始用藥。在用于成人降尿酸治療時(shí)，苯溴馬隆建議從每日25mg開始，在2～4周后復(fù)查血尿酸，如果仍未達(dá)標(biāo)，可增加至每日50mg，最大劑量為每日100mg。服用方法為每日1次，在早餐后口服，待血尿酸降至正常范圍時(shí)改為最小有效劑量維持治療，或遵醫(yī)囑用藥。

苯溴馬隆可用于輕中度腎功能異?；蚰I移植患者，eGFR為20～60ml/min者推薦劑量不超過每日50mg；eGFR<20ml/min或尿酸性腎石癥患者禁用。

服用苯溴馬隆期間，如果發(fā)生漏服，在發(fā)現(xiàn)后要馬上補(bǔ)服；但是，如果即將到達(dá)下次服藥時(shí)間，就在服藥時(shí)間按正常劑量服用極可，不要一次性服用雙倍劑量的藥物。

長期降尿酸治療是根治痛風(fēng)的關(guān)鍵，痛風(fēng)患者開始服用苯溴馬隆后，在降尿酸初期（3～6個(gè)月），由于血尿酸水平的波動(dòng)可引起關(guān)節(jié)處的痛風(fēng)石或尿酸鹽溶解，會(huì)導(dǎo)致部分患者的痛風(fēng)癥狀反復(fù)發(fā)作。但繼續(xù)治療8～12個(gè)月，痛風(fēng)發(fā)作頻率可顯著降低。

在使用苯溴馬隆時(shí)，同時(shí)服用小劑量秋水仙堿（每天0.5～1.0mg），至少維持用藥3～6個(gè)月，可以顯著減少痛風(fēng)發(fā)作。不能耐受秋水仙堿的人，可以使用小劑量的非甾體抗炎藥（如萘普生每次250mg，每天2次口服；吲哚美辛每次50mg，每天2次口服）或是糖皮質(zhì)激素（如強(qiáng)的松每天5～10mg口服）預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，用藥需要至少維持3～6個(gè)月。

在血尿酸<360μmol/L，痛風(fēng)癥狀完全消失后可以嘗試逐漸減量并停藥；如果尿酸再次升高可以再次服用苯溴馬隆。不過，原發(fā)性高尿酸血癥很難完全治愈，大多數(shù)的患者需要在醫(yī)生指導(dǎo)下，長期使用小劑量的苯溴馬隆維持治療。

苯溴馬隆對18歲以下青少年用藥的安全性和有效性尚未研究，故不推薦青少年使用。老年人的生理機(jī)能下降，需要減量用藥或遵醫(yī)囑。

注意2點(diǎn)，療效更佳

使用苯溴馬隆治療初期，大量尿酸會(huì)通過尿液排泄，如果尿量過少，就容易導(dǎo)致尿酸在尿液中過度飽和，從而析出結(jié)晶對泌尿系統(tǒng)造成損害。所以在服藥期間需要大量飲水（建議每日飲水量在1.5～2升以上），以保證充足的尿量，增加尿酸的溶解，避免尿酸結(jié)晶的形成。

建議高尿酸血癥和痛風(fēng)患者應(yīng)用簡易尿液pH儀定期檢測晨尿的酸堿度（pH值），尤其是服用苯溴馬隆的時(shí)候，因?yàn)楫?dāng)尿液呈現(xiàn)酸性（pH值<6.0時(shí)），尿酸在尿液中的溶解度降低，容易出現(xiàn)尿酸結(jié)晶以及尿酸性腎結(jié)石。

如果尿液pH值<6.0，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下使用碳酸氫鈉、枸櫞酸鹽制劑等藥物堿化尿液，以增加尿酸在尿液中的溶解度，降低尿酸結(jié)晶和尿酸性腎結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可以促進(jìn)已經(jīng)形成的尿酸結(jié)晶和尿酸性腎結(jié)石的溶解。需要注意的是，當(dāng)尿液堿性過高時(shí)（pH值>7.0），雖然可以增加尿酸的溶解度，但是也會(huì)增加鈣鹽結(jié)石的發(fā)生率，因此推薦高尿酸血癥與痛風(fēng)患者的最佳晨尿pH值控制在6.2～6.9之間。

