血管瘤與脈管畸形“一條龍”技術(shù)如何一步步構(gòu)建？

血管瘤與脈管畸形包含血管良惡性腫瘤和血管/淋巴管畸形，常見有20多類，在中國有2000多萬病例：既有常見的發(fā)病率高達(dá)1%～10%的嬰幼兒血管瘤，也有復(fù)雜的先天性血管/淋巴管畸形，以及可致畸、致殘或致死的顱外動靜脈畸形（AVM）等。這些病例分散在近20個臨床學(xué)科，分布全身，由表及里，表現(xiàn)不一，外觀看似相似，治療手段迥異，遠(yuǎn)非任一學(xué)科和傳統(tǒng)診療體系所能勝任，是醫(yī)療事故高發(fā)疾病。2016年的一本教科書描述，在美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院波士頓兒童醫(yī)院就診的“75%血管瘤病人曾因誤診而誤治，余下診斷正確者中有1/7又被誤治”。

1993年，研究生階段的林曉曦在導(dǎo)師王煒教授的指導(dǎo)下，決定投身于尚處一片空白的血管瘤與脈管畸形領(lǐng)域。從零開始，經(jīng)過了30多年的努力，在形成和建立上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科血管瘤與脈管畸形診療中心的過程中，創(chuàng)新性地組建手術(shù)、激光、介入、藥物研發(fā)四個方向的專業(yè)團(tuán)隊，攻堅克難，構(gòu)建了具有中國特色的血管瘤與脈管畸形診療體系，被國際同行評述為“少數(shù)能勝任高難度脈管畸形手術(shù)”的國際血管瘤知名團(tuán)隊，建立了國際知名、亞洲領(lǐng)先的“血管瘤和脈管畸形”醫(yī)療中心，為我國血管瘤與脈管畸形領(lǐng)域整體診療水平和國際聲譽的提升作出了貢獻(xiàn)。該技術(shù)于2023年5月榮獲2022年度上海市科技進(jìn)步獎一等獎。

雖然不是“絕癥”，背后卻可能危機(jī)四伏

“血管瘤和脈管畸形”涵蓋一大類疾病譜系。所謂“血管瘤”是血管內(nèi)皮和周細(xì)胞等相關(guān)細(xì)胞的異常增殖，有多個種類；“脈管畸形”分為毛細(xì)血管畸形、淋巴管畸形、靜脈畸形、動靜脈畸形、動靜脈瘺等類型，不同的動脈、靜脈、淋巴管成分如同時存在，則導(dǎo)致混合性脈管畸形。這類疾病中還包括一大類非常嚴(yán)重并累及全身的綜合征性病變，例如K-T綜合征、丁香綜合征（CLOVES）等。此外，在這個疾病領(lǐng)域有一些復(fù)雜疾病至今還未被命名，其特點和診療充滿未知。

林曉曦教授是第九人民醫(yī)院整復(fù)外科副主任，血管瘤與脈管畸形?？浦魅危旁杭す饷廊菘浦魅?，也是中華醫(yī)學(xué)會各?？品謺形ㄒ坏难芰雠c脈管畸形學(xué)組的創(chuàng)建人。與“復(fù)雜血管瘤與脈管畸形”疾病結(jié)緣，源自被譽為中國“整復(fù)外科之父”的中國工程院院士張滌生和我國整復(fù)外科知名學(xué)科帶頭人王煒教授等醫(yī)學(xué)前輩的囑托。

30年前的醫(yī)學(xué)界，對于“血管瘤和脈管畸形”疾病的研究還未深入，在外科手術(shù)中，致死致殘率很高。那時，雖然血管畸形并不是老百姓常規(guī)認(rèn)識中的癌癥，但是一旦手術(shù)中出血無法控制，就特別兇險，加上有些涉及嚴(yán)重的功能損傷，無法實現(xiàn)根治性切除，就非常容易復(fù)發(fā)，甚至很多病例比惡性腫瘤還要難治療，因為腫瘤還有一些現(xiàn)存的治療方法，而一些“血管瘤”根本沒有規(guī)律可循，很多類型也無現(xiàn)成的治療方法，臨床上不僅事故和糾紛頻發(fā)，有時還面臨無法開刀、無法介入、沒有藥物的絕境，令人“談虎色變”。

