全髖和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)分別聯(lián)合鏈?zhǔn)阶o(hù)理在治療老年股骨頸骨折患者中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

【摘要】目的 探討不同髖關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合鏈?zhǔn)阶o(hù)理對(duì)治療股骨頸骨折老年患者髖關(guān)節(jié)功能及凝血 - 纖溶系統(tǒng)的影響。方法 選取

2021年1月至2023年6月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的老年股骨頸骨折患者120例，根據(jù)手術(shù)方法不同分為半髖組（62例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)+鏈?zhǔn)阶o(hù)理）和全髖組（58例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)+鏈?zhǔn)阶o(hù)理）。兩組患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月。觀察對(duì)比兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)中失血情況，術(shù)前和術(shù)后3、6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能，術(shù)前和術(shù)后3 d的纖溶系統(tǒng)指標(biāo)。結(jié)果 全髖組患者術(shù)后引流量、術(shù)中補(bǔ)液量、顯性失血量、隱性失血量及總失血量均較半髖組更多，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均長(zhǎng)于半髖組；與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后3、6個(gè)月Harris評(píng)分均逐漸升高，且全髖組術(shù)后同期Harris評(píng)分均高于半髖組，全髖組患者術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于半髖組；與術(shù)前比，術(shù)后

3 d兩組患者血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、組織性纖溶酶原激活物抑制劑（PAI）、D-二聚體（D-D）水平均升高，且全髖組均高于半髖組（均P<0.05）。兩組患者切口長(zhǎng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)比，老年股骨頸骨折患者以半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合鏈?zhǔn)阶o(hù)理治療的手術(shù)損傷相對(duì)較低，失血量相對(duì)較少，且對(duì)凝血-纖溶系統(tǒng)影響較小，但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更能有效恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者具體情況綜合考慮選取手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】股骨頸骨折 ; 全髖關(guān)節(jié)置換 ; 半髖關(guān)節(jié)置換 ; 鏈?zhǔn)阶o(hù)理 ; 髖關(guān)節(jié)功能

【中圖分類號(hào)】R683.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.13.0123.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.13.040

股骨頸骨折是外旋暴力引發(fā)的骨折，臨床常見治療方式為半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)僅對(duì)髖關(guān)節(jié)部分進(jìn)行置換，手術(shù)時(shí)間短，難度較低，但股骨頭假體與髖臼軟骨間摩擦較大，長(zhǎng)時(shí)間使用易導(dǎo)致股骨頭假體松動(dòng)[1]；而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需要置換股骨頭和髖臼兩個(gè)部位，其髖臼假體與股骨頭假體之間的磨損發(fā)生在人工關(guān)節(jié)內(nèi)部，長(zhǎng)期使用不會(huì)對(duì)髖臼骨質(zhì)形成嚴(yán)重磨損，但該手術(shù)對(duì)人體的手術(shù)創(chuàng)傷更大[2]。股骨頸骨折患者手術(shù)治療后需臥床休養(yǎng)，但由于股骨頸血供較差、老年群體身體素質(zhì)較差及多存在骨質(zhì)疏松，因此，手術(shù)愈合速度緩慢，術(shù)后愈合時(shí)間長(zhǎng)，需長(zhǎng)時(shí)間臥床，易引發(fā)壓迫性褥瘡，不僅對(duì)患者的生活造成嚴(yán)重影響還會(huì)造成皮膚及深層組織的損害，嚴(yán)重者甚至?xí){患者的生命安全[3]。鏈?zhǔn)阶o(hù)理將護(hù)理整體分為不同層級(jí)，對(duì)整體護(hù)理職責(zé)進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化分層分工，在對(duì)護(hù)理計(jì)劃嚴(yán)格執(zhí)行的同時(shí)提高監(jiān)督力度，從而使護(hù)理質(zhì)量得以提高，降低護(hù)理事故發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。鑒于此，本文分析全髖和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)分別聯(lián)合鏈?zhǔn)阶o(hù)理在老年股骨頸骨折患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2023年6月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的老年股骨頸骨折患者120例，根據(jù)手術(shù)方法不同分為半髖組（62例）與全髖組（58例）。半髖組患者中男性19例，女性43例；年齡65～89歲，平均（77.14±6.09）歲；骨折Garden分型[5]：Ⅲ型24例，Ⅳ型38例。全髖組患者中男性21例，女性37例；年齡66～88歲，平均（78.01±6.27）歲；骨折Garden分型：Ⅲ型21例，Ⅳ型37例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《骨與關(guān)節(jié)損傷（第4版）》 [6]中關(guān)于股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵單側(cè)骨折；⑶初次行髖關(guān)節(jié)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴髖關(guān)節(jié)解剖異常；⑵需植骨重建；⑶血糖控制不佳。本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者或家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)和護(hù)理方法