碳酸氫鈉適用于慢性腎功能不全合并代謝性酸中毒患者，堿化尿液的劑量為每次 0.5～1.0g，每天3次口服，須與其他藥物至少間隔1～2小時(shí)。不良反應(yīng)主要為脹氣、胃腸道不適，但通常較輕微，不影響用藥。需要注意的是，碳酸氫鈉會(huì)導(dǎo)致鈉離子攝入增多，有可能對血壓造成影響，所以服用碳酸氫鈉的時(shí)候，需要在飲食中減少食鹽的攝入。如果每天服用3g碳酸氫鈉，飲食中就需要減掉2g左右的食鹽。另外，血中碳酸氫根濃度>26mmol/ L將增加心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，血碳酸氫根濃度<22mmol/L則增加腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在長期使用碳酸氫鈉堿化尿液過程中，血中碳酸氫根濃度應(yīng)該維持在22～26mmol/L。

枸櫞酸鹽制劑主要用于尿酸性腎結(jié)石、胱氨酸結(jié)石及低枸櫞酸尿患者。使用時(shí)根據(jù)晨尿pH值確定用量，通常用量在每天9～10g，用藥時(shí)間為2～3個(gè)月。第一次使用前需檢查腎功能和電解質(zhì)，當(dāng)與保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（普利類降壓藥）、非甾體類抗炎藥聯(lián)用時(shí)，易引起高鉀血癥，注意監(jiān)測血鉀。禁用于急慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)、慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化鈉絕對禁用患者。

加強(qiáng)監(jiān)測，積極應(yīng)對

苯溴馬隆雖然是很好的降尿酸藥物，但也有它的禁忌——

1.對苯溴馬隆制劑及其輔料過敏者禁用；孕婦、備孕婦女及哺乳期婦女禁用；腎積水、多囊腎、海綿腎等導(dǎo)致尿液排出障礙的疾病禁用；中至重度腎功能損害者（eGFR低于20ml/min）以及患有腎結(jié)石的患者禁用；不推薦兒童使用。

2.嘌呤代謝酶異常、血液病或體重急劇下降引起的尿酸大量產(chǎn)生或過度排泄是相對禁忌。

3.苯溴馬隆在白種人中有引起爆發(fā)性肝壞死的報(bào)道，但在亞裔人中罕見報(bào)道。建議在使用過程中密切監(jiān)測肝功能，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)停止用藥，并采取相應(yīng)措施。在合并慢性肝病患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用苯溴馬隆。

4.苯溴馬隆需要腎功能正常，才能排出尿酸，腎功能下降者，苯溴馬隆的藥效也會(huì)下降，而且更容易加重對腎臟的損傷。為了安全，腎功能下降的人，即使eGFR高于20ml/ min，也需要謹(jǐn)慎使用苯溴馬隆。

藥物的不良反應(yīng)主要有——

1.有時(shí)會(huì)出現(xiàn)腸胃不適感，如惡心、嘔吐、胃內(nèi)飽脹感和腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀。極少出現(xiàn)蕁麻疹（風(fēng)疹）。在個(gè)別情況下還會(huì)出現(xiàn)眼結(jié)膜發(fā)炎（結(jié)膜炎），短時(shí)間的陽痿，變態(tài)性的局部皮膚濕疹（皮疹），頭疼和尿意頻增感。

2.肝功能異常，谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶升高。某些情況下還要觀察是否加重了肝?。?xì)胞溶解性肝炎）。

3.據(jù)報(bào)道，服用苯溴馬隆還有瘙癢感、顏面發(fā)紅、紅斑、光過敏癥、浮腫、心窩部不適感等不良反應(yīng)發(fā)生。

用藥期間還要注意藥物的相互作用——

1.水楊酸制劑（如阿司匹林）、苯磺唑酮會(huì)減弱苯溴馬隆的促進(jìn)尿酸排泄作用。

2.抗結(jié)核藥物中的吡嗪酰胺會(huì)抑制腎小管中尿酸的分泌，與苯溴馬隆聯(lián)用后，會(huì)使苯溴馬隆降尿酸作用降低。

3.苯溴馬隆會(huì)干擾CYP2C9酶的代謝，可能會(huì)影響香豆素類抗凝藥物（如華法林、雙香豆素、醋硝香豆素）的代謝，從而使抗凝作用增強(qiáng)，使出血風(fēng)險(xiǎn)增加。在兩者聯(lián)合用藥時(shí)，需要監(jiān)測凝血酶原時(shí)間，還要嚴(yán)密觀察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隱血、血尿等情況，發(fā)現(xiàn)出血傾向要及時(shí)就醫(yī)。

