三種術(shù)式治療急性原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的效果觀察

【摘要】 目的：對比急性原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）合并白內(nèi)障三種術(shù)式的效果。方法：篩選2020年2月—2023年2月南昌普瑞眼科醫(yī)院接受手術(shù)治療急性PACG合并白內(nèi)障患者96例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分成復(fù)合切除組（34例）、小梁切除組（32例）、房角分離組（30例）。比較三組眼科相關(guān)參數(shù)、并發(fā)癥與遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。結(jié)果：復(fù)合切除組患者的最佳矯正視力（BCVA）、中央前房深度（CAC）、房角開放距離500（AOD500）、小梁虹膜角（TIA）、生活質(zhì)量評分均高于小梁切除組、房角分離組（P<0.05），眼壓（IOP）、房角形態(tài)分級、小梁睫狀體距離（TCPD）、房角粘連范圍（PAS）均低于小梁切除組、房角分離組（P<0.05），三組周邊前房深度分級（PAC）、晶狀體厚度（TL）、眼軸長度（AL）之間，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；小梁切除組、房角分離組BCVA、IOP、CAC、PAC、房角形態(tài)分級、TL、AL、AOD500、TIA、TCPD、PAS、生活質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。復(fù)合切除組總有效率為94.12%（32/34），高于小梁切除組、房角分離組的71.88%（23/32）、66.67%（20/30），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；小梁切除組、房角分離組總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。復(fù)合切除組并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%（2/34），低于小梁切除組、房角分離組的28.13%（9/32）、26.67%（8/30），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；小梁切除組、房角分離組并發(fā)癥發(fā)生率之間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：急性PACG合并白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合復(fù)合小梁切除術(shù)的效果較顯著。

【關(guān)鍵詞】 白內(nèi)障 急性原發(fā)性閉角型青光眼 超聲乳化 房角分離術(shù) 小梁切除術(shù) 復(fù)合小梁切除術(shù)

Observation on the Efficacy of Three Surgical Methods in the Treatment of Acute Primary Angle-closure Glaucoma with Cataract/ZHOU Xinhong， DENG Weina， WAN Yangyan， WANG Weixing， TU Xuehua. //Medical Innovation of China， 2024， 21（19）： 00-010

[Abstract] Objective： To compare of the therapeutic effects of three surgical methods for acute primary angle-closure glaucoma （PACG） with cataract. Method： A total of 96 patients with acute PACG with cataract who underwent surgical treatment in Nanchang Bright Eye Hospital from February 2020 to February 2023 were selected， and were divided into three groups by random number table method， compound resection group （34 cases）， trabeculectomy group （32 cases）， and angle separation group （30 cases）. Three groups of ophthalmic related parameters， complications， and long-term quality of life were compared. Result： The best corrected visual acuity （BCVA）， central anterior chamber depth （CAC）， angle open distance 500 （AOD500）， trabecular iris angle （TIA）， quality of life score of patients in the compound resection group were higher than those in the trabeculectomy group and angle separation group （P<0.05）; while intraocular pressure （IOP）， angle morphology grading， trabecular ciliary processes distance （TCPD） and peripheral anterior synechia （PAS） were lower than those in the trabeculectomy group and angle separation group， the differences were statistically significant （P<0.05）; there were no statistically significant differences in peripheral anterior chamber depth grading （PAC）， lens thickness （TL）， and axial length （AL） among the three groups （P>0.05）. There were no statistically significant differences in BCVA， IOP， CAC， PAC， angle morphology grading， TL， AL， AOD500， TIA， TCPD， PAS， and quality of life scores among the trabeculectomy group and angle separation group patients （P>0.05）. The total effective rate of patients in the compound resection group was 94.12% （32/34）， which was higher than 71.88% （23/32） in the trabeculectomy group and 66.67% （20/30） in the angle separation group， the differences were statistically significant （P<0.05）; there was no statistically significant difference in the total effective rate between the trabeculectomy group and angle separation group （P>0.05）. The incidence of complications in the compound resection group was 5.88% （2/34）， which was lower than 28.13% （9/32） in the trabeculectomy group and 26.67% （8/30） in the angle separation group， the differences were statistically significant （P<0.05）; there was no statistically significant difference in the incidence of complications between the trabeculectomy group and angle separation group （P>0.05）. Conclusion： The therapeutic effect of acute PACG with cataract phacoemulsification combined with compound trabeculectomy is significant.

