中醫(yī)非藥物療法對(duì)乳腺癌合并焦慮患者臨床療效的網(wǎng)狀Meta分析

摘要：目的 基于網(wǎng)狀Meta分析比較中醫(yī)非藥物療法治療乳腺癌合并焦慮患者的臨床療效。方法 檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（WANFANG）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、PubMed、Cochrane、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2022年6月6日中醫(yī)非藥物療法治療乳腺癌合并焦慮的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT），運(yùn)用Revman5.4.1、STATA14.0、ADDIS1.16軟件完成繪圖及數(shù)據(jù)分析。結(jié)果 共納入RCTs18項(xiàng)，包含乳腺癌合并焦慮患者1469例，涉及穴位按摩、五音療法、八段錦、艾灸、耳穴、針刺療法共11項(xiàng)干預(yù)措施。改善乳腺癌患者焦慮的療效排序?yàn)檠ㄎ话茨?護(hù)理>五音療法+護(hù)理>八段錦+護(hù)理>艾灸+護(hù)理>耳穴+護(hù)理>護(hù)理。結(jié)論 綜合統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，穴位按摩在中醫(yī)非藥物療法中對(duì)于改善乳腺癌患者的焦慮癥狀療效最好，期待更多前瞻性、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中獲得進(jìn)一步支持性證據(jù)，對(duì)中醫(yī)非藥物療法對(duì)乳腺癌合并焦慮的療效進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)。

關(guān)鍵詞：乳腺癌；焦慮；中醫(yī)；網(wǎng)狀Meta

中圖分類號(hào)：R737.9 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2024）07-0028-07

乳腺癌是當(dāng)今全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升。目前臨床在乳腺癌的治療方面已形成了較為完備的手術(shù)、放化療、內(nèi)分泌、靶向等綜合治療體系，然而診斷和后續(xù)治療過程中隨之而來的如淋巴水腫、脫發(fā)、類更年期潮熱盜汗等不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)均極大困擾著乳腺癌患者，常伴隨出現(xiàn)焦慮相關(guān)癥狀如煩躁、緊張不安、驚恐膽小、失眠等。一項(xiàng)包括16298名乳腺癌患者的薈萃分析顯示［1］，乳腺癌患者的焦慮患病率高達(dá)41.90%，嚴(yán)重影響著乳腺癌的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。因此，焦慮等心理問題日漸成為臨床醫(yī)生關(guān)注和亟待解決的焦點(diǎn)。目前藥物療法在改善焦慮方面存在服藥周期長(zhǎng)、依從性差、潛在肝腎損傷等局限性，在一定程度上增加了乳腺癌患者的治療負(fù)擔(dān)。如何在抗腫瘤用藥治療的基礎(chǔ)上選擇副作用小及相對(duì)安全的心理治療措施是臨床值得關(guān)注的問題。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的焦慮統(tǒng)屬于中醫(yī)情志病范疇，涉及郁證、驚恐、心悸、不寐、百合病、臟躁等多個(gè)癥狀群，“天人合一、心神合一”的理論基礎(chǔ)使中醫(yī)在治療情志病方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［2］，中醫(yī)非藥物療法在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上以其作用緩和、安全、便于實(shí)施、免除服藥痛苦等優(yōu)勢(shì)更易被患者接受。本研究旨在探討中醫(yī)非藥物療法對(duì)乳腺癌焦慮患者的療效并綜合比較各類治法，以期為乳腺癌患者的心理治療的選擇提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究對(duì)象 所有納入研究對(duì)象均經(jīng)病理學(xué)檢查并且參照《NCCN指南》確診為乳腺癌的患者；焦慮的診斷依照國(guó)際疾病分類第10版（ICD-10）執(zhí)行，對(duì)患者的年齡、病程、分期、分型、并發(fā)癥等不作特殊限定。

1.1.2 干預(yù)措施 試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予中醫(yī)非藥物療法改善乳腺癌合并焦慮的療效評(píng)價(jià)。干預(yù)時(shí)機(jī)及頻次、時(shí)間、部位、方法等不做特殊限定。試驗(yàn)組和對(duì)照組中除比較的措施外，其他共同干預(yù)措施應(yīng)一致。

