警惕視網(wǎng)膜靜脈阻塞

會(huì)致盲的眼底血管病

從數(shù)據(jù)的調(diào)查結(jié)果顯示，RVO發(fā)病率僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變。有研究學(xué)者預(yù)測(cè)到2040年全球的RVO患者將超過(guò)5，000萬(wàn)人，其中將有高達(dá)2，100萬(wàn)亞洲人受到RVO的影響。老年群體的生理機(jī)能下降，更容易出現(xiàn)RVO癥狀，尤其是在高血壓、心臟病、中風(fēng)、高膽固醇、高肌酐的綜合作用之下，老年患者患有RVO的發(fā)病率正在與日俱增。同時(shí)，伴隨著人們生活水平的改善，飲食精細(xì)化程度提升，脂肪和蛋白質(zhì)的攝入量增加，心血管疾病的發(fā)病率逐漸攀升，導(dǎo)致RVO發(fā)病患者逐漸增多，且年齡也有明顯的年輕化趨勢(shì)。

可以簡(jiǎn)單地把視網(wǎng)膜靜脈阻塞理解為腦血管阻塞或心肌梗死，這3類疾病都是血管栓塞，且機(jī)理相同，這樣說(shuō)也許大家就能意識(shí)到這種疾病的重要性。這種眼底血管疾病產(chǎn)生的視網(wǎng)膜血液淤滯、靜脈擴(kuò)張、出血和水腫，會(huì)引起患者的視力模糊、視物變形等一系列的癥狀?；颊叽蠖鄶?shù)都是驟然發(fā)病，起病迅速且治病的難度較高，治療后極容易復(fù)發(fā)，病情呈現(xiàn)出久治難愈的情況，對(duì)患者正常的視功能造成嚴(yán)重?fù)p害，影響患者的正常生活，尤其是青年患者工作也會(huì)受到極大的影響。因此我們要全面重視這一疾病。

引起視網(wǎng)膜阻塞的原因，主要是血液在視網(wǎng)膜靜脈當(dāng)中的循環(huán)受阻，血液系統(tǒng)出現(xiàn)不同程度的阻塞，造成靜脈迂曲擴(kuò)張?；颊咭暰W(wǎng)膜靜脈呈現(xiàn)出火焰狀出血。大部分患者會(huì)出現(xiàn)黃斑水腫以及其他類型的眼底病變，在發(fā)病之后會(huì)突然出現(xiàn)視物模糊或者視野缺損。如果阻塞的部位是在視網(wǎng)膜靜脈的中央，那么該疾病被稱為中央靜脈阻塞，患者會(huì)出現(xiàn)大面積的視物模糊的情況；而如果阻塞的部位出現(xiàn)在視網(wǎng)膜分支，那么被稱為分支靜脈阻塞，患者視野缺損往往是由于這種情況造成的。但不論哪一種類型的視網(wǎng)膜阻塞，其發(fā)病原因都與血栓的形成有關(guān)，血栓的存在導(dǎo)致患者視網(wǎng)膜當(dāng)中的血流速度極為緩慢，伴隨著脂質(zhì)的積累以及血液當(dāng)中其他物質(zhì)在血管當(dāng)中的積累，血管內(nèi)皮損傷的情況也越發(fā)明顯。整體來(lái)看，視網(wǎng)膜靜脈中的血液呈現(xiàn)出高凝狀態(tài)。經(jīng)過(guò)門診的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)檢查，可以發(fā)現(xiàn)造成視網(wǎng)膜靜脈阻塞的患者出現(xiàn)癥狀的原因，可以從血壓、血糖、血脂以及眼壓等幾個(gè)方面合理進(jìn)行檢查，能夠更快地診斷患者的癥狀。但如果患者的年齡小于40周歲，造成患者視網(wǎng)膜靜脈阻塞的原因則更為復(fù)雜。除了上述常見(jiàn)的血液循環(huán)系統(tǒng)的疾病，還要合理懷疑睡眠呼吸暫停、血管炎癥，以及其他更為復(fù)雜的系統(tǒng)性疾病。

眼科檢查指導(dǎo)治療

患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜阻塞的相關(guān)癥狀之后，除了全身檢查明確病因，還要積極進(jìn)行有效的眼科檢查。

針對(duì)患者的眼底進(jìn)行檢查，尤其是關(guān)注患者的視力、眼底照相檢查，通過(guò)這些眼科檢查能夠有效地分析患者的視盤邊界是否清晰，視網(wǎng)膜靜脈是否迂曲、擴(kuò)張，以及視網(wǎng)膜是否出現(xiàn)出血的癥狀。同時(shí)還需要評(píng)估患者的黃斑區(qū)情況。通過(guò)OCT檢查，來(lái)判斷患者的黃斑水腫程度，必要時(shí)還可通過(guò)向靜脈注射藥物，行眼底熒光血管造影檢查，其結(jié)果更直觀地反映患者視網(wǎng)膜阻塞的情況，判斷患者的阻塞類型是缺血性還是非缺血性，指導(dǎo)是否需要聯(lián)合激光治療，同時(shí)能夠有效地排查血管炎癥所引起的視網(wǎng)膜阻塞。近年來(lái)出現(xiàn)的掃頻血流OCT，能夠像眼底熒光血管造影一樣顯示視網(wǎng)膜新生血管、無(wú)灌注區(qū)，對(duì)臨床觀察及診療方案的制定起到至關(guān)重要的作用。同時(shí)因其無(wú)創(chuàng)檢查的特性，已能取代大部分眼底熒光血管造影這種有創(chuàng)檢查。

