情景模擬訓(xùn)練結(jié)合Miller金字塔教學(xué)在兒童重癥監(jiān)護(hù)病房住培教學(xué)中的應(yīng)用探索

摘 要：目的" 探討情景模擬訓(xùn)練結(jié)合 Miller 金字塔教學(xué)法在兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（Pediatric Intensive Care Unit，PICU）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)住培）教學(xué)中的應(yīng)用。方法" 將2023年1月～2024年1月至泰州市人民醫(yī)院PICU進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的規(guī)培生40人作為研究對(duì)象，用信封法將其隨機(jī)分為對(duì)照組（20人）和實(shí)驗(yàn)組（20人）。對(duì)照組采用常規(guī)教學(xué)方法。實(shí)驗(yàn)組采用情景模擬訓(xùn)練結(jié)合Miller金字塔聯(lián)合教學(xué)方法。PICU的培訓(xùn)結(jié)束后，由指定帶教老師對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行教學(xué)效果的考核評(píng)價(jià)，并進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查。結(jié)果" 理論知識(shí)考核成績(jī)對(duì)照組82.40±1.35分，實(shí)驗(yàn)組91.45±0.60分，兩組對(duì)比Plt;0.0001。操作技能考核成績(jī)對(duì)照組80.05±0.97分，實(shí)驗(yàn)組90.10±0.46分，兩組對(duì)比Plt;0.0001。滿(mǎn)意度對(duì)照組86.25±0.83分，實(shí)驗(yàn)組91.80±0.97分，兩組對(duì)比Plt;0.0001。結(jié)論" 情景模擬訓(xùn)練結(jié)合 Miller 金字塔教學(xué)法在PICU住培教學(xué)中應(yīng)用效果佳，可推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：情景模擬訓(xùn)練；Miller金字塔教學(xué)；住培；兒童重癥監(jiān)護(hù)病房

中圖分類(lèi)號(hào)：R72，G420 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1671-0142（2024）04-0090-03

情景模擬訓(xùn)練教學(xué)法是教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)，有針對(duì)性地設(shè)計(jì)情景，并讓學(xué)生扮演情景角色，模擬情景過(guò)程，讓學(xué)生在高度仿真的情景中獲取知識(shí)和提高能力的教學(xué)方法。這種教學(xué)方法突出操作性、講究趣味性、注重實(shí)效性，實(shí)現(xiàn)了理論與實(shí)踐的接軌、素質(zhì)教育與社會(huì)需要的接軌。Miller金字塔教學(xué)法是由美國(guó)醫(yī)學(xué)教育家G.Miller提出的培養(yǎng)和評(píng)估臨床能力標(biāo)準(zhǔn)化的方法，可分為最底層的專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)、第二層應(yīng)用能力、第三層操作表現(xiàn)和頂端實(shí)際表現(xiàn)。兩種教學(xué)方法均被廣泛應(yīng)用于內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科和兒科等醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中。

兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（Pediatric Intensive Care Unit，PICU）是一個(gè)實(shí)踐性極強(qiáng)、綜合素質(zhì)要求極高的新興科室，具有專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、對(duì)兒科基礎(chǔ)知識(shí)和技能要求高、病情變化快等特點(diǎn)。PICU輪轉(zhuǎn)作為兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)住培）兒內(nèi)科中必輪專(zhuān)業(yè)，其重要性不言而喻。

PICU由于它的專(zhuān)科特殊性，注重急危重患兒的緊急搶救和生命支持。且PICU內(nèi)的患兒隨時(shí)可能出現(xiàn)病情變化，對(duì)醫(yī)護(hù)人員臨床能力、基本知識(shí)技能、應(yīng)變能力要求高。兒科住培學(xué)員普遍存在專(zhuān)業(yè)思維不夠、綜合知識(shí)不能融會(huì)貫通、所需技能不足、知識(shí)點(diǎn)把握不準(zhǔn)等情況。同時(shí)，帶教老師在處理緊急情況時(shí)，沒(méi)有足夠時(shí)間講解及指導(dǎo)，導(dǎo)致住培學(xué)員直接參與搶救操作的機(jī)會(huì)減少。提高學(xué)員在PICU的臨床操作和搶救參與率是亟待解決的問(wèn)題。本研究探討情景模擬訓(xùn)練結(jié)合 Miller 金字塔教學(xué)法在PICU住培教學(xué)中的應(yīng)用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2023年1月～2024年1月至泰州市人民醫(yī)院PICU進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的規(guī)培生40人作為研究對(duì)象。帶教老師由固定的2名高年資主治醫(yī)生隨機(jī)擔(dān)任。

