血府逐瘀丸聯(lián)合收肌管阻滯對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后炎癥因子的影響及在心肌保護(hù)中的應(yīng)用效果

【摘要】 目的：探討血府逐瘀丸聯(lián)合收肌管阻滯對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后炎癥因子的影響及其在心肌保護(hù)中的應(yīng)用效果。方法：選取2021年12月—2023年6月在贛州市人民醫(yī)院擇期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者88例，隨機(jī)將患者分為試驗(yàn)組（n=46）和對(duì)照組（n=42），兩組均行氣管插管全身麻醉，在此基礎(chǔ)上試驗(yàn)組采用收肌管阻滯聯(lián)合血府逐瘀丸治療，對(duì)照組僅采用常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛泵。比較兩組鎮(zhèn)痛效果，手術(shù)前后炎癥因子、心肌損傷標(biāo)志物及心功能指標(biāo)水平。結(jié)果：試驗(yàn)組鎮(zhèn)痛滿意率為78.26%，高于對(duì)照組的57.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。麻醉誘導(dǎo)前（T0）、術(shù)后14 d（T4），兩組超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及超敏肌鈣蛋白（hs-cTn）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而術(shù)后1 d（T1）、術(shù)后4 d（T2）、術(shù)后7 d（T3），試驗(yàn)組hs-CRP、TNF-α、IL-6及hs-cTn、CK-MB水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T0、T4時(shí)間點(diǎn)，兩組左室舒張期容積（EDV）、每搏輸出量（SV）水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而T1、T3時(shí)間點(diǎn)，試驗(yàn)組EDV、SV、射血分?jǐn)?shù)（EF）水平均高于對(duì)照組，試驗(yàn)組T4 EF高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：血府逐瘀丸聯(lián)合收肌管阻滯可提高全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果，有效抑制炎癥因子水平及減輕心肌細(xì)胞損傷，改善心功能。

【關(guān)鍵詞】 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 收肌管阻滯 血府逐瘀丸 炎癥因子 心肌保護(hù)

The Effect of Xuefu Zhuyu Pills Combined with Adductor Canal Block on Postoperative Inflammatory Factors in Patients Undergoing Total Knee Arthroplasty and Its Application in Myocardial Protection/ZENG Qingming， XIE Bin， ZHANG Shijie. //Medical Innovation of China， 2024， 21（19）： 0-071

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Xuefu Zhuyu Pills combined with adductor canal block on postoperative inflammatory factors in patients with total knee arthroplasty and its application effect in myocardial protection. Method： A total of 88 patients who underwent elective total knee arthroplasty in Ganzhou People's Hospital from December 2021 to June 2023 were selected， the patients were randomly divided into experimental group （n=46） and control group （n=42）， and both groups underwent general anaesthesia by tracheal intubation， on which the experimental group was treated with adductor canal block combined with Xuefu Zhuyu Pills， while the control group only used conventional intravenous analgesic pumps. The control group only used conventional intravenous analgesic pump. The analgesic effect， inflammatory factor， myocardial injury markers and cardiac function indexes before and after surgery were compared between the two groups. Result： The satisfaction rate of analgesia in the experimental group was 78.26%， which was higher than 57.14% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before anesthesia induction （T0）， 14 d after surgery （T4）， there were no significant differences in the levels of hypersensitive C reactive protein （hs-CRP）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-6 （IL-6），

hypersensitive troponin （hs-cTn） and creatine kinase isoenzyme （CK-MB） between the two groups （P>0.05）; 1 d after surgery （T1）， 4 d after surgery （T2）， 7 d after surgery （T3）， the levels of hs-CRP， TNF-α， IL-6， hs-cTn and CK-MB in experimental groups were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. at T0 and T4 time points， the two groups had lower left ventricular diastolic volume （EDV）， per beat output （SV） levels were compared， the differences were not statistically significant （P>0.05）; while at T1 and T3 time points， the levels of EDV， SV and and ejection fraction （EF） of the experimental group were higher than those of the control group， the EF of T4 in experimental group was higher than that in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Xuefu Zhuyu Pills combined with adductor canal block can improve the analgesic effect of total knee arthroplasty patients， effectively inhibit the level of inflammatory factors and reduce the damage of cardiomyocytes， and improve the cardiac function.