1.1.3 研究類型 隨機(jī)對(duì)照研究

1.1.4 結(jié)局 焦慮量表，HAMA（漢密爾頓焦慮量表）或SAS（焦慮自評(píng)量表）或HADS（醫(yī)院焦慮抑郁量表）。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)措施介紹不明確的研究；無療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不明確的研究；無明確結(jié)局指標(biāo)或無法提取相關(guān)結(jié)局有效數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；無法獲取全文的研究；未經(jīng)公開發(fā)表的文章。

1.3 文獻(xiàn)檢索 利用計(jì)算機(jī)盡可能全面地檢索出與本研究相關(guān)的文獻(xiàn)。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括：中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（WANFANG）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）；PubMed、Cochrane、Embase。檢索日期均為建庫(kù)至 2022 年6月 6日，檢索語言為中文及英文。中文檢索詞為乳腺癌、乳癌、乳腺惡性腫瘤、乳巖、乳腺腫瘤、焦慮、不良情緒、負(fù)性情緒、失眠、健忘、情志異常、恐懼等；英文檢索詞主要為breast cancer、acupuncture、electro-stimulation、tai chi、chinese massage、anxiety neurosis、“moxibustion”“foot bath”“randomized controlled trial”等。

1.4 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià) 仔細(xì)閱讀所需納入的文獻(xiàn)，在 Excel 中設(shè)計(jì)信息提取表，由兩名單獨(dú)研究者進(jìn)行數(shù)據(jù)提取并交叉核對(duì)結(jié)果，提取數(shù)據(jù)涉及基本人口學(xué)信息（如第一作者簡(jiǎn)介姓名及發(fā)表年份、樣本量、文章題目、研究類型等）、臨床研究的方法學(xué)要素（隨機(jī)、盲法、結(jié)局報(bào)告、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)等）、干預(yù)及對(duì)照措施（選穴、操作方法、頻次、治療時(shí)間及療程等）、結(jié)局指標(biāo)為HAMA或SAS或HADS。如數(shù)據(jù)提取過程中遇到雙方不能確定的問題，則需通過討論或咨詢第三方專家達(dá)成一致。采用RevMan5.3軟件中Cochrane 5.1.0“risk of bias”評(píng)價(jià)工具對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。從隨機(jī)序列生成、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚等方面，用高偏倚風(fēng)險(xiǎn)（high risk of bias）、不確定風(fēng)險(xiǎn)（unclear of bias）和低偏倚風(fēng)險(xiǎn)（low risk of bias）對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并生成偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法 采用STATA14.0軟件繪制證據(jù)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖；ADDIS1.16 軟件進(jìn)行貝葉斯網(wǎng)狀 Meta 分析，因焦慮量表評(píng)分為連續(xù)性計(jì)量資料，所以效應(yīng)量以SMD及其95%CI表示。本研究的證據(jù)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖不存在閉合環(huán)，故選用一致性模型進(jìn)行貝葉斯網(wǎng)狀 Meta 分析及排序，標(biāo)尺縮減參數(shù)（potential scale reduced facto，PSRF）評(píng)價(jià)效能，PSRF 越趨向 1 表明收斂程度越好、一致性模型分析的結(jié)果可靠程度更高。

2 結(jié)果與分析

2.1 文獻(xiàn)篩選 通過檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，共獲取20775篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余20635篇，經(jīng)閱讀標(biāo)題和摘要剩余104篇，閱讀全文后最終納入18篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 文獻(xiàn)基本特征 納入18項(xiàng)RCTs［3-20］，共計(jì)1469例患者，試驗(yàn)組770例，對(duì)照組699例，樣本量60～210例不等，發(fā)表年份為2014-2021年，涉及干預(yù)措施共11項(xiàng)包括2項(xiàng)五音療法、5項(xiàng)耳穴、2項(xiàng)艾灸、2項(xiàng)穴位按摩、2項(xiàng)八段錦及5項(xiàng)針刺治療。文獻(xiàn)基本特征信息見表1。

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 所納入的18篇RCTs均為非盲，在盲法中屬于高度偏倚；9篇RCTs采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，1篇采用隨機(jī)序列，1篇區(qū)組隨機(jī)，7篇未提及具體隨機(jī)方法；18篇文獻(xiàn)均未提及分配隱藏；其中3篇RCTs由于隨訪過程中的病例脫落導(dǎo)致結(jié)果數(shù)據(jù)不完整。對(duì)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估見圖2。