1.2 研究方法 所有學(xué)生入科時(shí)進(jìn)行摸底小測(cè)試，10條選擇題，1分/題，總分10分。用信封法將研究對(duì)象分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各20人。

對(duì)照組采用常規(guī)的教學(xué)方法。教師以傳統(tǒng)授課方式講解常見(jiàn)的PICU疾病、呼吸機(jī)使用、兒童膿毒性休克規(guī)范化診治和兒童心肺復(fù)蘇操作等，在理論課后帶領(lǐng)學(xué)生學(xué)習(xí)既往病例和診治過(guò)程，加深對(duì)課堂內(nèi)容的理解。

實(shí)驗(yàn)組采用情景模擬訓(xùn)練結(jié)合Miller金字塔教學(xué)的聯(lián)合模式。根據(jù)據(jù)Miller金字塔原理，把目標(biāo)教學(xué)內(nèi)容分為四個(gè)層次。分別為第一層基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí)、第二層基本操作示范及手把手教學(xué)、第三層情景模擬演練和第四層實(shí)操訓(xùn)練。

首先授課教師提前一周將課程內(nèi)容和學(xué)習(xí)目標(biāo)發(fā)給學(xué)員，布置作業(yè)，讓學(xué)員進(jìn)行預(yù)習(xí)和資料的查找。同時(shí)列出必讀內(nèi)容提綱，比如課程相關(guān)的最新指南、高質(zhì)量薈萃分析等。在課堂教學(xué)時(shí)，學(xué)員分組（每組10人）討論交流，以學(xué)員為中心，教師對(duì)學(xué)生提出的問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)。第二層通過(guò)真實(shí)案例，帶教老師對(duì)病例的主訴、現(xiàn)病史、入院查體、輔助檢查、診治依據(jù)、規(guī)范性操作過(guò)程進(jìn)行講解，并進(jìn)行基本操作的示范。隨后，學(xué)生分小組（每組5人）練習(xí)，教師當(dāng)場(chǎng)指出存在的問(wèn)題和不足，手把手教學(xué)，通過(guò)反復(fù)練習(xí)加強(qiáng)對(duì)技能操作的掌握。第三層時(shí)提前1周約定時(shí)間、地點(diǎn)、制定場(chǎng)景內(nèi)容，由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)演練，利用PICU實(shí)地場(chǎng)景、醫(yī)療器材及仿真病人，模擬搶救治療環(huán)境，分步驟提出病情變化，引導(dǎo)學(xué)生針對(duì)突發(fā)狀況進(jìn)行思考，迅速給出診斷和治療方案，且在組內(nèi)互相配合和進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換。模擬教學(xué)結(jié)束后，教師從多維度（診治準(zhǔn)確度、團(tuán)隊(duì)配合度、操作流暢度、個(gè)人能力）評(píng)價(jià)教學(xué)情況，并讓各小組復(fù)盤(pán)討論，鞏固學(xué)習(xí)成果。在前面三個(gè)層次的學(xué)習(xí)完成后，規(guī)培生跟隨教師值班，抓住各種機(jī)會(huì)進(jìn)入病房進(jìn)行實(shí)操訓(xùn)練，且在每次實(shí)操后，將問(wèn)題和總結(jié)及時(shí)反饋，從而提升規(guī)培學(xué)員崗位勝任力和實(shí)踐能力。

