基于敘事理念的護理干預在甲狀腺癌手術患者中的應用及對依從性的影響

【摘要】 目的：探討基于敘事理念的護理干預在甲狀腺癌手術患者中的應用及對依從性的影響。方法：選取合肥市第二人民醫(yī)院2021年6月—2023年6月收治的120例甲狀腺癌手術患者進行回顧性研究，以護理方式的不同分組。對照組（n=60）進行基礎常規(guī)護理干預，觀察組（n=60）在對照組基礎上接受基于敘事理念的護理干預。比較兩組滿意度、依從性、并發(fā)癥發(fā)生率、生活質量。結果：觀察組患者滿意度評分高于對照組（P<0.05）。觀察組依從性良好率（96.67%）高于對照組（70.00%），依從性差率（1.67%）低于對照組（15.00%），差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。干預后觀察組焦慮自評量表（SAS）評分低于對照組，生活質量評分高于對照組（P<0.05）。結論：甲狀腺癌患者接受手術治療過程中給予基于敘事理念的護理干預，能提升其依從性和滿意度，利于術后恢復，有效提高生活質量，減輕焦慮情緒。

【關鍵詞】 甲狀腺癌手術 敘事理念 護理 依從性

Application of Nursing Intervention Based on Narrative Concept in Patients Undergoing Thyroid Cancer Surgery and Its Influence on Compliance/FAN Ruoqiao， LIU Shuxia， MU Shouping. //Medical Innovation of China， 2024， 21（19）： 0-094

[Abstract] Objective： To explore the application of nursing intervention based on narrative concept in patients underwent thyroid cancer surgery and its influence on compliance. Method： A total of 120 thyroid cancer surgery patients admitted to the Second People's Hospital of Hefei from June 2021 to June 2023 were selected for a retrospective study， grouped by different nursing methods. The control group （n=60） received basic routine nursing intervention， and the observation group （n=60） received nursing intervention based on narrative concept on the basis of the control group. Satisfaction degree， compliance， complication rate and quality of life were compared between the two groups. Result： The satisfaction score of patients in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. The good compliance rate of the observation group （96.67%） was higher than that of the control group （70.00%）， and the poor compliance rate （1.67%） was lower than that of the control group （15.00%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total complication rate of observation group was lower than that of control group （P<0.05）. After intervention， the self-rating anxiety scale （SAS） score of the observation group was lower than that of the control group， and the quality of life score was higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Nursing intervention based on narrative concept in thyroid cancer patients receiving surgical treatment can improve their compliance and satisfaction， facilitate postoperative recovery， effectively improve quality of life， and reduce anxiety.

[Key words] Thyroid cancer surgery Narrative concept Nursing Compliance

First-author's address： Department of General Surgery， the Second People's Hospital of Hefei， Hefei 230011， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.19.020

現(xiàn)臨床內(nèi)分泌性惡性腫瘤中較為常見的一種是甲狀腺癌，主要癥狀為頸部腫塊、甲狀腺功能異常[1]。臨床治療多用手術進行切除，多預后理想，但因甲狀腺處于頸部，有豐富的血運，手術難度較高，加之麻醉藥物、手術治療等誘發(fā)應激反應，以及患者情緒狀態(tài)不佳，均會影響手術順利實施和術后恢復[2]。因此，重視甲狀腺癌手術患者的護理干預質量對患者治療依從性和術后恢復非常重要。常規(guī)護理重點在于參與實施整體護理，欠缺對患者的人文關懷?；跀⑹吕砟畹淖o理干預為近年敘事醫(yī)學發(fā)展下所衍生的新型護理方式，其將患者作為干預中心，主要目的在于改善其心理狀態(tài)，提升舒適度和依從性，緩解術后疼痛，促進其恢復[3]。近年合肥市第二人民醫(yī)院嘗試把基于敘事理念的護理干預應用到甲狀腺癌患者中，發(fā)現(xiàn)其對患者的治療依從性有直接意義?，F(xiàn)本文共納入2021年6月—2023年6月收治的120例甲狀腺癌手術患者分組論述，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2021年6月—2023年6月收治的120例甲狀腺癌手術患者進行回顧性研究。（1）納入標準：①參考文獻[4]《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》，經(jīng)CT、X線等檢查及臨床癥狀表現(xiàn)診斷為甲狀腺癌；②病歷完整；③行甲狀腺全切除術。（2）排除標準：①肝腎功能異常；②伴其他惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾??；③昏迷、譫妄；④免疫性疾??；⑤智力缺陷、精神疾病。以護理方式的不同分組，分為兩組，各60例。本研究得到本院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 方法

