吳林教授從肝脾論治郁病臨床經(jīng)驗(yàn)

摘要：郁病為臨床常見病種之一，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，針對(duì)此病，吳林教授認(rèn)為其病位多在于肝、脾，病機(jī)主要為氣郁、氣虛，臨床以肝郁脾虛證最為常見，故治療郁病當(dāng)從“肝脾論治”，以“疏肝理脾、益氣和血”為法施以治療，臨床療效顯著?？偨Y(jié)吳林教授從肝脾論治郁病的臨床經(jīng)驗(yàn)，并附醫(yī)案一則。

關(guān)鍵詞：吳林；郁??；肝脾論治；臨床經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R749.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2024）07-0001-03

郁病，主要指情志不暢導(dǎo)致氣機(jī)郁滯的一類病證［1］，與西醫(yī)中“焦慮癥”、“抑郁癥”、“神經(jīng)官能癥”等癥狀相似，二者可一同辨治。近年來由于社會(huì)環(huán)境的變化，該病發(fā)病趨勢(shì)逐年升高，世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，2030年抑郁癥將會(huì)導(dǎo)致比其他任何疾病更多的生命損失［2］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病機(jī)制的研究主要包括單胺類神經(jīng)遞質(zhì)假說［3］、下丘腦-垂體-腎上腺軸機(jī)制［4］、神經(jīng)營養(yǎng)因子假說［5］、細(xì)胞因子學(xué)說［6］等，目前治療藥物大多數(shù)以調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)為主［7］。中醫(yī)對(duì)于郁病的治療多從病因病機(jī)入手，以傳統(tǒng)中藥［8］、針刺［9］、心理療法［10］為主，治療主癥的同時(shí)能兼顧通調(diào)周身氣機(jī)，以點(diǎn)對(duì)面，有多靶點(diǎn)、多途徑的作用。

吳林，廣西中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥防治腦病工作多年，對(duì)郁病的臨證治療有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。其結(jié)合前人“治未病”的思想，認(rèn)為郁病患者以肝氣郁結(jié)為主要表現(xiàn)，同時(shí)自身多存在氣血不和之證，故而肝脾受損，導(dǎo)致病情纏綿難愈，日久精神倍受挫折。該病病位多在于肝、脾，臨床上以肝郁脾虛證多見，應(yīng)當(dāng)肝病調(diào)脾，治以“疏肝理脾、益氣和血”之法，常選用四逆散、六君子湯等經(jīng)方治療此類患者，視兼證靈活化裁處方，臨床療效顯著。

1 郁病病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

《素問·舉痛論篇》曰：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”，提示了思慮過度可引起氣機(jī)失調(diào)，《雜病源流犀燭·諸郁源流》曰：“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉”，則體現(xiàn)了郁病發(fā)病是由情志不遂和臟氣虛弱所致［11］。由此可見，在前人醫(yī)書記載中，該病致病因素主要與情志、體質(zhì)相關(guān)。隨著郁病理論的豐富發(fā)展，不同醫(yī)家對(duì)于郁病的病因病機(jī)有著不同的認(rèn)識(shí)，對(duì)其與五臟六腑之間的關(guān)系探討也各有側(cè)重［12］。而近年來社會(huì)節(jié)奏不斷的加快，使得人們不得不面臨著多方面的壓力，生活步調(diào)被打亂，因此吳林教授認(rèn)為現(xiàn)代人一些不良的生活習(xí)慣是引起疾病的重要原因［13］，郁病主要是由情志不遂、飲食失節(jié)、勞逸失度所致，病位多見于肝、脾。如《類經(jīng)·卷十五》云：“有曰精氣并于肝則憂者，肝勝而侮脾也。脾憂愁而不解則傷意者，脾主中氣，中氣受抑則生意不伸，故郁而為憂”，肝郁乘土，郁滯中焦，脾氣不得升發(fā)，導(dǎo)致傷意生憂?！鹅`樞·本神》云：“意傷則憂亂，四肢不舉”，脾運(yùn)失健，憂郁傷神，而見神思疲倦、肢體乏力、興致淡漠、心境低落等神氣不足表現(xiàn)［14］，綜上可知，氣郁與氣虛兩大病機(jī)貫穿著本病發(fā)展的始終。