比如，長在臀部的巨大動靜脈畸形，曾經(jīng)在手術(shù)切除過程中突然出現(xiàn)大量鮮血涌出情況，很短時間內(nèi)出血量會達(dá)到5000到10 000毫升，讓醫(yī)生措手不及，患者危在旦夕。然而，如果不治療，這個巨大的病灶自己也會發(fā)生大出血，造成患者死亡。

又比如肢體的一個“血管瘤”，累及皮膚和骨骼，根本無法切除，也無法通過介入治療根治，還沒有任何藥物可用，患者最后往往只能截肢保命。大家可能很難想象，一個“良性”的血管瘤最終要以截肢收場。林曉曦說：“1992年，當(dāng)時我認(rèn)為這個領(lǐng)域的研究工作在國內(nèi)處于空白狀態(tài)，任務(wù)非常艱巨，但意義重大?！?/p>

涉及20個醫(yī)學(xué)學(xué)科，似曾相識卻無章可循

“血管瘤和脈管畸形”的疾病種類有90多種，常見的種類有20多種，每一個種類的臨床表現(xiàn)和診療方法都不盡相同。團(tuán)隊核心成員華晨副主任醫(yī)師介紹說：“該疾病的復(fù)雜之處在于同類異相與異類同相。所謂同類異相，舉例來說，同樣是先天性血管瘤，有的不會消退，有的會在沒有任何治療的情況下自動消退，還有的反而會自動增大，困難的是這些血管瘤在外觀上看起來完全是一樣的，肉眼看，做B超，拍片一般也看不出差別，這就造成有些明明不需要治療會自動消退的血管瘤接受了一些過度的治療從而造成患者殘疾，有些不消退需要治療的血管瘤又沒有及時治療。而異類同相，舉個例子，同樣發(fā)生的身體上的一個紅斑，有些只是淺表的毛細(xì)血管畸形，往往只影響外觀，而有些紅斑下面還隱藏著一些很嚴(yán)重的綜合征或脈管畸形的種子，會造成殘疾和功能障礙，但在未發(fā)展的早期，常規(guī)方法根本無法識別?；颊咄鶕?jù)自己發(fā)現(xiàn)的癥狀和個人喜好去不同的科室就診，比如：位于肢體的血管瘤與血管畸形造成肢體的增大或者其他問題，患者可能去骨科、手外科、血管外科等科室就診；位于面部的血管瘤伴有皮膚紅斑的，患者可能去整形外科、頜面外科、皮膚科就診；位于口腔的血管瘤造成出血等情況的，患者可能去口腔科、介入科就診；兒童的血管瘤，患者可能去兒科就診。過去的這些傳統(tǒng)臨床科室有各自的治療技術(shù)與方法，但缺乏系統(tǒng)的、相對全面的血管瘤與脈管畸形治療技術(shù)，診療往往具有局限性，造成有些疾病越治療越嚴(yán)重，有的患者甚至在治療中失去了生命。”

“要擺脫以往局部的、單一的、非特異性的診療現(xiàn)狀，就要在中國建立專門針對血管瘤與脈管畸形這類疾病的規(guī)范化的與國際接軌的診療體系?！绷謺躁亟淌谂e例說，“在早期，最基礎(chǔ)的亞專業(yè)建設(shè)目標(biāo)就是面部的血管瘤，我們要使患者擺脫到皮膚科就診就先試試激光，到外科就診就優(yōu)先去做手術(shù)，到血管外科、介入科就診就做介入治療的這樣一種非專業(yè)化、非精準(zhǔn)化的治療方式。”