[Key words] Total knee replacement Adductor canal block Xuefu Zhuyu Pills Inflammatory factors Myocardial protection

First-author's address： Department of Anesthesiology， Ganzhou People's Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.19.015

隨著我國(guó)膝關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病率升高，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床中應(yīng)用逐漸廣泛，但其作為一種創(chuàng)傷性術(shù)式易引起術(shù)后劇烈疼痛，使心率加快、心肌氧耗增加，從而引起心肌缺血、缺氧，甚至在一定程度上增加不良心血管事件的發(fā)生率。有報(bào)道，關(guān)節(jié)置換術(shù)后心肌梗死、心肌缺血發(fā)生率分別為0.18%～0.3%和31%，而心肌缺血、心肌梗死同時(shí)也是導(dǎo)致?lián)Q膝患者術(shù)后死亡的重要原因[1]。以往常規(guī)鎮(zhèn)痛方法雖能提供一定的鎮(zhèn)痛效果，但不良反應(yīng)發(fā)生率較高[2]。收肌管阻滯既可以提供良好的鎮(zhèn)痛效果，又可以減輕股神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)組織引起的肌力下降，使患者盡早下床鍛煉，加速康復(fù)進(jìn)程[3-4]。近年來(lái)，中醫(yī)藥辨證論治在改善心肌供血及減輕心肌損傷等方面取得了一定進(jìn)展。血府逐瘀丸是治療胸中血瘀證、胸痛的代表方藥，經(jīng)現(xiàn)代藥理顯示能降低炎癥因子水平，改善應(yīng)激反應(yīng)，減輕心肌細(xì)胞損[5-6]。鑒于此，本研究旨在探討血府逐瘀丸聯(lián)合收肌管阻滯治療對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后炎癥因子及心肌保護(hù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年12月—2023年6月在贛州市人民醫(yī)院擇期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者88例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均首次行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；（2）ASA分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)；（3）無(wú)嚴(yán)重心、肺、腦血管等疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝腎功能異常；（2）合并骨惡性腫瘤；（3）麻醉藥物過(guò)敏；（4）合并感染性疾病或穿刺部位感染；（5）合并精神疾病，溝通交流障礙。隨機(jī)將患者分為試驗(yàn)組（n=46）和對(duì)照組（n=42），患者均知情并簽署知情同意書(shū)，研究已獲得贛州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

兩組均行氣管插管全身麻醉，入室后開(kāi)放靜脈通路，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，麻醉前行橈動(dòng)脈穿刺置管，均選擇靜吸復(fù)合全身麻醉完成手術(shù)。（1）麻醉誘導(dǎo)：依次采用0.3～0.5 μg/kg舒芬太尼[生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格：5 mL︰250 μg（按C22H30N2O2S計(jì)）]、2.0～2.5 mg/kg丙泊酚（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）、0.6～1 mga1dff40cd7721749a3dbf5216f7e7aeb/kg羅庫(kù)溴銨（生產(chǎn)廠家：華北制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20103235，規(guī)格：5 mL︰50 mg）進(jìn)行靜脈注射，隨后行氣管插管，靜吸復(fù)合維持；（2）麻醉維持：通過(guò)調(diào)節(jié)丙泊酚、間斷追加羅庫(kù)溴銨和舒芬太尼，維持BIS值在40～60，MAP≤基礎(chǔ)值的20%。手術(shù)結(jié)束前30 min停止給予肌松藥，手術(shù)結(jié)束前5 min停止給予麻醉藥。

手術(shù)后，試驗(yàn)組行超聲引導(dǎo)下連續(xù)收肌管阻滯，神經(jīng)阻滯操作由一位具有豐富臨床超聲經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生實(shí)施，方法：患者均取仰臥屈膝位，患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展、輕度外旋，常規(guī)消毒鋪巾，利用超聲探頭尋找縫匠肌和股動(dòng)脈，探頭頻率為6～13 MHz，以動(dòng)脈前外側(cè)高回聲處定位隱神經(jīng)并作為穿刺點(diǎn)，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，將羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格：10 mL︰75 mg）20 mL由神經(jīng)阻滯針內(nèi)置入導(dǎo)管。再給予試驗(yàn)組患者口服血府逐瘀丸（生產(chǎn)廠家：藥都制藥集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z13021060，規(guī)格：每丸重9 g），1丸/次，2次/d，空腹用紅糖水送服，連服14 d。

對(duì)照組術(shù)后僅進(jìn)行常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛泵：2 μg/kg舒芬太尼+6 mg鹽酸格拉司瓊注射液（生產(chǎn)廠家：山西普德藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20044382，規(guī)格：3 mL︰3 mg）加入氯化鈉溶液中稀釋至100 mL。背景輸注劑量：2 mL/h，追加劑量為2 mL/次，鎖定時(shí)間30 min。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評(píng)估，分值0～10分，其中0～3分為鎮(zhèn)痛效果滿意，4～6分為鎮(zhèn)痛效果差，7～10分為鎮(zhèn)痛失敗。（2）分別于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、術(shù)后1 d（T1）、術(shù)后4 d（T2）、術(shù)后7 d（T3）及術(shù)后14 d（T4）采集患者靜脈血3 mL，離心處理后，檢測(cè)患者腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、超敏

C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、超敏肌鈣蛋白（hs-cTn）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等炎癥因子及心肌損傷標(biāo)志物水平。（3）于T0、T1、T3、T4時(shí)間點(diǎn)行超聲監(jiān)測(cè)患者心室舒張末期容積（EDV）、每搏輸出量（SV）、射血分?jǐn)?shù)（EF）等心功能指標(biāo)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