1.2.1 手術(shù)方法 半髖組患者接受半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：手術(shù)體位為健側(cè)臥位，以體位墊固定，麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺點(diǎn)L3/4或者L2/3，麻醉生效后于關(guān)節(jié)后外作5～10 cm切口，并依次切開組織，顯露并切開關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊，內(nèi)旋患肢，使小轉(zhuǎn)子得以顯露，骨折斷端清理完畢后于小轉(zhuǎn)子上方1 cm處截骨，取出后對(duì)髖臼內(nèi)軟組織進(jìn)行清理，測(cè)量股骨頭直徑后選取合適假體，屈曲內(nèi)旋患肢，以擴(kuò)髓器對(duì)髓腔進(jìn)行擴(kuò)張，選取合適股骨柄假體打入髓腔，前傾15°選取相應(yīng)假體試模復(fù)位，并測(cè)試松緊度、外展活動(dòng)及屈伸，確認(rèn)滿意后重新脫位，取出假體試模，安裝股骨頭假體，復(fù)位后活動(dòng)關(guān)節(jié)，確認(rèn)關(guān)節(jié)松緊度良好，穩(wěn)定無脫位進(jìn)行術(shù)后處理。

全髖組患者接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：手術(shù)體位、固定方式、麻醉方式、切口位置及長(zhǎng)度、組織切開后暴露小轉(zhuǎn)子的方式同半髖組，骨折斷端清理完畢后于大轉(zhuǎn)子根部與小轉(zhuǎn)子1.2 cm處以擺鋸截取股骨頭和頸部，顯露髖臼，清理內(nèi)部軟組織后切除周緣關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)盂，以髖臼銼銼磨髖臼至髖臼真臼底，以試模測(cè)試髖臼大小，滿意后打入相應(yīng)生物型髖臼假體，角度為前傾15°、外傾45°，完畢后安裝聚乙烯內(nèi)襯，大腿屈曲內(nèi)收內(nèi)旋，于靠近大轉(zhuǎn)子外側(cè)向髓腔方向進(jìn)行開槽，并擴(kuò)大髓腔，以髓腔銼進(jìn)行擴(kuò)腔，完畢后以股骨頭試模復(fù)位進(jìn)行調(diào)試，滿意后重新脫位取出試模，安裝股骨柄假體，打至緊密結(jié)合后再安裝股骨頭假體，進(jìn)行術(shù)后處理。

2組患者手術(shù)完畢后沖洗切口，置入并固定引流管，逐層縫合后以無菌紗布進(jìn)行包扎，接受72 h抗生素治療，并均于術(shù)后次日開始進(jìn)行相關(guān)功能鍛煉（踝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌收縮），并于3 d后接受影像學(xué)復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果拔除引流管并在拐杖的幫助下開始進(jìn)行下地活動(dòng)，10～20 min/次，2～3次/d。兩組患者術(shù)后均持續(xù)隨訪