1.3 考核評(píng)價(jià) 兩組規(guī)培生在PICU的培訓(xùn)時(shí)間均為3個(gè)月。結(jié)束后對(duì)兩組學(xué)生組織考核，并收集滿(mǎn)意度。考核內(nèi)容包括理論知識(shí)和操作技能。理論知識(shí)考核通過(guò)住培系統(tǒng)題庫(kù)隨機(jī)組卷，題型包括選擇題、簡(jiǎn)答題、是非題和病例分析題，總分為 100 分。操作技能考核包括醫(yī)院技能中心SP病人參與的病史采集與診斷、病情評(píng)估、體格檢查、診療措施和應(yīng)變能力，總分100分。滿(mǎn)意度調(diào)查采用問(wèn)卷調(diào)查，包括授課內(nèi)容、授課方式、對(duì)學(xué)習(xí)能力及解決實(shí)際問(wèn)題能力的培養(yǎng)和團(tuán)隊(duì)合作能力五個(gè)維度，各20分，滿(mǎn)分 100 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。采用Graphpad Prism 6 進(jìn)行繪圖。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)資料 兩組性別占比、課前測(cè)驗(yàn)分?jǐn)?shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)表1）。

2.2 兩組考核成績(jī)比較 理論知識(shí)考核成績(jī)對(duì)照組82.40±1.35分，實(shí)驗(yàn)組91.45±0.60分，兩組對(duì)比P值lt;0.0001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)圖1）。操作技能考核成績(jī)對(duì)照組80.05±0.97分，實(shí)驗(yàn)組90.10±0.46分，兩組對(duì)比P值lt;0.0001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)圖2）。

2.3 兩組滿(mǎn)意度對(duì)比 滿(mǎn)意度對(duì)照組86.25±0.83分，實(shí)驗(yàn)組91.80±0.97分，兩組對(duì)比P值lt;0.0001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在五個(gè)維度詳細(xì)得分中，對(duì)照組在授課方式、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作能力的得分明顯低于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在實(shí)驗(yàn)組五個(gè)維度的滿(mǎn)意度調(diào)查中，授課方式、對(duì)解決實(shí)際問(wèn)題能力的培養(yǎng)和團(tuán)隊(duì)合作能力得分最高，分別為18.91±1.21分，18.21±0.99分和18.88±0.79分。見(jiàn)表2。

3 討論

傳統(tǒng)的教學(xué)方法以教師為中心，主要集中在講解疾病或病例上。學(xué)生的參與感不強(qiáng)，也很難將課堂知識(shí)與臨床實(shí)際相聯(lián)系，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果不理想。情景模擬訓(xùn)練教學(xué)法是John Dewey在1938年提出的，Bloom在1956年完善，目前已廣泛應(yīng)用于多個(gè)臨床科室的教學(xué)中，并取得了良好的效果。趙俊花等人研究發(fā)現(xiàn)，情景模擬教學(xué)可以通過(guò)激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)員醫(yī)患溝通能力、培養(yǎng)其臨床思維能力等多方面有效提高兒科學(xué)教學(xué)質(zhì)量[1]。張璐等人將情景模擬教學(xué)應(yīng)用在心肺復(fù)蘇臨床技能培訓(xùn)課中，取得了滿(mǎn)意的效果[2]。

Miller 金字塔教學(xué)法是美國(guó)醫(yī)學(xué)教育學(xué)家米勒提出的，此方法注重理論與時(shí)間交互作用，最終達(dá)到提升臨床教學(xué)質(zhì)量的目的。現(xiàn)已在多項(xiàng)臨床醫(yī)學(xué)和護(hù)理的培訓(xùn)中應(yīng)用[3， 4]。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行教學(xué)，無(wú)論是理論知識(shí)還是技能操作，成績(jī)均明顯低于實(shí)驗(yàn)組。說(shuō)明新型教學(xué)方法對(duì)醫(yī)學(xué)生教育的重要性。