對照組進行基礎常規(guī)護理干預。（1）術前指導：為患者和家屬做好告知手術目的意義、疾病發(fā)病因素、相關注意項目、疾病表現(xiàn)、配合要點、術后康復等疾Szu5oT+hFtkv3VeUVHslMJxUzR69yy13w24HeJbYkzQ=病知識教育宣教工作。（2）術前準備：術前叮囑患者做好腸道準備，準備手術用品、管理手術室環(huán)境等。（3）術中護理：控制輸液量、監(jiān)測生命體征、做好醫(yī)護配合等。（4）術后護理：關注患者吞咽、切口、體征等狀況，確保頸部引流暢通，指導其康復鍛煉、用藥、飲食等，院外做好復查、隨訪指導等。

觀察組在對照組基礎上接受基于敘事理念的護理干預。（1）建立院內(nèi)基于敘事理念的專業(yè)護理小組：由護士6名、護士長1名、甲狀腺癌治療專家2名組成，護士長負責培訓各成員掌握敘事理念內(nèi)容、方式、溝通技巧和技能等，完成培訓后需考核各成員，確保其通過考核后再到臨床為患者提供護理。（2）與患者建立良好關系：等待患者的情緒處于穩(wěn)定的狀態(tài)時再進行主動心理疏導，引導患者講述內(nèi)心顧慮和感受，包括病情困擾、需求、壓力等，表達自身感受和渴望，融洽護患關系。護士在患者講述過程中，需給予其支持、理解、陪伴、尊重，協(xié)助其解答問題和疑問，尋找內(nèi)心共同點。（3）明確敘事主題：用個性化敘事溝通的方式，采集和總結患者敘事資料，明確主題。①A類：主要由患者自述，包含對疾病的認知、治療效果等，護士負責引導其自述，過程中尊重患者，并傾聽其內(nèi)心，從患者角度看待、分析問題，了解其內(nèi)心真正狀態(tài)和掌握其需求，及時給予心理支持和鼓勵，1 h/次，2次/周。②B類：護士負責引導患者敘說和家人、疾病等相關的內(nèi)容，讓患者積極主動與病友溝通，互相講述自身治療經(jīng)過，并安慰、鼓勵，引起情感共鳴，得到情感支持，提升治療信心，讓其逐步回歸社會。讓家屬參與其中，讓家屬給予其心理鼓勵，生活上多關心、照顧患者，給予情感支持、精神慰藉，1 h/次，1次/周。③C類：護士負責引導患者寫下或講出自身對醫(yī)護人員、好友、親朋、家人想說的話，減輕其負性情緒，讓其感受到被尊重，保護并提升患者治療疾病過程中的自信心、積極性、配合度。30 min/次，1次/周。（4）基于敘事理念，根據(jù)患者內(nèi)心實際需求，為其提供護理干預，一對一交流、溝通，有計劃、目的地引導患者講述具有積極性的故事，并給出相應護理，提升其主觀能動性，增強其內(nèi)在力量?？筛鶕?jù)敘事護理理念實施外化、解構、改寫、鼓勵見證的干預。①外化：引導其講述內(nèi)心實際想法，始終保持微笑與其交流，用點頭回應患者。讓其盡情傾訴，不詢問、不打斷，用真誠態(tài)度聆聽其主訴。在其情緒低落階段，適當、積極回應，尊重患者，讓其更多的講述內(nèi)心想法、發(fā)泄，并用“什么因素造成健康信念減弱、何時開始出現(xiàn)負性情緒等”語言外化問題。②解構：引導其回憶以往是怎樣克服此類問題的，從中汲取經(jīng)驗，共同分析。詢問其朋友圈有無此類經(jīng)驗，如“您親戚朋友有無遇到此類問題，您是怎樣看待此問題的，或怎樣協(xié)助他們等”。同時，按照不同視覺、不同觀點看待問題，拆解問題，探尋支線故事，用多元敘事方式解構出故事中的時間和事件，如“確診疾病時是否影響到生活？是否恐懼疾病？怎么緩解病變帶來的改變？”，讓其在此過程中明確自身能力，不再孤單和消極。③改寫：多和其交流，掌握其以往經(jīng)歷，并從敘事中尋找正面、積極、被忽略的事情，護士用平等、好奇的態(tài)度和患者講述以往積極事情，引導患者重新認識自我，結合自身體會、收獲，描繪出具有意義與行動的藍圖，建立積極故事支線，降低或消除主線消極故事意識。④鼓勵見證：與其一對一、面對面溝通敘事，給予其鼓勵和信心，提升其面對疾病的信心。同時，可邀請其家屬旁聽，確保氛圍良好，讓其看到自身力量與閃光點，重新建立積極認知，提升治療配合度和信心。

兩組均持續(xù)護理至出院。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）患者滿意度評分：出院時通過滿意度調查問卷進行評價，滿分以100分計。（2）依從性：在患者出院4周后進行隨訪，用Morisky用藥依從性問卷（Morisky medication adherence scale，MMAS-8）判定，<6分為依從性差，6～7分為依從性中等，8分為依從性良好[5]。（3）并發(fā)癥發(fā)生率：皮下血腫、切口滲血、局部積液。（4）生活質量：干預前后使用生命質量測定量表C30（QLQ-C30）和焦慮自評量表（SAS）評估，QLQ-C30得分越高生活質量越高，SAS分界值為50分，分值越低負性情緒越輕。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