多項新技術(shù)共同聚焦，精準(zhǔn)拆除可怕“危險物”

如今，上海交大醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科血管瘤與脈管畸形團(tuán)隊打破了傳統(tǒng)學(xué)科技術(shù)壁壘，依托整體的、規(guī)范化的診療體系，采用包括手術(shù)、激光/光動力、介入/硬化、創(chuàng)新藥物等四大方面的多種技術(shù)去拆除來自全國各地患者身上各個部位中“復(fù)雜血管瘤與脈管畸形”疾病的“炸彈”，通過個性化治療解決各種疑難問題。

在手術(shù)方面，該團(tuán)隊原創(chuàng)五種創(chuàng)新修復(fù)重建術(shù)式，建立三種針對疑難血管畸形的新手術(shù)序列，制定國際首個血管畸形序列化手術(shù)原則，借此完成系列危重困難病例治療。創(chuàng)新成果獲美國整形外科學(xué)會年度唯一創(chuàng)新獎、年度熱點，并發(fā)表在國際整形外科排名第一的期刊《整形與重建外科》（PRS）上，成為封面論文。

在激光治療方面，脈沖染料激光是全球近30年來唯一的毛細(xì)血管畸形/葡萄酒色斑金標(biāo)準(zhǔn)治療，但其病灶清除率（20%～30%）并不理想。團(tuán)隊通過一系列高證據(jù)等級臨床研究，突破多項技術(shù)瓶頸，使激光治療的療效得到提高。而對于一些激光治療療效差的患者，團(tuán)隊采用光動力治療技術(shù)，可以使46%激光治療已經(jīng)無效的病例獲得顯效，團(tuán)隊也發(fā)表了國際上有關(guān)這一治療技術(shù)的第一篇英文論文，將這個治療方法介紹推廣到全世界。美國食品藥品管理局（FDA）官員專程來參觀這項源于中國的創(chuàng)新治療，團(tuán)隊也在助力我國光動力藥物申請美國FDA認(rèn)證。

在介入治療方面，團(tuán)隊發(fā)表來自中國的第一篇軟組織動靜脈畸形無水乙醇介入治療國際論文，助力其成為國內(nèi)的一線治療手段。針對無水乙醇介入治療因高風(fēng)險和高并發(fā)癥率難以推廣的難題，團(tuán)隊最早在國際上開展“血管構(gòu)筑學(xué)”研究，形成了預(yù)栓塞技術(shù)，在確保療效的基礎(chǔ)上，使介入治療的三大高危并發(fā)癥（神經(jīng)損傷、截肢和失明）大大減少。把疾病消滅于早期，防患于未然，秉承這個理念，團(tuán)隊首創(chuàng)間質(zhì)治療技術(shù)，實現(xiàn)動靜脈畸形早期/嬰幼兒期治療零的突破。

在創(chuàng)新藥物治療方面，國內(nèi)一直沒有專門的血管瘤外用藥物，國外藥物可望而不可及。針對中國患兒用藥問題，團(tuán)隊自主研發(fā)“血管瘤乳膏”，因優(yōu)良療效，由人大代表提議，國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CDE）特批為院內(nèi)治療，治療5萬多例中，有效率為90.9%。在此基礎(chǔ)上，團(tuán)隊牽頭國內(nèi)第一個血管瘤外用藥的上市臨床研究，造福更多患兒；首創(chuàng)新硬化劑型——載藥泡沫——在國內(nèi)外均被廣泛認(rèn)可和推廣 ，美國最知名的血管瘤中心也在用；牽頭目前藥監(jiān)局已批準(zhǔn)的所有脈管畸形1類靶向新藥的臨床研究（疑難動靜脈/靜脈/淋巴管畸形）為國內(nèi)唯一。