6個(gè)月。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者均接受鏈?zhǔn)阶o(hù)理：⑴成立鏈?zhǔn)阶o(hù)理團(tuán)隊(duì)小組，組內(nèi)成員均接受相關(guān)知識(shí)及技術(shù)要點(diǎn)培訓(xùn)，并初步確認(rèn)成員的分工職能，建立微信群用于交流、學(xué)習(xí)及討論護(hù)理中的疑難問題，并進(jìn)行相關(guān)考核，全員考核成功后即可開始展開護(hù)理工作。⑵責(zé)任護(hù)士向患者及家屬宣傳相關(guān)照顧方法，并互換聯(lián)系方式，采用線上及線下結(jié)合的方式對(duì)照顧者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)及技能的培訓(xùn)，患者和家屬可隨時(shí)經(jīng)由電話或微信尋求相關(guān)幫助，疑難問題由組內(nèi)成員上門進(jìn)行評(píng)估指導(dǎo)。⑶護(hù)理人員上門培訓(xùn)內(nèi)容包括患者營(yíng)養(yǎng)攝入、功能位的擺放、家屬相關(guān)知識(shí)、技能的掌握情況、護(hù)理不當(dāng)?shù)脑?、?chuàng)口愈合進(jìn)展，并對(duì)患者術(shù)后情況進(jìn)行全方位評(píng)估，且每次隨訪均需詳細(xì)記錄隨訪內(nèi)容，并由組長(zhǎng)審閱，對(duì)工作進(jìn)行監(jiān)督與質(zhì)量控制，并于月末進(jìn)行組內(nèi)護(hù)理質(zhì)量評(píng)定。⑷組內(nèi)成員可于此期間互相交流分享護(hù)理流程及患者、家屬反饋，并根據(jù)反饋及處置情況尋找需改進(jìn)環(huán)節(jié)，如處置正確且反饋良好，可于組內(nèi)擴(kuò)大應(yīng)用范圍。兩組均持續(xù)護(hù)理6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍術(shù)期指標(biāo)。觀察并記錄患者術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、切口長(zhǎng)度。⑵失血情況。記錄并計(jì)算患者顯性失血量、隱性失血量及總失血量。⑶髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月以Harris評(píng)分[7]評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，總分100分，得分越高則髖關(guān)節(jié)功能越好，并根據(jù)得分分為優(yōu)（90<得分≤100分）、

良（80<得分≤90分）、中（70<得分≤80分）、差（得分≤70分）4個(gè)等級(jí)，評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。優(yōu)良率=[（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。⑷凝血 - 纖溶系統(tǒng)指標(biāo)。取患者術(shù)前及術(shù)后3 d空腹靜脈血3 mL，抗凝處理后離心（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，時(shí)間為10 min），取上層血漿為標(biāo)本，以全自動(dòng)凝血分析儀（思塔高診斷股份有限公司，型號(hào)：STA-R Max）檢測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間（PT），另取兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心及血液處理方法同上，應(yīng)用合成發(fā)色底物法檢測(cè)組織性纖溶酶原激活物抑制劑（PAI）水平，以免疫比濁法檢測(cè)D-二聚體（D-D）水平。⑸典型病例分析。分析兩組典型病例X線片圖像特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 全髖組患者術(shù)后引流量和術(shù)中補(bǔ)液量均較半髖組更多；手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均長(zhǎng)于半髖組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者切口長(zhǎng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者失血情況比較 全髖組患者顯性失血量、隱性失血量及總失血量均較半髖組更多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較 與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后3、6個(gè)月Harris評(píng)分均逐漸升高，且全髖組術(shù)后同期Harris評(píng)分均高于半髖組；術(shù)后6個(gè)月兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：半髖組中13例優(yōu)、40例良、7例中、2例差；全髖組中37例優(yōu)、19例良、2例中。全髖組術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于半髖組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者凝血 - 纖溶系統(tǒng)指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血漿PT、PAI、D-D水平均升高，且全髖組均高于半髖組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者典型病例圖像分析比較 患者1：女性，

83歲，左股骨頸骨折，行左側(cè)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前X線片，見圖1-A，術(shù)后6個(gè)月的X線片顯示假體位置良好，見圖1-B?；颊?：女性，60歲，右側(cè)股骨頸骨折，行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前X線片，見圖2-A，術(shù)后