4.苯溴馬隆應(yīng)避免同其他有潛在肝毒性的藥物合并使用。

>>相關(guān)鏈接 痛風(fēng)患者日常注意事項(xiàng)

患了痛風(fēng)，一定要認(rèn)真治療，除了使用藥物，在生活中也要多加注意。

1.飲食控制

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在發(fā)作時(shí)常有誘因，多在飲酒、進(jìn)食高嘌呤食物等情況下發(fā)作。所以痛風(fēng)患者，需要注意控制飲食，少吃高嘌呤食物。

痛風(fēng)患者每日肉類攝入量不宜超過100g，攝入肉類主要以白肉為主（如非哺乳類動(dòng)物，包括雞、鴨、鵝和淡水魚等），紅肉（如哺乳動(dòng)物，包括牛、羊、豬和兔等）的嘌呤含量較高，要少食用。動(dòng)物內(nèi)臟如肝、腎、心等，其嘌呤含量普遍高于普通肉類，不能食用。因肥肉含有大量脂肪和膽固醇，易引起肥胖及加重尿酸代謝紊亂，故進(jìn)食肉類宜以瘦肉為主。應(yīng)盡量進(jìn)食新鮮肉類，烹飪時(shí)，提倡水煮后棄湯食用，油炸、煎制、鹵制或火鍋等烹飪方式均不提倡。

在選擇水果時(shí)，要注意避免進(jìn)食糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如蘋果、橙、龍眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。相對而言，檸檬、櫻桃和橄欖等對控制血尿酸有益。西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等可適量食用。絕大多數(shù)瓜類、塊莖、塊根類及大多數(shù)葉菜類蔬菜，均為低嘌呤食物，建議食用。不宜多食香菇、草菇、蘆筍、紫菜、海帶及糧食胚芽等嘌呤含量較高的植物性食品。？

雖然水產(chǎn)品的嘌呤含量較高，但吃魚的整體健康益處可能超過痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，所以在控制好血尿酸的基礎(chǔ)上，可以適量食用新鮮魚類，避免食用小魚干、魚罐頭之類的加工產(chǎn)品。

2.多喝水、少喝酒、適量喝咖啡

如果沒有限制飲水的心、腎方面的疾病，可以多喝水保持尿量，有助尿酸的排泄，同時(shí)也能預(yù)防服用降尿酸藥物的不良反應(yīng)。每天飲水總量建議在2000ml以上，但不要一次性飲水過多，避免加重循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。正確的喝水方式，把一天的飲水量分為8次或是10次，定時(shí)定量地小口慢飲，不要等到感覺干渴再去喝水。

酒精是導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，有痛風(fēng)的人要避免喝酒，包括烈性酒與低度的啤酒。

研究顯示，適度喝咖啡可以減少痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。

3.適度運(yùn)動(dòng)和控制體重

痛風(fēng)患者應(yīng)選擇低、中強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，如慢跑、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。因?yàn)閯×疫\(yùn)動(dòng)可使出汗增加，血容量、腎血流量減少，尿酸排泄減少，有可能誘使痛風(fēng)發(fā)作。建議每周運(yùn)動(dòng)4～5次，每次30～60分鐘。如果有心、肺疾病，應(yīng)適度降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和縮短運(yùn)動(dòng)時(shí)間。室外運(yùn)動(dòng)時(shí)要注意保暖，洗澡水溫也不要過低，避免低溫誘使痛風(fēng)發(fā)作。

在痛風(fēng)急性期要以休息為主，中斷鍛煉，有利于炎癥的消退。

肥胖是患痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素之一，減輕體重可降低血尿酸水平，并對減少痛風(fēng)發(fā)作有益處。調(diào)整飲食和適度運(yùn)動(dòng)有助于體重的控制。