從脾土論治克羅恩病

摘要：近年來，國內(nèi)外受克羅恩病困擾的患者不斷增多，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其干預(yù)效果不佳的情況下，克羅恩病的中醫(yī)施治越來越為中西醫(yī)界所重視，然學(xué)者對其相關(guān)概念、病因病機等解讀各抒己見，通過從治病求本的角度結(jié)合導(dǎo)師臨床經(jīng)驗，以輕重緩急程度來劃分病程階段，創(chuàng)新性提出以虛為根本的炎性腸病五大病理因素虛、濕、瘀、熱、毒同樣適用于克羅恩病，并從十綱辨證、治病求本、天人合一、氣虛炎性論的角度逐層探討克羅恩病機理，得出脾胃致病論的觀點，同時強調(diào)辨證時要審查病機，施治時要謹守病機，診療時要深刻把握脾土致病論的關(guān)鍵，以期為克羅恩病的中醫(yī)臨床診療提供新思路。

關(guān)鍵詞：克羅恩??；病因病機；病理因素；脾土散精；治病求本

中圖分類號：R256.3 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）07-0013-04

克羅恩病是一種慢性炎癥性的胃腸道疾病，以疲勞、腹痛、腹瀉、體重減輕、發(fā)熱、貧血、生長緩慢為特征，少數(shù)人可有腸外表現(xiàn)如結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜炎等臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)腹痛、泄瀉、痢疾、浮梁、腸癰、腸風(fēng)痔漏、血證等范疇［1-2］。中醫(yī)界對克羅恩病的概念、病因病機、辨證論治的理解各不相同，筆者遂結(jié)合導(dǎo)師之臨床經(jīng)驗，歸納總結(jié)出以虛為主導(dǎo)的炎性腸病五大病理因素虛、濕、瘀、熱、毒同樣適用于克羅恩病，提出克羅恩病要分清不同階段的病癥特點，辨證時要“審查病機”，在施治時要“謹守病機”，診療時要抓住脾土致病論展開論治，以期為克羅恩病提供中醫(yī)診療新思路。

1 克羅恩病的病程考究

克羅恩病病程不同階段所表現(xiàn)出的中醫(yī)臨床表現(xiàn)各不相同，可出現(xiàn)多病位癥狀，如《難經(jīng)·五十七難》：“大腸泄者，食已窘迫，大便色白，腸鳴切痛；小腸泄者，溲而便膿血，少腹痛；大瘕泄者，里急后重，數(shù)至圊而不能便，莖中痛”，辨析清楚每一階段的疾病特征，便于我們展開病因病機的探討不局限于某一病證特點分析，而是基于整體分析，對于后期辨證施治，緊握病機有一定的意義，故本篇筆者從克羅恩病發(fā)病的緩急輕重來辨析克羅恩病在中醫(yī)不同病程階段的不同癥狀特點。

1.1 從克羅恩病發(fā)病的緩急程度論述 克羅恩病起病急者，常發(fā)作迅速，腹痛拒按，如《金匱要略》所言：病者腹?jié)M，實則按痛，克羅恩病活動期，腹皮急、腹痛難忍但無積聚乃是其常見臨床癥狀［3］，此階段命名謂之腹痛。克羅恩病起病緩者，一般可由病急者遷延不愈發(fā)展而來，表現(xiàn)為腹痛隱隱，持續(xù)不休，腹皮急卻按之柔軟，如《金匱要略瘡癰侵淫病脈證并治第十八》所云：腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡腫。克羅恩病屬于病緩者，氣血為癰膿所奪獲。此階段命名謂之腸癰或者伏梁。