[Key words] Cataract Acute primary angle-closure glaucoma Ultrasonic emulsification Angle separation surgery Trabeculectomy Compound trabeculectomy

First-author's address： Cataract Department， Nanchang Bright Eye Hospital， Nanchang 330029， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.19.002

原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）是一種致盲眼病，在我國較為常見，但它的發(fā)病存在地域差異性及個(gè)體差異性，有證據(jù)表明，中國發(fā)病率高于世界各地[1]。急性PACG因周邊虹膜使小梁網(wǎng)堵塞或小梁網(wǎng)粘連，房水無法正常外流，造成以高眼壓、視力損害為表現(xiàn)。急性PACG具有房角狹窄、周邊虹膜易與小梁網(wǎng)接觸等特征，多見于老年人，女性發(fā)病多于男性。長時(shí)間閱讀、眼部疲勞、情緒波動、抗膽堿藥物等均可能導(dǎo)致瞳孔散大、周邊虹膜松弛而誘發(fā)急性PACG。高眼壓是導(dǎo)致急性PACG視力損害的主要原因。急性PACG治療方式的選擇也存在多樣性，隨著病程的進(jìn)展，視神經(jīng)萎縮導(dǎo)致視力損害，甚至失明。現(xiàn)臨床主要有三種手術(shù)方式。有證據(jù)顯示復(fù)合式小梁切除術(shù)術(shù)后眼壓的遠(yuǎn)期控制優(yōu)于傳統(tǒng)小梁切除術(shù)，但仍然存在爭議，故本研究有一定臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2020年2月—2023年2月南昌普瑞眼科醫(yī)院接受手術(shù)治療急性PACG患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2014年原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識》及2005年美國眼科臨床指南對PACG診斷的相關(guān)規(guī)定[2]；均為單眼。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺疾?。皇中g(shù)禁忌證；既往眼科手術(shù)史。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成三組，分為復(fù)合切除組（34例）、小梁切除組（32例）、房角分離組（30例）。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 房角分離組 麻醉后在角膜緣3點(diǎn)位30°作側(cè)切口，在前房注射玻璃酸鈉（生產(chǎn)廠家：華熙生物科技股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20143093，規(guī)格：2.5 mL︰20 mg），經(jīng)板層切口上方角膜緣向囊袋刺入超聲針頭給予患者超聲乳化吸除術(shù)，將玻璃酸鈉再次注射其中，對切口進(jìn)行擴(kuò)張，將折疊型人工晶體植入，在囊袋中放置，并向正位調(diào)整。沿著房角將玻璃酸鈉注入，分離后超聲乳化吸除，在側(cè)切口注入復(fù)方氯化鈉，將前房恢復(fù)，將妥布霉素地塞米松眼膏（生產(chǎn)廠家：SIEGFRIED EL MASNOU s.a.，注冊證號：國藥準(zhǔn)字HJ20181126，規(guī)格：3.5 g）涂抹在結(jié)膜囊，常規(guī)敷料。

1.2.2 小梁切除組 麻醉后給予患者超聲乳化術(shù)?？p線對上直肌進(jìn)行牽引，在角膜緣12～2點(diǎn)范圍對球筋膜進(jìn)行分離，基底為穹隆，止血后做倒梯形鞏膜瓣，厚度、面積分別為1/2、12 mm2。將3 mm2小梁切除，并切除周圍虹膜1/3，縫合并沖洗鞏膜瓣，將復(fù)方氯化鈉注入側(cè)切口，將妥布霉素地塞米松眼膏涂抹在結(jié)膜囊，敷料后加壓包扎。