2 以“疏肝理脾，益氣和血”為法

《金匱要略》：“見肝之病，知肝傳脾”，《儒門事親》：“夫憤郁而不得伸，則肝氣乘脾，脾氣不化”，均體現(xiàn)了古人所闡述的“治未病”思想，即五行之中，肝木不舒易傷脾土，這對(duì)后人的臨床辨證有著清晰的指導(dǎo)意義。吳林教授總結(jié)前人“治未病”思想，認(rèn)為情志病屬肝病，而脾為氣血生化之源，肝木乘土，則中焦失運(yùn)，氣血俱虛，無法充盈腦神［15］，最終導(dǎo)致神思無序、志趣淡漠。因此，治病當(dāng)同樣注重固護(hù)脾胃以調(diào)整后天身體素質(zhì)，為阻止病情進(jìn)展，調(diào)和氣血當(dāng)與疏肝理氣并行。有數(shù)據(jù)研究統(tǒng)計(jì)，肝郁脾虛證為郁病一大類證型［16］，《雜病源流犀燭·肝病源流》曰：“肝和則生氣，發(fā)育萬物，為諸臟之生化”，而《蘭室秘藏》中強(qiáng)調(diào)：“不理脾胃及養(yǎng)血安神，治標(biāo)不治本，是不明正理也”，均突出了治肝脾氣血的重要性，吳林教授在深諳歷代醫(yī)家理論的基礎(chǔ)上，認(rèn)為治當(dāng)以“疏肝理脾，益氣和血”為法，于辨證組方時(shí)常選用北柴胡、川芎、麩炒枳殼、厚樸、醋郁金、醋香附、珍珠母、牡蠣、陳皮、青皮、砂仁等藥物以達(dá)到疏肝、平肝、益肝、理氣功效，同時(shí)選用白術(shù)、白芍、茯苓、人參、黨參、茯神、黃芪、當(dāng)歸等補(bǔ)脾益氣藥以提升周身氣血，調(diào)節(jié)機(jī)體素質(zhì)。其中，香附、郁金常在方藥中合用，二者配伍可行血中之氣，理氣解郁，相輔相成；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血補(bǔ)血，且白芍與柴胡合用，能助柴胡升散而不耗傷陰血，此為妙用藥物；黃芪常與黨參或人參合用，以補(bǔ)周身之氣，尤善補(bǔ)脾，起振奮陽氣、益氣固表之功。吳林教授常選用四逆散、六君子湯等經(jīng)方加減治療肝郁脾虛的郁病患者，肝脾同治以扶養(yǎng)自身正氣，氣行則血行，氣血沖和則精神日漸飽滿，邪氣乃去。

3 典型病案

陳某，女，19歲，某大學(xué)大一學(xué)生。2021年2月2日初診。主訴：情緒低落3年余，加重2月?；颊咴V3年前出現(xiàn)情緒低落，易心煩焦躁，2018年于外院診斷為抑郁癥，西藥治療好轉(zhuǎn)后，2020年12月上訴癥狀反復(fù)發(fā)作，伴頭痛時(shí)作，以前額為主，呈陣發(fā)性脹痛，休息后或可緩解，平日易乏力困倦，睡眠時(shí)間過長，晚11～12時(shí)左右入睡，次日中午方起，多夢(mèng)易醒，醒后易疲倦，興致索然，納欠佳，大便較爛，1次/日。舌質(zhì)淡，苔白稍厚，邊有齒痕，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：郁病-肝郁脾虛證；西醫(yī)診斷：焦慮抑郁狀態(tài)

處方：北柴胡10 g，麩炒枳殼15 g，白芍20 g，當(dāng)歸10 g，炒酸棗仁（打碎）20 g，珍珠母（先煎）30 g，制遠(yuǎn)志10 g，醋郁金10 g，醋香附10 g，炙甘草8 g。7劑，日1劑，水煎飯后溫服，早晚2次。囑適當(dāng)活動(dòng)，飲食清淡。

