脊柱微創(chuàng)聯(lián)合快速康復護理在腰椎間盤突出癥中的應用

【摘要】目的 分析經(jīng)皮椎間孔鏡手術聯(lián)合快速康復外科護理對腰椎間盤突出癥患者術后恢復情況、腰椎功能及炎癥應激指標的影響。方法 回顧性分析2021年9月至2023年9月北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的110例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，根據(jù)手術治療方式不同將其分為融合固定組（55例，實施經(jīng)后路腰椎融合固定手術）和微創(chuàng)手術組（55例，實施經(jīng)皮椎間孔鏡手術），均于術后隨訪

3個月，并接受快速康復外科護理干預。比較兩組患者術后指標恢復情況，術前與術后3個月腰椎功能，術前與術后24 h炎癥應激指標，隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 微創(chuàng)手術組患者術后第2天視覺模擬量表（VAS）疼痛評分低于融合固定組， 微創(chuàng)手術組術后首次下床活動、術后住院時間均短于融合固定組；與術前比，術后兩組患者日本骨科協(xié)會（JOA）評分均升高，微創(chuàng)手術組高于融合固定組；與術前比，術后24 h兩組患者血清C-反應蛋白（CRP）、腎上腺素（E）、皮質醇（Cor）水平均升高，但微創(chuàng)手術組均低于融合固定組；與融合固定組比，微創(chuàng)手術組并發(fā)癥總發(fā)生率低（均P<0.05）。結論 與經(jīng)后路腰椎融合固定手術相比，經(jīng)皮椎間孔鏡手術聯(lián)合快速康復外科護理治療腰椎間盤突出癥患者，可快速促進腰椎功能恢復，改善術后康復效果，同時經(jīng)皮椎間孔鏡手術還可減輕對炎癥應激反應的影響，且術后安全性較高。

【關鍵詞】腰椎間盤突出癥 ; 經(jīng)皮椎間孔鏡手術 ; 經(jīng)后路腰椎融合固定手術 ; 快速康復外科護理 ; 腰椎功能 ; 炎癥應激反應

【中圖分類號】R687.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.13.0120.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.13.039

腰椎間盤突出癥是一種常見的骨科疾病，常常會導致患者發(fā)生腰痛、活動受限等癥狀。經(jīng)后路腰椎融合固定手術能通過恢復椎間隙高度，將椎間孔擴大，減輕神經(jīng)根壓迫癥狀，提高受累節(jié)段穩(wěn)定性，但該手術治療存在較大的創(chuàng)傷問題，患者預后較差[1]。近年來，微創(chuàng)手術在臨床得到了越來越多的應用。其中，經(jīng)皮椎間孔鏡手術是一種常用的微創(chuàng)術式，具有創(chuàng)傷小、手術效果好、術中出血量少、術后恢復快等優(yōu)勢，該手術操作通過患者的皮膚，插入一根細小的導管或內鏡，直達病變的椎間盤，可以清晰地看到椎間盤的情況，然后使用特殊的工具切除或改變椎間盤的結構，從而解決患者的疼痛問題[2]。但是，無論行任何手術治療，術后仍然不能忽視對患者的臨床護理。快速康復外科護理是一種新型的護理模式，該模式應用一系列有效循證醫(yī)學對患者進行護理，可輔助患者術后快速康復[3]。基于此，本研究旨在探討經(jīng)皮椎間孔鏡手術、融合固定手術聯(lián)合快速康復外科護理對腰椎間盤突出癥患者術后恢復情況、腰椎功能及炎癥應激指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2021年9月至2023年9月收治的110例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，據(jù)不同手術治療方式將其分為融合固定組（55例）和微創(chuàng)手術組（55例）。融合固定組患者中男性35例，女性20例；年齡28～68歲，平均（48.39±

2.36）歲；病程1～10年，平均（5.71±1.41）年；側突型35例，旁中央型20例。微創(chuàng)手術組患者中男性36例，女性19例；年齡29～69歲，平均（48.41±2.25）歲；病程1～10年，平均（5.72±1.37）年；側突型34例，旁中央型21例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標準：⑴符合《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識》 [4]中的診斷標準；⑵出現(xiàn)腿痛、腰痛癥狀；⑶符合經(jīng)后路腰椎融合固定手術、經(jīng)皮椎間孔鏡手術指征；⑷經(jīng)3個月以上的保守治療無效。排除標準：⑴發(fā)生凝血功能障礙；⑵脊柱發(fā)生滑脫、失穩(wěn)；⑶既往存在腰椎手術史。本研究經(jīng)北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院院內醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術與護理方法