1.2 從克羅恩病發(fā)病輕重程度論述 克羅恩病病屬輕者，病程短，正氣尚存，結(jié)合腹痛，大便次數(shù)增多，糞便稀溏等臨床特點，此階段可定義為泄瀉，如《素問·舉痛論》中：“寒客小腸，小腸不得聚，然后泄腹痛矣。”病泄瀉者，施治得當(dāng)，常預(yù)后良好?？肆_恩病病情重者，病程長，久病虛耗，陰津不足，陰衰陽竭，形體消瘦，正氣不能與邪氣所抗?fàn)?，若此時疾病以腹痛伴有腹瀉、里急后重、黏液膿血便為特征，又會有了新的定義痢疾（古稱大瘕泄）。正如經(jīng)典《難經(jīng)》云：“數(shù)至圊而不能便”《金匱要略》亦云：“熱痢下重者，即為熱痢，噦而腹?jié)M，利之即愈”。此階段預(yù)后較差，若病程繼續(xù)發(fā)展，病人一則長期清氣于下飧泄叢生，可以誘發(fā)痔漏［4］，二則，長期氣血虧虛，氣機失調(diào)，陰陽失衡也可導(dǎo)致氣虛血瘀發(fā)為血證［5］。

2 克羅恩病的病因病機探討

基于克羅恩病不同病程階段所表現(xiàn)出不同的病癥特點，抓住克羅恩病的根本病機乃掌握中醫(yī)辨證施治克羅恩病的關(guān)鍵，筆者遂結(jié)合導(dǎo)師經(jīng)驗，通過十綱辨證來整體辨析克羅恩病的病機，另外從治病求本的角度結(jié)合天人合一、取向比類、氣虛炎性論的理論逐層闡釋何謂脾土致病論的病因病機。

2.1 從十綱理論初探克羅恩病機理 十綱理論以陰陽為總綱，陰包括里虛寒降，陽包括表實熱升，從陰陽統(tǒng)攝的表里寒熱虛實加之升降的十綱理論探究克羅恩病的病因病機不難發(fā)現(xiàn)［6］，克羅恩病多屬里證，一則由于寒邪直中致脾陽伐傷，二則可由邪氣犯表入里化為里證［7］，寒邪入里客小腸，故出現(xiàn)腹瀉嘔吐等癥狀；又寒為陰邪，主收引凝滯，病屬寒者，因寒邪直中，寒從中生，脾陽被遏，故表現(xiàn)出腹痛劇烈［8］；另病屬熱者，多由于寒久郁而化熱，正如河間派劉完素有云：“六氣所郁皆可化火”，火為陽邪，熱傷腸內(nèi)血絡(luò)［9］，發(fā)為腸風(fēng)痔漏；病屬虛者，由于脾胃氣衰，陰火從生［10］，陰津不足，不榮則痛；病屬實者，由于寒郁久化熱，化燥，化濕、生瘀，濕熱瘀毒積聚腸間，發(fā)為癰膿。病脾升降失司者，脾不升清，胃不降濁，脾胃運化失司，久之人體后天之本虧損乏源，氣機升降失調(diào)，從而影響整體臟腑功能發(fā)為多臟腑多階段的疾病［11］。然則病情并非單純的十綱論治之間單獨成病，常兼雜揉和，寒熱虛實升降錯雜綜而成病證，如里虛寒證、里實熱證等，臨床少有單純的一綱成因。

2.2 從治病求本角度探析克羅恩病機理

2.2.1 本虛標(biāo)實 進一步探尋克羅恩病病機之本，便于辨證論治抓住關(guān)鍵，故我們從治病求本的角度繼續(xù)延伸，《素問·陰陽應(yīng)象大論》中提出：“治病必求于本”。治病必須審慎陰陽變化。補陽補氣均是為了臟腑功能衰而設(shè)，根據(jù)氣血津液充缺通滯與筋脈經(jīng)脈的馳張變化得出的結(jié)論即病機。辨證時要“審查病機”，在施治時要“謹守病機”，克羅恩病在發(fā)展中氣血逐漸損耗，逐步由腹痛，腹瀉，膿血便遷延不愈誘發(fā)痔漏血證，疾病由輕到重，病程逐漸延長，究其病因，外感情志、寒邪直中導(dǎo)致脾陽伐傷，脾胃運化失司，邪在脾土為病之本［12］，瘀血、痰濁、濕熱、寒凝等實邪匯聚小腸為標(biāo)，《外科正宗》中提及：“夫腸癰者，皆為濕熱瘀阻小腸而成也”。