改善眼底供血很關(guān)鍵

針對(duì)視網(wǎng)膜阻塞患者的治療，最為重要的是消除黃斑水腫，改善眼底供血，了解患者的致病原因，積極地控制血壓、血糖，并降低患者血液的黏度。

過(guò)去在沒(méi)有眼內(nèi)藥物注射的情況下，黃斑部格柵樣激光光凝治療是主要治療方法，但由于會(huì)損傷視網(wǎng)膜影響視功能，目前已經(jīng)淘汰。

現(xiàn)如今玻璃體腔注射激素或抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）藥物成為首選治療，該方法通過(guò)眼內(nèi)注射，降低眼內(nèi)VEGF因子，減輕患者的血管內(nèi)炎癥，減少血管滲漏，消除黃斑水腫。目前在治療有效性和治療安全性方面，均取得了顯著的成效。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的自身情況，量化評(píng)估患者的用藥量、疾病活動(dòng)性，調(diào)整治療的方案。一般激素是3個(gè)月注射1次，抗VEGF是1個(gè)月注射1次。

全新一代抗VEGF融合蛋白類——康柏西普眼用注射液，是目前治療RVO的療效顯著的藥物?？蛋匚髌帐俏覈?guó)率先由世界衛(wèi)生組織（WHO）藥物命名委員會(huì)命名的生物新藥，是我國(guó)“十二五”國(guó)家“重大新藥創(chuàng)制”專項(xiàng)的重大標(biāo)志性成果，獲評(píng)“中國(guó)眼科學(xué)十大科技突破之一”“中國(guó)最具臨床價(jià)值的創(chuàng)新藥”“中國(guó)專利金獎(jiǎng)”“中國(guó)工業(yè)大獎(jiǎng)”等眾多榮譽(yù)。從結(jié)構(gòu)上看，康柏西普結(jié)合VEGF-A、VEGF-B、PIGF，作用靶點(diǎn)更多，療效更持久。相較于以往的抗VEGF藥物（如雷珠單抗、阿柏西普）更有優(yōu)勢(shì)。地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑的RVO適應(yīng)癥獲批更早，同樣在RVO治療中起到至關(guān)重要的作用。但此兩種藥物對(duì)于RVO黃斑水腫的治療效果對(duì)比優(yōu)劣如何尚無(wú)確切定論，從臨床觀察都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，且國(guó)內(nèi)外二者對(duì)比研究報(bào)道鮮少。因此筆者正在進(jìn)行此兩種藥物的對(duì)比研究，以期未來(lái)能為RVO患者的臨床治療方式選擇上提供參考意見(jiàn)。

有學(xué)者認(rèn)為，選擇視神經(jīng)鞘切開(kāi)術(shù)，能夠更加顯著改善患者的綜合癥狀。該種治療方法的優(yōu)勢(shì)在于能夠快速減輕視網(wǎng)膜血管的壓力，從而快速改善患者的視力和眼部功能。手術(shù)過(guò)程當(dāng)中，醫(yī)生會(huì)運(yùn)用微創(chuàng)手術(shù)器械最大程度的減少對(duì)患者周圍眼部神經(jīng)損失造成的損傷。但是相對(duì)于眼內(nèi)注藥治療和激光治療來(lái)說(shuō)，玻璃體切割視神經(jīng)鞘切開(kāi)術(shù)操作復(fù)雜，費(fèi)用高，難以普及。

除了上述方法，要積極控制原發(fā)病，如糖尿病、高血壓、血脂異常，還需要神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診。有些患者沒(méi)有“三高”，但頸動(dòng)脈存在斑塊或狹窄，導(dǎo)致眼部供血不足，或栓子阻塞視網(wǎng)膜靜脈血管，可以靜脈滴注或口服擴(kuò)血管藥物，改善眼底視網(wǎng)膜血液循環(huán)，增加供血。另外有一部分患者確實(shí)查不出全身疾病，單純表現(xiàn)為眼部疾病，需要注意休息，改善睡眠，戒煙酒，適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)，應(yīng)用中醫(yī)療法等。如果是晚期RVO，會(huì)繼發(fā)新生血管性青光眼，需要盡快降眼壓治療，并行全視網(wǎng)膜激光光凝，甚至需要行抗青光眼手術(shù)治療。

預(yù)防的效果始終大于治療。對(duì)于年齡增長(zhǎng)的中老年人群來(lái)說(shuō)，改善“三高”就能夠有效降低RVO的發(fā)病率，此類人群一定要遵醫(yī)囑治療。中老年群體要養(yǎng)成規(guī)律體檢的意識(shí)，一年定期做眼底檢查一次，觀察自己身體異常部位的變化，做好日常記錄，保障飲食合理，睡眠充足，戒煙酒，保證睡眠，適當(dāng)增加戶外鍛煉活動(dòng)的時(shí)間，并注意心情舒暢，避免氣滯血淤。如果已經(jīng)出現(xiàn)RVO癥狀，要積極到眼底科檢查，積極配合治療。