1.2.3 復(fù)合切除組 用鹽酸丙美卡因（生產(chǎn)廠家：蘇州工業(yè)園區(qū)天龍制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080626，規(guī)格：5 mL︰5 mg）對患者進(jìn)行表面麻醉，并用利多卡因（生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格：20 mL︰0.4 g）浸潤麻醉局部球結(jié)膜，同時(shí)給予超聲乳化固定上直肌，將球結(jié)膜剪開，方向?yàn)檠刂庆柲ぞ墸诪轳仿〔?，將手術(shù)區(qū)鞏膜面充分暴露出來，適當(dāng)燒灼止血后作4 mm×5 mm大小鞏膜瓣、以角膜緣為基底，基底部從角鞏膜緣越過1 mm左右，鞏膜瓣厚度為鞏膜厚度的1/2左右，依據(jù)患者病情，必要的情況下應(yīng)用抗代謝藥物。對前房進(jìn)行穿刺，將房水適量放出來，將眼內(nèi)壓降低，將

2 mm×2.5 mm大小的組織從鞏膜瓣下角鞏膜緣交界處咬除，將鞏膜組織適量切除，用手術(shù)縫線將鞏膜瓣頂角縫合起來，對縫線松緊程度進(jìn)行調(diào)整，使眼壓升高時(shí)從瓣下引流出房水得到有效保證，將平衡鹽溶液（生產(chǎn)廠家：濟(jì)民健康管理股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20233285，規(guī)格：500 mL）注入側(cè)切口，保持前房穩(wěn)定性，縫合Tenon囊和結(jié)膜瓣。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)指標(biāo)

隨訪6個(gè)月。（1）手術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月11項(xiàng)疾病相關(guān)參數(shù)包括：最佳矯正視力（BCVA）、眼壓（IOP）、中央前房深度（CAC）、周邊前房深度分級（PAC）、房角形態(tài)分級、晶狀體厚度（TL）、眼軸長度（AL）、房角開放距離500（AOD500）、小梁虹膜角（TIA）、小梁睫狀體距離（TCPD）、與房角粘連范圍（PAS）。（2）采用療效判定標(biāo)準(zhǔn)觀察術(shù)后患者病情改善情況。顯效：治療后患者具有明顯較好的視力，視力提升80%～100%，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；有效：治療后患者具有較好的視力，視力提升50%～79%，有效控制了相關(guān)并發(fā)癥；無效：治療后患者的視力沒有好轉(zhuǎn)或惡化，視力提升0%～49%或降低，伴一系列并發(fā)癥，病情惡化[3]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：前房滲血、虹膜發(fā)炎、角膜水腫、后囊膜破裂等。（4）生活質(zhì)量。自制生活質(zhì)量量表，總分0～100分，分值越高生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料以（x±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。采用SPSS 20.0檢驗(yàn)。設(shè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較

復(fù)合切除組34例，年齡46～83歲，平均（62.12±6.47）歲；女16例，男18例；疾病部位：左眼22例，右眼12例。小梁切除組32例，年齡47～84歲，平均（62.56±6.55）歲；女17例，男15例；疾病部位：左眼19例，右眼13例。房角分離組30例，年齡46～84歲，平均（62.20±6.89）歲；女18例，男12例；疾病部位：左眼16例，右眼14例。三組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組疾病相關(guān)參數(shù)及生活質(zhì)量比較

手術(shù)前，三組BCVA、IOP、CAC、PAC、房角形態(tài)分級、TL、AL、AOD500、TIA、TCPD、PAS、生活質(zhì)量評分之間，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后，三組BCVA、CAC、PAC、AOD500、TIA、TCPD、生活質(zhì)量評分均高于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；IOP、房角形態(tài)分級、TL、PAS均低于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)前后的AL之間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；復(fù)合切除組BCVA、CAC、AOD500、TIA、生活質(zhì)量評分均高于小梁切除組、房角分離組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；IOP、TCPD、房角形態(tài)分級、PAS均低于小梁切除組、房角分離組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組PAC、TL、AL之間，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；小梁切除組、房角分離組BCVA、IOP、CAC、PAC、房角形態(tài)分級、TL、AL、AOD500、TIA、TCPD、PAS、生活質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 三組臨床療效比較