1.2.1 手術方法 融合固定組患者實施傳統(tǒng)經(jīng)后路腰椎融合固定手術治療，術中患者取俯臥位，全身麻醉，使用X線機（南京普愛射線影像設備公司，型號：PLX101C）定位椎間盤，對需要融合的上、下椎體椎弓定位、標記。術中經(jīng)后路作手術切口，8 cm左右，對椎旁肌行分離處理，直到橫突尖部，充分暴露關節(jié)突關節(jié)。對腰椎進行融合固定，擰入椎弓根釘，安裝相應連接棒，透視固定情況，達到滿意效果后對雙側椎弓根螺釘進行加壓固定，進行止血，對切口實施縫合。

微創(chuàng)手術組患者實施經(jīng)皮椎間孔鏡手術治療：術中指導患者患側左上側躺于手術臺，X線機透視輔助下定位欲行手術之椎間盤，確定皮膚進針點。針對患者臨床情況選擇合適的旁開距離，通常L2～3節(jié)段8～10 cm，L3～4節(jié)段9～12 cm，L4～5節(jié)段11～14 cm，L5～S1節(jié)段13～15 cm。明確進針線路與位點，準備好細導絲與各種微創(chuàng)器械，確定植入用椎間孔工作套管系統(tǒng)。1%鹽酸利多卡因注射液（揚州中寶藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20233459，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）行局部麻醉后逐層浸潤麻醉后，用22 G/20 cm穿刺針經(jīng)穿刺點與軀干矢狀位面10°～20°角穿刺進入，透視條件下逐步向目標部位進行穿刺。觀察穿刺情況，待確認穿刺到位之后，置入導絲。觀察導絲情況，待確定尖端越過關節(jié)突之后，沿導絲提出穿刺針。通過髓核鉗將脫出、突出或游離髓核組織進行切除，觀察并對神經(jīng)根進行松解，完成后纖維環(huán)撕裂口需要皺縮成型并徹底止血。手術完畢拔除工作套管，縫合切口，無菌敷料覆蓋。兩組患者均于術后隨訪3個月。

1.2.2 護理方法 所有患者均實施快速康復外科護理：⑴術前準備。長期禁食可能導致機體處于饑餓狀態(tài)，從而引發(fā)電解質紊亂、血糖水平升高等問題?？焖倏祻妥o理模式將禁食時間縮短至術前6 h禁食，術前2 h禁飲。在術前30 min對手術部位進行備皮。⑵術中保暖護理。在手術之前，需要對手術區(qū)域進行嚴格的清潔和消毒，以預防感染的發(fā)生。為了確?；颊叩陌踩ǔ捎枚绦榛蚓植柯樽淼姆绞竭M行手術。在手術過程中，護理人員需要特別關注患者的保暖問題。通過精心調整手術室溫度、加熱手術臺床、應用輸液加熱裝置等一系列措施，確?；颊卟粫虻腕w溫而造成不良影響。⑶術中液體輸注控制。嚴格限制液體輸液量并確保輸入液體的溫度，手術過程中可能導致患者機體應激反應增強，特別是低體溫可能引發(fā)的不良影響，術中液體的輸入量被嚴格控制在1 000 mL以內，而滴速則被控制在了60～80滴/min的范圍內，可避免術中低體溫，從而有效保護患者臟器功能，防止手術應激反應的增強。⑷術后綜合管理。優(yōu)化術后護理方案，包括疼痛管理、早期活動、營養(yǎng)支持等，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，術后對患者實施針對性鎮(zhèn)痛。⑸氣壓式血液循環(huán)驅動器護理。對患者應用氣壓式血液循環(huán)驅動器進行康復護理，協(xié)助患者取平臥位，根據(jù)患者術后臨床情況選擇合適的治療方式，合理設置壓力值。治療時間30 min/次，2次/d。術后根據(jù)患者恢復情況，盡早開始康復訓練，如肌肉力量鍛煉、坐立、行走等。

1.3 觀察指標 ⑴術后恢復情況相關指標。使用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[5]測評兩組患者術后第2天疼痛程度，分值范圍為0～10分，得分與疼痛程度成正相關。同時記錄患者術后首次下床活動時間、術后住院時間。⑵腰椎功能。于術前、術后3個月用日本骨科協(xié)會（JOA）評分[6]測評患者腰椎功能，總分范圍在0～29分，得分與腰椎功能成正相關。⑶炎癥應激反應相關指標。于術前、術后24 h采集患者空腹靜脈血3 mL，10 min、