2021年2月9日二診，患者訴服藥后情緒較前穩(wěn)定，偶有低落或煩躁不安，頭痛，易口干，睡眠較多，晚上11點(diǎn)左右上床，入睡速度尚可，次日午時(shí)起床，飯后喜臥，精神易倦怠。納欠佳，大便較爛。舌質(zhì)淡，苔白，邊有齒痕，脈細(xì)。第2次處方：人參10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，法半夏10 g，陳皮15 g，姜厚樸10 g，石菖蒲10 g，黃芪20 g，桂枝10 g，生姜10 g，知母10 g，醋郁金10 g，醋香附10 g，炙甘草8 g。7劑，日1劑，水煎飯后溫服，早晚2次。囑自行制定運(yùn)動(dòng)方案適當(dāng)鍛煉，飲食清淡。

2021年2月23日三診，患者訴本次服藥后，情緒狀態(tài)自覺好轉(zhuǎn)，期間頭痛發(fā)作次數(shù)減少，且癥狀有所緩解，白日疲倦情況較前改善，口干癥狀減輕，近期開始制訂計(jì)劃進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，夜晚睡眠尚可，舌質(zhì)淡，苔薄白，邊有齒痕，脈細(xì)。納可，大便正常，1次/日。第3次處方同前。7劑，日一劑，水煎飯后溫服，早晚2次。囑適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，飲食清淡，隨診。

按：該患者以肝氣不舒兼有脾虛，引起濕熱內(nèi)阻，緣由情緒不佳日久，肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，影響脾氣升清之功能。一方面肝疏泄異常使得脾胃運(yùn)化失司，患者出現(xiàn)大便爛等癥狀；另一方面脾氣不足導(dǎo)致氣血乏源，有困倦喜臥等表現(xiàn)，濕郁與氣虛二者相互影響，虛實(shí)夾雜，久之清竅失養(yǎng)致使患者出現(xiàn)頭痛癥狀。在初次就診時(shí)，患者自訴癥狀以情緒不佳為主，其喜臥床且缺乏活動(dòng)，興致索然，考慮與陽氣不足相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“久臥傷氣”，提示長時(shí)間臥床對(duì)氣的耗損有一定的影響，陽氣耗傷則氣虛，而出現(xiàn)各種體虛表現(xiàn)如氣少懶言，喜靜惡動(dòng)等。結(jié)合其舌脈象，吳林教授初診用方以四逆散加減，方中柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)陽氣，疏肝解郁并透邪外出，為君藥；白芍?jǐn)筷幦岣?，與柴胡合用，助柴胡升散而不耗傷陰血，君臣相配使得肝調(diào)氣行；佐以枳殼易枳實(shí)理氣行滯，增舒暢氣機(jī)之功；以當(dāng)歸補(bǔ)血益氣，與白芍合用更添養(yǎng)血補(bǔ)氣之效；炒酸棗仁、珍珠母、制遠(yuǎn)志鎮(zhèn)靜寧神，平肝解郁；醋郁金、醋香附疏肝解郁，一入血分，行血中之氣，一入氣分，善疏肝行氣，二者共助君藥理氣調(diào)肝；以炙甘草益氣通陽，調(diào)和諸藥。二診時(shí)患者訴情緒較前平穩(wěn)，但睡眠時(shí)間仍較長，且精神易倦怠，頭痛癥狀仍在，觀其癥狀及舌脈象、大便情況均提示脾虛濕困之象較重，故吳林教授在二診用藥時(shí)側(cè)重于健運(yùn)脾氣以化濕邪，調(diào)和肝脾之氣血以解郁，方選六君子湯加減。方中人參為君藥，補(bǔ)脾益氣，生津養(yǎng)血，氣血并補(bǔ)相得益彰；白術(shù)為臣，既助黨參補(bǔ)益脾胃之氣，又以其苦溫之性，健脾燥濕；佐以茯苓，健脾除濕，與白術(shù)合用助脾胃運(yùn)化水濕之功；以法半夏、陳皮、姜厚樸和胃化濕，行氣化滯；石菖蒲既能開竅醒神、又能鎮(zhèn)靜寧神［17］；黃芪補(bǔ)氣升陽，生津養(yǎng)血，助人參增強(qiáng)體魄之陽氣；桂枝、生姜助陽化氣；知母滋陰潤燥，生津止渴；醋郁金、醋香附疏肝、解郁、行氣；以炙甘草益氣和胃，調(diào)和諸藥。全方合用，有益氣和血之功，加之疏肝解郁，使得功效加倍，三診時(shí)患者精神情志及睡眠等癥狀明顯改善，因此三診用藥時(shí)守方固本以鞏固病情，使脾胃氣血調(diào)和，肝氣舒暢。