6個(gè)月的X線片顯示假體位置良好，見圖2-B。

3 討論

股骨頭至股骨頸基底部之間的骨折稱股骨頸骨折，多見于老年女性，隨受傷姿勢(shì)、外力方向及程度不同，呈現(xiàn)不同角度及移位。髖關(guān)節(jié)置換是目前老年股骨頸骨折患者首選治療方案。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)分為全髖關(guān)節(jié)置換和半髖關(guān)節(jié)置換，這兩種功能重建性手術(shù)臨床應(yīng)用哪種效果更佳至今仍未形成統(tǒng)一觀點(diǎn)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)難度較高，對(duì)術(shù)者手術(shù)水平有較高要求，但遠(yuǎn)期并發(fā)癥較少，患者更易于接受；半髖關(guān)節(jié)難度較低，操作簡(jiǎn)便且短期恢復(fù)較快，但長(zhǎng)期使用有加速人工股骨與人體髖臼磨損可能[8]。為加快患者術(shù)后康復(fù)，防止老年患者由于身體素質(zhì)差、術(shù)后長(zhǎng)期臥床出現(xiàn)壓瘡等護(hù)理不良事件，臨床中實(shí)施鏈?zhǔn)阶o(hù)理，通過成立護(hù)理小組、宣傳教育、上門培訓(xùn)及質(zhì)量評(píng)定等多個(gè)方面利于加快患者術(shù)后恢復(fù)速度[9]。本研究中，全髖組患者術(shù)后引流量和術(shù)中補(bǔ)液量均高于半髖組；手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均長(zhǎng)于半髖組；兩組患者切口長(zhǎng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示在兩組患者接受相同的護(hù)理措施下，老年股骨頸骨折患者接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)損傷相對(duì)較高，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需要磋磨髖臼前后壁且在髖臼區(qū)旋入兩枚螺釘，因此，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)損傷大，患者恢復(fù)慢。本研究中，手術(shù)期間全髖組患者顯性失血量、隱性失血量及總失血量均高于半髖組，這提示老年股骨頸骨折患者以半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療失血量更少。分析其原因，是置換髖關(guān)節(jié)時(shí)對(duì)于股骨及髖臼進(jìn)行打磨時(shí)髓腔擴(kuò)容直接破壞紅細(xì)胞生成，且骨折及手術(shù)創(chuàng)生均會(huì)導(dǎo)致人體內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)使大量氧自由基進(jìn)入血液，引起骨架蛋白及紅細(xì)胞膜受損，進(jìn)而產(chǎn)生隱性失血，由于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相較于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不必對(duì)髖臼進(jìn)行切除打磨，因而損傷相對(duì)較小，加上本身操作簡(jiǎn)易、創(chuàng)傷較低，因此，無論是顯性失血、隱性失血及總失血量均相對(duì)較低[10]。

本研究中，與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后3、6個(gè)月Harris評(píng)分均升高，且全髖組高于半髖組；全髖組患者術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于半髖組。這提示老年股骨頸骨折患者以全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更能有效恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)人工股骨頭與人工髖臼匹配度好，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更高，避免人工股骨頭對(duì)自身髖臼的磨損，遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分良好。本研究中，術(shù)后3 d全髖組患者血漿PT、PAI、D-D水平均高于半髖組，這提示兩組患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖同樣會(huì)對(duì)凝血 - 纖溶系統(tǒng)造成一定影響，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的影響相對(duì)更高。分析原因可能為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需要對(duì)髖臼進(jìn)行磋磨，因此手術(shù)損傷較大，且高手術(shù)創(chuàng)傷能夠增加組織損傷后所產(chǎn)生的生理性纖溶活動(dòng)，從而造成血漿PT、PAI、D-D水平升高[11]。

綜上，老年股骨頸骨折患者以半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療手術(shù)損傷相對(duì)較低，失血量相對(duì)較低，且對(duì)凝血 - 纖溶系統(tǒng)影響較小，但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更能有效恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者具體情況綜合考慮選取手術(shù)方式。且本研究期間所有患者均未發(fā)生壓力性損傷，考慮可能與鏈?zhǔn)阶o(hù)理有關(guān)，但是本研究觀察時(shí)間較短，需要進(jìn)一步深入探討。

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作者簡(jiǎn)介：李文萍，大學(xué)本科，主管護(hù)師，研究方向：手術(shù)室護(hù)理。

通信作者：李富林，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：骨科疾病診治。E-mail：709184237@qq.com