3 000 r/min轉速，取上層血清，采用高效液相色譜法檢測血清C-反應蛋白（CRP）、腎上腺素（E）、皮質醇（Cor）水平，儀器為全自動生化分析儀（深圳市矢量科學儀器有限公司，型號：日立008AS）。⑷并發(fā)癥。統(tǒng)計隨訪期間患者深靜脈血栓、壓瘡、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥總發(fā)生率等于各項并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料（術后恢復情況與腰椎功能評分、炎癥應激反應指標）經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布，且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，術前術后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料（并發(fā)癥發(fā)生情況）以

[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復情況與腰椎功能評分比較 微創(chuàng)手術組患者術后第2天VAS疼痛評分與融合固定組比降低，術后首次下床活動時間、術后住院時間與融合固定組比均縮短；相比術前，術后3個月兩組患者JOA評分均升高，與融合固定組比，微創(chuàng)手術組更高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者炎癥應激指標水平比較 與術前比，術后24 h兩組患者炎癥應激指標均升高，但微創(chuàng)手術組上述指標升高幅度均小于融合固定組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪期間，與融合固定組相比，微創(chuàng)手術組患者并發(fā)癥總發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

臨床目前治療腰椎間盤突出癥患者的過程中，可供使用的治療方法較多，其中手術方案的應用較多。在手術治療方面，以往經(jīng)后路腰椎融合固定手術的應用較多，在多年來的應用中被證實有較好的治療效果，但是，傳統(tǒng)經(jīng)后路腰椎融合固定手術存在創(chuàng)傷較大的問題，患者術中出血多，影響到患者的術后恢復。

經(jīng)皮椎間孔鏡手術是一種微創(chuàng)手術，適用于各種類型的腰椎間盤突出癥患者，特別是對于一些不適合接受傳統(tǒng)開放手術的患者，如高齡、體質虛弱、有嚴重心、肺、腦疾病的患者。經(jīng)皮椎間孔鏡手術通過間接觀察椎間孔鏡的圖像來將突出的腰椎間盤進行摘除，穿刺遵循“靶點穿刺”原則，可準確抵達靶點位置，在確保手術療效的同時，有效保障了手術操作的安全性與準確性[7]。經(jīng)皮椎間孔鏡手術創(chuàng)傷小，有利于患者的早期康復，可以有效改善患者腰椎間盤突出癥狀，提高術后恢復效果，更好緩解術后疼痛，并促進患者腰椎功能的恢復[8]。在積極開展手術治療的同時，也需要做好臨床護理服務。近年來，快速康復外科護理模式應用較多，此種模式通過對患者實施術前心理護理、術前準備、手術區(qū)域清潔等護理措施有助于減輕患者的心理負擔，幫助患者更好地應對手術帶來的心理壓力，從而輔助手術治療，以促進患者術后康復[9]。本研究結果顯示，與融合固定組比，微創(chuàng)手術組患者術后第2天VAS疼痛評分、并發(fā)癥總發(fā)生率均降低，術后首次下床活動時間、術后住院時間均縮短，JOA評分升高，這提示經(jīng)皮椎間孔鏡手術治療聯(lián)合快速康復外科護理可以更好地促進腰椎突出癥患者腰椎功能恢復，改善患者術后康復效果，且術后安全性較高。

腰椎間盤突出癥患者的手術治療中，手術操作導致神經(jīng)根受刺激，引起大量Cor、CRP、E等應激反應指標異常上升，導致炎癥并加重局部腫脹[10]。經(jīng)皮椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥，于病變部位開小窗口，便可置入導管，通過間接觀察椎間孔鏡的圖像，摘除突出的腰椎間盤，整個手術操作創(chuàng)傷小，準確性高，有效減輕了手術對患者的損傷、刺激，因此對于機體應激反應指標的影響更小，可減輕手術創(chuàng)傷，減輕應激反應[11-12]。同時聯(lián)合快速康復外科護理，可減少了患者在術中脫水、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生，也可減輕患者術后應激反應[13]。本研究結果顯示，與術前比，術后24 h兩組患者血清CRP、E、Cor水平均升高，但微創(chuàng)手術組均低于融合固定組，這提示經(jīng)皮椎間孔鏡手術治療聯(lián)合快速康復外科護理可減輕患者炎癥應激

反應。

綜上，與經(jīng)后路腰椎融合固定手術相比，經(jīng)皮椎間孔鏡手術聯(lián)合快速康復外科護理治療腰椎間盤突出癥患者，可以更好促進患者腰椎功能的恢復，改善術后康復效果，減輕炎癥應激反應，且術后安全性較高，值得臨床推廣。

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作者簡介：杜研，大學本科，主管護師，研究方向：骨科，脊柱科。

通信作者：楊光，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)骨傷科學、足踝外科。E-mail：dongtin00700363@163.com