值得一提的是，2021年11月，華晨等專家還發(fā)現(xiàn)了遲發(fā)增殖型先天性血管瘤，這也是目前唯一一個由非歐美學(xué)者發(fā)現(xiàn)并報道的血管瘤新類型，得到了國際相關(guān)領(lǐng)域的認(rèn)可。

上述創(chuàng)新治療聯(lián)合應(yīng)用，是攻堅克難的強(qiáng)力武器。2017年8月，來自四川的病人小龍（化名）抱著屢受打擊、僅存的一絲生的希望，來到了上海交大醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院進(jìn)行治療，這是一個世界罕見的復(fù)雜血管瘤與脈管畸形病例。18歲那年，小龍的臀部和盆腔內(nèi)動靜脈畸形快速增大，每一次排便，每一個翻身，甚至每一次坐下隨時可能引發(fā)病灶大出血，生命危在旦夕。為了治病，一家人輾轉(zhuǎn)全國各地，10年中花費數(shù)百萬，遍尋名院名醫(yī)求治，然而經(jīng)歷了數(shù)十次反復(fù)的手術(shù)、介入、激光等各種治療，病情卻不斷加重。

華晨告訴筆者，小龍來的時候，他的臀部以及幾乎整個身體中段由于嚴(yán)重潰爛、出血，只能俯臥在床上，這個堅強(qiáng)的小伙子感到“生不如死”。當(dāng)時團(tuán)隊組織了多次疑難病例討論，國際脈管畸形領(lǐng)域著名專家、國際血管瘤與脈管畸形學(xué)會主席雅克斯（Yakes）教授也被邀請前來病房會診，雅克斯教授了解病情后說他以往還未遇到過如此嚴(yán)重的病例，他認(rèn)為理論上只有把腰部以下的身體完全截除才能挽救生命，且不論這樣的手術(shù)是否能成功，即使成功了，對小龍也是極其殘酷的打擊，對此，小龍表示無法接受。在絕境中，林曉曦教授下定決心，拍板使用了團(tuán)隊發(fā)展的各項前沿技術(shù)，制定了結(jié)合介入、微波消融、手術(shù)切除、修復(fù)重建等技術(shù)的綜合治療策略。通過近2年的跌宕起伏以及驚險而富有成效的治療，終于挽狂瀾于既倒，徹底清除可怕的病灶，并用長寬接近40厘米見方的吻合血管的游離皮瓣覆蓋了巨大的盆腔創(chuàng)面，最后小龍完全恢復(fù)了健康，同時泌尿功能、生殖功能、排便功能全部得到保留。小龍的病例和治療效果在國際血管瘤與脈管畸形大會作為全世界疑難病例介紹后，歐美各國專家都紛紛祝賀。對于團(tuán)隊的學(xué)術(shù)發(fā)展，用國際血管瘤之父、美國哈佛大學(xué)波士頓兒童醫(yī)院馬利肯（Mulliken）教授的話說：“上海團(tuán)隊總是捷報頻傳，我總聽到來自你們中心血管瘤與脈管畸形診療相關(guān)的好消息！”

推陳出新構(gòu)建《血管瘤與脈管畸形診療指南》

每周三的上午，上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科的血管瘤?？圃\區(qū)都會匯聚來自全國各地的患者。團(tuán)隊醫(yī)生坐鎮(zhèn)8個診室，一個上午500～1000個病人按照不同病種有條不紊地完成就診。這還不是一天的工作結(jié)束，到了晚上7點，當(dāng)天所有疑難病癥患者都再次被召喚到醫(yī)院門診大樓的9樓特需門診?！盀榱俗屚獾鼗颊叨寄芸丛\，血管瘤專病門診提供現(xiàn)場加號。血管瘤門診沒有下班時間，中午沒有休息時間，在暑期高峰，門診有時在晚上10點甚至11點結(jié)束，直到每一位患者都完成就診?！比A晨說。