對照組女39例，男21例；病理類型：18例髓樣癌，15例濾泡癌，19例乳頭狀癌，8例未分化癌；年齡31～58歲，平均（45.15±1.06）歲；分化程度：低分化9例，中分化14例，高分化37例；體重指數(shù)（BMI）18.35～24.65 kg/m2，平均（21.02±1.06）kg/m2；文化程度：初中及以下14例，高中16例，大專及以上30例。觀察組女38例，男22例；病理類型：19例髓樣癌，16例濾泡狀癌，18例乳頭狀癌，7例未分化癌；年齡32～59歲，平均（45.18±1.02）歲；分化程度：低分化10例，中分化15例，高分化35例；

BMI 18.41～24.75 kg/m2，平均（21.08±1.02）kg/m2；文化程度：初中以及初中以下有13例，高中或中專為15例，大?；蛞陨习?2例。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組滿意度比較

觀察組滿意度平均（91.35±8.36）分，高于對照組的（86.79±9.25）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.181 8，P=0.000 1）。

2.3 兩組依從性比較

觀察組依從性良好率（96.67%）高于對照組（70.00%），依從性差率（1.67%）低于對照組（15.00%），差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（字2=8.640 0，P=0.000 3），見表2。

2.5 兩組生活質量和SAS評分比較

干預前兩組生活質量及SAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后觀察組SAS評分低于對照組，生活質量評分高于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

大部分學者認為甲狀腺癌與雌激素、缺碘、電離輻射、癌基因等有明顯關系，多在女性人群中發(fā)病，且發(fā)病率逐年升高[6-7]。甲狀腺癌早期經(jīng)確診和規(guī)范治療，能控制病變，延長患者生存時間，改善預后。目前臨床治療此疾病的主要方式為手術，已在甲狀腺癌患者中得到廣泛應用，但因大部分患者缺乏疾病知識、擔憂手術效果等直接影響心理狀態(tài)，導致心理應激反應，從而發(fā)生血壓異常、心率增快等生理應激狀況，影響其治療配合度和治療效果[8-10]。因此，重視其圍手術期護理干預質量對患者治療依從性、術后恢復等均有積極意義。

常規(guī)護理往往由護士向患者提供基礎干預，對其內(nèi)心情感現(xiàn)狀和需求等有所忽略，導致其內(nèi)心困境難以擺脫，負面情緒難以紓解，影響依從性和術后恢復等[11-12]。此環(huán)境下，衍生了多種新型護理模式，基于敘事理念的護理干預則為其中一種，目前已有學者將關注點放到了敘事護理上，如程青云等[13]對敘事護理的現(xiàn)狀和此后發(fā)展狀況做出了思考，成玲等[14]將其用于ICU實習護生中，取得了理想效果，再有劉思語等[15]、徐寅等[16]分別將敘事護理用于鼻咽癌復發(fā)再放療患者和失能老年人中，均認為其效果可觀。本研究將其用于甲狀腺癌手術患者中，觀察組患者滿意度、生活質量評分均更高，SAS評分更低（P<0.05），提示基于敘事理念的護理干預能顯著減輕心理負擔，改善其生活質量和提高滿意度?；跀⑹吕砟畹呐R床護理服務，重點在于讓患者通過自述、寫等方式把內(nèi)心具體感受表達出，確保護理人員所掌握的信息真實、有用，讓護理變得更具針對性和全面性，改變了常規(guī)護理忽略對患者心理關注的缺陷[17-19]。本研究還顯示，觀察組依從性良好率（96.67%）高于對照組（70.00%）（P<0.05），提示基于敘事理念的護理干預能提升患者就醫(yī)過程中的配合度和依從性?；跀⑹吕砟畹淖o理干預也是行之有效的心理干預，通過此方式進行干預，能讓患者保持積極心態(tài)，此點在包雨禾[20]的報道中也得到了證實。此次在實施護理中，術前經(jīng)患者自述內(nèi)心狀況，疏導其負性情緒，并讓其與病友共同探討、分析，激發(fā)其對生活的熱情。同時，患者自身述說出的內(nèi)容也為整個護理過程中調整更具針對性的護理措施提供了可靠信息[21]。在并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組更低（P<0.05），其原因為基于敘事理念的護理干預能讓患者保持穩(wěn)定情緒，緩解機體應激反應，對其術后恢復有利，也就進一步降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上，甲狀腺癌患者接受手術治療期間給予基于敘事理念的護理干預，能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，使患者更好的遵醫(yī)用藥，提升整體滿意度，減輕患者焦慮。

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（收稿日期：2023-11-08） （本文編輯：陳韻）