2.2.2 取向比類 另從天人合一角度，生態(tài)土壤學(xué)說認為除土壤性質(zhì)外，氣候亦影響土壤的養(yǎng)分積累，溫潤氣候增加土壤有機炭（SCO）增加土壤肥力，有機體因此更好的生長生發(fā)，另外通過改變土壤微生態(tài)對整個生態(tài)系統(tǒng)會產(chǎn)生一定影響［13］，正如中國一句古語：“好雨知時節(jié)，潤物細無聲”，根據(jù)天人合一理論進一步確定克羅恩病的根源，克羅恩病病機當(dāng)屬本虛標(biāo)實［14］，本虛多為脾弱，五行理論脾屬土，藏象學(xué)說中脾胃又互為表里，胃喜潤勿燥，脾胃又作為人體后天之本，人體升降之樞紐，在整體觀念中十分重要，脾升胃降，脾土受納，方能運化得當(dāng)，五臟調(diào)和。正如經(jīng)典所云，飲入精微，游溢脾胃，脾氣散精，上輸于肺，水道通調(diào)，精微四布，只有身體中的內(nèi)環(huán)境調(diào)達，身體中的“土壤”才能產(chǎn)生的“有機質(zhì)”去支持人體發(fā)育生長，后天之本才能夠滋養(yǎng)全身，正氣才能在與邪氣斗爭中占據(jù)上風(fēng)，克羅恩病最典型的癥狀之一為腹痛，聯(lián)想上述天人合一理論，究克羅恩病的疼痛根源，乃內(nèi)外環(huán)境失衡影響使脾胃伐傷，久之導(dǎo)致不通則痛，不榮則痛，如《外科正宗》云：“痛者，滋而潤之”李皋《脾胃論·脾胃勝衰論》中所云：“脾胃一傷，百病由生，即百病皆可由脾胃衰而生也?！笨肆_恩病另一典型癥狀腹瀉，可由脾腎陽虛久之發(fā)展成為痢疾，表現(xiàn)為伴里急后重，便黏液膿血便，可謂之清氣在下，飧泄則生。久之脾土微環(huán)境改變，進而影響整個機體的正常生理活動，從而表現(xiàn)出一系列的病理表現(xiàn)。

2.2.3 氣虛炎性論 從中醫(yī)免疫學(xué)理論出發(fā)［15］，脾胃氣虛者容易產(chǎn)生炎性病理變化，如經(jīng)典有云：“實則陽明，虛則太陰”。免疫細胞抗體的生成依賴于太陰脾土。免疫系統(tǒng)雖受激素調(diào)節(jié)，但是太陰脾土對其調(diào)控是更為直接。太陰脾土衛(wèi)氣所產(chǎn)生的正邪相爭就是指炎癥病理現(xiàn)象。經(jīng)典有云：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因人，與正氣相摶”，正氣即是衛(wèi)氣。“衛(wèi)出上焦，衛(wèi)出中焦，衛(wèi)出下焦”，衛(wèi)氣最直接的發(fā)源地是中焦，“中焦受氣取汁，變化而赤”。故免疫應(yīng)答的強與弱取決于中焦的衛(wèi)氣，太弱則會導(dǎo)致正氣不足，正邪相爭產(chǎn)生炎性反應(yīng)。

根據(jù)上述對克羅恩病的病因病機的探討，對于克羅恩病的辨證論治，追求治病求本原則，當(dāng)首抓其脾土本虛的根本病機展開，其中本虛（根本病理因素：虛）主要為：脾胃氣虛，脾腎陽虛，導(dǎo)致的正氣乏源，腎精不足，而標(biāo)實則為另外四大病理因素（濕、瘀、熱、毒）的雜糅：寒郁而化熱，陽虛致瘀，濕熱寒毒瘀匯聚腸間，根據(jù)病機產(chǎn)生的總體治則即扶土祛邪，下面將分別闡述由病機產(chǎn)生的如下證型的治法。