2.4 網(wǎng)狀Meta分析

2.4.1 證據(jù)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖 11項(xiàng)干預(yù)措施的網(wǎng)狀關(guān)系圖見圖3，圖中節(jié)點(diǎn)越大表示樣本量越大，節(jié)點(diǎn)間連線越粗則相關(guān)研究數(shù)量越多。

2.4.2 一致性模型分析 本研究納入的各項(xiàng)干預(yù)措施之間不存在閉環(huán)，干預(yù)之間五音+護(hù)理、耳穴+護(hù)理、艾灸+護(hù)理、穴位按摩+護(hù)理與八段錦+護(hù)理的兩兩比較與西藥與假穴淺刺之間均為間接比較，可以直接在一致性模型下進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。PSRP均為1，提示收斂性能較好，模型分析結(jié)果可靠程度較高。

2.4.3 干預(yù)措施網(wǎng)狀Meta分析及排序 見表2。

本貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析采用4條鏈模擬，迭代次數(shù)為50000，步長(zhǎng)為10，初始值2.5，所得結(jié)果顯示：穴位按摩+護(hù)理（SMD=12.86，95%CI：4.69，21.37），五音療法+護(hù)理（SMD=8.31，95%CI：-0.31，16.74）、八段錦+護(hù)理（SMD=7.38，95%CI：-1.08， 16.04）、艾灸+護(hù)理（SMD=6.09，95%CI：-2.28， 14.37）、耳穴+護(hù)理（SMD=4.73，95%CI：-0.70， 9.82）在降低焦慮評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。運(yùn)算結(jié)果見表2。通過分析網(wǎng)狀Meta數(shù)據(jù)結(jié)果并結(jié)合柱狀概率排序圖驗(yàn)證，最終顯示在改善乳腺癌焦慮癥狀方面，干預(yù)措施的優(yōu)劣順序依次為：穴位按摩+護(hù)理＞五音療法+護(hù)理＞八段錦+護(hù)理＞艾灸+護(hù)理＞耳穴+護(hù)理＞護(hù)理，見圖4。故上述干預(yù)措施中穴位按摩+護(hù)理對(duì)改善乳腺癌患者焦慮癥狀療效最優(yōu)。

通過對(duì)針刺、假穴淺刺與西藥之間進(jìn)行間接比較，得出針刺優(yōu)于假穴淺刺和西藥，兩者具有顯著差異（SMD=0.33，95%CI：-3.71，4.51）; SMD=3.43，95%CI：-0.89， 7.96），具體網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果見表3。如圖4所示柱狀概率排序圖排序依次為干預(yù)措施的優(yōu)劣順序：針刺＞西藥＞假穴淺刺。

通過對(duì)針刺、假穴淺刺與西藥之間進(jìn)行間接比較，得出針刺優(yōu)于假穴淺刺和西藥，差異具有顯著差異（SMD=-0.33，95%CI：-4.51，3.71；SMD=-3.43，95%CI：-7.96，0.89）。柱狀概率排序圖排序依次為：針刺>假穴淺刺>西藥。見圖4。

3 討論

全球癌癥最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，女性乳腺癌發(fā)病率呈逐年增高態(tài)勢(shì)，已成為全球發(fā)病率最高的癌癥［21］。在中醫(yī)理論中女性乳頭屬肝，乳房屬脾胃，故乳腺癌患者易因憂思惱怒，影響肝氣調(diào)達(dá)，肝郁氣滯，橫克脾土則見胃腸功能紊亂；郁而化熱，內(nèi)擾心神，則出現(xiàn)煩躁易怒，情緒不寧，夜寐不安等焦慮相關(guān)癥狀。故臨床中乳腺癌患者體質(zhì)以肝郁為主，較易伴發(fā)焦慮的情志問題［22］。目前西藥治療焦慮癥狀主要以苯二氮[XC卓.tif]類、5-HT1A受體部分激動(dòng)劑、選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）、5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）等藥物為主，如文拉法辛、度洛西汀、丁螺環(huán)酮、曲唑酮等［23］；中醫(yī)湯藥則多以逍遙類方加減化裁。因藥物治療存在服藥周期長(zhǎng)、具有潛在肝腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)等局限性，為乳腺癌患者的心身增加了又一負(fù)擔(dān)，所以乳腺癌合并焦慮的患者往往對(duì)其心理問題不予重視或治療依從性較差，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后生存和乳腺癌的轉(zhuǎn)歸。