情景模擬訓(xùn)練通過(guò)典型的情景加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解，并且提高其應(yīng)變能力和對(duì)實(shí)際操作的認(rèn)知，在商務(wù)和人力資源等學(xué)科中也得到了廣泛的關(guān)注和推廣[5， 6]。醫(yī)學(xué)與其他學(xué)科的不同體現(xiàn)在病例的千差萬(wàn)別和治療結(jié)果的不可預(yù)知。已有學(xué)者將此教學(xué)方法應(yīng)用到急診醫(yī)學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，并取得較好的效果[7]，但在PICU住培教學(xué)中卻鮮有報(bào)道。本研究以PICU常見(jiàn)病例為抓手，通過(guò)病例模擬訓(xùn)練方法，將治療方案按流程化進(jìn)行培訓(xùn)，取得了非常好的成果。

從教師層面反饋，應(yīng)用新教學(xué)方法后感覺(jué)師生互動(dòng)增加、學(xué)生自己的思考增多，較傳統(tǒng)教學(xué)課堂氣氛更活躍，且可多方向多角度延伸教學(xué)內(nèi)容。

學(xué)生的參與度和體驗(yàn)感能給教學(xué)方法改革以指導(dǎo)。通過(guò)學(xué)生滿(mǎn)意度回饋，聯(lián)合教學(xué)方法在兒科PICU的住培教學(xué)中滿(mǎn)意度高，特別在授課方式、解決實(shí)際問(wèn)題能力和團(tuán)隊(duì)合作能力的培養(yǎng)三個(gè)維度得分最高，提示在住培教育中，臨床教育對(duì)于學(xué)生更具有指導(dǎo)意義。但所有的教學(xué)方法都需要注重嚴(yán)謹(jǐn)性和精細(xì)化。在本研究中，由教研室擬定的評(píng)估方法、情景設(shè)置等仍需進(jìn)一步探討，除了關(guān)注評(píng)估的內(nèi)容和目的、臨床思維過(guò)程和案例場(chǎng)景的設(shè)置，還應(yīng)注意問(wèn)題的精細(xì)化，模擬操作的模型可用性，操作環(huán)境的安全性等[8]。

綜上所述，情景模擬訓(xùn)練結(jié)合 Miller 金字塔教學(xué)在PICU住培教學(xué)中的應(yīng)用效果好，對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量、提升學(xué)生臨床應(yīng)用能力有重要的意義，可推廣應(yīng)用。

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（責(zé)任編輯 楊荔晴）

Application of Situational Simulation Training Combined with Miller Pyramid Teaching in Residential Training Teaching of Pediatric Intensive Care Unit

ZHOU Hui， DUAN Qing-ning， ZHOU Yan， XIE Jin-yang， YANG Xiao， YAO Bing-hua

（The Affiliated Taizhou People's Hospital of Nanjing Medical University， Taizhou Jiangsu 225300， China）

Abstract： Objective To explore the application of situational simulation training combined with Miller Pyramid teaching method in the standardized training of resident physicians in the Pediatric Intensive Care Unit （PICU） （hereinafter referred to as residential training）. Methods From January 2023 to January 2024， 40 resident physicians who received standardized training in PICU of Taizhou People's Hospital were selected as the research objects. The enrolled students were randomly divided into two groups by envelope method： control group （20 people） and experimental group （20 people）. The control group was taught by conventional methods. In the experimental group， situational simulation training combined with Miller pyramid combined teaching method was adopted. After the training of PICU， the designated teacher evaluated the teaching effect of the two groups of students and conducted a satisfaction survey. Results The theoretical knowledge assessment results showed that the control group scored 82.40 ± 1.35 points， while the experimental group scored 91.45 ± 0.60 points. The comparison between the two groups was Plt;0.001. The performance of operational skills assessment was 80.05 ± 0.97 points in the control group and 90.10 ± 0.46 points in the experimental group， with Plt;0.001 for the comparison between the two groups. Satisfaction was 86.25±0.83 points in the control group and 91.80±0.97 points in the experimental group. The comparison between the two groups was Plt;0.0001. Conclusion Scenario simulation training combined with Miller pyramid teaching method has good effect in residential training teaching of PICU， and can be popularized.

Key words： scenario simulation training; Miller Pyramid teaching; standardized resident training; pediatric

intensive care unit