3 克羅恩病治法當(dāng)遵循病機

3.1 脾土本虛

3.1.1 脾土氣虛為其根（培土升提） 培土升提，助精化生即補氣健脾、調(diào)和臟腑陰陽，使得臟腑相和，氣血得充，適用于外邪入太陰、腸腑受損、素體脾虛、過度勞作等臟腑柔弱、氣虛血虧之人。癥見微惡熱，下腹痛，腹脹不適，面色萎黃，膚燥癢，少氣懶言，大便溏薄，舌淡紅，苔白，脈細弱。治以培土升提，補氣健脾，多用補中益氣湯合四君子湯加減以補氣健脾、提升中焦之氣，方用人參、黃芪、茯苓、白術(shù)（炒、生品具患者刻下癥狀而定）、甘草（炙）等。正氣虧虛除了入太陰經(jīng)的人參、黃芪外，亦有少陰的藥物，如附子、細辛、干姜等藥物。

3.1.2 脾土陽虛為其本（扶陽散邪） 外感、情志、寒邪直中導(dǎo)致脾陽伐傷，脾胃運化失司，五臟精微不足，邪在脾虛為病之本，克羅恩病屬于脾腎陽虛型的患者，此時扶陽散邪成為其治療關(guān)鍵。此治法適用于先天不足、后天失養(yǎng)、形傷氣耗之人。癥見發(fā)熱，下腹疼痛，痢下不止，畏寒肢冷，腰膝冷痛，小便清長，舌淡，苔白膩或黃滑，脈沉滑。治以扶陽祛邪，化氣補脾，方選薏苡附子敗醬散加減主之，藥用附子、敗醬草、薏苡仁等。若熱毒甚者，則改用附子瀉心湯，藥用大黃、黃連、附子、黃芩等。

3.2 標(biāo)本互結(jié)（本虛致標(biāo)）

3.2.1 脾土陽虛致瘀（散凝行運） 克羅恩病陽虛致瘀狀態(tài)是脾腎陽虛，精微難以運行的瘀滯表現(xiàn)，關(guān)鍵在于溫陽健脾恢復(fù)其血脈精微的運行，加強臟腑組織利用，陽虛滯澀，精微難布，清者難運。濁者難化，散凝行運正是其治療大法?？肆_恩病屬于虛瘀互結(jié)的患者，癥見腹痛下利，刺痛尤甚，舌淡紫，苔薄黃，舌底絡(luò)脈迂曲，脈沉澀或澀細。治以散凝化結(jié)，行氣溫陽，方選代刀散加減化裁，藥用芍藥、丹皮、乳香、沒藥、皂刺等。

3.2.2 虛邪難爭（祛偽邪正） 祛邪扶正，清熱散寒即清退熱邪，溫寒散毒，使得邪正相爭，正氣占據(jù)上風(fēng)，氣血尚可，適用于克羅恩病進展期長期清氣在下，飧泄則生之人?？肆_恩病屬于濕熱寒毒的患者，癥見高熱，腹疼痛，乏力，痢下不止，眼瞼紅腫，肢冷形寒，腰膝冷痛，小便微黃，大便溏薄，舌淡，苔黃膩或灰黑，脈沉滑或沉澀。治以清退熱邪，溫寒散毒，濕熱寒毒：方選柴葛解肌湯加減化裁，方用柴胡、黃芩、金銀花、連翹、石膏、知母等。所以要用柴胡、黃芩，是因為少陽正邪相爭；相爭而陽明有熱，用石膏、知母，然后再加金銀花、連翹、蒲公英等藥物。毒：是毒血癥，即細菌的內(nèi)毒素入血，容易引起休克。膿毒血癥可選用甘草、大黃、梔子、蚤休等抗病毒的藥物。

4 小結(jié)

綜上所述，克羅恩病根本病機為脾土本虛導(dǎo)致的四大標(biāo)實病理因素兼雜而成，本篇脾土致病論的分析建立在以輕重緩急程度劃分出的病程階段，從十綱辨證、治病求本、天人合一、氣虛炎性論等理論逐層分析出的發(fā)病機制，為了理論更好的結(jié)合臨床，遂結(jié)合導(dǎo)師經(jīng)驗將脾土致病論細化分為本虛（脾胃氣虛，脾腎陽虛）；標(biāo)本互結(jié)（陽虛致瘀，虛邪相爭），并強調(diào)辨證時要“審查病機”，施治時要“謹守病機”，診療時應(yīng)深刻抓住脾土本虛的關(guān)鍵，把握克羅恩病脾土致病論機理，對克羅恩病的治療意義不言而喻。

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