4 小結(jié)

中醫(yī)學(xué)中郁病屬情志類病，情志致病可引起氣機(jī)逆亂，氣血失調(diào)［18］。《丹溪心法·六郁》曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。吳林教授遵循“治未病”思想，認(rèn)為此病是以肝氣郁結(jié)為主要表現(xiàn)，同時(shí)自身存在氣血不和之證，當(dāng)以疏肝理脾、益氣和血為法，調(diào)肝脾之氣血以扶正氣，正氣充足，疾病自然消退。在上述醫(yī)案中，患者患病時(shí)長已有4年，為肝郁脾虛，日久生濕，氣郁與氣虛并存而臨床表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之證，吳林教授于臨證中善用四逆散、六君子湯加減，視兼證加以靈活化裁，使之左右逢源，治療效果甚佳。另外，吳林教授常于問診中注重心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)自我情緒調(diào)節(jié)的意識(shí)，以此治療方可功效倍增。

參考文獻(xiàn)：

［1］吳婭娜.中醫(yī)“郁”概念的源流和治法用方探討［D］.長沙：湖南中醫(yī)學(xué)院，2004.

［2］Voinov B，Richie WD，Bailey RK.Depression and chronic diseases：it is time for a synergistic mental health and primary care approach［J］.The Primary Care Companion for CNS Disorders.2013，15（2）.

［3］劉春林，阮克鋒，高君偉，等.抑郁癥的多機(jī)制發(fā)病［J］.生理科學(xué)進(jìn)展，2013，44（4）：253-258.

［4］張曉杰，費(fèi)洪新.下丘腦-垂體-腎上腺軸與重度抑郁癥關(guān)系的研究進(jìn)展［J］.中國老年學(xué)雜志，2017，37（11）：2839-2843.

［5］王娜，黃芹，鮑天昊，等.神經(jīng)營養(yǎng)因子假說與抑郁癥發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.四川精神衛(wèi)生，2019，32（1）：81-85.

［6］李則摯，張晨，方貽儒.細(xì)胞因子在抑郁癥中的作用機(jī)制［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2013，39（2）：115-119.

［7］徐睿.抑郁癥的發(fā)病機(jī)制和中西醫(yī)治療進(jìn)展［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2021，36（9）：5436-5440.

［8］鄒之璐，張煜萱，陳剛.越鞠丸治療抑郁癥及其中醫(yī)內(nèi)涵研究進(jìn)展［J］.世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2018，20（6）：875-879.

［9］蒲榮，邵潤慧，盧峻，等.針刺對(duì)抑郁大鼠前額葉皮層核轉(zhuǎn)錄因子κB、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶、一氧化氮表達(dá)的影響［J］.針刺研究，2018，43（4）：226-230.[ZK（2#]

［10］魯曉篝，馬凱雯，王憶勤，等.中醫(yī)情志療法動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究綜述［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2021，36（1）：347-350.

［11］李俐.陳鏡合治療郁證經(jīng)驗(yàn)［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2009，36（3）：346-347.

［12］暢洪昇，段曉華，梁吉春，等.中醫(yī)郁證學(xué)說源流探析［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011（10）：653-658+661.

［13］石倩倩.大學(xué)生生活方式與心理健康關(guān)系研究［D］.荊州：長江大學(xué)，2015.

［14］趙晶.抑郁癥從脾論治［J］.吉林中醫(yī)藥，2011，31（6）：506-507.

［15］張嘉鑫，郭宇，顧然，等.根據(jù)脾腦相關(guān)性從脾胃論治情志?。跩］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，33（5）：726-729.

［16］尹冬青，田金洲，時(shí)晶，等.15196例抑郁癥中醫(yī)證候及證候要素特點(diǎn)的文獻(xiàn)研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，31（2）：279-282.

［17］吳啟端，吳清和.石菖蒲的藥理研究進(jìn)展［J］.中國新藥與臨床藥理，2006（6）：477-480.

［18］張麗萍，張伯禮.情志病的中醫(yī)藥研究現(xiàn)狀分析與思考［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2008（3）：349-351.