三組臨床效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（字2=12.930，P=0.000）；復(fù)合切除組總有效率為94.12%（32/34），高于小梁切除組、房角分離組的71.88%（23/32）、66.67%（20/30），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；小梁切除組、房角分離組患者的總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=11.140，P=0.000）；復(fù)合切除組并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%（2/34），低于小梁切除組、房角分離組的28.13%（9/32）、26.67%（8/30），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；小梁切除組、房角分離組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

如果白內(nèi)障合并PACG，房角的功能尚可，房角粘連沒有超過180°，眼壓控制較好可進(jìn)行白內(nèi)障摘除手術(shù)加上房角分離手術(shù)，如果房角粘連程度已經(jīng)超過了一半，眼壓控制較差，除了白內(nèi)障摘除以外，還要進(jìn)行青光眼的小梁切除或做外引流手術(shù)，術(shù)后眼壓繼續(xù)高要聯(lián)合藥物降壓或二次手術(shù)[4-6]。

常規(guī)急性PAGG藥物治療方案見文獻(xiàn)[7-10]。（1）止痛：4%普魯卡因2 mL球后注射；（2）高滲劑：口服30%甘油合劑或靜滴20%甘露醇，1～1.5 g/kg；

（3）眼壓降至正常后2～3 d，局部應(yīng)用2%毛果蕓香堿滴眼，4～6 次/d，繼續(xù)口服醋氮酰胺230 mg/次，2～3 次/d；（4）局部點(diǎn)藥：全身應(yīng)用降眼壓后30 min，給予2%～4%毛果蕓香堿滴眼，每10分鐘1 次，共點(diǎn)2 h，以后每2小時(shí)1次；（5）口服減少房水生成的藥物：首次口服醋氮酰胺300 mg，以后3 次/d，230 mg/次[11]。手術(shù)治療包括：小梁切除術(shù)、青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)等[12-13]。

國內(nèi)，蔣鵬飛等[14]運(yùn)用Meta分析方法系統(tǒng)評價(jià)近年來傳統(tǒng)小梁切除術(shù)、復(fù)合式小梁切除術(shù)的效果。納入2013年1月—2017年1月中的7個(gè)對照研究，結(jié)果表明：復(fù)合式小梁切除術(shù)術(shù)后眼壓的遠(yuǎn)期控制較優(yōu)，且原發(fā)性閉角型青光眼患者的并發(fā)癥發(fā)生率較低。相關(guān)文獻(xiàn)[15-18]，絕大多數(shù)學(xué)者或醫(yī)師支持“復(fù)合式小梁切除術(shù)治療PACG的優(yōu)越性”。本研究結(jié)果表明，復(fù)合切除組患者的BCVA、CAC、AOD500、TIA、生活質(zhì)量評分均高于小梁切除組、房角分離組，IOP、PAS、TCPD、房角形態(tài)分級均低于小梁切除組、房角分離組（P<0.05）；三組PAC、TL、AL之間，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），小梁切除組、房角分離組患者的BCVA、IOP、CAC、PAC、房角形態(tài)分級、TL、AL、AOD500、TIA、TCPD、PAS、生活質(zhì)量評分，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。復(fù)合切除組患者的總有效率94.12%（32/34）高于小梁切除組、房角分離組的71.88%（23/32）、66.67%（20/30），但小梁切除組、房角分離組患者的總有效率之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。復(fù)合切除組患者的并發(fā)癥發(fā)生率5.88%（2/34）低于小梁切除組、房角分離組的28.13%（9/32）、26.67%（8/30），但小梁切除組、房角分離組患者的并發(fā)癥發(fā)生率之間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），和相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果一致[19-20]。

綜上所述，急性PACG合并白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合復(fù)合小梁切除術(shù)的療效較顯著，值得推廣。

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[20]蔣偉，田佳青，錢曉文，等.白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（29）：55-56.

（收稿日期：2024-01-03） （本文編輯：白雅茹）