筆者在會診現(xiàn)場看到這里有70多位病人，血管瘤團(tuán)隊和醫(yī)院的其他十多個學(xué)科的多學(xué)科協(xié)作診治團(tuán)隊專家正在對各個病例進(jìn)行逐一安排，有的約定好具體住院時間，有的約定好基因測序、病理學(xué)等各種檢查時間。

“通常我們這里也是很多病人的最后一站，95%的病人來自外地。大家對我們滿懷希望，我們盡全力提供最及時的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，讓病人減少在上海停留的時間，減少他們的看病費用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，盡量讓病人在48小時內(nèi)完成首次看病過程，滿意離開上海。”林曉曦說。“我們團(tuán)隊還有一個獨特的優(yōu)勢，那就是依托于九院連續(xù)13年全國排名第一的整形外科的強(qiáng)大整形技術(shù)和美容技術(shù)，可以在治療疾病的同時，讓患者達(dá)到最佳的外觀恢復(fù)和美容效果?！比A晨說。這也是很難得的“從治得了到治得好，再到治得美”的整形外科獨有的“一條龍”治療技術(shù)！

在打造自身過硬素質(zhì)的同時，如何讓更大的患者人群受益是林曉曦教授一直以來思考的問題。為此，林教授創(chuàng)建了中華醫(yī)學(xué)會的第一個血管瘤與脈管畸形學(xué)組，并牽頭制定了目前中華醫(yī)學(xué)會下屬各?？品謺ㄒ坏摹堆芰雠c脈管畸形診療指南》，無論下載量還是引用量都是處于國內(nèi)領(lǐng)先，給全國的同行提供了規(guī)范治療的指導(dǎo)。

團(tuán)隊的創(chuàng)新工作在不同階段分別獲得上海市科技進(jìn)步獎一等獎、華夏醫(yī)學(xué)科技獎一等獎、教育部科技進(jìn)步一等獎等八項省部級科技獎。在國際最權(quán)威的國際血管瘤與脈管畸形研究學(xué)會（ISSVA）國際年會上，他們的團(tuán)隊被稱為“Shanghai Team”，不僅多年位列大會發(fā)言總數(shù)亞洲第一，還多次作為亞洲唯一的會場主持和組委會委員，也是2024年5月西班牙馬德里召開的ISSVA年會入選大會主會場發(fā)言最多的中心。該團(tuán)隊的創(chuàng)新成果納入美、日、英、西、意等11個國際血管瘤診療指南，每年會有十批次國外血管瘤學(xué)者前來進(jìn)修或者參觀，還幫助40多個省市建立血管瘤診療中心。

30年來，團(tuán)隊以臨床需求為導(dǎo)向，以創(chuàng)新實現(xiàn)瓶頸突破，填補(bǔ)諸多關(guān)鍵臨床空白，推進(jìn)血管瘤學(xué)科、學(xué)組、學(xué)會、指南發(fā)展，帶動和促進(jìn)我國血管瘤與脈管畸形領(lǐng)域，從原來的無章可循、體系缺乏到如今所有各類別的治療實現(xiàn)高度選擇性，把根治性手術(shù)與修復(fù)重建、以無水乙醇為代表的介入治療、以載藥泡沫為代表的硬化治療、激光光動力學(xué)領(lǐng)域的并發(fā)癥率都降到國際最低水平，帶領(lǐng)和助力我國本領(lǐng)域從沒有國際地位的“初級階段”，到如今診療體系完整的血管瘤獨立專科的蓬勃發(fā)展，國際認(rèn)可度和學(xué)術(shù)地位明顯提升的血管瘤與脈管畸形“強(qiáng)國”之一，使與血管瘤與脈管畸形相關(guān)的近20個學(xué)科的醫(yī)生與患者從中受益。

本文作者吳苡婷為上海科技報主任記者，中國科技新聞學(xué)會科技傳播理論研究專委會理事、中國科學(xué)技術(shù)出版社特聘科普專家、上海市科普作家協(xié)會會員