研究顯示［24］，中醫(yī)非藥物療法如穴位按摩、耳穴壓丸等在干預(yù)乳腺癌患者焦慮過程中初步取得了較好的療效，且過程簡(jiǎn)便廉效，痛苦較小，更易為癌癥患者接受，可行性更高，越來越為臨床關(guān)注。但中醫(yī)非藥物療法種類繁多，既往研究以隨機(jī)對(duì)照為主且多以護(hù)理為對(duì)照措施，缺乏療法與療法之間的直接比較，不利于臨床醫(yī)生選擇最佳方案。故本研究采用網(wǎng)狀Meta分析的方法對(duì)多種中醫(yī)干預(yù)措施進(jìn)行比較，在護(hù)理的基礎(chǔ)上，改善乳腺癌患者焦慮的療效排序?yàn)檠ㄎ话茨?gt;五音療法>八段錦>艾灸>耳穴，其中穴位按摩聯(lián)合護(hù)理治療對(duì)乳腺癌患者的焦慮癥狀改善療效最佳。已有臨床研究表明，穴位按摩可以通過調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血，促進(jìn)人體陰陽平衡，具有鎮(zhèn)靜安神，寧心定悸，調(diào)節(jié)脾胃，疏肝理氣等功效，在心理問題治療中發(fā)揮著明顯的療效優(yōu)勢(shì)［24］，可選用太陽、印堂、百會(huì)、四神聰、內(nèi)關(guān)、合谷、神門、三陰交、足三里和太沖等穴［25］。太陽穴、印堂與四神聰均為經(jīng)外奇穴，研究證實(shí)按摩印堂、太陽等通過刺激頭面部神經(jīng)末梢，改善大腦血液循環(huán)，可醒腦調(diào)神，緩解精神疲勞［26-27］。合谷為手陽明大腸經(jīng)之原穴，可調(diào)和人體氣血，為臨床諸疾患的常用配伍穴位。太沖屬肝經(jīng)原穴，與督脈交于巔頂，既可疏肝解郁又可調(diào)神醒腦。《針灸大全》曰：“心中虛惕、神思不安，取內(nèi)關(guān)、百會(huì)、神門”，故三穴主治心神情志疾病。神門穴為心經(jīng)原輸穴，主寧心安神、鎮(zhèn)靜安眠；內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，通陰維脈，皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》“心澹澹而善驚恐，內(nèi)關(guān)主之”［28］；百會(huì)穴為諸陽之會(huì)，主開竅醒腦、寧心調(diào)神。臨床偶可見情志累及胃腸功能，主因肝郁乘脾，足三里可固護(hù)脾土，防肝氣克伐。三陰交為肝脾腎三經(jīng)所會(huì)之穴，通過協(xié)調(diào)臟腑氣機(jī)促進(jìn)情緒的穩(wěn)定。已有研究顯示針刺能夠有效改善腫瘤患者的焦慮癥狀、軀體功能［29-30］，但起效時(shí)間較西藥緩慢。本研究可以證實(shí)針刺能有效改善乳腺癌焦慮癥狀，但假穴淺刺優(yōu)于西藥這一療效排序結(jié)果顯然與臨床實(shí)際存在一定差異，分析原因可能與針刺、西藥療效比較的研究數(shù)量與樣本量的局限性相關(guān)。

本研究所納入的文獻(xiàn)中均未提及療法的安全性，期待在更多前瞻性、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中獲得進(jìn)一步支持性證據(jù)，對(duì)中醫(yī)非藥物療法對(duì)乳腺癌合并焦慮的療效進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)。在研究檢索過程中發(fā)現(xiàn)目前針對(duì)癌癥患者心理問題的中醫(yī)治療方面研究數(shù)量較少，所涉及的干預(yù)措施也大都不盡相同，臨床優(yōu)效方案仍在探索中，尚未達(dá)成一致結(jié)論。中醫(yī)非藥物療法可以為乳腺癌合并焦慮的臨床治療和研究提供一定的思路，并與其他療法優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，希望未來能夠更加廣泛地應(yīng)用于乳腺癌合并焦慮患者的心理治療當(dāng)中。

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