試驗(yàn)組男24例，女22例；年齡20～70歲，平均（52.35±6.17）歲；患肢：左膝22例，右膝24例。對(duì)照組男25例，女17例；年齡23～69歲，平均（51.77±6.08）歲；患肢：左膝23例，右膝19例。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

2.2 鎮(zhèn)痛效果

試驗(yàn)組鎮(zhèn)痛效果滿意率為78.26%，高于對(duì)照組的57.14%（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 炎癥因子水平

T0、T4時(shí)間點(diǎn)，兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)，試驗(yàn)組hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 心肌損傷標(biāo)志物水平

T0、T4時(shí)間點(diǎn)，兩組hs-cTn、CK-MB水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)，試驗(yàn)組hs-cTn、CK-MB水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 心功能指標(biāo)水平

T0、T4時(shí)間點(diǎn)，兩組EDV、SV水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而T1、T3時(shí)間點(diǎn)，試驗(yàn)組EDV、SV、EF水平均高于對(duì)照組，試驗(yàn)組T4 EF高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性手術(shù)，會(huì)導(dǎo)致骨骼和軟組織損傷，因此術(shù)后疼痛較為嚴(yán)重[7-8]。關(guān)節(jié)周圍浸潤(rùn)麻醉是控制全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后疼痛的主要手段，而隨著對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛研究的深入，部分研究證實(shí)，收肌管阻滯可以迅速使麻醉藥物在縫匠肌和股動(dòng)脈之間呈半球形擴(kuò)散，不僅能滿足患膝患者鎮(zhèn)痛需求，而且不會(huì)阻滯患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，最大限度地減輕術(shù)后對(duì)股四頭肌肌力和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響，加速患者康復(fù)進(jìn)程[9-11]。鄧銘鋒等[12]研究也表明，超聲引導(dǎo)下連續(xù)收肌管阻滯可有效平衡機(jī)體致炎-促炎反應(yīng)，可作為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后的安全鎮(zhèn)痛方案。

近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合療法已成為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)治療方面研究的熱點(diǎn)和重要方向[13]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛的病因病機(jī)主要是手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)打破人體氣血津液運(yùn)行平衡，經(jīng)絡(luò)受損，氣血郁積于肌膚腠理之間，則閉阻不通，不通則痛，血府逐瘀丸具有活血化瘀、行氣止痛之功效，是臨床治療胸中血瘀證的主要方藥[14-16]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，血府逐瘀丸可擴(kuò)張血管及降低血管通透性，以增加機(jī)體血流供應(yīng)，改善心肌缺血、缺氧癥狀。另外，還具有減輕血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)及心肌細(xì)胞損傷，調(diào)節(jié)免疫功能、改善心功能等多種作用[17]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組鎮(zhèn)痛滿意率高于對(duì)照組。說(shuō)明血府逐瘀丸聯(lián)合收肌管阻滯具有良好的鎮(zhèn)痛效果。相關(guān)研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷可介導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)，還可累及心血管系統(tǒng)，引起心肌缺血、缺氧，而大量炎癥細(xì)胞在心肌組織聚集、活化又是構(gòu)成心肌細(xì)胞損傷的重要病理學(xué)基礎(chǔ)[18]。本研究結(jié)果顯示，T0、T4時(shí)間點(diǎn)，兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6、hs-cTn、CK-MB水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)，試驗(yàn)組hs-CRP、TNF-α、IL-6、hs-cTn、CK-MB水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；同時(shí)T0、T4時(shí)間點(diǎn)，兩組EDV、SV水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而T1、T3時(shí)間點(diǎn)，試驗(yàn)組EDV、SV、EF水平均高于對(duì)照組，試驗(yàn)組T4 EF高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析原因在于：連續(xù)收肌管阻滯鎮(zhèn)痛可以明顯減輕患者術(shù)后疼痛，降低應(yīng)激反應(yīng)及全身炎癥反應(yīng)，避免心血管意外事件的發(fā)生，而血府逐瘀丸可減輕心肌細(xì)胞損傷，改善心功能；聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，進(jìn)而更好的保護(hù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后心功能，達(dá)到快速康復(fù)的治療目的[19]。

綜上所述，血府逐瘀丸聯(lián)合收肌管阻滯可提高全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果，有效抑制炎癥因子水平及減輕心肌細(xì)胞損傷，改善心功能，對(duì)臨床治療具有一定指導(dǎo)意義。

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[17]高一，趙云嬌，李運(yùn)，等.腦脊液黑色素聚集激素聯(lián)合其他相關(guān)標(biāo)記物對(duì)老年患者術(shù)前認(rèn)知功能障礙的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2023，103（35）：2772-2777.

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（收稿日期：2023-12-27） （本文編輯：張爽）